Sistem zunajtelesne membranske oksigenacije (ECMO).

Celovit vodnik po tehnologiji oživljanja ECMO v bolnišnicah Apollo

Pregled

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) je tehnologija za ohranjanje življenja, ki zagotavlja dolgotrajno podporo srcu in dihanju bolnikom, katerih srce in pljuča ne moreta ustrezno delovati. Ta napredni medicinski poseg se uporablja v ustanovah za intenzivno nego, zlasti na oddelkih za intenzivno nego, za bolnike, ki trpijo zaradi hudega dihanja ali srčnega popuščanja. Sistem ECMO izstopa zaradi svoje sposobnosti oksigenacije krvi zunaj telesa, kar srcu in pljučem omogoča čas za celjenje ali okrevanje.

Sistem ECMO je sestavljen iz črpalke, ki poganja kri skozi umetna pljuča (membranski oksigenator), kjer se odstrani ogljikov dioksid in doda kisik, preden se kri vrne pacientu. Ta postopek posnema naravne funkcije srca in pljuč ter zagotavlja bistveno podporo v življenjsko nevarnih stanjih.

Narava postopka

ECMO je zelo invaziven, virno intenziven sistem za ohranjanje življenja, ki se uporablja na oddelkih za intenzivno nego za bolnike s hudo, potencialno reverzibilno respiratorno ali srčno odpovedjo, ki se ne odziva na konvencionalno zdravljenje. Ni rutinski postopek in ga ni mogoče primerjati z manj invazivnimi diagnostičnimi ali terapevtskimi posegi.

ECMO vključuje:

• Kanilacija velikih žil: Vstavljanje velikih kanil v večje krvne žile, ki pogosto zahteva kirurško rezanje vratnih, dimeljskih ali prsnih žil. Velikost in namestitev teh kanil prinašata inherentna postopkovna tveganja.
• Popolna sistemska antikoagulacija s heparinom: To je potrebno za preprečevanje strjevanja krvi v zunajtelesnem obtoku. Ta antikoagulacija poveča tveganje za krvavitve po telesu.
• Neprekinjeno spremljanje na ravni intenzivne nege: ECMO zahteva spremljanje s strani specializirane ekipe ECMO, vključno s perfuzionisti, intenzivisti, kardiokirurgi in medicinskimi sestrami za intenzivno nego. Bolniki na ECMO potrebujejo 24-urno spremljanje ob postelji.
• Pomembna tveganja: Sem spadajo večje krvavitve, tromboza, ishemija okončin, možganska kap, okužba, hemoliza, odpoved ledvic in zapleti mehanskega vezja, kot sta odpoved oksigenatorja ali ruptura cevi.

ECMO uvedejo intenzivisti in ekipe, usposobljene za ECMO, kot nujno ali nujno intervencijo. To ni postopek, ki bi ga načrtovali bolniki ali družine. Odločitev o namestitvi bolnika na ECMO sprejme lečeča zdravniška ekipa na podlagi resnosti klinične situacije in verjetnosti okrevanja.

Namen

Primarni namen sistema ECMO je zagotavljanje začasne mehanske podpore, ko srce, pljuča ali oboje odpoveduje in se ne odziva na konvencionalne načine zdravljenja. ECMO tem organom omogoča počitek in okrevanje, medtem ko se zdravi osnovna bolezen.

Sistem se uporablja v naslednjih kliničnih kontekstih:

• Huda respiratorna odpoved: Vključno s sindromom akutne respiratorne stiske (ARDS), hudo pljučnico in respiratorno odpovedjo zaradi COVID-19 ali drugih okužb, kadar samo mehansko prezračevanje ni zadostno.
• Srčno popuščanje: Vključno s kardiogenim šokom, refraktornim srčnim zastojem in neuspešnim prenehanjem uporabe kardiopulmonalnega bypassa po operaciji srca.
• Most za presaditev: ECMO lahko podpira bolnike, medtem ko čakajo na presaditev srca ali pljuč.
• Most do okrevanja: Zagotavljanje časa, da si srce ali pljuča opomorejo od akutne poškodbe ali bolezni.
• Most do odločitve: Vzdrževanje perfuzije organov, medtem ko zdravstvena ekipa ocenjuje, ali so na voljo nadaljnje možnosti zdravljenja.

Kako deluje

Sistem ECMO deluje tako, da pacientu odvzame kri skozi veliko kanilo, jo nato prenese skozi membranski oksigenator, kjer se doda kisik in odstrani ogljikov dioksid, kri se segreje na telesno temperaturo in jo nato skozi drugo kanilo vrne pacientu. Črpalka poganja kri skozi obtok.

Obstajata dve glavni konfiguraciji:

Veno-venska (VV) ECMO

Pri VV-ECMO se kri odvzame iz venskega sistema in se vanj vrne. Ta konfiguracija zagotavlja le podporo dihanju, vključno s oksigenacijo in odstranjevanjem ogljikovega dioksida. Uporablja se, kadar pljuča odpovedujejo, srce pa deluje ustrezno. Pacientovo lastno srce še naprej črpa kri po telesu.

Venoarterijska (VA) ECMO

Pri VA-ECMO se kri odvzame iz venskega sistema in se vrne v arterijski sistem. Ta konfiguracija zagotavlja tako srčno kot dihalno podporo. Uporablja se, kadar odpovedujeta tako srce kot pljuča ali kadar odpoveduje samo srce, na primer pri kardiogenem šoku ali srčnem zastoju.

Ključne komponente vezja ECMO vključujejo:

• kanile: Cevi velikega premera, vstavljene v glavne krvne žile za odvajanje in vračanje krvi
• Krvna črpalka: Centrifugalna ali valjčna črpalka, ki poganja pretok krvi skozi obtok
• Membranski oksigenator: Umetna pljuča, ki dodajajo kisik in odstranjujejo ogljikov dioksid
• Toplotni izmenjevalnik: Preden se kri vrne pacientu, segreje kri na telesno temperaturo.
• Sistemi spremljanja: Neprekinjeno spremljanje pretoka krvi, tlaka, ravni oksigenacije in delovanja dihalnih poti

Kdo lahko koristi ECMO?

ECMO se lahko uporabi pri bolnikih z:

• Hud ARDS (akutni respiratorni distresni sindrom), ki se ne odziva na optimalno upravljanje ventilatorja
• Huda pljučnica, ki jo povzroča bakterijska, virusna ali glivična okužba in povzroča refraktorno hipoksemijo
• Kardiogeni šok, ki se ne odziva na medicinsko terapijo ali mehansko podporo krvnega obtoka
• Refraktorni srčni zastoj, kot je zunajtelesno kardiopulmonalno oživljanje ali eCPR
• Neuspeh pri opuščanju kardiopulmonalnega bypassa po operaciji srca
• Akutni miokarditis s hemodinamsko oslabitvijo
• Masivna pljučna embolija
• Kot most do presaditve srca ali pljuč ali most do ventrikularne podporne naprave (VAD)

Odločitev o uvedbi ECMO sprejmeta ekipa za intenzivno nego in ECMO. Namenjena je bolnikom s hudimi, potencialno reverzibilnimi stanji, ki se niso odzvali na vse konvencionalne terapije.

ECMO ni primeren za vse kritično bolne bolnike, zato bo ekipa pred začetkom zdravljenja ocenila dejavnike, vključno z osnovno diagnozo, verjetnostjo okrevanja, starostjo bolnika, komorbidnostmi in trajanjem bolezni.

Prednosti

Kadar je indicirano, lahko ECMO ponudi naslednje koristi:

• Življenjsko pomembna podpora: ECMO lahko ohranja življenje pri bolnikih, ki sicer ne bi preživeli hude srčne ali dihalne odpovedi.
• Počitek in okrevanje organov: Z prevzemom dela srca in pljuč ECMO omogoča tem organom počitek in celjenje, kar lahko omogoči okrevanje.
• Izboljšana oksigenacija: ECMO zagotavlja telesu zadostno oksigenacijo, kar omogoča delovanje vitalnih organov med zdravljenjem osnovne bolezni.
• Zmanjšana poškodba pljuč, povzročena z ventilatorjem: Pri odpovedi dihanja lahko ECMO omogoči zmanjšanje nastavitev ventilatorja, kar zmanjša nadaljnjo poškodbo pljuč.
• Izboljšane stopnje preživetja: Študije so pokazale, da imajo bolniki, ki pravočasno prejmejo podporo z ECMO za ustrezne indikacije, boljše preživetje v primerjavi s samo konvencionalnim zdravljenjem.
• Vsestranskost: ECMO je mogoče konfigurirati za podporo dihanja, podporo srca ali oboje, odvisno od bolnikovih potreb.

Tveganja in zapleti

ECMO je poseg z visokim tveganjem. Čeprav lahko reši življenje, se morajo bolniki in družine zavedati pomembnih tveganj, ki so s tem povezana:

• Večja krvavitev: Poročajo o do 30–40 % bolnikov z ECMO zaradi sistemske antikoagulacije, ki je potrebna za preprečevanje strjevanja krvi v krvnem obtoku. Krvavitev se lahko pojavi na mestih kanulacije, v pljučih, prebavilih ali možganih.
• Tromboza: V krvnem obtoku ali pri pacientu se lahko tvorijo krvni strdki, kar lahko povzroči možgansko kap, pljučno embolijo ali ishemijo okončin.
• Ishemija okončin: Zlasti pri kanulaciji femoralne arterije pri VA-ECMO lahko zmanjšan pretok krvi v nogi povzroči poškodbo tkiva. Za zmanjšanje tega tveganja se lahko uporabijo distalne perfuzijske kanile.
• Stroka: Med podporo z ECMO se lahko pojavita tako ishemična kot hemoragična možganska kap.
• okužba: Dolgotrajna oskrba krvnih žil in bivanje na oddelku za intenzivno nego povečata tveganje za okužbe krvnega obtoka in mesta kirurškega posega.
• Hemoliza: Mehansko uničenje rdečih krvnih celic med prehodom skozi črpalko in obtok.
• Ledvična odpoved: Lahko se pojavi zaradi osnovne bolezni, hemodinamske nestabilnosti ali dejavnikov, povezanih z ECMO. Nekateri bolniki med podporo ECMO potrebujejo dializo.
• Mehanski zapleti: Vključno z odpovedjo oksigenatorja, zračno embolijo, pretrganjem cevke in okvaro črpalke. Ti primeri zahtevajo takojšnjo intervencijo ekipe ECMO.

Skupna stopnja umrljivosti pri bolnikih, ki potrebujejo ECMO, ostaja visoka, saj so ti bolniki po definiciji kritično bolni. Stopnje preživetja se razlikujejo glede na indikacijo: približno 50–60 % za respiratorni ECMO in 30–45 % za srčni ECMO, kažejo podatki Organizacije za zunajtelesno oživljanje (ELSO).

Obnovitev

Okrevanje po ECMO je odvisno od osnovnega stanja, ki je zahtevalo zdravljenje:

• Trajanje podpore ECMO se zelo razlikuje, od nekaj dni do nekaj tednov, odvisno od bolnikovega kliničnega poteka in odziva na zdravljenje.
• Ko si srce in pljuča dovolj opomoreta, bo ekipa ECMO postopoma zmanjševala podporo in ocenjevala bolnikovo sposobnost samostojnega delovanja, kar imenujemo odvajanje.
• Dekanulacija oziroma odstranitev kanil se izvede, ko je pacient uspešno odstavljen od podpore ECMO.
• Bolniki običajno ostanejo na oddelku za intenzivno nego zaradi nadaljnjega spremljanja po prekinitvi ECMO.
• Rehabilitacija, vključno s fizioterapijo in respiratorno terapijo, je pomemben del okrevanja po ECMO.
• Popolno okrevanje lahko traja od nekaj tednov do mesecev, odvisno od resnosti bolezni in splošnega zdravstvenega stanja bolnika.

Pogosto zastavljena vprašanja

1. Kako deluje ECMO?

ECMO deluje tako, da od pacienta odvzame kri, jo oksigenira skozi umetna pljuča (membranski oksigenator) in jo nato vrne v telo. Ta postopek podpira paciente, katerih srce in pljuča ne delujejo ustrezno.

2. Kdo je upravičen do ECMO?

Za ECMO so običajno upravičeni bolniki s hudim dihalnim ali srčnim popuščanjem, ki se niso odzvali na konvencionalne načine zdravljenja. Odločitev sprejme ekipa za intenzivno nego in ECMO na podlagi klinične situacije. ECMO ni postopek, ki bi ga bolniki ali družine zahtevali ali načrtovali; uvede ga zdravniška ekipa kot nujno ali nujno intervencijo.

3. Ali je poseg boleč ali neprijeten?

Bolniki na ECMO so običajno sedirani in na oddelku za intenzivno nego. Čeprav je postopek kanulacije invaziven postopek, ki vključuje vstavljanje velikih cevk v večje krvne žile, so bolniki med tem in ves čas zdravljenja z ECMO sedirani. Neprekinjeno spremljanje zagotavlja udobje in varnost bolnikov.

4. Kako dolgo traja zdravljenje z ECMO?

Trajanje ECMO se giblje od nekaj dni do nekaj tednov, odvisno od osnovne bolezni in bolnikovega odziva na zdravljenje. Ekipa ECMO nenehno ocenjuje, ali si bolnikovo srce in pljuča dovolj opomoreta, da lahko pacienta odstavijo od podpore.

5. Kakšna so tveganja ECMO?

ECMO prinaša znatna tveganja, vključno z večjimi krvavitvami, trombozo, možgansko kapjo, ishemijo okončin, okužbo, hemolizo, odpovedjo ledvic in zapleti mehanskega dihanja. Ta tveganja se pretehtajo glede na življenjsko nevarno naravo stanj, pri katerih se ECMO uporablja.

6. Ali lahko ECMO pozdravi osnovno bolezen?

Ne. ECMO ne zdravi osnovne bolezni. Zagotavlja začasno podporo srcu in pljučem, medtem ko zdravstvena ekipa zdravi osnovno bolezen. ECMO organom kupi čas za počitek in okrevanje ali služi kot most do nadaljnjih posegov, kot je presaditev.

7. Kakšna je stopnja preživetja bolnikov na ECMO?

Stopnje preživetja se razlikujejo glede na indikacijo. Po podatkih Organizacije za zunajtelesno oživljanje (ELSO) je preživetje pri respiratorni ECMO približno 50–60 % in pri srčni ECMO 30–45 %. Posamezni izidi so odvisni od osnovne diagnoze, starosti bolnika, komorbidnosti in pravočasnosti začetka ECMO.

8. Ali je ECMO na voljo v vseh bolnišnicah?

Ne. ECMO zahteva specializirano opremo, usposobljeno osebje, vključno s perfuzionisti, intenzivisti in srčnimi kirurgi, ter namensko infrastrukturo oddelka za intenzivno nego. Na voljo je le v izbranih bolnišnicah z vzpostavljenimi programi ECMO.

9. Ali lahko družinski člani obiščejo pacienta, ki je na ECMO?

Politika obiskov na oddelku za intenzivno nego se razlikuje glede na bolnišnico in klinično situacijo. V večini primerov lahko družinski člani obiščejo bolnike na ECMO, vendar so lahko ure obiskov in število obiskovalcev omejeni. Ekipa za ECMO in oddelek za intenzivno nego vam bo svetovala glede obiskov.

10. Kako lahko izvem več o ECMO v bolnišnicah Apollo?

ECMO je na voljo v izbranih bolnišnicah Apollo s posebnimi programi ECMO. Za informacije se obrnite na najbližji center bolnišnic Apollo. V nujnih primerih se obrnite na najbližji oddelek za nujno medicinsko pomoč Apollo ali pokličite 1066.

Kontaktni podatki za nujne primere

ECMO je na voljo v izbranih bolnišnicah Apollo s posebnimi programi ECMO. ECMO se začne kot nujna ali nujna intervencija s strani lečeče medicinske ekipe in ni postopek, ki bi ga načrtovali pacienti ali družine.

V nujnih primerih se obrnite na najbližji oddelek za nujne primere bolnišnice Apollo ali pokličite 1066 (telefonska številka za nujno pomoč bolnišnice Apollo).

Če je družinski član kritično bolan in želite vedeti, ali je ECMO morda na voljo ali primeren, se pogovorite neposredno z lečečim intenzivistom ali ekipo za intenzivno nego v bolnišnici, kjer je bolnik oskrbljen.