Tomografia per tomografia per òptica cardíaca: què mostra, què no pot mostrar i com es compara

Transport per emportar claus

• La PET mostra la funció, no l'anatomia: L'escàner mapeja la perfusió i el metabolisme del múscul cardíac, no la forma de les artèries coronàries.
• Dos estudis diferents comparteixen el mateix nom: La PET de perfusió miocardíaca (flux sanguini) i la PET amb FDG (viabilitat, inflamació o infecció) responen a preguntes diferents.
• Una ecografia normal és tranquil·litzadora però no absoluta: La malaltia trivascular equilibrada i la placa no obstructiva poden passar desapercebudes.
• La preparació difereix molt entre els tipus d'estudi: en particular la dieta rica en greixos i sense carbohidrats abans dels estudis de FDG per a la sarcoïdosi.
• Els resultats varien segons les circumstàncies clíniques individuals i l'ha de llegir el metge que va sol·licitar l'ecografia, juntament amb els símptomes i altres proves.

A cop d'ull

També conegut com

• PET cardíaca
• PET de perfusió miocardíaca / PET MPI
• PET/TC cardíac
• Escàner cardíac PET amb FDG, escografia de viabilitat amb FDG
• A l'Índia s'anomena comunament "escaneig PET de cor", "PET TC per al cor" o agrupat de manera informal amb "escaneig nuclear" o "prova de tal·li" (l'estudi de tal·li/sestamibi és en realitat SPECT, una prova diferent)

Què és una tomografia per positrons cardíaca

Una tomografia per emissió de positrons cardíaca utilitza un traçador emissor de positrons injectat en una vena. El traçador viatja fins al múscul cardíac en proporció al subministrament de sang o a l'activitat metabòlica. L'escàner detecta el senyal i crea un mapa tridimensional del ventricle esquerre. Normalment es fa una TC de dosi baixa al mateix temps per a la correcció de l'atenuació; aquesta TC no és una angiograma coronària per TC i no mostra les artèries amb detall diagnòstic tret que es demani específicament un estudi de contrast separat.

Existeixen dos grans tipus d'estudi, i no són intercanviables:

• PET de perfusió (repòs i estrès): compara el flux sanguini en repòs amb el flux durant l'estrès farmacològic (normalment adenosina, regadenoson o dipiridamol). Moltes unitats també informen del flux sanguini miocardíac en termes absoluts i calculen la reserva de flux miocardíac.
• FDG PET: utilitza un anàleg de glucosa. Amb protocols de càrrega d'hidrats de carboni, mostra si el múscul amb contracció deficient encara és viu (viable). Amb una preparació rica en greixos i molt baixa en carbohidrats i en dejuni, s'utilitza en canvi per buscar inflamació, com en la sospita de sarcoïdosi cardíaca, o per a una infecció de dispositius i vàlvules.

Per què es fa una PET cardíaca

• Sospita de malaltia coronària obstructiva on es prefereix una prova funcional o on les proves anteriors no van ser concloents.
• Viabilitat miocardíaca abans de la revascularització en un múscul cardíac feble, per jutjar si la contracció pot millorar.
• Disfunció microvascular, utilitzant la quantificació del flux absolut, en persones amb angina de pit i sense malaltia obstructiva a l'angiografia.
• Sarcoïdosi cardíaca: avaluació de la inflamació activa i seguiment de la resposta.
• Sospita d'infecció de dispositiu, empelt o vàlvula protèsica, normalment juntament amb ecocardiografia i hemocultius.
• Condicions d'imatge difícils: hàbit corporal gran, atenuació mamària o diafragmàtica, on les imatges SPECT sovint es degraden.

Qui hauria de considerar aquesta prova

La PET cardíaca no és una prova de cribratge per al públic en general ni per a persones sense símptomes. Generalment es considera quan un cardiòleg té una pregunta específica, com ara:

• Dolor toràcic o dispnea amb una probabilitat intermèdia de malaltia coronària, on no és possible o no es pot interpretar un ECG d'esforç.
• Malaltia coronària coneguda amb símptomes recurrents, per jutjar quin territori és isquèmic abans de considerar la col·locació de stents o un bypass.
• Fracció d'ejecció reduïda amb malaltia coronària, on la viabilitat influeix en si s'ofereix revascularització.
• Angina de pit amb artèries coronàries sense obstrucció, on se sospita una malaltia microvascular.
• Bloc cardíac inexplicable, arrítmia ventricular o cardiomiopatia en un adult jove on es considera la sarcoïdosi.
• Persones en qui un estudi SPECT previ va ser inconcloent a causa d'artefactes d'atenuació.

Normalment s'evita o s'ajorna durant l'embaràs i s'utilitza amb una justificació acurada en persones joves, a causa de la radiació.

El que una tomografia per emissió de positrons cardíaca no pot detectar ni descartar

• No visualitza les artèries coronàries. No pot indicar el percentatge d'estrenyiment d'una artèria específica. Això requereix una angiografia coronària per TC o una angiografia invasiva.
• Pot subanomenar isquèmia equilibrada. Si els tres vasos estan molt estrets, la perfusió relativa pot semblar uniforme. La quantificació del flux absolut redueix però no elimina aquest problema.
• No detecta placa no obstructiva que encara no ha limitat el flux, placa que encara es pot trencar i causar un atac de cor.
• Una PET de perfusió normal no descarta la malaltia coronària, ni garanteix un futur lliure d'esdeveniments cardíacs.
• No és una prova de vàlvula, aorta ni pericàrdia. L'ecocardiografia i la ressonància magnètica cardíaca responen a aquestes preguntes.
• La captació de FDG no és específica. Amb una preparació dietètica inadequada, el múscul cardíac normal absorbeix FDG i pot simular la inflamació.
• Una exploració negativa "no s'identifica", no s'"exclou". Si els símptomes continuen o empitjoren malgrat un resultat normal, torneu al metge en lloc de suposar que el cor s'ha aclarit.

Exàmens relacionats però diferents

Sovint es parla d'aquestes proves juntes, però responen a preguntes diferents. Cap és universalment superior; la primera prova correcta depèn del problema clínic.

La PET cardíaca i la PET de viabilitat amb FDG també són diferents entre si, la sol·licitud d'una no inclou l'altra.

Com preparar-se

Les instruccions de preparació les estableix cada unitat d'imatge i depenen del traçador, l'escàner i la pregunta clínica. Seguiu les instruccions escrites que us proporciona la vostra unitat; aquestes tenen prioritat sobre qualsevol cosa d'aquesta pàgina.

• Dejuni: la majoria de les unitats demanen un període de dejuni, normalment de diverses hores, amb aigua permesa. La durada exacta depèn de cada unitat.
• Cafeïna: Per als estudis de perfusió d'estrès amb adenosina, regadenoson o dipiridamol, la cafeïna bloqueja el fàrmac i pot fer que la prova no sigui interpretable. Les unitats solen demanar un període sense cafeïna prèviament, incloent-hi te, cafè, cola, xocolata, begudes energètiques i algunes pastilles per al mal de cap. Confirmeu la durada necessària amb la vostra unitat.
• Tabac i nicotina: normalment es demana que s'eviti abans de l'estudi.
• Dieta especial per a estudis d'inflamació amb FDG: Una dieta rica en greixos i molt baixa en carbohidrats durant un dia o més, seguida de dejuni, s'utilitza per suprimir l'absorció normal de glucosa del múscul cardíac. Ometre això sovint arruïna l'exploració.
• Medicaments: Porteu una llista completa, que inclogui AYUSH, suplements d'herbes i suplements de gimnàs. Alguns medicaments cardíacs i fàrmacs tipus teofil·lina interactuen amb agents d'estrès. No comenceu, atureu ni canvieu cap medicament receptat vosaltres mateixos, pregunteu al metge que us l'ha prescrit o a la unitat d'imatge.
• Roba i metall: Porteu roba còmoda sense tancaments metàl·lics; us poden demanar que us canvieu i que us poseu una bata.
• Al·lèrgies i reaccions prèvies: Informeu a l'equip de qualsevol reacció prèvia a un marcador, contrast o agent d'estrès.

Si teniu diabetis i seguiu un tractament per reduir la glucosa

Els protocols de dejuni i hidrats de carboni poden causar hipoglucèmia, i la glucosa en sang afecta molt les imatges de la FDG. Informeu a la unitat amb antelació que preneu insulina o altres medicaments per reduir la glucosa, demaneu instruccions específiques sobre el moment i porteu una font de sucre.

Si teniu insuficiència cardíaca o restricció de líquids

El consell general de "beure molta aigua" després no és apropiat per a tothom. Si teniu insuficiència cardíaca, malaltia renal crònica avançada o un límit de líquids prescrit, seguiu la quantitat de líquids que us ha donat el vostre metge.

Si teniu asma, MPOC o bradicàrdia

Els agents d'estrès tipus adenosina poden causar broncoespasme i bloqueig cardíac. Informeu l'equip prèviament; es pot triar un agent o protocol alternatiu.

Si estàs embarassada o en període de lactància

Informeu l'equip abans d'administrar qualsevol marcador. Generalment s'evita la PET cardíaca durant l'embaràs, tret que hi hagi una raó de pes. Si alleteu, demaneu consell específic sobre l'extracció i la interrupció de les preses per al marcador utilitzat.

nens

La PET cardíaca en nens és poc freqüent, es fa només en centres especialitzats, amb dosificació del marcador basada en el pes i protocols de preparació i sedació pediàtrics.

Què passa durant l'escaneig

• El procés de registre: identitat, control d'embaràs si escau, pes, glucosa en sang per a estudis de FDG i consentiment.
• Cànula i ECG: es col·loca una via intravenosa; s'acoblen cables d'ECG i un pressió arterial per a estudis d'estrès.
• Injecció i captació del traçador: s'injecta el marcador. Els marcadors de perfusió mostren imatges gairebé immediatament; la FDG necessita un període d'absorció d'aproximadament una hora de repòs tranquil.
• Imatges de repòs: et quedes quiet a la sofà de l'escàner amb els braços normalment per sobre del cap.
• Fase d'estrès (només estudis de perfusió): s'administra el fàrmac per a l'estrès. Són freqüents els enrogiments, la pesadesa al pit, la dificultat per respirar o el mal de cap, que solen desaparèixer en qüestió de minuts. Digueu al personal què sentiu.
• Imatges d'estrès: s'adquireix un segon conjunt d'imatges.
• Després: La cànula es retira un cop la situació s'ha estabilitzat. La majoria de la gent torna a la seva activitat normal el mateix dia, tret que se li indiqui el contrari.

Quant de temps dura el procés

• PET de perfusió en repòs i estrès: sovint al voltant d'1 o 2 hores al departament, i la imatge en si sol trigar entre 20 i 40 minuts.
• Viabilitat amb FDG o PET per inflamació: normalment més llarg, comunament de 2 a 3 hores, a causa del període d'absorció.
• Preparació dietètica per a estudis d'inflamació comença un dia o més abans de la cita.

Els temps exactes varien segons la unitat, l'escàner i el subministrament del rastrejador.

Comprensió del vostre informe

Un informe PET cardíac és descriptiu i basat en imatges en lloc d'una llista de números amb un únic rang normal. Els elements típics inclouen:

• Patró de perfusió: una captació uniforme suggereix que no hi ha limitació regional del flux. Un defecte present en estrès però no en repòs suggereix isquèmia; un defecte present en ambdós pot suggerir cicatriu.
• Extensió i gravetat: sovint s'expressa com un percentatge del ventricle esquerre implicat i es relaciona amb els territoris vasculars.
• Funció ventricular esquerra: fracció d'ejecció en repòs i, en alguns protocols, després d'estrès.
• Flux sanguini miocardíac i reserva de flux: informat per algunes unitats; una baixa reserva de flux global pot indicar una malaltia microvascular o una malaltia difusa.
• Viabilitat (estudis FDG): Una perfusió reduïda amb captació de FDG preservada, un desajust entre el flux i el metabolisme, suggereix un múscul hibernant però viu.
• Inflamació (protocol de sarcoïdosi): Captació focal o focal-en-difusa de FDG, interpretada juntament amb la perfusió.

La classificació i la puntuació dels defectes impliquen el judici del lector i varien entre centres. Un defecte "lleu" o "petit" no és un diagnòstic en si mateix. Els resultats de la PET cardíaca han de ser interpretats en el context clínic pel cardiòleg que va sol·licitar l'exploració, juntament amb els vostres símptomes, ECG, ecocardiografia i resultats de sang. No s'ha de prendre cap decisió de tractament només a partir del text de l'informe.

Quan els resultats poden ser enganyosos

Suggerir falsament una malaltia (fals positiu o exagerat)

• Moviment o desalineació del pacient entre el mapa d'atenuació de la PET i la TC, creant defectes artificials.
• Atenuació del diafragma, el pit o el braç no corregida completament.
• Bloqueig de branca esquerra o un ritme de marcapasos, que pot causar anomalies de perfusió septal sense malaltia coronària.
• Restricció inadequada d'hidrats de carboni abans d'un estudi FDG d'inflamació, de manera que el miocardi normal s'il·lumina.
• Exercici intens recent o estats metabòlics que alteren la distribució de FDG.

Falsament tranquil·litzador (fals negatiu o subestimat)

• Malaltia equilibrada de tres vasos o del tronc principal esquerre que produeix una perfusió relativa aparentment uniforme.
• La cafeïna o els medicaments tipus teofil·lina emboten l'agent d'estrès, de manera que no es provoca isquèmia real.
• Resposta hemodinàmica submàxima al fàrmac d'estrès.
• Isquèmia subendocàrdica petita per sota de la resolució de la tècnica.
• Placa extensa no obstructiva, que no limita el flux i, per tant, no apareix.

Factors tècnics i biològics

• Un nivell alt de glucosa o insulina en sang en el moment de la injecció de FDG altera l'absorció.
• Un pes corporal molt elevat pot degradar els recomptes fins i tot en PET, tot i que menys que en SPECT.
• L'arrítmia durant l'adquisició amb gated pot fer que la fracció d'ejecció no sigui fiable.

Riscos i seguretat

Radiació

La PET cardíaca utilitza radiació ionitzant. Les dosis depenen en gran mesura del marcador i del protocol; els estudis amb rubidi-82 i amoníac N-13 generalment ofereixen dosis més baixes que molts protocols SPECT, mentre que els estudis FDG amb una TC diagnòstica en proporcionen més. L'exposició només es justifica quan és probable que el resultat canviï la gestió. Pregunteu al vostre equip per què cal l'exploració i si una alternativa sense radiació, com ara l'ecocardiografia d'esforç o la ressonància magnètica cardíaca, respondria a la mateixa pregunta.

Agents d'estrès farmacològics

L'adenosina, la regadenosona i el dipiridamol solen causar enrogiment transitori, opressió al pit, dificultat per respirar, nàusees o mal de cap. Amb menys freqüència, poden causar broncoespasme, bradicàrdia significativa o bloqueig cardíac i, rarament, un esdeveniment cardíac greu. Aquests agents s'administren en un entorn monitoritzat amb instal·lacions de reanimació i fàrmacs de reversió disponibles. Els protocols de dobutamina tenen un perfil diferent, inclosa l'arrítmia.

Injecció de traçador

Les reaccions als marcadors PET són poc freqüents. Es poden produir hematomes o molèsties al lloc de la cànula. Els marcadors PET no són contrast iodat, per la qual cosa l'al·lèrgia al iode no sol ser rellevant tret que es planifiqui una TC de contrast per separat.

Molèsties pràctiques

Estar estirat quiet amb els braços aixecats pot ser incòmode, sobretot si teniu problemes d'espatlla o esquena. Digueu-li al radiògraf que el suport de posicionament sovint pot ajudar.

Situacions especials

Embaràs

S'evita la radioteràpia durant l'embaràs sempre que sigui possible. Informeu a l'equip si esteu o podríeu estar embarassada. L'ecocardiografia d'esforç o la ressonància magnètica cardíaca sense gadolini solen ser alternatives preferides.

La lactància materna

Els consells depenen del marcador. Alguns requereixen una breu interrupció de l'alimentació; altres no. Demaneu a l'equip de medicina nuclear instruccions específiques del marcador abans de la injecció.

Adults majors

Estirar-se estirat amb els braços aixecats i els efectes dels agents d'estrès poden ser més difícils de tolerar. Cal assenyalar amb antelació la fragilitat, l'artritis i els símptomes posturals.

Diabetis amb medicaments per reduir la glucosa

La glucosa en sang afecta les imatges de la FDG i el dejuni afecta el control de la glucosa. Demaneu a la unitat instruccions individualitzades per al moment de la insulina i els comprimits en lloc d'ajustar les dosis vosaltres mateixos.

La malaltia renal crònica

Els marcadors PET no són de contrast iodat i generalment s'utilitzen sense les precaucions renals relacionades amb el contrast. Si s'afegeix una TC amb contrast, la funció renal es revisarà per separat. L'assessorament sobre fluids ha de seguir les indicacions del nefròleg.

Atac de cor

La PET cardíaca sovint s'utilitza específicament en la insuficiència cardíaca per avaluar la viabilitat i la causa. L'assessorament sobre líquids posterior a l'exploració ha de respectar qualsevol restricció de líquids prescrita.

Asma i MPOC

Es pot evitar l'adenosina i el dipiridamol en casos de malaltia broncoespàstica activa. Porteu els inhaladors i informeu l'equip de les exacerbacions recents.

PET cardíaca en el context indi

• La disponibilitat és desigual. Els escàners PET/TC es concentren en zones metropolitanes i grans centres terciaris. Els traçadors cardíacs específics, com ara els generadors de rubidi-82 o l'amoníac N-13 produït per ciclotró in situ, només estan disponibles en un subconjunt d'aquests centres. Molts centres ofereixen estudis cardíacs amb FDG, però no PET de perfusió. Confirmeu-ho abans de viatjar.
• La SPECT continua sent la prova de perfusió nuclear més comuna a tot el país, i sovint s'anomena "prova de tal·li" o "prova d'estrès amb colorant". Respon a una pregunta similar amb una resolució més baixa.
• Malaltia coronària en els sud-asiàtics tendeix a presentar-se a una edat més jove i amb risc metabòlic a un índex de massa corporal més baix que en moltes poblacions occidentals, cosa que afecta la manera com es prenen seriosament els símptomes en adults joves.
• Cardiopatia reumàtica continua sent una causa important de símptomes cardíacs a l'Índia. La malaltia valvular s'avalua amb ecocardiografia, no amb PET, i la dificultat respiratòria en un adult jove sovint justifica una ecografia primer.
• Sarcoïdosi cardíaca i tuberculosi cardíaca ambdós poden presentar-se amb bloc cardíac inexplicable o cardiomiopatia. Per tant, la interpretació de la PET amb FDG a l'Índia necessita una correlació clínica acurada.
• Normativa: Les instal·lacions que utilitzen radioisòtops operen sota la llicència de la Junta Reguladora d'Energia Atòmica, i la pràctica clínica es regeix per les normes de conducta professional de l'NMC. Qualsevol formulari en línia o eina de reserva que gestioni les vostres dades de salut està subjecta a la Llei de protecció de dades personals digitals de 2023.
• Idioma: Demana una explicació del teu informe en l'idioma amb què et sentis més còmode; és fàcil malinterpretar un informe basat en imatges pel teu compte.

Cost i assegurança a l'Índia

La PET cardíaca és una de les proves d'imatge cardíaca més cares a l'Índia, i normalment costa substancialment més que un ecocardiograma d'esforç o una gammagrafia de perfusió SPECT. Els preus varien molt entre ciutats, entre centres governamentals i privats, i entre tipus d'estudi, així que obteniu un pressupost per escrit del centre específic abans de reservar. Qualsevol xifra que es cotitza en línia és només indicativa i no és un compromís.

Factors que afecten el preu:

• Traçador utilitzat, rubidi-82 produït per generador versus amoníac N-13 produït per ciclotró versus FDG, i quina distància ha de recórrer el traçador.
• Si l'estudi és només de repòs, repòs-estrès o viabilitat amb dos traçadors.
• Cost de l'agent farmacològic per a l'estrès.
• Si s'afegeix una TC de contrast diagnòstic o una puntuació de calci.
• Generació d'escàners i si s'utilitza programari de quantificació de flux absolut.
• Ciutat, nivell hospitalari i si l'exploració es fa com a pacient ingressat.
• Complements com ara sedació, costos de supervisió cardiològica i repetició de proves d'imatge.

Assegurança: les asseguradores de salut a l'Índia sovint cobreixen la PET cardíaca quan està mèdicament indicada i forma part d'un ingrés o d'una prestació diagnòstica o d'atenció diürna aprovada, però els diagnòstics ambulatoris estan exclosos de moltes pòlisses d'indemnització. La preautorització amb una justificació clínica clara del vostre cardiòleg millora les possibilitats d'aprovació. Consulteu la redacció específica de la vostra pòlissa i parleu amb el taulell d'assegurances de l'hospital abans de l'exploració.

Mites i fets

Preguntes freqüents

És millor una PET cardíaca que una angiografia?

Cap de les dues és millor; responen a preguntes diferents. La PET cardíaca mostra si el flux sanguini al múscul cardíac s'ha reduït. L'angiografia mostra l'anatomia de les artèries coronàries i permet el tractament en la mateixa sessió. Els cardiòlegs sovint utilitzen una prova funcional com la PET per decidir si cal una angiografia.

Per què em van dir que evités el te i el cafè abans de l'ecografia?

La cafeïna bloqueja els agents d'estrès de tipus adenosina a nivell del receptor. Si hi ha cafeïna, és possible que el fàrmac no augmenti prou el flux sanguini i que es pugui passar per alt una isquèmia genuïna. És per això que les unitats demanen un període sense cafeïna. La durada requerida varia entre les unitats, així que seguiu les instruccions escrites.

La injecció d'estrès provocarà un atac de cor?

Els esdeveniments greus són poc freqüents. El rubor, la pesadesa al pit, la dificultat per respirar i el mal de cap són comuns i solen desaparèixer en qüestió de minuts. La prova es realitza amb monitorització contínua i instal·lacions de reanimació. Informeu immediatament al personal de qualsevol símptoma en lloc d'esperar que s'acabi l'exploració.

Quanta radiació implica una PET cardíaca?

La dosi depèn del marcador i del protocol, i no és un únic nombre fix. Alguns protocols de perfusió PET impliquen menys radiació que les exploracions nuclears SPECT convencionals, mentre que els estudis FDG amb una TC diagnòstica en impliquen més. Pregunteu al vostre equip de medicina nuclear la dosi estimada per al vostre protocol específic.

Es pot repetir una PET cardíaca?

Sí, quan hi ha una raó clínica clara, com ara el seguiment del tractament per a la sarcoïdosi cardíaca. No es programen proves d'imatge repetides de manera rutinària, perquè cada exploració afegeix exposició a la radiació. L'interval el decideix el cardiòleg en funció de la pregunta que es faci.

Què significa "desajust entre flux i metabolisme" al meu informe?

La frase descriu una zona amb un flux sanguini reduït però amb una captació de glucosa preservada en les imatges de FDG. Suggereix un múscul cardíac subperfós però encara viu, de vegades anomenat miocardi hibernant. Aquestes zones poden millorar després de la revascularització, tot i que els resultats varien segons les circumstàncies clíniques individuals.

Necessito que algú m'acompanyi?

És sensat. Potser et sents esgotat després d'un agent estressant, la cita pot durar diverses hores i tenir algú que et porti a casa és més segur. Algunes unitats requereixen un adult acompanyant per a la sedació o per a pacients més grans, consulta-ho en fer la reserva.

Puc menjar i beure normalment després?

La majoria de la gent pot reprendre una dieta normal immediatament, tret que s'indiqui el contrari. Els líquids ajuden a eliminar el marcador, però si teniu insuficiència cardíaca, malaltia renal avançada o una restricció de líquids prescrita, manteniu-vos dins de la dosi establerta pel vostre metge en lloc de beure més.

La meva ecografia ha sortit normal, però encara tinc dolor al pit. I ara què?

Torneu al vostre metge. Una gammagrafia de perfusió normal significa que no s'ha identificat cap malaltia significativa que limiti el flux; no exclou la malaltia coronària, l'angina microvascular o causes no cardíaques com el reflux, el dolor musculoesquelètic o l'ansietat. Els símptomes persistents o que empitjoren mereixen una reavaluació en lloc d'una tranquil·litat basada en un resultat antic.

Fonts

• Societat Americana de Cardiologia Nuclear i Societat de Medicina Nuclear i Imatges Moleculars, directrius i declaracions informatives conjuntes sobre imatges de perfusió miocardíaca i metabolisme per PET cardíaca.
• Declaració de consens d'experts de la Societat del Ritme Cardíac sobre el reconeixement i el maneig de les arrítmies associades a la sarcoïdosi cardíaca.
• Pautes de la Societat Europea de Cardiologia sobre el maneig de les síndromes coronàries cròniques.
• Pauta de l'American College of Cardiology / American Heart Association sobre l'avaluació i el diagnòstic del dolor toràcic.
• Consell Regulador de l'Energia Atòmica (Índia), requisits reglamentaris per a l'ús mèdic de radioisòtops.
• Llei de protecció de dades personals digitals de 2023 (Índia).