Prova del dímer D: què pot i què no pot dir sobre els coàguls de sang

Transport per emportar claus

• La prova del dímer D és una prova de descart, no de descart, i és més útil quan el resultat és negatiu i la sospita clínica ja és baixa.
• Un dímer D elevat no confirma un coàgul. La infecció, la cirurgia, un traumatisme, l'embaràs, el càncer, la malaltia hepàtica i l'edat avançada augmenten el dímer D.
• Un dímer D negatiu no descarta un coàgul quan la probabilitat clínica és alta; en aquests casos, calen proves d'imatge independentment del resultat del dímer D.
• Els valors de tall, les unitats i els mètodes d'assaig del dímer D difereixen entre laboratoris, de manera que els resultats de diferents laboratoris no són directament comparables.
• L'extracció de sang triga uns minuts; la prova del dímer D en si mateixa no indica on es troba un coàgul.

A cop d'ull

També conegut com

• Anàlisi de sang del dímer D
• Prova de fragments de degradació de fibrina
• Assaig quantitatiu de dímer D / dímer D d'alta sensibilitat
• Normalment es demana a l'Índia com a "prova de coagulació", "prova DD" o "informe del dímer D" juntament amb el perfil de coagulació (PT/INR, aPTT)

Què és la prova del dímer D

Quan el cos forma un coàgul, disposa una malla de fibrina reticulada. Quan aquest coàgul és descompost de nou per l'enzim plasmina, s'alliberen petits fragments a la sang. Un d'aquests fragments és el dímer D. La prova del dímer D mesura la concentració d'aquests fragments.

Per tant, el dímer D reflecteix la formació i la degradació de coàguls que es produeixen en algun lloc del cos. No indica on, per què, quina mida o quina edat té el coàgul. No pot distingir un coàgul en una vena de la cama del recanvi de fibrina causat per pneumònia, una operació recent o un hematoma.

Diferents laboratoris utilitzen diferents plataformes d'assaig. Alguns informen en unitats de dímer D i altres en unitats equivalents de fibrinogen, que són aproximadament el doble. Per això, un nombre d'un laboratori no s'ha de comparar directament amb un nombre d'un altre. Llegiu sempre el resultat contra el rang de referència imprès en aquest informe específic.

Per què es fa la prova del dímer D

• Sospita de trombosi venosa profunda (TVP): panxell o cuixa dolorosos, inflamats i calents. Un dímer D d'alta sensibilitat negatiu en un pacient qualificat com a improbable per a la TVP fa que la TVP sigui prou improbable com per evitar l'ecografia de la cama.
• Sospita d'embòlia pulmonar (EP): dispnea sobtada, dolor toràcic pleurític, freqüència cardíaca ràpida inexplicable. El dímer D s'utilitza després de la puntuació de probabilitat clínica (com ara Wells o Geneva), no abans.
• Sospita de coagulació intravascular disseminada (CID): El dímer D forma un component del panell de puntuació de la CID juntament amb el recompte de plaquetes, el temps de protrombina i el fibrinogen. El dímer D per si sol no diagnostica la CID.
• Decidir la durada de l'anticoagulació: En alguns pacients amb trombosi venosa no provocada, un dímer D mesurat després d'interrompre l'anticoagulació pot ajudar un especialista a avaluar el risc de recurrència. Aquesta és una decisió d'especialista, no rutinària.
• Sospita de dissecció aòrtica: El dímer D de vegades s'utilitza com a part de l'avaluació de riscos, però no substitueix les proves d'imatge urgents quan se sospita una dissecció.

Qui hauria de fer aquesta prova

• Persones amb símptomes que suggereixen TVP o EP que el metge les ha avaluat com a baix o intermedi probabilitat clínica.
• Pacients avaluats per CID en el context de sèpsia greu, traumatismes importants, complicacions obstètriques o certs càncers.
• Pacients seleccionats amb tromboembolisme venós no provocat que són avaluats per un hematòleg sobre quant de temps han de continuar l'anticoagulació.

Qui no hauria de fer aquesta prova en general

• Gent a alt probabilitat clínica de PE o TVP, necessiten imatges directament, perquè un dímer D negatiu no canviarà el tractament.
• Persones asimptomàtiques que busquen una prova de "cribratge de coàguls". El dímer D no és una prova de cribratge en persones sanes i sovint produeix resultats elevats que condueixen a exploracions innecessàries.
• Persones en què un resultat elevat és gairebé inevitable i ininterpretable, per exemple, immediatament després d'una cirurgia important, tret que es faci una pregunta clínica específica.

El que la prova del dímer D no pot detectar ni descartar

• No pot localitzar un coàgul. Un dímer D elevat no dóna informació sobre quin vas està implicat. Calen imatges.
• No pot confirmar la TVP ni l'EP. L'especificitat és baixa. Moltes persones amb un dímer D elevat no tenen cap coàgul.
• No pot descartar de manera fiable el coàgul en pacients d'alta probabilitat. En aquest grup, un dímer D normal encara deixa un risc residual inacceptable, de manera que la imatge continua de totes maneres.
• Els coàguls petits, distals o més antics poden no augmentar prou el dímer D. Els petits trombes aïllats de la vena del vedell, els petits èmbols pulmonars subsegmentaris i els coàguls de diversos dies o setmanes d'antiguitat poden estar associats amb un resultat normal o gairebé normal.
• L'anticoagulació redueix el dímer D. Un pacient que ja pren heparina, warfarina o un anticoagulant oral directe pot tenir un dímer D normal malgrat la trombosi.
• No avalua el risc de sagnat i no substitueix el PT/INR, el aPTT o el recompte de plaquetes.
• No diagnostica càncer, COVID-19, atac de cor o accident cerebrovascular, tot i que el dímer D pot augmentar en tots aquests.

Un dímer D "no detectat" o normal descriu el que l'assaig va mesurar en aquella mostra en aquell moment. No és el mateix que haver exclòs un coàgul. Si la dificultat per respirar, el dolor al pit o la inflamació de les cames continuen o empitjoren malgrat un dímer D normal, torneu al vostre metge.

Exàmens relacionats però diferents: com es compara la prova del dímer D

Aquestes proves responen a preguntes diferents. Cap d'elles és universalment superior; la primera prova correcta depèn de la presentació clínica i de la probabilitat que es consideri que hi ha un coàgul.

També cal distingir el dímer D qualitatiu al costat del llit/punt de cura de l'assaig de laboratori quantitatiu d'alta sensibilitat. Només els assaigs quantitatius d'alta sensibilitat estan validats per excloure amb seguretat la PE dins de les vies diagnòstiques.

Com preparar-se per a la prova del dímer D

La preparació és mínima, però les instruccions les estableix cada laboratori localment. Si les instruccions del vostre centre de recollida difereixen de les que s'indiquen a continuació, seguiu-les.

• Dejuni: generalment no és necessari per a la prova del dímer D. Mengeu i beveu normalment, tret que la mateixa extracció de sang inclogui proves que requereixin dejuni.
• Medicaments: Informeu el metge que ho sol·licita i el flebotomista sobre els anticoagulants (heparina, warfarina, apixaban, rivaroxaban, dabigatran), els antiagregants plaquetaris i qualsevol tractament trombolític. No interrompeu ni canvieu cap medicament receptat per a aquesta prova, parleu primer amb el metge que us l'ha receptat.
• Esdeveniments recents: esmentar cirurgia recent, traumatisme, fractura, ingrés hospitalari, infecció, viatges de llarga distància, tractament actiu contra el càncer o una pèrdua d'embaràs o part recent, ja que tots aquests factors influeixen en la interpretació.
• Hidratació i venes: Estar raonablement hidratat facilita l'extracció. Si teniu restricció de líquids per insuficiència cardíaca o malaltia renal, no augmenteu la ingesta de líquids per a aquesta prova, manteniu-vos al límit establert pel vostre metge.
• roba: una màniga fluixa que s'enrotlla per sobre del colze ajuda.

Embaràs

El dímer D augmenta progressivament durant l'embaràs normal i es manté elevat al principi del postpart. Els valors de tall estàndard tenen un rendiment deficient durant l'embaràs, i les vies per a la sospita de PE durant l'embaràs són diferents. Informeu a l'equip que esteu embarassada o que heu donat a llum recentment abans de prendre la mostra.

nens

El dímer D s'utilitza amb molta menys freqüència en nens i els intervals de referència difereixen segons l'edat, especialment en nounats. Els resultats pediàtrics necessiten una interpretació pediàtrica.

Adults majors

El dímer D augmenta amb l'edat. Molts metges utilitzen un llindar ajustat per edat per a pacients majors de 50 anys quan avaluen la sospita de PE, cosa que redueix les imatges innecessàries. L'aplicació d'un llindar ajustat per edat depèn de l'assaig i del protocol local.

Persones que ja prenen anticoagulants

L'anticoagulació redueix el dímer D i pot produir un resultat falsament tranquil·litzador. La prova és molt menys informativa en algú que ja està en tractament. Continueu amb el medicament receptat i informeu al metge que l'esteu prenent.

Malaltia renal o hepàtica

El dímer D tendeix a ser més alt en la malaltia renal crònica avançada i en la malaltia hepàtica crònica, independentment de qualsevol coàgul. Això redueix la utilitat d'un valor de tall estàndard en aquests grups.

Què passa durant la prova del dímer D

• Registre i comprovació: es confirmen les vostres dades i les instruccions del metge sol·licitant.
• Recollida de sang: s'aplica un torniquet, es neteja la pell de la part interior del colze i s'extreu sang en un tub de citrat, normalment amb tapa de color blau clar. Cal omplir el tub fins a la línia marcada, ja que omplir-lo massa poc pot invalidar la mostra.
• Durada: L'agulla sol estar a la vena durant menys d'un minut. Tota l'extracció dura uns cinc minuts, i la majoria de la gent entra i surt de la zona de recollida en un termini de 15 a 30 minuts.
• Després: s'aplica pressió durant un minut o dos i es col·loca un petit apòsit. L'activitat normal es pot reprendre immediatament. Eviteu aixecar objectes pesats amb aquest braç durant una hora aproximadament si la zona afectada està adolorida.
• Processament: La mostra es centrifuga i s'analitza en un analitzador de coagulació automatitzat. Als serveis d'urgències, el dímer D se sol fer amb urgència perquè el resultat afecta les decisions immediates; el temps de resposta rutinari per a pacients ambulatoris és més llarg i el defineix cada laboratori.

Comprensió del vostre informe de dímer D

Llegiu el número en relació amb l'interval de referència i la unitat impresa al vostre informe. Hi ha dues coses que han de coincidir perquè qualsevol comparació tingui sentit: el sistema d'unitats (DDU o FEU) i la plataforma d'assaig.

• Resultat per sota del llindar de laboratori: en un pacient el metge del qual ja ha considerat improbable el coàgul, això fa que la TVP o l'EP siguin prou improbables com per no necessitar proves d'imatge. Això no vol dir que no pugui existir cap coàgul.
• Resultat per sobre del llindar de laboratori: Això significa que la fibrina s'està descomponent en algun lloc. És comú, sovint té una explicació que no és un coàgul i per si mateix no és un diagnòstic. El següent pas habitual són les imatges dirigides basades en els símptomes, el Doppler de la cama per a la sospita de TVP, la TCPA o la gammagrafia vaginal/quimioquímica per a la sospita d'embolia pulmonar.
• Resultats molt alts: Estadísticament, els nombres més alts tenen més probabilitats d'estar associats amb trombosi, però cap nombre per si sol confirma un coàgul i no hi ha cap llindar per sobre del qual es puguin ometre les imatges.

La prova del dímer D no s'interpreta mai de manera aïllada. El metge que la va sol·licitar l'interpreta juntament amb els símptomes, les troballes de l'exploració, els factors de risc i la puntuació de probabilitat clínica. Els resultats varien segons les circumstàncies clíniques individuals.

Quan els resultats del dímer D poden ser enganyosos

Causes d'un dímer D falsament elevat o no específicament elevat

• Envelliment, fins i tot sense malaltia
• L'embaràs i el postpart
• Cirurgia recent, traumatisme, fractura o hematomes importants
• Infecció i sèpsia, incloent-hi pneumònia greu i dengue
• Càncer actiu
• Malaltia hepàtica crònica i malaltia renal crònica avançada
• Infart de miocardi, ictus, fibril·lació auricular o insuficiència cardíaca recents
• Malaltia inflamatòria i autoimmunitària
• Hematoma extens, cremades o trombòlisi recent
• Factor reumatoide i certs anticossos heteròfils que interfereixen amb l'assaig
• Mostres marcadament hemolitzades o lipèmiques, depenent de la plataforma

Causes d'un dímer D falsament baix

• Ja s'ha iniciat el tractament anticoagulant
• Coàgul petit, aïllat a les venes distals del panxell o subsegmentari
• Els símptomes es presenten durant molts dies, moment en què el dímer D pot haver disminuït
• Tub de citrat poc omplert diluint la mostra
• Transport retardat o emmagatzematge incorrecte de la mostra
• Nivells molt alts de lípids o bilirubina que interfereixen amb alguns assaigs òptics
• Rarament, l'"efecte ganxo" a concentracions extremadament altes en certs assaigs

Riscos i seguretat de la prova del dímer D

La prova del dímer D només necessita una mostra de sang venosa estàndard. Els riscos són els de qualsevol venopunció i solen ser menors.

• Comuns i menors: picor breu, un petit hematoma, dolor lleu al lloc de la punció.
• Menys comú: sensació de desmai o mareig, un hematoma més gran (més probable si pren anticoagulants o antiagregants plaquetaris), necessitat d'un segon intent si la vena és difícil.
• Poc freqüent: una petita acumulació de sang sota la pell, infecció local o irritació nerviosa temporal que causa formigueig.

Informeu al flebotomista prèviament si us heu desmaiat durant les anàlisis de sang anteriors, si teniu un trastorn hemorràgic, si preneu anticoagulants o si teniu limfedema o una fístula de diàlisi en un braç i feu servir l'altre braç.

Situacions especials

L'embaràs i el postpart

El dímer D augmenta normalment al llarg dels trimestres, de manera que un resultat elevat en l'embaràs sovint reflecteix l'embaràs en si. La sospita de PE en l'embaràs s'avalua mitjançant vies dissenyades per a l'embaràs, que poden incloure primer un Doppler de cama, després una gammagrafia V/Q o una TCPA amb consideracions de dosi. Les decisions aquí les prenen conjuntament els equips obstètric i mèdic.

nens

La trombosi venosa és poc freqüent en nens i normalment es produeix amb una via central, una infecció greu o una afecció subjacent. El dímer D no s'ha validat en nens de la mateixa manera que ho ha fet en adults, per la qual cosa les decisions pediàtriques es basen molt més en les imatges i l'avaluació clínica.

Adults majors

Com que el dímer D basal augmenta amb l'edat, un llindar fix etiqueta moltes persones grans sanes com a anormals. Sovint s'utilitza un llindar ajustat per edat per a la sospita de PE per sobre dels 50 anys per reduir les exploracions innecessàries, quan l'assaig ho avala.

Persones amb diabetis

No cal canviar els medicaments per reduir la glucosa per a la prova del dímer D, ja que normalment no cal el dejuni. Si l'extracció de sang es combina amb proves de dejuni, primer parleu amb el metge sobre el moment de la insulina o les sulfonilurees per evitar la hipoglucèmia.

La malaltia renal crònica

El dímer D sovint és més alt en la malaltia renal crònica avançada sense cap coàgul. Si calen imatges, l'ús de contrast per a l'angioplàstia tomogràfica computeritzada (TCP) requereix un equilibri amb la funció renal, que avaluarà l'equip de tractament.

Atac de cor

El dímer D pot estar elevat en la insuficiència cardíaca descompensada i la fibril·lació auricular, i la dispnea per insuficiència cardíaca pot simular la preembolicsi. No augmenteu la ingesta de líquids abans de la prova si esteu fent restricció de líquids.

Càncer

El càncer actiu augmenta el dímer D i augmenta el risc real de coàguls, de manera que la prova perd gran part de la seva capacitat de discriminació. Les proves d'imatge sovint es trien abans en persones amb càncer.

La prova del dímer D en el context indi

• Els augments induïts per infeccions són comuns. El dengue, la febre entèrica, la tuberculosi, la pneumònia greu i la sèpsia augmenten el dímer D. En un pacient febril, un dímer D elevat sovint s'explica per la infecció en lloc de per un coàgul.
• Hàbits de proves post-COVID. El dímer D es va començar a demanar àmpliament durant la pandèmia i encara es sol·licita de vegades a persones sense símptomes de coaguls. Fora d'una qüestió clínica aguda, un dímer D en una persona sana sovint causa ansietat i tomografies computaritzades innecessàries en lloc de claredat.
• El tromboembolisme venós és poc reconegut. La TVP i l'EP històricament es consideraven poc freqüents en els sud-asiàtics, i aquesta suposició encara retarda el diagnòstic. La trombosi postquirúrgica, postpart i relacionada amb la immobilitat es produeix i s'ha de tenir en compte quan els símptomes apareixen.
• Cardiopatia reumàtica i fibril·lació auricular segueixen sent relativament freqüents i poden estar associats amb un dímer D elevat i amb esdeveniments cardioembòlics.
• Anèmia i mostres hemolitzades. Les extracció difícil i l'hemòlisi de la mostra poden afectar algunes plataformes d'assaig; es pot sol·licitar una mostra repetida.
• Variació d'assajos entre laboratoris. Els laboratoris indis utilitzen diverses plataformes i sistemes d'unitats diferents. Porteu l'informe original en lloc de només el número quan visiteu un metge nou i espereu una repetició en lloc d'una comparació directa.

Cost i assegurança a l'Índia

La prova del dímer D és una prova de laboratori habitual, amb un preu entre baix i mitjà per a les proves de coagulació. Els preus varien substancialment entre ciutats, entre centres de recollida independents i laboratoris hospitalaris, i entre processament rutinari i urgent. Pregunteu al laboratori per la seva tarifa actual abans de prendre la mostra.

Què afecta el preu:

• Plataforma d'assaig utilitzada, els assaigs quantitatius d'alta sensibilitat generalment costen més que els qualitatius
• Processament urgent o estàtic versus processament per lots rutinari
• Si la prova és independent o està integrada en un panell de coagulació o d'emergències
• Preus d'hospitals versus laboratoris independents i nivell de ciutat
• Tarifes de recollida de mostres a domicili
• Estat d'acreditació del laboratori

Assegurança: quan la prova del dímer D es realitza durant un ingrés o un episodi d'hospitalització, normalment està coberta com a part de la reclamació d'hospitalització, subjecta a les condicions de la pòlissa. Les proves ambulatòries sovint només estan cobertes si la pòlissa inclou una prestació de la consulta externa o una cobertura diagnòstica específica. Es poden aplicar clàusules de malaltia preexistent i períodes d'espera. Confirmeu amb la vostra asseguradora o amb el taulell d'assegurances de l'hospital abans d'assumir la cobertura.

Mites i fets

Preguntes freqüents

Per a què serveix la prova del dímer D?

La prova del dímer D ajuda els metges a decidir si la trombosi venosa profunda o l'embòlia pulmonar són prou improbables per evitar les proves d'imatge, en pacients ja avaluats com a de risc baix o intermedi. La prova del dímer D també contribueix als sistemes de puntuació de la coagulació intravascular disseminada, juntament amb el recompte de plaquetes, el temps de protrombina i el fibrinogen.

Quant de temps dura la prova del dímer D?

L'extracció de sang en si triga aproximadament cinc minuts, i la majoria de la gent passa entre 15 i 30 minuts al centre de recollida, inclòs el registre. L'anàlisi de laboratori és ràpida amb analitzadors automatitzats, i els serveis d'urgències solen processar el dímer D de manera urgent. L'horari rutinari per a la presentació de dades per a pacients ambulatoris l'estableix cada laboratori; pregunteu quan doneu la mostra.

He de dejuni abans d'una prova del dímer D?

Normalment no cal fer dejuni per a la prova del dímer D, de manera que podeu menjar i beure normalment. Si la mateixa visita inclou proves de dejuni com ara lípids o glucosa en dejuni, seguiu aquestes instruccions. Si preneu insulina o comprimits per a la diabetis i us demanen que dejuneu, parleu primer del moment amb el vostre metge.

El meu dímer D està elevat però l'ecografia ha sortit normal. I ara què?

Aquesta és una combinació comuna i normalment tranquil·litzadora. Un dímer D elevat amb imatges dirigides normals sovint reflecteix una infecció, inflamació, cirurgia recent, embaràs, edat o una altra causa no relacionada amb el coàgul. El metge buscarà aquesta explicació. Torneu immediatament si apareix o empitjora la dificultat per respirar, el dolor al pit o la inflamació de les cames.

Pot ser incorrecta la prova del dímer D?

La prova del dímer D és sensible però no específica, per la qual cosa els resultats elevats sovint es produeixen sense un coàgul. Els resultats falsament baixos es poden produir amb anticoagulació, coàguls petits o distals, símptomes que duren molts dies o un tub de mostra insuficientment omplert. La interpretació sempre depèn de la probabilitat clínica avaluada pel metge.

El dímer D és el mateix que un perfil de coagulació o PT/INR?

No. El PT/INR i el aPTT mesuren la capacitat de la sang per formar un coàgul i ajuden a avaluar el risc de sagnat o la dosi de warfarina. La prova del dímer D mesura els fragments que queden després que un coàgul es descompon. Responen preguntes oposades i no són intercanviables, tot i que es poden sol·licitar junts.

Hauria de fer-me una prova del dímer D si em sento bé però estic preocupat pels coàguls?

Generalment no. La prova del dímer D no està validada com a prova de detecció en persones sense símptomes. En persones sanes, sovint retorna un valor lleugerament elevat i inexplicable que provoca ansietat i una tomografia computada evitable. En comptes d'això, parleu dels vostres factors de risc específics amb un metge.

Prendre anticoagulants afecta el resultat del dímer D?

Sí. Els anticoagulants com l'heparina, la warfarina, l'apixaban, el rivaroxaban i el dabigatran redueixen els nivells de dímer D i poden produir un resultat falsament tranquil·litzador. Informeu al laboratori i al metge sol·licitant què esteu prenent. No interrompeu ni ajusteu cap anticoagulant per a una prova sense parlar amb el metge que us l'ha prescrit.

Per què tinc un dímer D alt durant l'embaràs?

L'embaràs augmenta naturalment l'activitat dels factors de coagulació i la renovació de la fibrina, de manera que el dímer D augmenta durant els trimestres i es manté elevat després del part. Per tant, els valors de tall estàndard tenen un mal rendiment durant l'embaràs. La sospita de coàguls durant l'embaràs s'avalua mitjançant vies específiques de l'embaràs, sovint començant amb una ecografia Doppler de la cama.

Fonts

• Institut Nacional per a l'Excel·lència en Salut i Atenció (NICE), guia sobre malalties tromboembòliques venoses: diagnòstic, maneig i proves de trombofília (NG158).
• Pautes de la Societat Europea de Cardiologia sobre el diagnòstic i el maneig de l'embòlia pulmonar aguda.
• Pautes de la Societat Americana d'Hematologia sobre el tromboembolisme venós: diagnòstic del tromboembolisme venós.
• Guia de la Societat Internacional de Trombosi i Hemostàsia sobre el diagnòstic i el maneig de la coagulació intravascular disseminada.
• Guia de l'Institut d'Estàndards Clínics i de Laboratori sobre proves de coagulació, recollida de mostres i ompliment de tubs de citrat.