Endoskopska polipektomija - stroški, indikacije, priprava, tveganja in okrevanje

Endoskopska polipektomija je minimalno invaziven medicinski postopek, namenjen odstranjevanju polipov iz sluznice prebavil, zlasti debelega črevesa in danke. Polipi so nenormalne izrastki, ki se lahko razlikujejo po velikosti in obliki, in čeprav so mnogi benigni, se nekateri sčasoma lahko razvijejo v kolorektalnega raka. Glavni namen endoskopske polipektomije je odstraniti te izrastke, preden lahko povzročijo resnejše zdravstvene težave.

Med postopkom se uporablja specializiran instrument, imenovan endoskop. Ta fleksibilna cev je opremljena z lučko in kamero, ki zdravniku omogoča, da na monitorju vizualizira notranjost debelega črevesa ali danke. Endoskop se vstavi skozi anus in vodi skozi danko in debelo črevo. Ko je polip identificiran, ga lahko zdravnik z različnimi orodji, pritrjenimi na endoskop, odstrani. Ta postopek se pogosto izvaja med kolonoskopijo, ki je rutinski presejalni test za kolorektalni rak.

Endoskopska polipektomija ni le diagnostično orodje, temveč tudi terapevtsko. Z odstranitvijo polipov postopek pomaga preprečiti napredovanje kolorektalnega raka, zaradi česar je ključni del preventivne zdravstvene oskrbe za posameznike s tveganjem.
 

Zakaj se izvaja endoskopska polipektomija?

Endoskopska polipektomija se običajno priporoča bolnikom, ki kažejo določene simptome ali imajo specifična stanja, ki zahtevajo nadaljnje preiskave. Pogosti razlogi za ta postopek so:
 

• Prisotnost polipov: Če kolonoskopija odkrije polipe, zlasti tiste, ki so večji od 1 cm ali imajo nepravilne značilnosti, se za njihovo odstranitev lahko priporoči endoskopska polipektomija.
• Družinska anamneza kolorektalnega raka: Posameznikom z družinsko anamnezo kolorektalnega raka ali polipov se lahko svetuje, da se redno zdravijo, in če se odkrijejo polipi, je njihova odstranitev pogosto potrebna.
• Simptomi kolorektalnih težav: Simptomi, kot so rektalna krvavitev, nepojasnjena izguba teže, spremembe v odvajanju blata ali bolečine v trebuhu, lahko zdravnika spodbudijo k priporočilu kolonoskopije in posledično endoskopske polipektomije, če se odkrijejo polipi.
• Spremljanje bolnikov s predhodnimi polipi: Za bolnike, ki so jim v preteklosti odstranili polipe, so redne kontrolne kolonoskopije bistvenega pomena. Če se med temi kontrolnimi pregledi odkrijejo novi polipi, se pogosto izvede endoskopska polipektomija.
• Presejalni testi za kolorektalni rak: Endoskopska polipektomija je lahko kot del rutinskega presejanja za kolorektalni rak, zlasti pri posameznikih, starejših od 45 let, preventivni ukrep za zmanjšanje tveganja za raka.

Odločitev za endoskopsko polipektomijo se sprejme na podlagi kombinacije bolnikove anamneze, simptomov in ugotovitev med kolonoskopijo.
 

Indikacije za endoskopsko polipektomijo

Več kliničnih situacij in izsledkov testov lahko kaže, da je bolnik primeren kandidat za endoskopsko polipektomijo. Mednje spadajo:
 

• Histološko potrjeni polipi: Če biopsija, odvzeta med kolonoskopijo, pokaže prisotnost polipov, zlasti adenomatoznih polipov, je pogosto indicirana endoskopska polipektomija, da se prepreči morebitni razvoj raka.
• Velikost in vrsta polipov: Polipi, ki so večji od 1 cm, so sedeči (ploski) ali imajo displastične (nenormalne) celice, se pogosteje odstranijo z endoskopsko polipektomijo zaradi večjega tveganja za malignost.
• Več polipov: Bolniki z več polipi, zlasti tisti z familiarno adenomatozno polipozo (FAP) ali Lynchovim sindromom, lahko kot del načrta zdravljenja potrebujejo endoskopsko polipektomijo.
• Simptomi, ki kažejo na malignost: Če se pri bolniku pojavijo simptomi, kot so znatna rektalna krvavitev ali spremembe v odvajanju blata, in se odkrijejo polipi, je za izključitev raka morda potrebna endoskopska polipektomija.
• Spremljanje po predhodni polipektomiji: Bolniki, ki so jim že prej odstranili polipe, so pogosto pod skrbnim nadzorom. Če se med kontrolnimi kolonoskopijami odkrijejo novi polipi, se običajno izvede endoskopska polipektomija.
• Smernice za presejanje: V skladu s smernicami za presejalne preglede bi morali posamezniki, starejši od 45 let, ali tisti z dejavniki tveganja za kolorektalnega raka, redno opravljati kolonoskopije. Če se med temi pregledi odkrijejo polipi, je indicirana endoskopska polipektomija.

Skratka, endoskopska polipektomija je ključni postopek za zdravljenje polipov in preprečevanje kolorektalnega raka. Indicirana je v različnih kliničnih scenarijih, zlasti kadar so prisotni polipi ali kadar obstaja povečano tveganje za raka zaradi družinske anamneze ali predhodnih ugotovitev. Z razumevanjem indikacij za ta postopek lahko bolniki bolje razumejo njegov pomen za ohranjanje zdravja prebavil.
 

Kontraindikacije za endoskopsko polipektomijo

Endoskopska polipektomija je minimalno invaziven postopek, s katerim lahko učinkovito odstranimo polipe iz prebavil. Vendar pa lahko določena stanja ali dejavniki onemogočijo ta postopek za bolnika. Razumevanje teh kontraindikacij je ključnega pomena za zagotavljanje varnosti bolnikov in optimalnih rezultatov.
 

• Huda kardiopulmonalna bolezen: Bolniki s hudimi srčnimi ali pljučnimi boleznimi morda ne bodo prenašali sedacije ali samega postopka. Stanja, kot sta huda kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) ali kongestivno srčno popuščanje, lahko povečajo tveganje za zaplete.
• Motnje koagulacije: Posamezniki z motnjami strjevanja krvi, kot je hemofilija, ali tisti, ki se zdravijo z antikoagulanti, se lahko med posegom ali po njem soočajo s povečanim tveganjem za krvavitev. Pred nadaljevanjem je nujno oceniti bolnikovo sposobnost strjevanja krvi.
• Aktivne okužbe: Bolniki z aktivnimi okužbami prebavil ali sistemskimi okužbami morda niso primerni kandidati za endoskopsko polipektomijo. Okužbe lahko otežijo postopek in povečajo tveganje za širjenje okužbe.
• Nosečnost: Čeprav se endoskopski posegi včasih lahko izvajajo med nosečnostjo, se jim na splošno izogibamo, razen če so nujno potrebni zaradi morebitnih tveganj za mater in plod.
• Huda debelost: Bolniki z visokim indeksom telesne mase (ITM) se lahko med postopkom soočajo s težavami, vključno s težavami pri pozicioniranju in povečanim tveganjem za zaplete, povezane z anestezijo.
• Nenadzorovana sladkorna bolezen: Bolniki s slabo vodeno sladkorno boleznijo imajo lahko počasnejše celjenje in povečano tveganje za okužbo, zaradi česar so manj primerni za poseg.
• Prejšnja abdominalna operacija: Obsežna abdominalna operacija v anamnezi lahko povzroči adhezije ali druge zaplete, ki bi lahko otežili endoskopski pristop.
• Nezmožnost podajanja informirane privolitve: Bolniki, ki ne razumejo postopka ali njegovih tveganj, na primer tisti s hudo kognitivno okvaro, morda niso primerni kandidati za endoskopsko polipektomijo.

Za zdravstvene delavce je bistveno, da opravijo temeljito oceno zdravstvene anamneze in trenutnega zdravstvenega stanja vsakega pacienta, da ugotovijo, ali je endoskopska polipektomija varna možnost.
 

Kako se pripraviti na endoskopsko polipektomijo

Priprava na endoskopsko polipektomijo je ključnega pomena za zagotovitev nemotenega postopka in optimalnega okrevanja. Tukaj so ključni koraki, ki jih morajo bolniki upoštevati:
 

• Posvetovanje z zdravstvenim delavcem: Pred posegom se morajo pacienti podrobno pogovoriti s svojim zdravstvenim delavcem. To vključuje pregled zdravstvene anamneze, trenutnih zdravil in morebitnih alergij.
• Prilagoditve zdravil: Bolniki bodo morda morali nekaj dni pred posegom prenehati jemati določena zdravila, zlasti zdravila za redčenje krvi. Ključnega pomena je, da upoštevate navodila zdravstvenega delavca glede ravnanja z zdravili.
• Prehranske omejitve: Bolnikom se običajno svetuje, da 24 ur pred posegom uživajo bistro tekočo dieto. To pomaga zagotoviti, da so prebavila čista za optimalno vizualizacijo med endoskopijo.
• Priprava črevesja: Za čiščenje črevesja je pogosto potrebna priprava črevesja. To lahko vključuje jemanje predpisanega odvajala ali klistirja noč pred posegom. Za uspešen izid je bistvenega pomena skrbno upoštevanje navodil za pripravo črevesja.
• Organiziranje prevoza: Ker se med posegom običajno daje sedacija, naj pacienti poskrbijo, da jih nekdo po posegu odpelje domov. Vožnja ali upravljanje težkih strojev ni varno vsaj 24 ur po sedaciji.
• Oblačila in osebni predmeti: Pacienti naj nosijo udobna oblačila in se izogibajo nošenju nakita ali dodatkov, ki bi lahko motili postopek. Priporočljivo je tudi, da dragocenosti pustite doma.
• Razumevanje postopka: Bolniki si morajo vzeti čas, da razumejo, kaj lahko pričakujejo med endoskopsko polipektomijo. To vključuje vključene korake, postopek sedacije in morebitne izkušnje okrevanja.
• Nega po posegu: Bolnike je treba obvestiti o oskrbi po posegu, vključno z znaki zapletov, na katere je treba biti pozoren, kot so prekomerna krvavitev ali hude bolečine v trebuhu.

Z upoštevanjem teh pripravljalnih korakov lahko pacienti zagotovijo, da bo njihova endoskopska polipektomija čim bolj varna in učinkovita.
 

Endoskopska polipektomija: postopek po korakih

Razumevanje postopnega postopka endoskopske polipektomije lahko pomaga ublažiti morebitno tesnobo, ki jo imajo pacienti glede postopka. Tukaj je opisano, kaj se običajno zgodi pred, med in po posegu:
 

Pred postopkom:

• Prihod in prijava: Pacienti prispejo v zdravstveno ustanovo in se prijavijo. Morda bodo morali izpolniti nekaj dokumentov in potrditi svojo zdravstveno anamnezo.
• Ocena pred postopkom: Medicinska sestra ali zdravstveni delavec bo opravil kratek pregled, vključno s preverjanjem vitalnih znakov in potrditvijo bolnikovega razumevanja postopka.
• Uporaba sedacije: Bolnikom se običajno da pomirjevalo po intravenski (IV) liniji, ki jim pomaga sprostiti se in zmanjšati nelagodje med postopkom.

Med postopkom:

• pozicioniranje: Bolniki so udobno nameščeni na boku, pogosto v levem bočnem položaju, da se omogoči lažji dostop do prebavil.
• Vstavitev endoskopa: Endoskopist nežno vstavi fleksibilno cevko, imenovano endoskop, skozi usta ali rektum, odvisno od lokacije polipov. Endoskop je opremljen s kamero, ki prenaša slike na monitor.
• Identifikacija polipa: Endoskopist skrbno pregleda sluznico prebavil in išče polipe. Ko je polip identificiran, se oceni njegova velikost in vrsta.
• Polipektomija: Z uporabo specializiranih orodij, ki jih vstavi skozi endoskop, endoskopist odstrani polip. To lahko vključuje odrezanje polipa od okoliškega tkiva ali uporabo tehnik, kot je kavterizacija, za preprečevanje krvavitve.
• Spremljanje: Med celotnim postopkom se spremljajo vitalni znaki pacienta, da se zagotovi njegova varnost in udobje.

Po postopku:

• Soba za okrevanje: Ko je postopek končan, paciente odpeljejo v prostor za okrevanje, kjer jih spremljajo, dokler sedacija ne popušča. To običajno traja približno 30 minut do ene ure.
• Navodila po posegu: Bolniki prejmejo navodila o tem, kaj lahko pričakujejo med okrevanjem, vključno s prehranskimi priporočili in omejitvami aktivnosti.
• Nadaljnja nega: Glede na ugotovitve bodo bolniki morda potrebovali nadaljnji pregled, da se pogovorijo o rezultatih biopsije ali nadaljnjih možnostih zdravljenja, če bo potrebno.

Z razumevanjem postopnega postopka endoskopske polipektomije se lahko pacienti počutijo bolj pripravljene in samozavestne pred posegom.
 

Tveganja in zapleti endoskopske polipektomije

Čeprav endoskopska polipektomija na splošno velja za varno, tako kot vsak medicinski postopek nosi nekatera tveganja. Pomembno je, da se bolniki zavedajo tako pogostih kot redkih zapletov.
 

Pogosta tveganja:

• Krvavitve: Na mestu odstranitve polipa se lahko pojavi manjša krvavitev. To je običajno obvladljivo in lahko izzveni samo od sebe.
• okužba: Po posegu obstaja majhno tveganje za okužbo, zlasti če je bil polip velik ali če je med odstranitvijo prišlo do zapletov.
• Perforacija: V redkih primerih lahko endoskop povzroči raztrganino v prebavilih, kar vodi do perforacije. To je resen zaplet, ki lahko zahteva kirurški poseg.

Redka tveganja:

• Zapleti anestezije: Reakcije na sedacijo ali anestezijo se lahko pojavijo, čeprav so redke. Bolniki z določenimi zdravstvenimi težavami so lahko bolj ogroženi.
• Postpolipektomijski sindrom: To je redko stanje, ki se lahko pojavi po polipektomiji, za katero so značilne bolečine v trebuhu in krvavitev zaradi toplotne poškodbe črevesne stene.
• Zapoznela krvavitev: Nekateri bolniki lahko po posegu krvavijo nekaj dni, kar lahko zahteva dodatno zdravniško pomoč.

Bolniki se morajo o teh tveganjih pogovoriti s svojim zdravstvenim delavcem, da bi razumeli svoje individualne dejavnike tveganja in na kaj morajo biti pozorni po posegu. Na splošno koristi endoskopske polipektomije pri preprečevanju kolorektalnega raka pogosto odtehtajo morebitna tveganja, zaradi česar je dragoceno orodje pri obvladovanju zdravja prebavil.
 

Okrevanje po endoskopski polipektomiji

Po endoskopski polipektomiji lahko pacienti pričakujejo obdobje okrevanja, ki se razlikuje glede na individualno zdravstveno stanje in zahtevnost posega. Na splošno je obdobje okrevanja relativno kratko, saj se mnogi pacienti vrnejo k svojim običajnim dejavnostim v nekaj dneh.

Predvideni časovni načrt okrevanja:

• Takojšnje okrevanje (0–24 ur): Po posegu paciente nekaj ur spremljamo v prostoru za okrevanje. Pogosto se zaradi sedacije počutijo omotični, nekateri pa lahko občutijo blago nelagodje ali krče.
• Prvih nekaj dni (1–3 dni): Večina bolnikov lahko v 24 urah nadaljuje z lažjimi aktivnostmi. Vendar pa je priporočljivo, da se vsaj en teden izogibate napornim aktivnostim, dvigovanju težkih bremen ali intenzivni vadbi.
• En teden po posegu: Do takrat se mnogi bolniki počutijo spet normalno, vendar je nujno upoštevati zdravnikova navodila glede prehrane in ravni aktivnosti.

Nasveti za nego po posegu:

• Prehrana: Začnite z bistrimi tekočinami in postopoma ponovno uvajajte trdno hrano, kolikor jo prenašate. Nekaj ​​dni se izogibajte začinjeni, mastni ali težko prebavljivi hrani.
• Hidracija: Pijte veliko tekočine, da ostanete hidrirani, še posebej, če imate blago drisko.
• Obvladovanje bolečine: Zdravila proti bolečinam brez recepta lahko pomagajo pri obvladovanju nelagodja, vendar se pred jemanjem kakršnih koli zdravil posvetujte z zdravnikom.
• Nadaljnji termini: Udeležite se vseh načrtovanih kontrolnih pregledov za spremljanje celjenja in razpravo o patoloških izvidih, če so bili polipi poslani na analizo.
   

Kdaj se lahko nadaljujejo običajne dejavnosti:

Večina bolnikov se lahko v nekaj dneh vrne na delo in k rednim dejavnostim, vendar je ključnega pomena, da prisluhnete svojemu telesu. Če občutite hude bolečine, vročino ali nenavadne simptome, se nemudoma obrnite na svojega zdravstvenega delavca.
 

Prednosti endoskopske polipektomije

Endoskopska polipektomija ponuja več ključnih izboljšav zdravja in kakovosti življenja za paciente. Tukaj je nekaj glavnih prednosti:
 

• Preprečevanje raka: Ena najpomembnejših prednosti endoskopske polipektomije je njena vloga pri preprečevanju kolorektalnega raka. Z odstranitvijo polipov, ki se sčasoma lahko razvijejo v raka, bolniki znatno zmanjšajo tveganje.
• Minimalno invazivno: Poseg se izvaja s fleksibilnim endoskopom, kar pomeni, da je manj invaziven kot tradicionalne kirurške metode. To ima za posledico manj bolečin, manj zapletov in hitrejše okrevanje.
• Krajše bivanje v bolnišnici: Večina pacientov lahko odide domov isti dan kot poseg, s čimer se izogne ​​potrebi po daljšem bivanju v bolnišnici, povezanem z bolj invazivnimi operacijami.
• Izboljšana kakovost življenja: Z zdravljenjem polipov in morebitnih predhodnikov raka bolniki pogosto občutijo duševni mir in izboljšano splošno zdravje. Redni pregledi in polipektomije lahko vodijo do boljših dolgoročnih zdravstvenih rezultatov.
• Stroškovno učinkovito: V primerjavi z bolj invazivnimi kirurškimi možnostmi je endoskopska polipektomija na splošno cenovno ugodnejša, zaradi česar je dostopna mnogim bolnikom.

Stroški endoskopske polipektomije v Indiji

Povprečni stroški endoskopske polipektomije v Indiji se gibljejo od 30,000 do 1,00,000 ₹. Za natančno oceno nas kontaktirajte še danes.
 

Pogosta vprašanja o endoskopski polipektomiji

• Kaj naj jem pred postopkom? 

Pred posegom je nujno upoštevati zdravnikova prehranska navodila. Običajno vam lahko svetujejo, da 24 ur pred posegom uživate bistro tekočo hrano, pri čemer se izogibate trdni hrani, mlečnim izdelkom in alkoholu. To pomaga zagotoviti, da je vaše debelo črevo čisto za najboljše rezultate.

• Ali lahko pred posegom vzamem svoja običajna zdravila? 

O vseh zdravilih se morate pogovoriti s svojim zdravnikom. Nekatera zdravila, zlasti zdravila za redčenje krvi, bo morda treba pred posegom prilagoditi ali začasno ukiniti, da se zmanjša tveganje za krvavitev.

• Kaj lahko pričakujem po posegu? 

Po posegu se lahko pojavijo blagi krči, napihnjenost ali plini. Ti simptomi so običajno začasni. Če se pojavijo hude bolečine, vročina ali močna krvavitev, se nemudoma posvetujte z zdravnikom.

• Kako dolgo bom moral/a biti odsoten/a z dela? 

Večina pacientov se lahko vrne na delo v nekaj dneh, odvisno od njihove službe in počutja. Če vaše delo vključuje dvigovanje težkih bremen ali naporno dejavnost, boste morda morali vzeti teden dni dopusta.

• Ali obstajajo kakšne prehranske omejitve po posegu? 

Po posegu začnite z bistrimi tekočinami in postopoma ponovno uvajajte trdno hrano. Nekaj ​​dni se izogibajte začinjeni, mastni ali težko prebavljivi hrani, da si prebavni sistem opomore.

• Ali je endoskopska polipektomija varna za starejše bolnike? 

Da, endoskopska polipektomija je na splošno varna za starejše bolnike. Vendar je ključnega pomena oceniti njihovo splošno zdravstveno stanje in morebitne sočasne bolezni. O morebitnih pomislekih se pogovorite s svojim zdravstvenim delavcem.

• Ali lahko otroci opravijo endoskopsko polipektomijo? 

Da, otroci se lahko po potrebi podvržejo endoskopski polipektomiji. Pediatrični bolniki lahko zahtevajo posebno pozornost, zato se je nujno posvetovati s pediatričnim gastroenterologom za prilagojen nasvet.

• Kakšni so znaki zapletov po posegu? 

Znaki zapletov vključujejo hude bolečine v trebuhu, vročino, bruhanje ali močno krvavitev iz danke. Če opazite katerega od teh simptomov, nemudoma poiščite zdravniško pomoč.

• Kako pogosto naj bi imel preglede po polipektomiji? 

Zdravnik vam bo priporočil nadaljnji pregledni urnik glede na vaše individualne dejavnike tveganja ter število in vrsto odstranjenih polipov. Na splošno so pregledi priporočljivi vsakih 3 do 5 let.

• Ali bom moral po posegu spremeniti svoj življenjski slog? 

Čeprav morda ne boste potrebovali bistvenih sprememb življenjskega sloga, lahko zdrava prehrana, bogata s sadjem, zelenjavo in polnozrnatimi žiti, pomaga zmanjšati tveganje za nastanek polipov v prihodnosti. Koristna sta tudi redna vadba in izogibanje kajenju.

• Ali se lahko po posegu sam odpeljem domov? 

Ne, po posegu se zaradi uporabljene sedacije ne smete voziti domov. Poskrbite, da vas bo nekdo spremljal in vas odpeljal domov.

• Kaj pa, če so moji polipi rakavi? 

Če se ugotovi, da so vaši polipi rakavi, se bo zdravnik z vami pogovoril o nadaljnjih možnostih zdravljenja, ki lahko vključujejo dodatno operacijo ali spremljanje. Zgodnje odkrivanje je ključnega pomena za učinkovito zdravljenje.

• Kako dolgo traja postopek? 

Dejanska endoskopska polipektomija običajno traja približno 30 minut do ene ure, vendar morate načrtovati dodaten čas za pripravo in okrevanje.

• Ali bom za postopek potreboval anestezijo? 

Da, večina pacientov prejme sedacijo ali anestezijo za zagotovitev udobja med postopkom. O morebitnih pomislekih glede anestezije se predhodno pogovorite s svojim zdravstvenim delavcem.

• Kakšna je razlika med polipom in rakom? 

Polip je izrastek na sluznici debelega črevesa, ki je lahko benigni ali predrakavi. Rak nastane, ko celice v polipu nenadzorovano rastejo. Redni pregledi pomagajo prepoznati in odstraniti polipe, preden se lahko razvijejo v raka.

• Ali lahko normalno jem dan po posegu? 

Večina pacientov se lahko vrne k običajni prehrani dan po posegu, vendar je najbolje začeti z lahko hrano in postopoma, ko jo prenašajo, ponovno uvajati svojo redno prehrano.

• Kaj pa, če imam v preteklosti polipe? 

Če imate v preteklosti polipe, vam bo zdravnik morda priporočil pogostejše preglede za spremljanje novih izrastkov in po potrebi zgodnje posredovanje.

• Ali obstaja tveganje za krvavitev po posegu? 

Čeprav se po polipektomiji lahko pojavi nekaj krvavitev, je ta običajno manjša in izgine sama od sebe. Če pa opazite večjo krvavitev, se obrnite na svojega zdravnika.

• Kako se lahko pripravim na nadaljnji pregled? 

Vodite evidenco vseh simptomov, ki jih občutite po posegu, in vsa vprašanja ali pomisleke sporočite na kontrolnem pregledu. To bo zdravniku pomagalo učinkovito oceniti vaše okrevanje.

• Kaj naj storim, če me postopek skrbi? 

Normalno je, da se pred zdravniškim posegom počutite tesnobno. O svojih skrbeh se pogovorite s svojim zdravstvenim delavcem, ki vam lahko nudi pomiritev in informacije, ki vam bodo pomagale ublažiti tesnobo.
 

zaključek

Endoskopska polipektomija je ključni postopek, ki igra pomembno vlogo pri preprečevanju kolorektalnega raka in izboljšanju splošnega zdravja. Z razumevanjem procesa okrevanja, koristi in morebitnih vprašanj se lahko pacienti počutijo bolj pripravljene in obveščene. Če imate pomisleke ali vprašanja o postopku, se je nujno pogovoriti z zdravstvenim delavcem, ki vam lahko nudi osebno svetovanje in podporo.