Коблационна тонзилектомия: лечение, ползи и възстановяване

Проблемите със сливиците са често срещани, особено при деца, но могат да засегнат и възрастни. Рецидивиращи инфекции на гърлото, персистиращо уголемяване на сливиците и затруднено дишане по време на сън са някои от причините, поради които специалист по уши, нос и гърло (УНГ) може да прецени необходимостта от операция.

Коблационната тонзилектомия е една от няколкото хирургични техники, използвани за отстраняване на сливиците. Тя може да се обмисли, когато УНГ специалист потвърди ясна индикация, като например рецидивиращ документиран тонзилит, обструктивно дишане по време на сън, рецидивиращ перитонзиларен абсцес или подозрително уголемяване на сливиците. Коблационната тонзилектомия използва радиочестотна енергия и е предназначена да ограничи свързаното с топлината увреждане на околните структури в сравнение с някои традиционни методи.

Не всяко възпалено гърло или уголемени сливици се нуждае от операция. Решението зависи от тежестта на симптомите, честотата, документацията, въздействието върху ежедневието, симптомите, свързани с дихателните пътища, резултатите от прегледа, както и възрастта и здравословното състояние на пациента. Тази статия обяснява кога се препоръчва тонзилектомия, как протича коблацията, какво да очаквате от процедурата и как обикновено протича възстановяването.
 

Какво представляват сливиците и защо причиняват проблеми?

Сливиците са две малки лимфоидни тъкани в задната част на гърлото. Те са част от имунната система и помагат за откриване на микроби, влизащи през устата и носа, особено в детска възраст. При повечето здрави хора отстраняването на сливиците обикновено не причинява значителна дългосрочна имунна слабост, тъй като много други имунни тъкани продължават да функционират.

Въпреки това, сливиците могат да се превърнат в източник на постоянни проблеми, когато са:

• Често инфектиран (рецидивиращ тонзилит)
• Хронично уголемен достатъчно, за да затрудни дишането или преглъщането
• Достатъчно уголемен, за да запуши дихателните пътища
• Свързано с рецидивиращ перитонзиларен абсцес
• Свързано с натрупване на отломки, водещо до лош дъх
• Асиметричен или подозрителен външен вид (особено при възрастни)

Камъните в сливиците и лошият дъх могат да се лекуват без операция при много пациенти; тонзилектомията се разглежда само когато симптомите са постоянни, обезпокоителни и се оценяват от специалист.

Не всяка болка в гърлото означава, че сливиците трябва да бъдат отстранени. Всъщност, насоките подчертават, че много деца с чести симптоми в гърлото трябва първо да бъдат наблюдавани, особено когато броят и тежестта на епизодите не отговарят на приетите прагове за операция.
 

Кога се препоръчва тонзилектомия?

Тонзилектомията обикновено се разглежда по две основни причини:

1. Рецидивиращи инфекции

Хирургично лечение може да се препоръча, когато инфекциите на гърлото са чести, клинично значими, документирани, адекватно лекувани и пречат на училището, работата, съня, храненето или ежедневието. Често използваните клинични прагове включват:

• 7 или повече епизода за 1 година
• 5 или повече епизода годишно в продължение на 2 последователни години
• 3 или повече епизода годишно в продължение на 3 последователни години

При деца документацията може да включва характеристики като треска, уголемени жлези на врата, гной/ексудат по сливиците или положителен тест за стрептококи от група А, когато е приложимо.

Ако инфекциите са по-рядко срещани, обикновено се предпочита внимателно наблюдение (бдително изчакване).
 

2. Запушване на дихателните пътища

Уголемените сливици могат да стеснят дихателните пътища и да доведат до:

• Хъркането
• Дишане през устата
• Неспокоен или некачествен сън
• Обструктивна сънна апнея
• Свидетели на паузи в дишането
• Сънливост през деня, поведенчески проблеми, лоша концентрация или проблеми с растежа

При деца това може да повлияе на поведението, концентрацията и растежа. В такива случаи операцията може значително да подобри симптомите и качеството на живот. Въпреки това, симптомите на обструктивно дишане по време на сън могат да персистират или да се появят отново при някои пациенти и може да се нуждаят от допълнително проследяване.

Други индикации включват:

• Рецидивиращ перитонзиларен абсцес
• Значително затруднено преглъщане поради уголемени сливици
• Подозрително едностранно уголемяване на сливиците, особено при възрастни, което изисква незабавна УНГ оценка
   

Какво представлява коблационната хирургия на сливиците?

Коблацията означава „контролирана аблация“. При тази техника радиочестотната енергия преминава през физиологичен разтвор (разтвор на сол във вода), за да създаде плазмено поле, което премахва тъканта на сливиците при по-ниски температури, отколкото при стандартната електрокаутеризация.

Това позволява на хирурга да:

• Премахване на тъкан от сливици
• Контролирайте кървенето по време на процедурата
• Работете при относително по-ниски температури в сравнение с традиционната електрокаутеризация

Целта е да се намали свързаното с топлината увреждане на околните тъкани. Това обаче не елиминира следоперативната болка или други рискове, свързани с операцията.

Коблацията може да се използва по два основни начина:

• Екстракапсуларна тонзилектомия: пълно отстраняване на сливицата и капсулата
• Интракапсуларна тонзилектомия/тонзилотомия: отстраняване на по-голямата част от тъканта на сливиците, като същевременно се оставя тънък слой върху мускула на гърлото. Това може да намали болката и кървенето при определени пациенти, но носи малък риск от повторен растеж или рецидивиращи симптоми.
• Интракапсуларните подходи се разглеждат по-често при обструктивни симптоми, отколкото при рецидивираща инфекция при избрани пациенти.

Точната техника зависи от възрастта на пациента, индикациите за операция, размера на сливиците, предпочитанията на хирурга и дали е по-подходящо пълното или частичното отстраняване.
 

По какво се различава коблацията от традиционната тонзилектомия?

Традиционната операция на сливиците може да се извърши с помощта на дисекция със студена стомана, електрокаутеризация, биполярна диатермия, методи за микродебридиране или други технологии. Коблацията е една от няколкото възможности.

Основната причина, поради която привлича интереса, е, че може да предложи:

• Намалено разпространение на топлината към околните тъкани в сравнение с някои методи, базирани на топлина
• Намалена ранна следоперативна болка в някои проучвания
• По-ниска интраоперативна кръвозагуба в някои сравнения
• По-бързо връщане към нормална диета или активност при някои пациенти

Резултатите обаче варират. Някои проучвания показват по-малко ранна болка или по-бързо връщане към перорален прием при избрани пациенти, особено при интракапсуларни техники, но няма техника, която да е най-подходяща за всеки пациент. Кървенето остава най-важното усложнение след всяка операция на сливиците. Хирургичните резултати зависят от множество фактори, включително състоянието на пациента, възрастта и опита на хирурга.
 

Предимства на коблационната тонзилектомия

За правилния пациент коблацията предлага няколко практически предимства.

1. Контролирано отстраняване на тъкани с ограничено разпространение на топлина

Тъй като техниката работи контролирано, хирурзите могат да премахват тъкан, като същевременно ограничават ненужното увреждане на съседните структури.
 

2. Потенциално по-малко следоперативна болка

Някои сравнителни проучвания и прегледи показват по-ниски нива на болка, особено в ранния период на възстановяване, в сравнение с електрокаутеризация или някои конвенционални техники.
 

3. По-малко топлинни наранявания

Коблацията работи при по-ниски температури от стандартните методи, базирани на каутеризация. Това обаче не означава, че процедурата е безболезнена.
 

4. По-бързо функционално възстановяване при някои пациенти

Някои проучвания показват по-бързо връщане към перорален прием, училище или рутинна дейност, особено при интракапсулни коблационни подходи.
 

5. Полезно в детската УНГ практика

Операцията на сливиците често се свързва с деца, но възрастните също могат да се възползват, когато индикациите са силни. Възрастните обикновено изпитват повече следоперативна болка и по-дълго възстановяване от децата, независимо от техниката, така че консултирането трябва да бъде реалистично.
 

Ограничения на коблационната тонзилектомия

Коблацията все още е хирургическа интервенция. Тя изисква обща анестезия, квалифицирана хирургическа практика и подходящо постоперативно наблюдение.

• Все още може да причини следоперативна болка
• Кървенето остава най-сериозното усложнение
• Кървенето може да се появи веднага след операцията или няколко дни по-късно
• Възстановяването може да отнеме до две седмици
• Възстановяването може да е по-дълго при възрастни

При интракапсуларните процедури остава малко количество тъкан на сливиците, така че в определени случаи може да има рядко повторно нарастване или повтарящи се симптоми.

Интракапсуларната хирургия обикновено не е подходяща, ако има съмнение за рак или ако се изисква пълно отстраняване на тъканите. Пациентите не трябва да приемат, че по-нова технология напълно елиминира риска. Тонзилектомията от всякакъв вид носи известни усложнения, включително кървене, дехидратация, рискове от анестезия, проблеми с инфекцията и проблеми, свързани с дихателните пътища, веднага след операцията.
 

Какво се случва преди коблационна тонзилектомия?

Преди операцията, УНГ специалистът снема подробна анамнеза и изследва гърлото, носа, ушите и често симптомите, свързани със съня. УНГ специалистът също така потвърждава дали показанието за операция е рецидивираща инфекция, обструктивни симптоми, проблеми с дихателните пътища или съмнение за злокачествено заболяване.

Предоперативната подготовка обикновено включва:

• Преглед на честотата и тежестта на инфекциите на сливиците
• Документиране на това как симптомите влияят на училището, работата, съня, храненето или ежедневието
• История на лекарства, особено лекарства за разреждане на кръвта
• Преглед на аспирин, НСПВС, хранителни добавки и история на кървене
• Алергична и анестезиологична история
• Проучване на съня при избрани деца, особено много малки деца, със затлъстяване, краниофациални или невромускулни заболявания, синдром на Даун, тежки симптоми или несигурност относно диагнозата
• Инструкции за гладуване преди операция
• Обсъждане на алтернативи, ползи, рискове, план за управление на болката, предпазни мерки при кървене, очаквания за възстановяване и кога да се потърси спешна медицинска помощ

Пациентите обикновено се съветват да избягват определени лекарства преди операция, ако те увеличават риска от кървене, въпреки че това винаги трябва да се ръководи от лекуващия лекар.
 

Какво се случва по време на коблационна тонзилектомия?

Коблационната тонзилектомия се извършва в операционната зала под обща анестезия, така че пациентът спи и не усеща болка по време на процедурата.

Хирургът достига до сливиците през устата, така че няма външни разрези по кожата.

Използвайки коблационната пръчка, хирургът отделя и премахва тъканта на сливиците, като същевременно контролира кървенето.

Продължителността на операцията може да варира в зависимост от анатомията, хирургическата техника, кървенето и дали се извършва и аденоидектомия или друга процедура.

В много случаи това е процедура, която се провежда в дневни грижи, което означава, че пациентът се прибира вкъщи в същия ден. Въпреки това, може да е необходимо наблюдение през нощта при много малки деца, значителна обструктивна сънна апнея, затлъстяване, съпътстващи заболявания, проблеми с анестезията, лош перорален прием или риск от кървене.

Ако сливицата изглежда подозрителна или асиметрична, тъкан може да бъде изпратена за хистопатологична оценка.
 

Възстановяване след коблационна тонзилектомия

Възстановяването е една от най-важните части от пътя на пациента.

Често срещани проблеми, свързани с възстановяването след операция, включват:

• Болка в гърлото (често значителна)
• Болка, разпространяваща се към ушите
• Трудност при преглъщане
• Намален апетит
• Лошият дъх
• Бели или жълти заздравяващи петна в гърлото

Болката може да се засили около 4-7 дни, преди постепенно да се подобри.
 

Типичен график за възстановяване:

• Първите 24–48 часа: сънливост, болка в гърлото, затруднено преглъщане
• Дни 3–7: болката може да се засили, храненето може да е все още трудно
• Дни 5–10: рискът от кървене остава особено важен, тъй като зарастваща тъкан се разхлабва
• Дни 7–14: заздравяването продължава; струпеите се разхлабват; рискът от кървене остава важен
• До 2 седмици: много пациенти се чувстват значително по-добре, въпреки че пълното възстановяване може да отнеме повече време при някои възрастни.
   

Полезни мерки за възстановяване

• Приемайте редовно предписаните обезболяващи лекарства
• Използвайте парацетамол/ацетаминофен и ибупрофен, ако е препоръчано от лекар
• Не давайте лекарства, съдържащи кодеин, на малки деца след тонзилектомия.
• Избягвайте аспирин, освен ако не е изрично предписан
• Пийте много течности
• Насърчавайте честото приемане на течности, тъй като дехидратацията може да влоши болката и риска от кървене.
• Яжте мека или нормална храна, която понасяте, вместо да гладувате гърлото си
• Избягвайте твърди, груби, пикантни или дразнещи храни, ако е болезнено
• Почивайте, но постепенно възобновявайте активността
• Избягвайте излагането на тютюнопушене
• Избягвайте напрегнати дейности, груби игри или пътуване далеч от медицински грижи по време на периода на по-висок риск от кървене
• Следвайте съветите на хирурга относно връщането на училище или работа, което често е около 10-14 дни
   

Какви са предупредителните знаци след операция на сливиците?

Най-важният предупредителен знак е кървенето от устата или гърлото. Дори малко количество прясно червено кървене след тонзилектомия изисква спешна медицинска помощ, тъй като кървенето може бързо да стане сериозно. Това е едно от основните усложнения, които лекарите обсъждат преди операцията.

Потърсете спешна помощ, ако има:

• Прясно кървене от устата или гърлото
• Многократно плюене на кръв
• Повръщане на кръв и тъмни съсиреци
• Затруднено дишане
• Шумно дишане или нарастващо подуване на гърлото
• Тежка дехидратация или невъзможност за пиене
• Признаци на дехидратация, като много малко урина, сухота в устата, летаргия или липса на сълзи при малки деца
• Упорита треска, особено ако е съпроводена с влошаване на болката, лошо хранене през устата или кървене
• Прекомерна сънливост или тревожна болка, която не се контролира от предписани лекарства

Прясното кървене след тонзилектомия винаги трябва да се третира като спешно.
 

Рискове и усложнения от коблационна тонзилектомия

Нито една хирургична статия не е пълна без балансирано обяснение на риска. Основните рискове от тонзилектомията включват:

• Реакция на анестезия
• Кървене по време или след операция
• Кървене в рамките на първите 24 часа или няколко дни по-късно
• Болка и лошо устно приемане
• Дехидрация
• Подуване, засягащо дишането в непосредствения следоперативен период
• Гадене и повръщане
• Временна промяна в гласа или дискомфорт при преглъщане
• Дискомфорт/нараняване на зъбите, устните, езика или челюстта от инструменти за уста
• Възможно е да възникне инфекция, но рутинните следоперативни антибиотици не се препоръчват за всички пациенти.
• Рядка необходимост от връщане в операционната за контрол на кървенето
• Рядка необходимост от повторно приемане в болница

Добрата новина е, че тонзилектомията е често срещана УНГ операция и обикновено е безопасна в подходящи ръце. Но въпреки това трябва да се третира с уважение, особено при възрастни, които често съобщават за по-трудно възстановяване от децата.
 

Кой може да не е непосредствен кандидат за операция?

Коблационната операция на сливиците може да бъде отложена или преразгледана при хора, които имат:

• Няма ясни клинични показания за операция
• Остра инфекция в планираното време на операцията
• Лошо контролирани нарушения на кръвосъсирването
• Скорошна употреба на лекарства за разреждане на кръвта, които не могат да бъдат лекувани безопасно
• Някои анестетични рискове
• Неконтролирано медицинско заболяване или тежка дехидратация
• Недостатъчни показания за операция
• По-малко инфекции от приетите прагове за ориентиране без сериозни усложнения
• Необходимост от допълнителна оценка на съня, дихателните пътища или рака преди планиране на операцията

Подозрителното едностранно уголемяване на сливиците не е причина за отлагане на оценката и изисква незабавна УНГ оценка. Ето защо УНГ оценката е важна. Не всяка уголемена или често раздразнена сливица изисква операция.
 

Премахването на сливиците отслабва ли имунитета?

Това е често срещан проблем. Сливиците са част от имунната система, особено в детска възраст, но те са само една част от много по-голяма имунна мрежа. При иначе здрави хора тонзилектомията обикновено не причинява значителна дългосрочна имунна слабост.

Хирургичната интервенция се препоръчва само когато очакваните ползи, като например по-малко тежки инфекции или подобрено дишане по време на сън, надвишават рисковете. Деца или възрастни с имунни нарушения се нуждаят от индивидуална специализирана оценка.
 

Ключови храни за вкъщи

• Тонзилектомията се препоръчва в определени случаи, най-често при рецидивиращ документиран, инвалидизиращ тонзилит, обструктивни симптоми като хъркане и нарушения на дишането по време на сън, рецидивиращ перитонзиларен абсцес или подозрително уголемяване на сливиците.
• Не всички болки в гърлото изискват операция. Много пациенти могат да бъдат лекувани с наблюдение и медицинско лечение, а решенията се основават на честотата, тежестта и документирането на епизодите.
• Коблационната тонзилектомия е една от няколкото техники, използвани за отстраняване на сливици, и използва радиочестотна енергия при по-ниски температури в сравнение с традиционната електрокаутеризация.
• Някои проучвания показват, че коблацията може да е свързана с по-малко ранна следоперативна болка и по-бързо връщане към рутинна активност при избрани пациенти, въпреки че резултатите могат да варират.
• Коблацията не е непременно по-добра във всички случаи и изборът на техника зависи от пациента, индикациите и опита на хирурга.
• Интракапсуларната тонзилектомия може да намали болката и кървенето при някои пациенти, но оставя малко количество тъкан на сливиците, което носи малък риск от повторен растеж или повтарящи се симптоми.
• Тонзилектомията обикновено се извършва под обща анестезия и често е процедура с краткотраен престой или дневни грижи. Възстановяването обикновено отнема от 7 до 14 дни и болката може да се засили, преди да се подобри.
• Кървенето е най-сериозното усложнение и може да се появи дори няколко дни след операцията. Прясно кървене от устата или гърлото изисква спешна медицинска помощ.
• Рутинните следоперативни антибиотици не се препоръчват за всички деца след тонзилектомия.
• Лекарства, съдържащи кодеин, не трябва да се използват при малки деца след тонзилектомия.
• Симптомите на нарушено дишане по време на сън могат да продължат или да се появят отново при някои пациенти и може да изискват допълнително проследяване.
• Премахването на сливиците не отслабва значително имунната система при иначе здрави индивиди и решенията за лечение винаги трябва да бъдат индивидуализирани.