استئصال المرارة بالمنظار

استئصال المرارة بالمنظار هو إجراء جراحي طفيف التوغل لإزالة المرارة المصابة. يزداد معدل الإصابة بحصوات المرارة مع تقدم العمر، حيث تكون الإناث أكثر عرضة لتكوين حصوات المرارة من الذكور. في سن 50 إلى 65 عامًا، يعاني حوالي 20% من النساء و5% من الرجال من حصوات المرارة. بشكل عام، تتكون 75% من حصوات المرارة من الكوليسترول، بينما تتكون 25% الأخرى من الصبغات. وعلى الرغم من تكوين حصوات المرارة، فإن العلامات والأعراض السريرية هي نفسها.
 

مؤشرات

التهاب المرارة (الحاد/المزمن)

• حصوات المرارة المصحوبة بأعراض
• خلل الحركة الصفراوية
• التهاب المرارة غير الحصوي
• التهاب البنكرياس الحصوي
• كتل/سلائل المرارة

موانع الاستعمال

• عدم القدرة على تحمل التخدير العام أو التخدير الرئوي
• اعتلال تخثر الدم غير القابل للتصحيح
• المرض المنتشر

المضاعفات

تشمل المضاعفات الشائعة النزيف والعدوى وتلف البنية المحيطة، على سبيل المثال لا الحصر. النزيف هو أحد المضاعفات الشائعة لأن الكبد عضو وعائي للغاية. يجب أن يكون الجراحون ذوو الخبرة على دراية بالتشوهات التشريحية للشرايين لمنع فقدان الدم الكبير المحتمل. المضاعفات الأكثر خطورة هي إصابة القناة الصفراوية/الكبدية المشتركة. قد تتطلب إصابة أي من هذه الهياكل إجراءً جراحيًا إضافيًا لتحويل تدفق الصفراء إلى الأمعاء. يتطلب هذا الإجراء عادةً جراحًا كبديًا صفراويًا مدربًا بشكل خاص

أخيرًا، على الرغم من عدم كونه مضاعفات، إلا أن التحويل إلى إجراء مفتوح أصبح حدثًا نادرًا مع زيادة خبرة الجراحين على مر السنين. يؤدي التحويل إلى إجراء مفتوح إلى إحداث شق بطني أكبر، ويسبب مشكلات كبيرة في التحكم في الألم بعد الجراحة، ويؤدي إلى ندبة غير مرغوب فيها من الناحية التجميلية. يرجى ملاحظة أن التحويل إلى إجراء مفتوح لا ينبغي اعتباره مضاعفات، بل قرارًا مدروسًا اتخذه جراح متمرس لرعاية المريض بأمان.
 

الأهمية السريرية

عادةً ما تؤدي الجراحة التنظيرية إلى ألم وتيبس أقل في المفاصل مقارنة بالجراحة المفتوحة. كما يستغرق التعافي عمومًا وقتًا أقل.

سوف تعاني من جروح صغيرة ناتجة عن ثقب الأدوات الجراحية التي دخلت إلى جسمك. في اليوم التالي للجراحة، قد تتمكن من إزالة الضمادات الجراحية واستبدالها بشرائط صغيرة لتغطية الشقوق. سيقوم طبيبك بإزالة الغرز غير القابلة للذوبان بعد أسبوع أو أسبوعين.

أثناء شفاء الجروح، يجب عليك إبقاء مكان الجرح جافًا قدر الإمكان. وهذا يعني تغطيته بكيس بلاستيكي عند الاستحمام.

سيخبرك طبيبك بالأنشطة التي يجب تجنبها عند العودة إلى المنزل. يمكنك غالبًا العودة إلى العمل أو المدرسة في غضون أيام قليلة من الجراحة. عادة ما يستغرق التعافي الكامل للمفصل عدة أسابيع. قد يستغرق الأمر عدة أشهر للعودة إلى الوضع الطبيعي.

ترتبط أسباب مرض المرارة بضعف وظيفة المرارة وزيادة تركيز الصفراء. وعادة ما تفرغ المرارة محتوياتها استجابة للتغيرات الفسيولوجية المرتبطة بالهضم (هرمون الكوليسيستوكينين، والمدخلات العصبية من تمدد العصب المبهم، والمجمع الكهربائي العضلي المهاجر). ومن المعروف أن التركيزات العالية من الكوليسترول داخل المرارة هي سبب معروف لترسب حصوات المرارة الكوليسترولية. وتترسب الحصوات المصطبغة عادة من الأمراض الانحلالية (الحصوات السوداء) أو من العدوى (الحصوات البنية) حيث تقوم الإنزيمات البكتيرية بتكسير البيليروبين إلى محتوى غير قابل للذوبان. ويزيد الركود داخل المرارة أو القنوات الصفراوية من احتمالية تكوين الحصوات. ويتجلى مرض المرارة في انسداد القناة الكيسية. وقد يعاني المرضى من انسداد حاد في القناة الكيسية بسبب الحصوات، أو في بعض الأحيان، في معظم المرضى المصابين بأمراض خطيرة، يحدث التهاب المرارة الحاد غير الحصوي، حيث لا يوجد انسداد ميكانيكي ولكن انسداد وظيفي. يؤدي هذا الانسداد، سواء كان ميكانيكيًا أم لا، بالتزامن مع محاولة إخراج الصفراء من أجل الهضم، إلى حدوث التهاب حاد في المرارة.
 

من الأعراض الكلاسيكية لمرض المرارة الشعور بألم في الربع العلوي الأيمن أو البطن فوق المعدة. وعادة ما يبدأ الألم بعد 30 دقيقة إلى ساعتين من تناول الأطعمة الدهنية. وقد يستمر الألم من ساعة إلى ساعتين، حتى أكثر من 24 ساعة. ويرتبط الألم الذي يستمر لأكثر من 24 ساعة بعدوى ثانوية تُعرف باسم التهاب المرارة الحاد. ويمتد الألم من الربع العلوي الأيمن إلى الخاصرة اليمنى، وأحيانًا إلى الكتف الأيمن بسبب الأعصاب الودية. وتشمل الأعراض المصاحبة الغثيان والقيء (الصفراوي) والحمى والقشعريرة والإسهال. وقد يعاني المريض من أعراض أقل تحديدًا مثل عسر الهضم وأعراض تشبه أعراض مرض الارتجاع المعدي المريئي وأعراض الإسهال وعسر الهضم. وفي وقت مبكر من عملية المرض، يكون الألم متقطعًا ومرتبطًا بتناول الأطعمة الدهنية عن طريق الفم. ومع تقدم العملية، قد يصبح الألم أكثر تكرارًا ويحدث بغض النظر عن تناول الطعام عن طريق الفم.
 

قم بإجراء تاريخ مرضي شامل وفحص جسدي، بما في ذلك فحص البطن، وتحقق على وجه التحديد من وجود "علامة مورفي".
 

• علامة مورفي: جس عميق في الربع العلوي الأيمن بينما يستنشق المريض بعمق. الاختبار الإيجابي هو عندما يتوقف المريض فجأة عن التنفس بسبب الألم [10].
• التحاليل: تعداد الدم الكامل (CBC) مع التفاضل (زيادة عدد الكريات البيضاء)، وظائف الكبد (ارتفاع البيليروبين الكلي، الفوسفاتيز القلوية، والتهاب الكبد المحتمل)، الأميليز/الليباز (ارتفاعه قد يشير إلى التهاب البنكرياس الحصوي).
• التصوير:
  • سيحدد الموجات فوق الصوتية للبطن في الربع العلوي الأيمن وجود حصوات المرارة/الطمي/الزوائد اللحمية/الكتل، وسمك جدار المرارة (الحدود الطبيعية أقل من 3 مم)، وعرض القناة الصفراوية المشتركة (الحدود الطبيعية أقل من 6 مم، ومع ذلك، يمكن إضافة 1 مم لكل عقد من العمر بعد سن 50 عامًا أو عند النساء الحوامل)، ووجود/غياب سائل حول المرارة
  • تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي (MRCP): دراسة التصوير بالرنين المغناطيسي لتصور القنوات الصفراوية والبنكرياس بطريقة غير جراحية
  • تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الراجع (ERCP): إجراء تنظيري جراحي يستخدم الأشعة السينية والصبغة لتصوير القنوات الصفراوية والقنوات البنكرياسية. تتمثل ميزة ERCP في أنها تشخيصية وعلاجية. ومع ذلك، فهي عملية جراحية وتأتي مع مخاطر إجرائية
  • فحص حمض الإيمينودياسيتيك الكبدي الصفراوي (HIDA): دراسة تصويرية لتصوير الكبد والمرارة والقنوات الصفراوية. يتم حقن مادة مشعة في الوريد، وتلتصق بركائز الصفراء، وتتم معالجتها بواسطة الكبد. ثم يتتبع الماسح النووي تدفق المادة المشعة عبر الكبد، إلى القنوات الصفراوية والمرارة والاثني عشر. إن إضافة الكوليسيستوكينين (CCK)، في غياب حصوات المرارة، مفيد لتشخيص التهاب المرارة غير الحصوي. عادة ما يشير كسر القذف المقاس الذي يقل عن 35% إلى ضعف وظيفة المرارة. وقد ثبت أيضًا أن تكرار الأعراض مع إعطاء الكوليسيستوكينين يتنبأ بحل الأعراض بعد استئصال المرارة. لا ينبغي إعطاء الكوليسيستوكينين في وجود حصوات المرارة لأن هذا قد يؤدي إلى مرور الحصوات إلى القناة الصفراوية المشتركة.