Фракционен резерв на потока (FFR): Как работи тестът, подготовка, цена и възстановяване в Индия

Ключови заведения

• FFR измерва функцията, а не външния видСтеснението може да изглежда тясно на ангиограмата, но да не ограничава кръвообращението.
• FFR е допълнение към ангиографията, а не отделно посещение в болница в повечето случаи.
• FFR не оценява сърдечните клапи, изпомпването на сърдечния мускул или артериите извън изследвания съд.
• Граничните стойности насочват решенията, но не заместват преценкатаСимптомите, ЕКГ, други тестове и размерът на доставения мускул - всички те се броят.
• Резултатите варират в зависимост от индивидуалните клинични обстоятелства.

С един поглед

Също известен като

• FFR тест, изследване с тел за налягане, оценка на коронарната физиология
• В Индия често се описва като „тест с тел по време на ангиография“ или „тест за запушване с налягане“.
• Свързани, но различни: iFR (моментно съотношение без вълни), RFR, DFR, индекси на покой, които избягват аденозин
• Свързано, но различно: FFR-CT, изчислена стойност, получена от КТ коронарна ангиограма, а не измерване от катетър

Какво е фракционен резерв на потока

По време на коронарна ангиограма, кардиологът може да види очертанията на коронарните артерии. Изображението показва анатомия. То не показва директно колко кръв достига до сърдечния мускул отвъд стеснението.

FFR отговаря на този функционален въпрос. Много тънък водач, носещ сензор за налягане, се прекарва през катетъра, през стеснението. Налягането се измерва отвъд стеснението и се сравнява с налягането в аортата. Сравнението се прави, когато коронарният кръвен поток е максимален, обикновено след прилагане на лекарство като аденозин. FFR се изразява като съотношение, където 1.0 означава липса на измерима загуба на налягане.

В общи линии, колкото по-ниска е стойността, толкова повече стеснението ограничава потока. Много катетеризационни лаборатории използват стойност 0.80 или по-ниска в полза на реваскуларизация, като стойности малко над нея се третират като сива зона, оценявана заедно със симптомите и количеството мускули, изложени на риск. Точният прилаган праг и използваният индекс варират между отделните единици и между изданията на насоките, така че интерпретацията на лекуващия кардиолог е водеща.

Защо се прави фракционен резерв на потока

• За разрешаване на междинно стесняване вижда се на ангиограма, където окото не може надеждно да прецени значимостта.
• За да се избегнат стеснения при стентиране, които не ограничават потока, спестявайки на пациента рисковете и дългосрочното бреме на медикаментозното лечение, свързано с ненужен стент.
• Да се ​​приоритизира измежду няколко стеснения при многосъдово заболяване и да се планира дали ангиопластиката или байпасната хирургия са по-подходящи.
• За изясняване на неубедителни или противоречиви неинвазивни тестове, като например двусмислен стрес тест.
• За оценка на предварително третиран сегмент, например стесняване до стар стент или местен съд след байпасна операция.

Кой трябва да обмисли този тест

FFR не е скринингов тест. Той се разглежда при хора, които вече са подложени на или са планирани за инвазивна коронарна ангиография и при които резултатът би променил плана на лечение. Типични ситуации включват:

• Ангина, задух при физическо усилие или необичайна умора от физическо усилие, с ангиограма, показваща стеснения с неясна тежест.
• Стрес тест, който предполага исхемия, без да я локализира ясно, наред с ангиографски стеснения.
• Многосъдово заболяване, при което екипът трябва да реши кои лезии да лекува.
• Повтарящи се симптоми след предишен стент или байпас.

FFR обикновено не е необходим, когато стеснението е очевидно тежко и симптомите съвпадат, когато съдът е напълно блокиран или в остро блокираната артерия, причиняваща продължаващ инфаркт. В тази ситуация лечението не се отлага за физиологични измервания. Невиновните съдове могат да бъдат оценени по-късно, след като човекът се стабилизира, според практиката на отделението.

Какво Fractional Flow Reserve не може да открие или изключи

• FFR не оценява съдове или сегменти, които не са окабелени. Успокояващата стойност в една артерия не казва нищо за останалите.
• FFR не изключва коронарна микроваскуларна дисфункция или вазоспастична ангина. Човек може да има истинска исхемична болка в гърдите с нормални стойности на FFR; необходими са отделни тестове, като микроваскуларни индекси или провокационен тест.
• FFR не измерва помпената функция на сърцето, клапните заболявания, перикардните заболявания или сърдечния ритъм. Ехокардиографията и други тестове покриват тези показатели.
• FFR не предсказва руптура на плаката. Плака, която не ограничава кръвообращението, все още може да бъде място на бъдещ инфаркт; FFR не е гаранция срещу бъдещи събития.
• FFR не показва състава на плаката или прилепването на стента. Това изисква интраваскуларно изобразяване, като например IVUS или OCT.
• FFR не изключва некардиологични причини за болка в гърдите като рефлукс, мускулно-скелетна болка или тревожност.

Нормалната FFR описва какво е било измерено в този момент в този съд. Това не е същото като „сърцето ви е изчистено“. Ако симптомите продължават въпреки нормалния резултат, върнете се при Вашия лекар за повторна оценка.

Свързани, но различни прегледи

Тези тестове отговарят на различни въпроси. Кой от тях се провежда първи зависи от клиничния проблем: при стабилна болка в гърдите при човек без предварителна диагноза, неинвазивен тест или компютърна томография (КТ) на коронарната ангиограма често са отправната точка, докато FFR става релевантна едва след като се направи инвазивна ангиография. При съмнение за остър коронарен синдром, пътят на изследване се определя от ЕКГ, тропонин и клинична стабилност.

Как да се подготвим

Инструкциите за подготовка са специфични за отделението и оперативни. Писмените инструкции на вашата катетеризационна лаборатория имат предимство пред всичко тук.

• гладуване: Повечето отделения изискват период на гладуване за прием на твърди храни преди процедурата, като понякога се разрешава прием на глътки вода. Продължителността варира в различните болници.
• по лекарствата: Донесете пълен списък, включително лекарства без рецепта, AYUSH и билкови препарати, както и добавки за фитнес. Не започвайте, не спирайте и не променяйте сами предписаните лекарства, попитайте лекаря, който ги е предписал. Лекарствата за разреждане на кръвта, лекарствата против диабет и някои други лекарства може да се нуждаят от предварителен план.
• Алергии и минали реакции: Кажете на екипа за всяка предишна реакция към йодиран контраст и за астма, която е свързана с аденозин.
• Бъбречна функция и кръвни изследвания: Повечето отделения проверяват бъбречната функция, хемоглобина и съсирването на кръвта преди процедурата.
• Кофеинът: Много лаборатории съветват да се избягва чай, кафе, кола и шоколад за известно време преди това, тъй като кофеинът може да намали ефекта на аденозина. Следвайте времето на вашия уред.
• Практичен: Носете удобни дрехи, оставете ценностите си у дома и се уверете, че някой ще ви придружи до вкъщи.

Ако имате диабет и сте на лечение за понижаване на глюкозата

Гладуването плюс инсулин или сулфонилурейни препарати може да причини хипогликемия. Попитайте лекаря, който ви е предписал лекарството, за специфични инструкции за дозиране по време на периода на гладуване и кажете на екипа на катетеризационната лаборатория, ако приемате метформин или SGLT2 инхибитор, тъй като някои отделения имат протоколи за тях и контрастно вещество.

Ако имате хронично бъбречно заболяване

Контрастното приложение носи риск от влошаване на бъбречната функция. Отделенията обикновено планират хидратация и използват най-малкия разумен обем контрастно вещество. Кажете на екипа, ако сте на диализа или под ограничение на течностите.

Ако имате сърдечна недостатъчност или ограничен прием на течности

Стандартният съвет „пийте много течности“ може да бъде опасен. Хидратацията преди и след това трябва да бъде индивидуализирана, поискайте конкретни инструкции, вместо да следвате общи съвети.

Ако имате астма или тежка ХОББ

Аденозинът може да провокира бронхоспазъм. Кажете на екипа; вместо това може да се избере индекс на покой, като например iFR, или алтернативен хиперемичен агент.

бременност

Сърдечната катетеризация включва облъчване с рентгенови лъчи и се извършва по време на бременност само когато клиничната необходимост е неотложна, със защитни мерки и мерки за минимизиране на дозата, след обсъждане между кардиолог и акушер-гинеколог.

Деца

Коронарният FFR е по същество тест за възрастни. Педиатричната употреба е рядка и е ограничена до специфични коронарни състояния под наблюдението на педиатричен кардиологичен екип.

Какво се случва по време на процедурата

Лежите будни на масата за катетеризационна ангиограма, свързани с ЕКГ, монитор за кръвно налягане и кислород, с поставена интравенозна линия. Китката или слабините се почистват и обезболяват с локална упойка. Под рентгеново наблюдение се поставят обвивка и катетър в коронарните артерии и се инжектира контраст, за да се получи ангиограмата.

Ако стеснението изглежда междинно, притискащата жица се прокарва през него. За класическа FFR се прилага аденозин. Много хора усещат тежест в гърдите, зачервяване, задух или желание да си поемат дълбоко въздух, докато аденозинът се влива. Тези усещания са очаквани и обикновено отшумяват секунди след спиране на лекарството. Кажете на екипа какво чувствате, това им помага.

Самото измерване отнема само кратко време. Когато резултатите показват необходимост от лечение, ангиопластика и стентиране могат да последват в рамките на една и съща процедура, ако това е било обсъдено и съгласувано предварително. В противен случай оборудването се отстранява и мястото на пункцията се запечатва с компресионна лента или устройство за затваряне.

Разбиране на вашия отчет

Докладът посочва номер за всеки изследван съд, използвания индекс (FFR, iFR или друг) и често приложеното лекарство. Интерпретацията е най-общо следната и винаги е съобразена със симптомите и другите находки:

• Стойности, ясно надвишаващи прага на единицата: Малко вероятно е стеснението да ограничава потока в момента. Медикаментозната терапия и лечението на рисковите фактори обикновено продължават, а стентирането често се отлага.
• Стойности на или под прага: Стеснението ограничава потока. Обикновено се обмисля реваскуларизация чрез ангиопластика или байпас, в зависимост от характера на заболяването.
• Гранични стойности: преценява се в контекст, колко типични са симптомите, колко мускул кръвоснабдява съдът, резултати от други тестове и вашите предпочитания след обсъждане.

FFR номерът сам по себе си не е диагноза и не е оценка за това колко „добро“ е сърцето ви. Лекарят, който е поискал изследването, го интерпретира. Попитайте за номера и какво означава той за вашия план, ако е възможно, писмено.

Кога резултатите могат да бъдат подвеждащи

Стойности, които могат да изглеждат фалшиво високи (фалшиво успокояващи)

• Неадекватна хиперемияНедостатъчна доза аденозин, лекарството не достига правилно до артерията или скорошен прием на кофеин.
• Дрейф на телта под налягане: калибрирането на сензора се променя по време на изследването; лабораториите проверяват отново проводника в края поради тази причина.
• Намалена миокардна маса отвъд стеснението, например след предишен инфаркт или с малка кръвоснабдена територия, или където колатерални съдове или байпасна присадка кръвоснабдяват областта.
• Тежка хипертрофия на лявата камера или повишено налягане на пълнене промяна на съотношението налягане-дебит.

Стойности, които могат да бъдат фалшиво ниски (фалшиво тревожни)

• Серийни стеснения в един и същ съдВсяка лезия влияе една на друга, така че стойността не може да бъде приписана на една отделна лезия без внимателна оценка на отдръпването.
• Водещ катетър, запушващ устието на съда или самата жица в много малка артерия.
• Изразена анемия, тахикардия или сепсис повишаване на кръвообращението в покой, за което може да допринесе анемията, свързана с дефицит на желязо, свързана с Индия.
• Дифузно заболяване без дискретно стесняване, което води до постепенно спадане на налягането по протежение на артерията, което единична стойност не може да локализира.

Ситуации, в които FFR се тълкува с особено внимание

• Тежка аортна стенозаРезервът на коронарния кръвоток е променен и стойностите могат да се променят след лечение на клапата.
• Заболяване на левия главен мозъчен каналИзмерването е технически взискателно и е повлияно от заболяването надолу по веригата.
• Скорошен инфарктЗашеметеният миокард в засегнатата област може да промени показанията за определен период.

Рискове и безопасност

FFR се извършва като част от сърдечната катетеризация, така че повечето рискове са свързани със самата катетеризация, а не с измерването на налягането. Сериозните усложнения са рядко срещани, но не и невъзможни, а рискът е различен при различните индивиди. Никоя процедура със сърдечен катетър не е безрискова.

Рискове от съдовия достъп и катетеризацията

• Натъртвания, болка или хематом на мястото на пункция в китката или слабините; по-големите кръвоизливи са по-рядко срещани и достъпът в слабините носи малко по-висок риск от кървене от радиалния достъп.
• Спазъм или запушване на радиална артерия; рядко, артериално увреждане, изискващо възстановяване.
• Инфекция на мястото на пункцията, рядко срещана.
• Радиационно облъчване от флуороскопия.

Рискове, свързани с контраста

• Алергични реакции, от лек сърбеж или обрив до, рядко, тежки реакции.
• Влошаване на бъбречната функция, свързано с контрастното вещество, по-вероятно при предшестващо хронично бъбречно заболяване, диабет, дехидратация или големи обеми контрастно вещество.

Рискове, специфични за притискащата жица и хиперемичното лекарство

• Аденозинът обикновено причинява преходен дискомфорт в гърдите, зачервяване, задух, забавен сърдечен ритъм или краткотраен сърдечен блок; ефектите са краткотрайни, тъй като лекарството отшумява в рамките на секунди. Бронхоспазмът е проблем при астма.
• Коронарна дисекация, спазъм или, рядко, перфорация, свързани с тел.
• Аритмия по време на окабеляване, обикновено краткотрайна.

Редки, но сериозни събития

• Инфаркт, инсулт или необходимост от спешна интервенция. Те са рядкост при планови, стабилни условия и са по-вероятни при хора със сложно заболяване или остри прояви.

Индексите на покой, като например iFR, избягват симптомите, свързани с аденозин, но все пак носят рисковете, свързани с проводника и катетеризацията. Резултатите и рискът варират в зависимост от индивидуалните клинични обстоятелства.

Възстановяване и колко време отнема процесът

• В лабораторията: Измерването на налягането добавя само минути на съд. Диагностичната ангиограма с FFR често се извършва в рамките на приблизително половин до един час; по-дълго, когато се изследват няколко съда или следва стентиране.
• Веднага след: наблюдение в зона за възстановяване с редовни проверки на мястото на пункцията и жизнените показатели. Компресионната лента на китката се освобождава постепенно.
• Същият ден или през нощта: Много хора с радиален достъп и без усложнения се прибират вкъщи в същия ден. В някои отделения е обичайно да се пренощува след феморален достъп, след стентиране или когато съществуват други здравословни проблеми.
• Първите 24-48 часа: Поддържайте мястото на убождане сухо и чисто, избягвайте вдигане на тежки тежести, шофиране или напрягане. Достъпът до слабините обикновено изисква повече ограничения от достъпа до китката.
• Връщане към нормалния режим: Повечето хора възобновяват лека активност и работа на бюро в рамките на няколко дни. Времето за по-тежка работа, тренировки във фитнеса и шофиране трябва да бъде потвърдено от вашия кардиолог и ще се различава, ако е поставен стент.

Ако е поставен стент, антитромбоцитните лекарства стават важни и не трябва да се спират или променят без да се консултирате с предписалия ги кардиолог, включително преди стоматологични или хирургични процедури.

Специални ситуации

По-стари възрастни

FFR се използва при по-възрастни хора и избягването на ненужен стент може да бъде особено ценно. Крехкостта, бъбречната функция, анемията и рискът от кървене влияят както върху решението за продължаване, така и върху избрания път на достъп.

Диабет

Коронарната болест при диабет често е дифузна и многосъдова, което прави решенията, ръководени от физиологията, полезни, но също така по-трудни за интерпретация, когато стеснението се разпространява по протежение на артерията. Плановете за гладуване при прием на лекарства за понижаване на глюкозата изискват специфичен план от предписващия лекар.

Хроничната бъбречна болест

Обемът на контрастното вещество се свежда до необходимия минимум. Където е възможно, могат да се обмислят техники, които намаляват употребата на контрастно вещество. Бъбречната функция често се проверява отново след процедурата.

Сърдечна недостатъчност и намалена помпена функция

Повишеното налягане на пълнене и преди това увредената мускулна маса могат да повлияят на стойностите на FFR в засегнатата област. Екипът преценява жизнеспособността и симптоматичната картина, наред с числата, а прилагането на течности се индивидуализира.

Предишна байпасна операция или предишни стентове

FFR може да се използва за оценка на местните съдове и присадки, но колатералното кръвоснабдяване от присадка може да повиши измерената стойност в местната артерия, така че анатомията трябва да бъде внимателно картографирана преди интерпретация.

бременност

Предприема се само при клинична необходимост, с минимизиране на радиацията и съвместно кардиологично-акушерско планиране.

Тежка аортна стеноза или ревматично клапно заболяване

Ревматичните сърдечни заболявания остават често срещани в Индия. Когато значителна клапна болест съвпада с коронарни стеснения, стойностите на FFR могат да се променят след клапно лечение, а хирургичният или интервенционалният план се определя от комбинирания сърдечен екип, а не само от FFR.

Резерв на частичен поток в индийския контекст

• По-ранно и по-дифузно заболяване. Коронарната артериална болест често се проявява в по-млада възраст и с многосъдово засягане при южноазиатците, а метаболитен риск се появява при по-нисък индекс на телесна маса, отколкото при европейските популации. Това прави решенията за това кои лезии да се лекуват по-сложни, а функционалната оценка по-уместна.
• Цената на ненужен стент. Повечето разходи за сърдечни заболявания в Индия са от джоба или чрез ограничена застраховка. Избягването на стент, който няма да подобри симптомите или резултата, също така спестява години двойна антитромбоцитна терапия и последващи разходи. Обратно, FFR проводникът добавя първоначални разходи и много звена го използват избирателно.
• Наличие. Физиологията с помощта на притискаща жица се предлага в повечето големи третични кардиологични центрове и много средно големи частни болници; FFR-CT е далеч по-малко достъпна. Наличността варира в зависимост от града и болницата.
• Анемията е често срещана. Желязодефицитната анемия и таласемията са широко разпространени в Индия. Значимата анемия променя коронарния кръвоток и трябва да бъде идентифицирана и лекувана като част от цялостното лечение на ангина.
• Терминология. Пациентите често чуват това да се описва като „тест за налягане по време на ангиография“ или „тест за налягане по време на ангиография“. Поискайте точния индекс и номер, за да могат да бъдат записани за бъдещи справки.

Цена и застраховка в Индия

FFR се таксува като допълнение към коронарна ангиограма, а не като самостоятелно изследване, така че общата сума зависи силно от това какво друго се прави по време на същата процедура. Докладваните такси се различават значително между болниците и градовете. Поискайте подробна писмена оценка преди процедурата.

Фактори, които влияят върху общата цена:

• Брой използвани жици под налягане, всяка тел е консуматив за еднократна употреба и обикновено е най-големият разходен фактор.
• Брой оценени плавателни съдове.
• Дали ангиопластиката и стентирането се извършват в една и съща сесия, както и видът и броят на стентовете.
• Дали се използва аденозин или индекс на покой.
• Категория болница, държавна, тръстова, корпоративна или учебна институция.
• Град и регион.
• Категория на стаята и продължителност на престоя, включително дали е необходима нощувка.
• Допълнителни образни изследвания, като например IVUS или OCT.
• Такси за предпроцедурни изследвания и консултации с кардиолог.
• Лечение на всякакви усложнения.

Застраховка: коронарната ангиография с интервенция обикновено се покрива от здравно осигуряване „Обезщетение“ като дневна или стационарна процедура, подлежаща на периоди на изчакване, подлимити за консумативи и предварително разрешение. Само диагностичните изследвания понякога се възстановяват по различен начин от терапевтичните процедури. Правителствени схеми като Ayushman Bharat PM-JAY имат определени пакетни цени в болниците, включени в плана. Проверете покритието на притискащия кабел специално с вашия застраховател или с бюрото за болнично осигуряване преди процедурата, тъй като консумативите са често срещан източник на доплащане.

Митове и факти

Често задавани въпроси

Болезнена ли е FFR?

Пункцията в китката или слабините е обезчувствена, така че повечето хора усещат само натиск. Самата жица не се усеща. Ако се използва аденозин, може да почувствате тежест в гърдите, зачервяване или задух за няколко секунди. Кажете на екипа какво чувствате; тези усещания отшумяват бързо след спиране на лекарството.

Ще спя ли по време на процедурата?

Не. FFR се извършва под местна анестезия, понякога с лека седация, която да ви помогне да се отпуснете. Вие оставате будни, за да можете да съобщите за симптоми и да следвате инструкциите за дишане. Дълбоката седация или общата анестезия не са рутинни за диагностично коронарно изследване.

Мога ли да имам FFR, ако имам астма?

Аденозинът може да предизвика бронхоспазъм, затова информирайте екипа за астма или хрипове преди процедурата. Много лаборатории след това използват индекс на покой, като например iFR, или алтернативен подход, за да получат същата функционална информация без аденозин. Решението се взема за всеки случай поотделно.

Колко скоро ще разбера резултата?

Числото се появява на екрана на катетеризационната лаборатория в рамките на минути, така че кардиологът обикновено го обсъжда с вас в лабораторията или малко след това. Тъй като информацията е незабавна, решенията за лечение, като например стентиране, понякога могат да бъдат взети в рамките на една и съща сесия, ако сте дали съгласие за това.

Поставя ли се стент автоматично, ако броят им е нисък?

Не автоматично. Стойността, ограничаваща потока, подкрепя реваскуларизацията, но изборът между ангиопластика и байпасна хирургия, както и времето за провеждане, зависи от характера на заболяването, други здравословни проблеми и вашите предпочитания. Съгласието за евентуално стентиране в същото положение се обсъжда предварително, така че нищо не се прави без вашето съгласие.

Защо лекарят ми използва iFR вместо FFR?

Индексите на покой, като iFR или RFR, измерват подобна връзка между налягането и хиперемичността без хиперемично лекарство, което е подходящо за хора, които не могат да получават аденозин или го понасят зле. Граничните стойности се различават от FFR и резултатите понякога може да не се съгласуват при гранични лезии, така че използваният индекс се записва в доклада.

Може ли FFR да се направи през китката?

Да. Радиалният (китков) достъп е стандартна практика в повечето индийски катетеризационни лаборатории и е свързан с по-малко кървене от мястото на достъп и по-лесна ранна мобилизация, отколкото достъпът през слабините. Феморалният достъп се избира, когато артериите на китката са неподходящи, когато е необходимо по-голямо оборудване или след неуспешни опити за радиален достъп.

Моят FFR беше нормален, но болката в гърдите продължава. Какво следва?

Персистиращите симптоми с нормална FFR изискват по-нататъшна оценка, а не отхвърляне. Причините включват коронарна микроваскуларна дисфункция, вазоспастична ангина, анемия, заболяване на щитовидната жлеза, рефлукс, мускулно-скелетна болка или тревожност. Може да се обмислят специфични тестове за микроваскуларна функция или провокация. Върнете се при вашия кардиолог с ясно описание кога се появява болката.

Използва ли се FFR по време на инфаркт?

При продължаващ инфаркт, блокираната виновна артерия се лекува, без да се чака физиологично измерване. Стойностите на FFR в засегнатата област могат да бъдат ненадеждни в дните след инфаркта. Оценката на други, невиновни стеснения може да се извърши по време на същия преглед или по-късно, съгласно протокола на отделението.

Източници

• Насоки на Европейското дружество по кардиология относно хроничните коронарни синдроми и миокардната реваскуларизация, раздели за инвазивна функционална оценка.
• Ръководство на Американския колеж по кардиология / Американската сърдечна асоциация за реваскуларизация на коронарните артерии, препоръки за FFR и физиологични индекси в покой.
• Ръководство на Националния институт за здравеопазване и грижи за високи постижения относно наскоро възникнала болка в гърдите с предполагаем сърдечен произход и относно технологиите за коронарна физиология.
• Позиционни становища на Кардиологичното дружество на Индия относно практиката на коронарната интервенция в Индия.
• Инструкции на производителя за употреба за направляващи жици под налягане и за аденозин.

Препоръките и праговете в насоките се преразглеждат периодично; проверете с вашия кардиолог актуалното издание, приложимо във вашия лекуващ център.