System pozaustrojowego utlenowania błonowego (ECMO)

Kompleksowy przewodnik po technologii podtrzymywania życia ECMO w szpitalach Apollo

Przegląd

Pozaustrojowe utlenowanie krwi (ECMO) to technologia podtrzymywania życia, która zapewnia długotrwałe wsparcie serca i układu oddechowego pacjentom, których serce i płuca nie są w stanie prawidłowo funkcjonować. Ta zaawansowana interwencja medyczna jest stosowana na oddziałach intensywnej terapii, w szczególności na oddziałach intensywnej terapii (OIT), u pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową lub sercową. System ECMO wyróżnia się zdolnością do natleniania krwi poza organizmem, dając sercu i płucom czas na regenerację.

System ECMO składa się z pompy, która krąży krew przez sztuczne płuco (utleniacz membranowy), gdzie usuwany jest dwutlenek węgla, a następnie dodawany jest tlen, zanim krew powróci do pacjenta. Proces ten naśladuje naturalne funkcje serca i płuc, zapewniając niezbędne wsparcie w stanach zagrożenia życia.

Charakter procedury

ECMO to wysoce inwazyjny, wymagający dużych zasobów system podtrzymywania życia, stosowany na oddziałach intensywnej terapii u pacjentów z ciężką, potencjalnie odwracalną niewydolnością oddechową lub sercową, która nie reaguje na konwencjonalne leczenie. Nie jest to procedura rutynowa i nie można jej porównać z mniej inwazyjnymi interwencjami diagnostycznymi lub terapeutycznymi.

ECMO obejmuje:

• Kaniulacja naczyniowa o dużym przekroju: Wprowadzenie dużych kaniul do głównych naczyń krwionośnych, często wymagające chirurgicznego nacięcia naczyń szyi, pachwiny lub klatki piersiowej. Rozmiar i umiejscowienie tych kaniul niosą ze sobą nieodłączne ryzyko zabiegowe.
• Pełna systemowa antykoagulacja heparyną: Jest to konieczne, aby zapobiec tworzeniu się skrzepów w obiegu pozaustrojowym. To działanie przeciwzakrzepowe zwiększa ryzyko krwawienia w całym organizmie.
• Ciągły monitoring na poziomie oddziału intensywnej terapii: ECMO wymaga monitorowania przez wyspecjalizowany zespół ECMO, w którego skład wchodzą perfuzjoniści, specjaliści intensywnej terapii, kardiochirurdzy i pielęgniarki oddziału intensywnej terapii. Pacjenci podłączeni do ECMO wymagają całodobowego monitorowania przy łóżku pacjenta.
• Istotne ryzyka: Należą do nich poważne krwawienia, zakrzepica, niedokrwienie kończyny, udar, zakażenie, hemoliza, niewydolność nerek i powikłania mechaniczne, takie jak awaria oksygenatora lub pęknięcie rurki.

Leczenie ECMO jest inicjowane przez specjalistów intensywnej terapii i zespoły przeszkolone w zakresie ECMO w trybie nagłym lub pilnym. Nie jest to procedura, którą ustalają pacjenci ani ich rodziny. Decyzję o włączeniu pacjenta do ECMO podejmuje zespół medyczny prowadzący leczenie, biorąc pod uwagę ciężkość sytuacji klinicznej i prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia.

Cel

Głównym celem systemu ECMO jest zapewnienie tymczasowego wsparcia mechanicznego, gdy serce, płuca lub oba narządy zawodzą i nie reagują na konwencjonalne leczenie. ECMO pozwala tym narządom odpocząć i zregenerować się, podczas gdy choroba podstawowa jest leczona.

System jest stosowany w następujących kontekstach klinicznych:

• Ciężka niewydolność oddechowa: W tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), ciężkie zapalenie płuc i niewydolność oddechowa spowodowana COVID-19 lub innymi infekcjami, gdy sama wentylacja mechaniczna jest niewystarczająca.
• Niewydolność serca: W tym wstrząs kardiogenny, oporne zatrzymanie akcji serca i niemożność odłączenia się od krążenia pozaustrojowego po operacji serca.
• Most do przeszczepu: ECMO może wspierać pacjentów oczekujących na przeszczep serca lub płuc.
• Most do wyzdrowienia: Daje czas sercu i płucom na wyleczenie się po ostrym urazie lub chorobie.
• Most do decyzji: Utrzymywanie perfuzji narządów, podczas gdy zespół medyczny ocenia, czy dostępne są dalsze opcje leczenia.

Jak to działa

System ECMO działa poprzez pobieranie krwi od pacjenta przez dużą kaniulę, przepuszczanie jej przez oksygenator membranowy, gdzie do krwi dodaje się tlen, a dwutlenek węgla usuwa, podgrzewając krew do temperatury ciała, a następnie ponownie wtłaczając ją do pacjenta przez kolejną kaniulę. Pompa tłoczy krew przez obwód.

Istnieją dwie główne konfiguracje:

ECMO żylno-żylne (VV)

W przypadku VV-ECMO krew jest pobierana z układu żylnego i ponownie do niego wprowadzana. Ta konfiguracja zapewnia wyłącznie wspomaganie oddychania, w tym natlenianie i usuwanie dwutlenku węgla. Jest stosowana, gdy płuca są niewydolne, ale serce funkcjonuje prawidłowo. Serce pacjenta nadal pompuje krew przez organizm.

ECMO żylno-tętnicze (VA)

W VA-ECMO krew jest pobierana z układu żylnego i przetaczana z powrotem do układu tętniczego. Taka konfiguracja zapewnia zarówno wsparcie serca, jak i układu oddechowego. Jest stosowana w przypadku niewydolności serca i płuc, a także w przypadku niewydolności samego serca, na przykład we wstrząsie kardiogennym lub zatrzymaniu krążenia.

Kluczowe elementy układu ECMO obejmują:

• Kaniule: Rurki o dużej średnicy wprowadzane do głównych naczyń krwionośnych w celu odprowadzania i powrotu krwi
• Pompa krwi: Pompa odśrodkowa lub rolkowa, która napędza przepływ krwi przez obwód
• Natleniacz membranowy: Sztuczne płuco, które dodaje tlen i usuwa dwutlenek węgla
• Wymiennik ciepła: Podgrzewa krew do temperatury ciała przed jej ponownym podaniem pacjentowi
• Systemy monitoringu: Ciągły monitoring przepływu krwi, ciśnienia, poziomu natlenienia i funkcjonowania obwodu

Kto może skorzystać z ECMO?

ECMO można rozważyć u pacjentów z:

• Ciężki zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) niereagujący na optymalne leczenie respiratorem
• Ciężkie zapalenie płuc wywołane infekcją bakteryjną, wirusową lub grzybiczą powodującą oporną hipoksemię
• Wstrząs kardiogenny niereagujący na leczenie farmakologiczne lub mechaniczne wspomaganie krążenia
• Oporne zatrzymanie krążenia, jak w przypadku pozaustrojowej resuscytacji krążeniowo-oddechowej lub eCPR
• Niepowodzenie odłączenia od krążenia pozaustrojowego po operacji serca
• Ostre zapalenie mięśnia sercowego z zaburzeniami hemodynamicznymi
• Masywny zator płucny
• Jako pomost do przeszczepu serca lub płuc albo pomost do urządzenia wspomagającego pracę komór serca (VAD)

Decyzję o rozpoczęciu leczenia ECMO podejmuje zespół intensywnej terapii i zespół ECMO. Jest ono zarezerwowane dla pacjentów z ciężkimi, potencjalnie odwracalnymi schorzeniami, u których nie wystąpiła odpowiedź na wszystkie konwencjonalne terapie.

ECMO nie jest metodą odpowiednią dla wszystkich pacjentów w stanie krytycznym. Przed jej rozpoczęciem zespół oceni takie czynniki, jak rozpoznanie podstawowe, prawdopodobieństwo wyzdrowienia, wiek pacjenta, choroby współistniejące i czas trwania choroby.

Korzyści

Jeśli jest to wskazane, ECMO może zapewnić następujące korzyści:

• Wsparcie ratujące życie: ECMO może podtrzymać życie u pacjentów, którzy inaczej nie przeżyliby ciężkiej niewydolności serca lub układu oddechowego.
• Odpoczynek i regeneracja narządów: Przejmując pracę serca i płuc, ECMO pozwala tym organom odpocząć i się zagoić, co potencjalnie umożliwia powrót do zdrowia.
• Lepsze dotlenienie: ECMO zapewnia odpowiednie natlenienie organizmu, umożliwiając funkcjonowanie ważnych organów podczas leczenia schorzenia podstawowego.
• Zmniejszone uszkodzenie płuc wywołane respiratorem: W przypadku niewydolności oddechowej ECMO pozwala na obniżenie ustawień respiratora, minimalizując w ten sposób dalsze uszkodzenia płuc.
• Lepsze wskaźniki przeżycia: Badania wykazały, że pacjenci, u których w odpowiednim czasie zastosowano ECMO w odpowiednich wskazaniach, mają lepsze szanse na przeżycie w porównaniu z samym leczeniem konwencjonalnym.
• Wszechstronność: ECMO można skonfigurować tak, aby wspomagało oddychanie, wspomagało pracę serca lub obydwa systemy, zależnie od potrzeb pacjenta.

Ryzyko i komplikacje

ECMO to interwencja wysokiego ryzyka. Chociaż może uratować życie, pacjenci i ich rodziny powinni być świadomi związanego z nią znacznego ryzyka:

• Duże krwawienie: Zgłaszane u 30–40% pacjentów z ECMO, ze względu na konieczność stosowania ogólnoustrojowej antykoagulacji w celu zapobiegania tworzeniu się skrzepów w obwodzie. Krwawienie może wystąpić w miejscach wkłucia, w płucach, przewodzie pokarmowym lub mózgu.
• Zakrzepica: W układzie krążenia lub w ciele pacjenta mogą tworzyć się skrzepy krwi, co może prowadzić do udaru mózgu, zatoru płucnego lub niedokrwienia kończyn.
• Niedokrwienie kończyn: Szczególnie w przypadku kaniulacji tętnicy udowej w VA-ECMO, zmniejszony przepływ krwi do nogi może spowodować uszkodzenie tkanek. Aby zminimalizować to ryzyko, można zastosować dystalne kaniule perfuzyjne.
• Uderzenie: Podczas stosowania ECMO może dojść do udaru niedokrwiennego i krwotocznego.
• Infekcja: Długotrwały dostęp naczyniowy i pobyt na oddziale intensywnej terapii zwiększają ryzyko zakażeń krwi i miejsca operowanego.
• Hemoliza: Mechaniczne niszczenie czerwonych krwinek podczas przepływu przez pompę i obwód.
• Niewydolność nerek: Może wystąpić z powodu choroby podstawowej, niestabilności hemodynamicznej lub czynników związanych z ECMO. Niektórzy pacjenci wymagają dializoterapii podczas wspomagania ECMO.
• Powikłania mechaniczne: W tym awaria oksygenatora, zator powietrzny, pęknięcie rurki i awaria pompy. Wymagają one natychmiastowej interwencji zespołu ECMO.

Całkowity wskaźnik śmiertelności pacjentów wymagających ECMO pozostaje wysoki, ponieważ z definicji są oni w stanie krytycznym. Wskaźniki przeżywalności różnią się w zależności od wskazania: około 50–60% w przypadku ECMO oddechowego i 30–45% w przypadku ECMO sercowego, według danych Extracorporeal Life Support Organization (ELSO).

regeneracja

Powrót do zdrowia po zastosowaniu ECMO zależy od schorzenia, które spowodowało konieczność zastosowania leczenia:

• Czas trwania wspomagania ECMO jest bardzo zróżnicowany i wynosi od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od przebiegu klinicznego pacjenta i reakcji na leczenie.
• Gdy serce i płuca powrócą do pełnej sprawności, zespół ECMO stopniowo zmniejszy wsparcie i oceni zdolność pacjenta do samodzielnego funkcjonowania. Proces ten nazywa się odłączaniem
• Dekaniulacja, czyli usunięcie kaniuli, przeprowadzana jest po pomyślnym odłączeniu pacjenta od wspomagania ECMO
• Po zakończeniu terapii ECMO pacjenci zazwyczaj pozostają na oddziale intensywnej terapii w celu dalszego monitorowania
• Rehabilitacja obejmująca fizjoterapię i terapię oddechową stanowi ważną część powrotu do zdrowia po ECMO
• Pełny powrót do zdrowia może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i ogólnego stanu zdrowia pacjenta

Najczęściej zadawane pytania

1. Jak działa ECMO?

ECMO działa poprzez pobranie krwi od pacjenta, natlenienie jej przez sztuczne płuco (oksygenator membranowy), a następnie podanie z powrotem do organizmu. Proces ten wspomaga pacjentów, których serce i płuca nie funkcjonują prawidłowo.

2. Kto kwalifikuje się do ECMO?

Do ECMO kwalifikują się zazwyczaj pacjenci z ciężką niewydolnością oddechową lub sercową, którzy nie odpowiedzieli na konwencjonalne leczenie. Decyzję podejmuje zespół intensywnej terapii i zespół ECMO na podstawie sytuacji klinicznej. ECMO nie jest procedurą, na którą pacjenci lub ich rodziny proszą lub planują; jest inicjowana w nagłych wypadkach lub w trybie pilnym przez zespół medyczny.

3. Czy zabieg jest bolesny lub nieprzyjemny?

Pacjenci podłączeni do ECMO są zazwyczaj znieczulani i przebywają na oddziale intensywnej terapii. Chociaż proces kaniulacji jest zabiegiem inwazyjnym, polegającym na wprowadzeniu dużych rurek do głównych naczyń krwionośnych, pacjenci są znieczulani podczas tego zabiegu i w trakcie całego leczenia ECMO. Ciągły monitoring zapewnia komfort i bezpieczeństwo pacjenta.

4. Jak długo trwa leczenie ECMO?

Czas trwania ECMO waha się od kilku dni do kilku tygodni, w zależności od schorzenia podstawowego i reakcji pacjenta na leczenie. Zespół ECMO stale ocenia, czy serce i płuca pacjenta regenerują się na tyle, aby umożliwić odłączenie od wspomagania.

5. Jakie są ryzyka związane z ECMO?

ECMO wiąże się ze znacznym ryzykiem, w tym poważnych krwawień, zakrzepicy, udaru mózgu, niedokrwienia kończyn, infekcji, hemolizy, niewydolności nerek i powikłań obwodów mechanicznych. Ryzyko to jest porównywane z zagrażającym życiu charakterem schorzeń, w których stosuje się ECMO.

6. Czy ECMO może wyleczyć chorobę podstawową?

Nie. ECMO nie leczy choroby podstawowej. Zapewnia tymczasowe wsparcie serca i płuc, podczas gdy zespół medyczny zajmuje się leczeniem choroby podstawowej. ECMO pozwala narządom odpocząć i zregenerować się lub stanowi pomost do dalszych interwencji, takich jak przeszczep.

7. Jaki jest wskaźnik przeżywalności pacjentów leczonych ECMO?

Wskaźniki przeżywalności różnią się w zależności od wskazania. Według Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), przeżywalność wynosi około 50–60% w przypadku ECMO oddechowego i 30–45% w przypadku ECMO sercowego. Indywidualne wyniki leczenia zależą od rozpoznania, wieku pacjenta, chorób współistniejących oraz terminowości wdrożenia ECMO.

8. Czy ECMO jest dostępne we wszystkich szpitalach?

Nie. ECMO wymaga specjalistycznego sprzętu, przeszkolonego personelu, w tym perfuzjonistów, intensywistów i kardiochirurgów, oraz dedykowanej infrastruktury OIOM. Jest ono dostępne tylko w wybranych szpitalach z ugruntowanymi programami ECMO.

9. Czy członkowie rodziny mogą odwiedzać pacjenta podłączonego do ECMO?

Zasady dotyczące odwiedzin na OIOM-ie różnią się w zależności od szpitala i sytuacji klinicznej. W większości przypadków członkowie rodziny mogą odwiedzać pacjentów korzystających z ECMO, chociaż godziny odwiedzin i liczba odwiedzających mogą być ograniczone. Zespół ECMO i OIOM-u udzieli wskazówek dotyczących odwiedzin.

10. Jak mogę dowiedzieć się więcej o ECMO w szpitalach Apollo?

ECMO jest dostępne w wybranych szpitalach Apollo, w ramach dedykowanych programów ECMO. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z najbliższym oddziałem Apollo Hospitals. W nagłych przypadkach skontaktuj się z najbliższym oddziałem ratunkowym Apollo lub zadzwoń pod numer 1066.

Informacje kontaktowe w nagłych wypadkach

ECMO jest dostępne w wybranych szpitalach Apollo, w ramach dedykowanych programów ECMO. ECMO jest inicjowane w trybie nagłym lub pilnym przez zespół medyczny prowadzący leczenie i nie jest procedurą planowaną przez pacjentów ani ich rodziny.

W nagłych wypadkach skontaktuj się z najbliższym oddziałem ratunkowym Apollo lub zadzwoń pod numer 1066 (infolinia dla pacjentów w nagłych wypadkach Apollo Hospitals).

Jeśli członek rodziny jest w stanie krytycznym i chcesz dowiedzieć się, czy ECMO jest dostępne lub stosowne, porozmawiaj bezpośrednio z prowadzącym leczenie specjalistą intensywistą lub zespołem intensywnej terapii w szpitalu, w którym pacjent jest pod opieką.