D-димер тест: Какво може и не може да ви каже за кръвните съсиреци

Ключови заведения

• D-димерният тест е тест за изключване, а не за потвърждаване на наличието на заболяването. Той е най-полезен, когато резултатът е отрицателен и клиничното съмнение вече е ниско.
• Повишеният D-димер не потвърждава наличието на съсирек. Инфекция, операция, травма, бременност, рак, чернодробно заболяване и по-напреднала възраст – всички те повишават D-димера.
• Отрицателният D-димер не изключва наличието на съсирек, когато клиничната вероятност е висока; в такива случаи е необходима образна диагностика, независимо от резултата от D-димера.
• Граничните стойности, единиците и методите за анализ на D-димера се различават в различните лаборатории, така че резултатите от различните лаборатории не са пряко сравними.
• Вземането на кръв отнема няколко минути; самият D-димерен тест не ви казва къде се намира съсирекът.

С един поглед

Също известен като

• Кръвен тест за D-димер
• Тест за фрагменти от разграждане на фибрин
• Количествен D-димерен / високочувствителен D-димерен анализ
• Често задавани въпроси в Индия като „тест за съсирване“, „DD тест“ или „D-димер доклад“ заедно с коагулационния профил (PT/INR, aPTT)

Какво представлява D-димерният тест

Когато тялото образува съсирек, то образува мрежа от омрежен фибрин. Когато този съсирек се разгради отново от ензима плазмин, малки фрагменти се освобождават в кръвта. Един от тези фрагменти е D-димер. Тестът за D-димер измерва концентрацията на тези фрагменти.

Следователно D-димерът отразява образуването и разграждането на съсиреци, които се случват някъде в тялото. Той не казва къде, защо, колко голям или колко стар е съсирекът. Той не може да разграничи съсирек във вена на крака от оборот на фибрин, причинен от пневмония, скорошна операция или синина.

Различните лаборатории използват различни платформи за анализ. Някои отчитат в единици D-димер, а други - в еквивалентни единици фибриноген, които са приблизително двойно по-големи. Поради това число от една лаборатория не трябва да се сравнява директно с число от друга. Винаги сравнявайте резултата спрямо референтния диапазон, отпечатан в съответния доклад.

Защо се прави D-димер тест

• Подозирана дълбока венозна тромбоза (ДВТ): болезнен, подут, топъл прасец или бедро. Отрицателен D-димер с висока чувствителност при пациент, оценен като малко вероятен за ДВТ, прави ДВТ достатъчно малко вероятна, че ултразвуковото изследване на крака може да се избегне.
• Подозирана белодробна емболия (БЕ): внезапен задух, плевритна болка в гърдите, необяснимо учестен пулс. D-димерът се използва след клинична вероятностна оценка (като Wells или Geneva), а не преди нея.
• Подозрение за дисеминирана интраваскуларна коагулация (ДИК): D-димерът е един от компонентите на панела за оценка на DIC, заедно с броя на тромбоцитите, протромбиновото време и фибриногена. D-димерът сам по себе си не диагностицира DIC.
• Вземане на решение за продължителността на антикоагулацията: При някои пациенти с непровокирана венозна тромбоза, D-димер, измерен след спиране на антикоагулацията, може да помогне на специалист да прецени риска от рецидив. Това е решение на специалист, а не рутинно.
• Подозрение за дисекация на аортата: D-димерът понякога се използва като част от оценката на риска, но не замества спешното образно изследване при съмнение за дисекция.

Кой трябва да се подложи на този тест

• Хора със симптоми, предполагащи ДВТ или БЕ, чиито лекар ги е оценил като ниско или средно клинична вероятност.
• Пациенти, подложени на оценка за ДИК (дицидна кожична цироза) в контекста на тежък сепсис, голяма травма, акушерски усложнения или някои видове рак.
• Избрани пациенти с непровокирана венозна тромбоемболия се оценяват от хематолог за това колко дълго да продължат антикоагулацията.

Кой по принцип не трябва да се подлага на този тест

• Хората от Високо клиничната вероятност за белодробна емболия или дълбока венозна тромбоза, те се нуждаят от директно образно изследване, тъй като отрицателният D-димер няма да промени лечението.
• Асимптоматични хора, търсещи тест за „скрининг на съсиреци“. D-димерът не е скринингов тест при здрави хора и често дава повишени резултати, което води до ненужни сканирания.
• Хора, при които повишеният резултат е почти неизбежен и не може да се интерпретира, например веднага след голяма операция, освен ако не се задава конкретен клиничен въпрос.

Какво не може да открие или изключи D-димерният тест

• Не може да открие съсирек. Повишеният D-димер не дава информация за това кой съд е засегнат. Необходими са образни изследвания.
• Не може да потвърди ДВТ или БЕ. Специфичността е ниска. Много хора с повишен D-димер изобщо нямат съсирек.
• Не може надеждно да се изключи наличието на съсирек при пациенти с висока вероятност. В тази група нормалният D-димер все още оставя неприемлив остатъчен риск, така че образната диагностика продължава въпреки това.
• Малки, дистални или по-стари съсиреци може да не повишат достатъчно D-димера. Малки изолирани тромби във вените на прасеца, малки субсегментни белодробни емболи и съсиреци, които са на няколко дни или седмици, могат да бъдат свързани с нормален или почти нормален резултат.
• Антикоагулацията понижава D-димера. Пациент, който вече приема хепарин, варфарин или директен перорален антикоагулант, може да има нормален D-димер въпреки тромбозата.
• Не оценява риска от кървене и не е заместител на PT/INR, aPTT или броя на тромбоцитите.
• Не диагностицира рак, COVID-19, инфаркт или инсулт, въпреки че D-димерът може да се повиши във всички тях.

„Неоткрит“ или нормален D-димер описва това, което анализът е измерил в пробата в този момент. Това не е същото като изключване на съсирек. Ако задухът, болката в гърдите или подуването на краката продължават или се влошават въпреки нормалния D-димер, обърнете се отново към Вашия лекар.

Свързани, но различни изследвания: как се сравнява D-димерният тест

Тези тестове отговарят на различни въпроси. Нито един от тях не е универсално превъзходен; правилният първи тест зависи от клиничната картина и от това колко вероятно е образуването на съсирек.

Също така разграничете качествения D-димер, определян в мястото на лечение/до леглото на пациента, от количествения високочувствителен лабораторен анализ. Само високочувствителни количествени анализи са валидирани за безопасно изключване на белодробна емболия (БЕ) в рамките на диагностичните пътища.

Как да се подготвите за теста за D-димер

Подготовката е минимална, но инструкциите се определят локално от всяка лаборатория. Когато инструкциите на вашия център за събиране се различават от посочените по-долу, следвайте го.

• гладуване: обикновено не се изисква за теста за D-димер. Хранете се и пийте нормално, освен ако същото вземане на кръв не включва тестове, които изискват гладуване.
• по лекарствата: Кажете на лекаря, който е поискал изследването, и на флеботомиста за антикоагуланти (хепарин, варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран), антитромбоцитни средства и всяко тромболитично лечение. Не спирайте и не променяйте предписаните лекарства за това изследване, първо се консултирайте с предписалия ги лекар.
• Последни събития: Споменете скорошна операция, травма, фрактура, хоспитализация, инфекция, пътуване на дълги разстояния, активно лечение на рак или скорошна загуба на бременност или раждане, тъй като всички те влияят на интерпретацията.
• Хидратация и вени: Достатъчното количество хидратация улеснява тегленето на теста. Ако имате ограничение на приема на течности поради сърдечна недостатъчност или бъбречно заболяване, не увеличавайте приема на течности за този тест, а се придържайте към ограничението, определено от Вашия лекар.
• Облекло: Свободен ръкав, който се навива над лакътя, помага.

бременност

D-димерът се повишава прогресивно през нормалната бременност и остава повишен в ранния следродилен период. Стандартните гранични стойности не се представят добре по време на бременност, а пътищата за предполагаема прееклампсия по време на бременност се различават. Кажете на екипа, че сте бременна или наскоро сте родили, преди да се вземе пробата.

Деца

D-димерът се използва много по-рядко при деца и референтните интервали варират в зависимост от възрастта, особено при новородени. Педиатричните резултати изискват педиатрична интерпретация.

По-стари възрастни

D-димерът се повишава с възрастта. Много клиницисти използват коригирана спрямо възрастта гранична стойност за пациенти над 50 години, когато оценяват предполагаема белодробна емболия, което намалява ненужните образни изследвания. Дали се прилага коригирана спрямо възрастта гранична стойност зависи от анализа и локалния протокол.

Хора, които вече приемат антикоагуланти

Антикоагулацията намалява D-димера и може да доведе до фалшиво успокояващ резултат. Тестът е много по-малко информативен при човек, който вече е на лечение. Продължете приема на предписаното лекарство и уведомете лекаря, че го приемате.

Бъбречно или чернодробно заболяване

D-димерът е по-висок при напреднало хронично бъбречно заболяване и хронично чернодробно заболяване, независимо от наличието на съсирек. Това намалява полезността на стандартния граничен показател в тези групи.

Какво се случва по време на теста за D-димер

• Регистрация и проверка: Вашите данни и инструкциите на лекаря, който ги е подал, са потвърдени.
• Вземане на кръв: Поставя се турникет, кожата на вътрешната страна на лакътя се почиства и се взема кръв в цитратна епруветка, обикновено със светлосин капак. Епруветката трябва да се напълни до маркираната линия, тъй като недостатъчното пълнене може да направи пробата невалидна.
• Продължителност: Иглата обикновено е във вената за по-малко от минута. Цялото изваждане отнема около пет минути и повечето хора влизат и излизат от зоната за вземане на проба в рамките на 15-30 минути.
• след това: Прилага се натиск за минута-две и се поставя малка превръзка. Нормалната активност може да се възобнови веднага. Избягвайте вдигане на тежки предмети с тази ръка за около час, ако мястото е болезнено.
• Обработка: Пробата се центрофугира и анализира на автоматичен коагулационен анализатор. В спешните отделения D-димерът обикновено се изследва спешно, защото резултатът влияе върху незабавните решения; рутинният амбулаторен период е по-дълъг и се определя от всяка лаборатория.

Разбиране на вашия D-димер отчет

Сравнете числото спрямо референтния диапазон и мерната единица, отпечатана във вашия собствен доклад. Две неща трябва да съвпадат, преди да има смисъл каквото и да е сравнение: системата от мерни единици (DDU или FEU) и платформата за анализ.

• Резултат под лабораторния граничен стойност: При пациент, чийто лекар вече е преценил наличието на съсирек като малко вероятно, това прави ДВТ или БЕ достатъчно малко вероятни, че често не е необходимо образно изследване. Това не означава, че е възможно да не съществува съсирек.
• Резултат над лабораторния граничен стойност: Това означава, че фибринът се разгражда някъде. Това е често срещано явление, често има обяснение, различно от съсирек, и само по себе си не е диагноза. Обичайната следваща стъпка е насочено образно изследване въз основа на симптомите, Доплер на крака за съмнение за ДВТ, КТПА или В/К сканиране за съмнение за БЕ.
• Много високи резултати: По-високите числа са статистически по-склонни да бъдат свързани с тромбоза, но нито едно число не потвърждава наличието на съсирек и няма праг, над който образната диагностика може да бъде пропусната.

D-димерният тест никога не се интерпретира изолирано. Той се интерпретира заедно със симптомите, резултатите от прегледа, рисковите фактори и клиничния вероятностен скор от лекаря, който го е поискал. Резултатите варират в зависимост от индивидуалните клинични обстоятелства.

Кога резултатите от D-димера могат да бъдат подвеждащи

Причини за фалшиво повишен или неспецифично повишен D-димер

• Нарастваща възраст, дори без заболяване
• Бременност и следродилен период
• Скорошна операция, травма, фрактура или значителни синини
• Инфекция и сепсис, включително тежка пневмония и денга
• Активен рак
• Хронично чернодробно заболяване и напреднало хронично бъбречно заболяване
• Скорошен инфаркт, инсулт, предсърдно мъждене или сърдечна недостатъчност
• Възпалителни и автоимунни заболявания
• Обширен хематом, изгаряния или скорошна тромболиза
• Ревматоиден фактор и някои хетерофилни антитела, които пречат на анализа
• Значително хемолизирани или липемични проби, в зависимост от платформата

Причини за фалшиво понижен D-димер

• Антикоагулантното лечение вече е започнато
• Съсирек, който е малък, изолиран в дисталните вени на прасеца или субсегментален
• Симптомите се проявяват в продължение на много дни, като през това време D-димерът може да е спаднал.
• Непълна цитратна епруветка, разреждаща пробата
• Забавено транспортиране или неправилно съхранение на пробата
• Много високи нива на липиди или билирубин, които пречат на някои оптични анализи
• Рядко се наблюдава „ефект на куката“ при изключително високи концентрации при определени анализи

Рискове и безопасност на D-димер теста

За D-димер теста е необходима само стандартна венозна кръвна проба. Рисковете са същите като при всяка венепункция и обикновено са незначителни.

• Чести и незначителни: краткотрайно парене, малка синина, лека болезненост на мястото на убождането.
• По-рядко: чувство на слабост или замаяност, по-голяма синина (по-вероятно, ако приемате антикоагуланти или антитромбоцитни средства), необходимост от втори опит, ако вената е трудна.
• нечести: малко кръвосъсирване под кожата, локална инфекция или временно нервно дразнене, причиняващо изтръпване.

Уведомете предварително флеботомиста, ако сте припадали по време на кръвни изследвания преди това, имате нарушение на кръвосъсирването, приемате лекарства за разреждане на кръвта или имате лимфоедем или диализна фистула в едната ръка, така че да се използва другата ръка.

Специални ситуации

Бременност и следродилен период

D-димерът се повишава нормално през триместрите, така че повишеният резултат по време на бременност често отразява самата бременност. Подозираната белодробна емболия (БЕ) по време на бременност се оценява с помощта на методи, предназначени за бременност, които могат да включват първо Доплер на краката, след това V/Q сканиране или КТПА с обмисляне на дозата. Решенията тук се вземат съвместно от акушерския и медицинския екип.

Деца

Венозната тромбоза е рядко срещана при деца и обикновено се появява при централен катетър, сериозна инфекция или подлежащо заболяване. D-димерът не е валидиран при деца по начина, по който е валидиран при възрастни, така че педиатричните решения разчитат много повече на образна диагностика и клинична оценка.

По-стари възрастни

Тъй като изходното ниво на D-димер се повишава с възрастта, фиксирана гранична стойност обозначава много здрави възрастни хора като анормални. Праг, коригиран спрямо възрастта, често се използва за предполагаема белодробна емболия над 50 години, за да се намали ненужното сканиране, когато анализът го подкрепя.

Хора с диабет

Не е необходима промяна на лекарствата за понижаване на глюкозата за D-димер теста, тъй като обикновено не се изисква гладуване. Ако вземането на кръв се комбинира с тестове на гладно, първо обсъдете времето за прием на инсулин или сулфонилурейни препарати с предписващия лекар, за да избегнете хипогликемия.

Хроничната бъбречна болест

D-димерът често е по-висок при напреднало ХБН без съсирек. Ако тогава е необходима образна диагностика, използването на контрастно вещество за КТПА изисква балансиране с бъбречната функция, която лекуващият екип ще оцени.

Сърдечна недостатъчност

D-димерът може да бъде повишен при декомпенсирана сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене, а задухът от сърдечна недостатъчност може да имитира белодробна емболия. Не увеличавайте приема на течности преди теста, ако сте на ограничен прием на течности.

Рак

Активният рак повишава както D-димера, така и риска от истински съсиреци, така че тестът губи голяма част от способността си да дискриминира. Образната диагностика често се избира по-рано при хора с рак.

D-димерният тест в индийския контекст

• Повишенията, причинени от инфекция, са често срещани. Денга, чревна треска, туберкулоза, тежка пневмония и сепсис - всички те повишават D-димера. При фебрилен пациент повишеният D-димер често се обяснява с инфекция, а не със съсирек.
• Навици за тестване след COVID. D-димерът стана широко поръчван по време на пандемията и все още понякога се изисква при хора без симптоми на съсиреци. Извън остър клиничен проблем, D-димерът при здрав човек често причинява тревожност и ненужни компютърни томографии, вместо яснота.
• Венозната тромбоемболия е недостатъчно разпозната. ДВТ и БЕ исторически са се считали за рядко срещани при южноазиатците и това предположение все още забавя диагнозата. Среща се следоперативна, следродилна и свързана с неподвижност тромбоза и трябва да се има предвид, когато симптомите съответстват.
• Ревматична болест на сърцето и предсърдно мъждене остават сравнително чести и могат да бъдат свързани с повишен D-димер и с кардиоемболични събития.
• Анемия и хемолизирани проби. Трудните вземания на проби и хемолизата могат да повлияят на някои платформи за анализ; може да се поиска повторна проба.
• Различия в анализите между лабораториите. Индийските лаборатории използват няколко различни платформи и системи от единици. Носете оригиналния доклад, а не само номера, когато посещавате нов лекар, и очаквайте повторение, а не директно сравнение.

Цена и застраховка в Индия

D-димерният тест е често срещан лабораторен тест, чиито цени са в ниския до средния диапазон за изследвания на коагулацията. Цените се различават значително между градовете, между самостоятелните центрове за вземане на проби и болничните лаборатории, както и между рутинната и спешната обработка. Попитайте лабораторията за актуалната ѝ цена, преди да вземете пробата.

Какво влияе на цената:

• Използвана платформа за анализ, високочувствителните количествени анализи обикновено струват повече от качествените
• Спешна или статистическа обработка спрямо рутинно пакетиране
• Дали тестът е самостоятелен или е включен в коагулационен или спешен панел
• Ценообразуване в болнична спрямо самостоятелна лаборатория и градско ниво
• Такси за вземане на проби от дома
• Акредитационен статус на лабораторията

Застраховка: когато D-димерният тест се извършва по време на прием или епизод на дневни грижи, той обикновено се покрива като част от иска за хоспитализация, съгласно условията на полицата. Амбулаторните изследвания често се покриват само ако полицата включва обезщетение за OPD или специфично диагностично покритие. Може да се прилагат клаузи за предшестващи заболявания и периоди на изчакване. Проверете със застрахователя си или със застрахователното бюро на болницата, преди да поемете покритието.

Митове и факти

Често задавани въпроси

За какво се използва D-димер тестът?

D-димерният тест помага на лекарите да решат дали дълбоката венозна тромбоза или белодробната емболия са достатъчно вероятни, за да се избегне образна диагностика при пациенти, които вече са оценени като нисък или среден риск. D-димерният тест също допринася за системите за оценяване на дисеминираната интраваскуларна коагулация, наред с броя на тромбоцитите, протромбиновото време и фибриногена.

Колко време отнема тестът за D-димер?

Самото вземане на кръв отнема приблизително пет минути и повечето хора прекарват 15-30 минути в центъра за вземане на проба, включително регистрацията. Лабораторният анализ е бърз на автоматизирани анализатори, а спешните отделения обикновено обработват D-димера спешно. Времето за рутинно амбулаторно отчитане се определя от всяка лаборатория, попитайте кога давате пробата.

Трябва ли да постя преди тест за D-димер?

Обикновено не се изисква гладуване за D-димер теста, така че можете да се храните и пиете нормално. Ако същото посещение включва изследвания на гладно, като например липиди или глюкоза на гладно, следвайте тези инструкции. Ако приемате инсулин или таблетки за диабет и ви бъде поискано да гладувате, първо обсъдете времето с вашия лекар, който ви е предписал лекарството.

D-димерът ми е повишен, но сканирането ми беше нормално. Какво сега?

Това е често срещана и обикновено успокояваща комбинация. Повишен D-димер с нормални таргетни изображения най-често отразява инфекция, възпаление, скорошна операция, бременност, възраст или друга причина, несвързана със съсирек. Вашият лекар ще потърси това обяснение. Посетете незабавно лекаря, ако се появи или влоши задух, болка в гърдите или подуване на краката.

Може ли тестът за D-димер да е грешен?

D-димерният тест е чувствителен, но не е специфичен, така че повишени резултати често се появяват без съсирек. Фалшиво ниски резултати могат да се появят при антикоагулация, малки или дистални съсиреци, симптоми, продължаващи много дни, или недостатъчно напълнена епруветка за проба. Интерпретацията винаги зависи от клиничната вероятност, оценена от Вашия лекар.

D-димерът същото ли е като коагулационен профил или PT/INR?

Не. PT/INR и aPTT измерват колко добре кръвта образува съсирек и помагат за оценка на риска от кървене или дозировката на варфарин. D-димерният тест измерва фрагментите, останали след разпадането на съсирек. Те отговарят на противоположни въпроси и не са взаимозаменяеми, въпреки че и двата могат да бъдат поискани заедно.

Трябва ли да си направя D-димер тест, ако се чувствам добре, но се притеснявам от съсиреци?

Обикновено не. D-димерният тест не е валидиран като скринингов тест при хора без симптоми. При здрави хора той често показва леко повишена, необяснима стойност, която води до тревожност и може да се наложи компютърна томография (КТ). Вместо това обсъдете специфичните си рискови фактори с лекар.

Влияе ли приемът на лекарства за разреждане на кръвта на резултата за D-димер?

Да. Антикоагулантите като хепарин, варфарин, апиксабан, ривароксабан и дабигатран намаляват нивата на D-димера и могат да доведат до фалшиво успокояващ резултат. Уведомете лабораторията и лекаря, който е поискал изследването, какво приемате. Не спирайте и не коригирайте дозата на антикоагулант за тест, без да се консултирате с лекаря, който го е предписал.

Защо D-димерът ми е висок по време на бременност?

Бременността естествено повишава активността на факторите на кръвосъсирването и оборота на фибрина, така че D-димерът се повишава през триместрите и остава повишен след раждането. Следователно стандартните гранични стойности не се представят добре по време на бременност. Подозреният съсирек по време на бременност се оценява с помощта на специфични за бременността пътища, често започвайки с доплеров ултразвук на краката.

Източници

• Национален институт за високи постижения в здравеопазването и грижите (NICE), насоки за венозни тромбоемболични заболявания: диагностика, лечение и тестване за тромбофилия (NG158).
• Насоки на Европейското кардиологично дружество относно диагностиката и лечението на остра белодробна емболия.
• Насоки на Американското дружество по хематология относно венозна тромбоемболия: диагноза на венозна тромбоемболия.
• Международно дружество по тромбоза и хемостаза: Ръководство за диагностика и лечение на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
• Ръководство на Института за клинични и лабораторни стандарти относно коагулационни тестове, събиране на проби и пълнене на епруветки с цитрат.