Sistema d'oxigenació de membrana extracorpòria (ECMO).

Una guia completa de la tecnologia de suport vital ECMO als hospitals Apollo

Descripció

L'oxigenació per membrana extracorpòria (ECMO) és una tecnologia de suport vital que proporciona suport cardíac i respiratori prolongat a pacients el cor i els pulmons dels quals no poden funcionar adequadament. Aquesta intervenció mèdica avançada s'utilitza en entorns de cures intensives, especialment unitats de cures intensives (UCI), per a pacients que pateixen insuficiència respiratòria o cardíaca greu. El sistema ECMO destaca per la seva capacitat d'oxigenar la sang fora del cos, permetent que el cor i els pulmons tinguin temps de curar-se o recuperar-se.

El sistema ECMO consisteix en una bomba que fa circular la sang a través d'un pulmó artificial (oxigenador de membrana) on s'extreu el diòxid de carboni i s'afegeix oxigen abans que la sang es retorni al pacient. Aquest procés imita les funcions naturals del cor i els pulmons, proporcionant un suport essencial durant condicions que posen en perill la vida.

Naturalesa del procediment

L'ECMO és un sistema de suport vital altament invasiu i que requereix molts recursos i que s'utilitza en unitats de cures intensives per a pacients amb insuficiència respiratòria o cardíaca greu i potencialment reversible que no respon al tractament convencional. No és un procediment rutinari i no és comparable a intervencions diagnòstiques o terapèutiques menys invasives.

L'ECMO implica:

• Canulació vascular de gran calibre: Inserció de cànules grans en els principals vasos sanguinis, que sovint requereix una incisió quirúrgica dels vasos del coll, l'engonal o el tòrax. La mida i la col·locació d'aquestes cànules comporten riscos procedimentals inherents.
• Anticoagulació sistèmica completa amb heparina: Això és necessari per evitar la coagulació al circuit extracorpori. Aquesta anticoagulació augmenta el risc de sagnat per tot el cos.
• Monitorització contínua a nivell d'UCI: L'ECMO requereix la monitorització per part d'un equip especialitzat d'ECMO, que inclou perfusionistes, intensivistes, cirurgians cardíacs i infermeres de cures intensives. Els pacients amb ECMO requereixen monitorització al costat del llit les 24 hores del dia.
• Riscos significatius: Aquests inclouen hemorràgies importants, trombosi, isquèmia de les extremitats, accidents cerebrovasculars, infeccions, hemòlisi, insuficiència renal i complicacions del circuit mecànic, com ara fallada de l'oxigenador o ruptura dels tubs.

L'ECMO l'inicien els intensivistes i els equips formats en ECMO com a emergència o intervenció urgent. No és un procediment que els pacients o les famílies programen. La decisió de sotmetre un pacient a ECMO la pren l'equip mèdic que el tracta en funció de la gravetat de la situació clínica i la probabilitat de recuperació.

Propòsit

L'objectiu principal del sistema ECMO és proporcionar suport mecànic temporal quan el cor, els pulmons o tots dos fallen i no responen als tractaments convencionals. L'ECMO permet que aquests òrgans descansin i es recuperin mentre es tracta la malaltia subjacent.

El sistema s'utilitza en els següents contextos clínics:

• Insuficiència respiratòria greu: Inclou la síndrome de dificultat respiratòria aguda (SDRA), la pneumònia greu i la insuficiència respiratòria per COVID-19 o altres infeccions, quan la ventilació mecànica per si sola és insuficient.
• Insuficiència cardíaca: Incloent-hi xoc cardiogènic, aturada cardíaca refractària i fracàs en el deslletament del bypass cardiopulmonar després de cirurgia cardíaca.
• Pont al trasplantament: L'ECMO pot donar suport als pacients mentre esperen un trasplantament de cor o pulmó.
• Pont cap a la recuperació: Donar temps perquè el cor o els pulmons es recuperin d'una lesió o malaltia aguda.
• Pont cap a la decisió: Mantenir la perfusió d'òrgans mentre l'equip mèdic avalua si hi ha més opcions de tractament disponibles.

Com funciona?

El sistema ECMO funciona extreient sang del pacient a través d'una cànula gran, passant-la per un oxigenador de membrana on s'afegeix oxigen i s'elimina el diòxid de carboni, escalfant la sang a la temperatura corporal i després retornant-la al pacient a través d'una altra cànula. Una bomba impulsa la sang a través del circuit.

Hi ha dues configuracions principals:

ECMO venovenós (VV)

En l'ECMO-VV, la sang s'extreu i es retorna al sistema venós. Aquesta configuració només proporciona suport respiratori, incloent-hi l'oxigenació i l'eliminació de diòxid de carboni. S'utilitza quan els pulmons insuficieixen però el cor funciona adequadament. El propi cor del pacient continua bombejant sang a través del cos.

ECMO venoarterial (VA)

En l'ECMO-VA, la sang s'extreu del sistema venós i es retorna al sistema arterial. Aquesta configuració proporciona suport cardíac i respiratori. S'utilitza quan tant el cor com els pulmons insuficieixen, o quan només el cor insuficieix, com ara en un xoc cardiogènic o una aturada cardíaca.

Els components clau del circuit ECMO inclouen:

• Cànules: Tubs de gran calibre inserits als principals vasos sanguinis per drenar i retornar la sang
• Bomba de sang: Una bomba centrífuga o de rodets que impulsa el flux sanguini a través del circuit
• Oxigenador de membrana: Un pulmó artificial que afegeix oxigen i elimina diòxid de carboni
• Termocambiador: Escalfa la sang a la temperatura corporal abans de retornar-la al pacient
• Sistemes de seguiment: Monitorització contínua del flux sanguini, les pressions, els nivells d'oxigenació i la funció del circuit

Qui es pot beneficiar de l'ECMO?

L'ECMO es pot considerar per a pacients amb:

• SDRA greu (síndrome de dificultat respiratòria aguda) que no respon a la gestió òptima del ventilador
• Pneumònia greu causada per infecció bacteriana, vírica o fúngica que causa hipoxèmia refractària
• Xoc cardiogènic que no respon a la teràpia mèdica ni al suport circulatori mecànic
• Parada cardíaca refractària, com a reanimació cardiopulmonar extracorpòria o RCP electrònica
• Incapacitat per retirar-se del bypass cardiopulmonar després de la cirurgia cardíaca
• Miocarditis aguda amb compromís hemodinàmic
• Embòlia pulmonar massiva
• Com a pont per a un trasplantament de cor o pulmó, o pont per a un dispositiu d'assistència ventricular (DAV)

La decisió d'iniciar l'ECMO la pren l'equip de cures intensives i l'equip d'ECMO que la tracta. Està reservada per a pacients amb afeccions greus i potencialment reversibles que no han respost a totes les teràpies convencionals.

L'ECMO no és apropiat per a tots els pacients en estat crític, i l'equip avaluarà factors com el diagnòstic subjacent, la probabilitat de recuperació, l'edat del pacient, les comorbiditats i la durada de la malaltia abans de l'inici.

Beneficis

Quan està indicat, l'ECMO pot oferir els següents beneficis:

• Suport per salvar vides: L'ECMO pot mantenir la vida en pacients que d'altra manera no sobreviurien a una insuficiència cardíaca o respiratòria greu.
• Repòs i recuperació d'òrgans: En assumir el treball del cor i els pulmons, l'ECMO permet que aquests òrgans descansin i es curin, cosa que podria permetre la recuperació.
• Millora de l'oxigenació: L'ECMO proporciona una oxigenació adequada al cos, permetent que els òrgans vitals funcionin mentre es tracta la malaltia subjacent.
• Reducció de les lesions pulmonars induïdes per ventilació: En la insuficiència respiratòria, l'ECMO pot permetre reduir la configuració del ventilador, minimitzant així els danys addicionals als pulmons.
• Taxes de supervivència millorades: Els estudis han demostrat que els pacients que reben suport ECMO oportú per a les indicacions adequades han millorat la supervivència en comparació amb el tractament convencional sol.
• Versatilitat: L'ECMO es pot configurar per a suport respiratori, suport cardíac o ambdues coses, depenent de les necessitats del pacient.

Riscos i complicacions

L'ECMO és una intervenció d'alt risc. Tot i que pot salvar vides, els pacients i les famílies han de ser conscients dels riscos importants que implica:

• Hemorràgia important: S'ha reportat en fins a un 30-40% dels pacients amb ECMO, a causa de l'anticoagulació sistèmica necessària per prevenir la coagulació al circuit. El sagnat es pot produir als llocs de canulació, als pulmons, al tracte gastrointestinal o al cervell.
• Trombosi: Els coàguls de sang es poden formar al circuit o al pacient, i poden provocar un ictus, una embòlia pulmonar o isquèmia a les extremitats.
• Isquèmia de les extremitats: Particularment amb la canulació arterial femoral en VA-ECMO, la reducció del flux sanguini a la cama pot causar danys als teixits. Es poden utilitzar cànules de perfusió distal per mitigar aquest risc.
• Ictus: Tant els ictus isquèmics com els hemorràgics poden produir-se durant el suport ECMO.
• infecció: L'accés vascular prolongat i l'estada a la UCI augmenten el risc d'infeccions del torrent sanguini i del lloc quirúrgic.
• Hemòlisi: Destrucció mecànica dels glòbuls vermells a mesura que passen per la bomba i el circuit.
• Insuficiència renal: Pot aparèixer a causa de la malaltia subjacent, inestabilitat hemodinàmica o factors relacionats amb l'ECMO. Alguns pacients requereixen diàlisi durant el suport ECMO.
• Complicacions mecàniques: Incloent-hi fallades d'oxigenador, embòlies gasoses, ruptura de tubs i mal funcionament de la bomba. Aquests factors requereixen una intervenció immediata de l'equip d'ECMO.

La taxa de mortalitat global per a pacients que requereixen ECMO continua sent significativa, ja que aquests pacients estan per definició en estat crític. Les taxes de supervivència varien segons la indicació: aproximadament del 50 al 60% per a l'ECMO respiratori i del 30 al 45% per a l'ECMO cardíac, segons dades de l'Organització de Suport Vital Extracorpòri (ELSO).

Recuperació

La recuperació de l'ECMO depèn de la condició subjacent que va requerir el tractament:

• La durada del suport ECMO varia àmpliament, des de dies fins a setmanes, depenent del curs clínic del pacient i de la resposta al tractament.
• Quan el cor i els pulmons s'hagin recuperat prou, l'equip d'ECMO reduirà gradualment el suport i avaluarà la capacitat del pacient per funcionar de manera independent, un procés anomenat deslletament.
• La descanulació, o extracció de les cànules, es realitza un cop el pacient s'ha deslletat amb èxit del suport ECMO.
• Els pacients solen romandre a la UCI per a un seguiment continu després que s'interrompi l'ECMO.
• La rehabilitació, que inclou fisioteràpia i teràpia respiratòria, és una part important de la recuperació després de l'ECMO.
• La recuperació completa pot trigar setmanes o mesos, depenent de la gravetat de la malaltia i de l'estat general del pacient.

Preguntes freqüents

1. Com funciona l'ECMO?

L'ECMO funciona extreient sang del pacient, oxigenant-la a través d'un pulmó artificial (oxigenador de membrana) i retornant-la al cos. Aquest procés ajuda els pacients el cor i els pulmons dels quals no funcionen adequadament.

2. Qui pot optar a l'ECMO?

L'elegibilitat per a l'ECMO normalment inclou pacients amb insuficiència respiratòria o cardíaca greu que no han respost als tractaments convencionals. La decisió la pren l'equip de cures intensives i l'ECMO que els tracta en funció de la situació clínica. L'ECMO no és un procediment que els pacients o les famílies sol·licitin o programen; s'inicia com a emergència o intervenció urgent per part de l'equip mèdic.

3. El procediment és dolorós o incòmode?

Els pacients sotmesos a ECMO solen estar sedats i a la unitat de cures intensives. Tot i que el procés de canulació és un procediment invasiu que implica la inserció de grans tubs als principals vasos sanguinis, els pacients estan sedats durant aquest i durant tot el tractament amb ECMO. El seguiment continu garanteix la comoditat i la seguretat del pacient.

4. Quant dura el tractament amb ECMO?

La durada de l'ECMO varia de dies a setmanes, depenent de la malaltia subjacent i de la resposta del pacient al tractament. L'equip d'ECMO avalua contínuament si el cor i els pulmons del pacient s'estan recuperant prou per permetre el deslletament del suport.

5. Quins són els riscos de l'ECMO?

L'ECMO comporta riscos significatius, com ara hemorràgies importants, trombosi, accidents cerebrovasculars, isquèmia de les extremitats, infecció, hemòlisi, insuficiència renal i complicacions dels circuits mecànics. Aquests riscos es ponderen en relació amb la naturalesa potencialment mortal de les afeccions per a les quals s'utilitza l'ECMO.

6. L'ECMO pot curar la malaltia subjacent?

No. L'ECMO no tracta la malaltia subjacent. Proporciona suport temporal per al cor i els pulmons mentre l'equip mèdic tracta la malaltia subjacent. L'ECMO dóna temps perquè els òrgans descansin i es recuperin, o serveix de pont per a intervencions posteriors com ara un trasplantament.

7. Quina és la taxa de supervivència dels pacients amb ECMO?

Les taxes de supervivència varien segons la indicació. Segons l'Organització de Suport Vital Extracorpòri (ELSO), la supervivència és aproximadament del 50-60% per a l'ECMO respiratori i del 30-45% per a l'ECMO cardíac. Els resultats individuals depenen del diagnòstic subjacent, l'edat del pacient, les comorbiditats i la puntualitat d'inici de l'ECMO.

8. L'ECMO està disponible a tots els hospitals?

No. L'ECMO requereix equipament especialitzat, personal qualificat, incloent-hi perfusionistes, intensivistes i cirurgians cardíacs, i una infraestructura dedicada a la UCI. Només està disponible en hospitals seleccionats amb programes d'ECMO establerts.

9. Els familiars poden visitar un pacient amb ECMO?

Les polítiques de visites a la UCI varien segons l'hospital i la situació clínica. En la majoria dels casos, els familiars poden visitar els pacients amb ECMO, tot i que l'horari de visita i el nombre de visitants poden estar restringits. L'equip de l'ECMO i de la UCI proporcionarà orientació sobre les visites.

10. Com puc obtenir més informació sobre l'ECMO als hospitals Apollo?

L'ECMO està disponible en determinats hospitals Apollo amb programes d'ECMO dedicats. Per a més informació, contacteu amb el centre d'Apollo Hospitals més proper. En cas d'emergències, contacteu amb el servei d'emergències d'Apollo més proper o truqueu al 1066.

Informació de contacte d’emergència

L'ECMO està disponible en determinats hospitals Apollo amb programes d'ECMO dedicats. L'ECMO s'inicia com a emergència o intervenció urgent per part de l'equip mèdic i no és un procediment que els pacients o les famílies programen.

En cas d'emergències, poseu-vos en contacte amb el servei d'emergències Apollo més proper o truqueu al 1066 (línia d'assistència d'emergències dels hospitals Apollo).

Si un membre de la família està greument malalt i voleu saber si l'ECMO pot estar disponible o ser apropiat, parleu directament amb l'intensivista que el tracta o l'equip de cures intensives de l'hospital on s'està atès el pacient.