Substitució de la vàlvula mitral als hospitals Apollo, Lucknow

Descripció

El reemplaçament de la vàlvula mitral (RVM) és un procediment quirúrgic crític dissenyat per abordar la disfunció greu de la vàlvula mitral, que pot provocar complicacions de salut importants si no es tracta. A Apollo Hospitals Lucknow, ens enorgullim de la nostra reputació d'excel·lència en l'atenció cardíaca, utilitzant tecnologia avançada i tècniques quirúrgiques establertes per treballar per aconseguir els millors resultats possibles per als nostres pacients. El nostre equip de cardiòlegs i cirurgians cardíacs altament qualificats es dedica a proporcionar una atenció personalitzada, cosa que converteix Apollo Hospitals Lucknow en una opció ben considerada per al reemplaçament de la vàlvula mitral a la regió. Amb un enfocament en la confiança i la satisfacció del pacient, ens comprometem a guiar-vos en cada pas del vostre procés de tractament.

Per què és necessari substituir la vàlvula mitral

La vàlvula mitral té un paper crucial en la regulació del flux sanguini entre l'aurícula esquerra del cor i el ventricle esquerre. Quan aquesta vàlvula està malalta o danyada a causa de condicions com ara el prolapse de la vàlvula mitral, la cardiopatia reumàtica o els canvis degeneratius, pot provocar complicacions greus, com ara insuficiència cardíaca, arítmies i hipertensió pulmonar.

La substitució de la vàlvula mitral és necessària quan la vàlvula no es pot reparar i està causant símptomes o complicacions importants. El procediment ofereix diversos avantatges, entre els quals destaquen:

• Millora de la funció cardíaca: En substituir la vàlvula danyada, es restaura el flux sanguini, cosa que normalment millora la funció cardíaca general.
• Alleujament dels símptomes: Els pacients sovint experimenten una reducció significativa de símptomes com ara dificultat per respirar, fatiga i palpitacions.
• Augment de la qualitat de vida: Amb una millora de la funció cardíaca i l'alleujament dels símptomes, la majoria dels pacients poden reprendre les seves activitats diàries i gaudir d'una millor qualitat de vida.

A Apollo Hospitals Lucknow, entenem la importància d'una intervenció oportuna i l'impacte que pot tenir en la vostra salut.

Riscos de retard

Endarrerir la substitució de la vàlvula mitral pot tenir conseqüències greus. A mesura que la malaltia avança, els pacients poden experimentar un empitjorament dels símptomes i un major risc de complicacions, com ara:

• Atac de cor: La disfunció prolongada de la vàlvula mitral pot provocar insuficiència cardíaca, on el cor no pot bombar prou sang per satisfer les necessitats del cos.
• Arítmies: Es poden desenvolupar batecs cardíacs irregulars com la fibril·lació auricular, cosa que augmenta el risc d'ictus i altres esdeveniments cardiovasculars.
• Hipertensió pulmonar: L'augment de la pressió a les artèries pulmonars pot provocar més complicacions, inclosa la insuficiència cardíaca dreta.

El tractament oportú és important per reduir la possibilitat d'aquestes complicacions i millorar els resultats a llarg termini. A Apollo Hospitals Lucknow, emfatitzem la intervenció precoç i oferim avaluacions exhaustives per determinar el millor curs d'acció per a cada pacient.

Beneficis de la substitució de la vàlvula mitral

Sotmetre's a un reemplaçament de la vàlvula mitral als hospitals Apollo de Lucknow ofereix diversos beneficis potencials, com ara:

• Funció cardíaca millorada: L'objectiu principal de la MVR és restaurar el flux sanguini normal a través de la vàlvula, cosa que pot millorar la funció cardíaca i la salut en general.
• Millora dels símptomes: Molts pacients informen d'una reducció marcada dels símptomes, cosa que els permet participar en activitats que abans consideraven difícils o impossibles.
• Salut a llarg termini: Després d'una MVR reeixida, els pacients sovint poden gaudir d'una millor qualitat de vida i d'un menor risc de patir més complicacions cardíaques, sempre que es respectin els consells de seguiment i de medicació.
• Atenció personalitzada: El nostre equip ofereix plans d'atenció personalitzats, garantint que es compleixin les necessitats úniques de cada pacient durant tot el seu procés de tractament.

Escollir els Hospitals Apollo de Lucknow per al reemplaçament de la vàlvula mitral significa escollir un camí cap a una vida més sana i activa.

Preparació i recuperació

La preparació per al reemplaçament de la vàlvula mitral implica diversos passos importants per ajudar a garantir una experiència quirúrgica i una recuperació sense problemes.

Consells de preparació

• Consultation: Programa una consulta exhaustiva amb els nostres especialistes en cardiologia per parlar de la teva condició, les opcions de tractament i qualsevol dubte que puguis tenir.
• Proves preoperatòries: Feu les proves necessàries, com ara ecocardiografia, anàlisis de sang i estudis d'imatge, per avaluar l'estat del vostre cor i la vostra salut general.
• Gestió de la medicació: Seguiu les instruccions del vostre metge pel que fa als medicaments, inclosos els ajustaments dels anticoagulants o altres receptes.
• Ajustaments d'estil de vida: Adopta una dieta cardiosaludable, fes activitat física lleugera segons les recomanacions i evita fumar o beure alcohol.

Consells de recuperació

• Atenció de seguiment: Assisteix a totes les cites de seguiment programades per controlar la teva recuperació i abordar qualsevol inquietud.
• Augment progressiu de l'activitat: Comença amb activitats lleugeres i augmenta gradualment l'activitat física segons les recomanacions del teu equip sanitari.
• Adherència a la medicació: Preneu els medicaments receptats segons les indicacions per controlar el dolor, prevenir infeccions i mantenir la salut cardíaca.
• Sistema de suport: Demana ajuda a familiars i amics durant la teva recuperació per tal que tinguis el suport que necessites.

A Apollo Hospitals Lucknow, ens comprometem a oferir un suport integral durant tot el vostre procés de preparació i recuperació.

Directrius actuals que guien la decisió

Les decisions sobre la cirurgia de la vàlvula mitral a l'Índia es guien per una combinació de documents indis i internacionals:

• Societat Cardiològica de l'Índia (CSI)? Declaració de posició sobre la cardiopatia reumàtica (2019) i guia pràctica de la CSI sobre la cardiopatia valvular: emfatitza que la malaltia mitral reumàtica a l'Índia es presenta més jove, sovint amb estenosi i regurgitació mixtes, i emfatitza la profilaxi secundària amb penicil·lina després de la cirurgia.
• Associació Índia de Cirurgians Cardiovasculars i Toràcics (IACTS) dóna suport a un enfocament d'equip cardíac i prioritza la reparació de la vàlvula per sobre del reemplaçament sempre que l'anatomia de la vàlvula ho permeti.
• Guia ACC/AHA 2020 per al maneig de pacients amb cardiopatia valvular (amb l'aclariment específic del 2021): Un canvi clau respecte a les directrius anteriors és la recomanació més forta i anterior per a la intervenció en regurgitació mitral primària greu, fins i tot en pacients asimptomàtics seleccionats amb fracció d'ejecció preservada quan es realitza en centres experimentats amb una alta probabilitat d'èxit de la reparació. També dóna suport a la reparació de la vàlvula mitral amb preferència al reemplaçament per a malalties degeneratives i dóna un paper més clar a la reparació transcatèter de vora a vora en pacients amb alt risc quirúrgic.
• Pautes ESC/EACTS 2021 per al tractament de la cardiopatia valvular: direcció de desplaçament similar, amb llindars més baixos per a la derivació a un centre de vàlvules cardíaques i un paper definit per a la commissurotomia mitral percutània amb baló en estenosi mitral reumàtica adequada.

La implicació pràctica és que "esperar fins que estiguis molt simptomàtic" ja no és el consell per defecte. Si un ecocardiograma mostra una malaltia mitral greu, val la pena consultar un especialista fins i tot quan encara et sents raonablement bé. L'evidència en alguns subgrups, especialment en pacients asimptomàtics i en aquells amb regurgitació mitral secundària, continua sent debatuda, i el teu equip t'explicarà on es troba el teu cas.

Moment de la cirurgia i la fase prèvia al procediment

El reemplaçament de la vàlvula mitral sol ser una operació planificada. La cirurgia d'emergència es reserva per a situacions com l'endocarditis infecciosa amb una vàlvula inestable, una corda trencada amb edema pulmonar agut o una vàlvula protèsica bloquejada (trombosada).

• Visita d'avaluació: exploració clínica, ECG, radiografia de tòrax, ecocardiografia transtoràcica i sovint ecocardiografia transesofàgica per a l'anatomia detallada de la vàlvula.
• Entrenament físic: hemograma, funció renal i hepàtica, grup sanguini i proves de compatibilitat creuada, perfil tiroïdal, HbA1c, marcadors virals, cultiu d'orina i proves de funció pulmonar en fumadors o persones amb dificultat per respirar.
• Control coronari: L'angiografia coronària es recomana habitualment en pacients majors de 40 anys o amb diabetis, antecedents de tabaquisme o dolor toràcic, de manera que es pugui planificar un bypass en la mateixa operació si cal.
• Autorització dental: La infecció dental no tractada és una font real d'infecció de vàlvules protèsiques. La revisió i el tractament dental abans de la cirurgia són consells estàndard.
• Optimització: control de la insuficiència cardíaca amb diürètics, control de la freqüència cardíaca per a la fibril·lació auricular, correcció de l'anèmia (comuna en pacients indis, especialment dones), tractament de qualsevol infecció activa, control del sucre en sang i abandoni del tabac i l'alcohol.
• Pont anticoagulant: Si ja prens warfarina o acitrom, el metge planificarà quan deixar-ho de prendre i si cal una cobertura amb heparina.

Per a la majoria de pacients estables, l'interval des de la primera consulta fins a la cirurgia és qüestió de dies a unes poques setmanes, depenent de les necessitats d'optimització i la disponibilitat de llits. Els terminis són individuals i els confirma l'equip de tractament.

Comparació de tècniques i opcions de vàlvules

L'elecció final depèn de l'anatomia de la vàlvula observada a l'ecografia i a la cirurgia, la vostra edat, ritme, funció renal, capacitat per assistir a la monitorització de l'INR i plans d'embaràs. Si us plau, confirmeu amb l'equip cardíac quines opcions s'apliquen al vostre cas en aquest hospital.

Procediments que de vegades es realitzen alhora

• Reparació de la vàlvula tricúspide quan hi ha regurgitació tricúspide significativa o un anell dilatat.
• Reemplaçament o reparació de la vàlvula aòrtica en malalties reumàtiques combinades (substitució de doble vàlvula).
• Empelt de bypass de l'artèria coronària si l'angiografia mostra obstruccions importants.
• Tancament o excisió de l'apèndix auricular esquerre en la fibril·lació auricular, per reduir el risc de coàguls.
• Ablació quirúrgica (procediment tipus laberint) per a la fibril·lació auricular de llarga durada en pacients seleccionats.
• Eliminació de coàguls atrials esquerres i reducció de l'aurícula esquerra en aurícules molt grans.
• Tancament d'un defecte septal auricular o foramen oval permeable si es troba.

La combinació de procediments augmenta el temps operatiu però evita una segona operació. El cirurgià li explicarà el risc afegit en el seu cas.

Cronologia de recuperació fase per fase

Aquests rangs són típics en lloc de garantits. La diabetis, la mala funció pulmonar, l'obesitat, la malaltia renal i la insuficiència cardíaca preexistent poden alentir la recuperació.

Tornada a l'activitat normal, la feina i les rutines diàries de l'Índia

L'estèrnum està connectat entre si i es comporta com un os en procés de curació. La majoria de les restriccions durant les primeres sis a vuit setmanes existeixen per protegir-lo.

• Assegut amb les cames creuades i a la gatzoneta: L'estèrnum no està directament sotmès a esforç, però l'esforç d'aixecar-se del terra empeny els braços i el pit. Feu servir una cadira durant les primeres sis setmanes i després torneu gradualment, utilitzant una paret o l'espatlla d'algú que us ajudi en lloc d'empènyer cap amunt amb les dues mans.
• Lavabos d'estil indi (a la gatzoneta): Eviteu-ho durant almenys sis setmanes. Un vàter, o un seient elevat sobre el vàter indi, és més segur. Una barra d'agafada o un tamboret col·locat a prop ajuda.
• Dormir a terra: Millor posposar-ho unes sis o vuit setmanes, perquè rodar i aixecar-se d'un matalàs a terra carrega el pit i els braços. Un bressol ferm a l'alçada del maluc és més fàcil.
• Bany: Durant les primeres setmanes, és preferible banyar-se amb una galleda assegut en un tamboret a estar dret sota la dutxa. Mantingueu la ferida seca fins que s'indiqui el contrari.
• Elevació: res que pesi més d'uns 4 o 5 kg durant sis setmanes. Això inclou galledes d'aigua, bombones de gas, néts, sacs de gra i maletes pesades.
• Conducció: normalment no abans de quatre a sis setmanes i només després de la despesa, ja que una sacsejada sobtada o un coixí de seguretat poden lesionar l'estèrnum en curació. És millor evitar els vehicles de dues rodes durant més temps.
• Treball: El treball d'oficina i de supervisió sovint es repren al cap d'unes sis setmanes; l'agricultura, la construcció, la càrrega i altres treballs manuals pesants solen necessitar tres mesos o més i una autorització específica.
• Exercici i esport: caminar des de la primera setmana, exercicis de rehabilitació cardíaca segons el prescrit, i després nedar o anar amb bicicleta després de la neteja de la ferida i l'esternal. L'entrenament amb peses, el criquet, el kabaddi, la lluita lliure i els esports de contacte necessiten autorització explícita, i els pacients que prenen warfarina han d'evitar els esports de contacte a causa del risc de sagnat.
• Activitat religiosa i social: Les visites i funcions al temple estan bé un cop puguis caminar còmodament, però evita les multituds durant les primeres setmanes, seure a terra durant molt de temps i els moviments de prostració fins que no estiguis llest.
• Dejuni: Parla primer amb el teu metge sobre qualsevol dejuni planificat, com ara Karva Chauth, Navratri o Ramzan, perquè els diürètics i la warfarina interactuen amb els canvis de líquids i en la dieta.

Prevenció de la recurrència i protecció de la nova vàlvula

• Profilaxi secundària per a malalties reumàtiques: Si la teva valvulopatia era reumàtica, les injeccions mensuals de penicil·lina benzatínica o penicil·lina oral se solen continuar durant anys, tal com recomanen les directrius de la CSI i l'OMS. Si interromps el tractament abans d'hora, corres el risc de patir nous atacs reumàtics.
• Atenció dental i infecciosa: raspallar-se les dents i utilitzar el fil dental diàriament, tractar les malalties de les genives i dir a tots els dentistes i metges que es porta una vàlvula protèsica. Es recomana la profilaxi antibiòtica abans de certs procediments dentals per a les vàlvules protètiques.
• Eviteu pírcings, tatuatges i injeccions no estèrils que no siguin higiènics. que pot sembrar la vàlvula.
• Disciplina d'anticoagulació: prendre warfarina o acitrom a la mateixa hora diàriament, portar un registre INR escrit, mantenir la ingesta de verdures de fulla verda estable en lloc d'erràtica i evitar analgèsics i productes a base d'herbes o ayurvèdics autoprescrits sense comprovar si hi ha interaccions.
• Control de la pressió arterial, el sucre, els lípids i el pes, a més de deixar de fumar completament.
• No ometeu mai una ecocardiografia de seguiment, fins i tot quan et sents bé.
• Mal de coll en nens a casa: Tracteu adequadament les infeccions de gola estreptocòcciques, ja que la prevenció de la febre reumàtica protegeix tota la família.

Nens, dones joves i pacients grans

Nens i adolescents

La malaltia mitral reumàtica es pot presentar a principis de l'adolescència a l'Índia. Es prefereix fermament la reparació en nens en creixement perquè una pròtesi de mida fixa no creix amb el nen i la warfarina és més difícil de gestionar en una persona jove activa. Els casos cardíacs pediàtrics es deriven dins de la xarxa Apollo a unitats amb instal·lacions d'UCI cardíaca pediàtrica; l'equip de Lucknow guiarà la derivació quan calgui.

Dones que planifiquen un embaràs

Aquesta és una de les converses més comunes i difícils. La warfarina pot perjudicar el nadó en desenvolupament, sobretot durant el primer trimestre, mentre que les vàlvules tissulars degeneren més ràpidament en dones joves i poden fallar durant o després de l'embaràs. La reparació de vàlvules, sempre que sigui possible, sol ser l'opció més favorable per a l'embaràs. Qualsevol dona en edat fèrtil hauria de parlar d'això abans de la cirurgia, i l'embaràs s'ha de planificar amb un cardiòleg i un obstetra conjuntament, mai s'ha de començar sense consell.

Pacients de més edat

En pacients de més de 65 a 70 anys, sovint es prefereixen les vàlvules tissulars perquè la durabilitat importa menys i evitar la warfarina més, especialment quan hi ha preocupacions sobre caigudes, mala visió, problemes de memòria o dificultat per viatjar per fer proves d'INR. La fragilitat, la funció renal, la malaltia pulmonar i la nutrició s'avaluen acuradament, i en pacients de molt alt risc, una opció transcatèter o un tractament mèdic pot ser l'opció més honesta.

Si decidiu no sotmetre-us a una cirurgia

Rebutjar o ajornar la cirurgia és el teu dret, i hi ha situacions en què el maneig mèdic és realment raonable, com ara una fragilitat molt avançada o una malaltia pulmonar o hepàtica greu irreversible. És útil saber què sol passar sense intervenció en la malaltia mitral greu:

• La dificultat per respirar en fer esforç tendeix a progressar a dificultat per respirar en repòs i en posició estirada.
• L'aurícula esquerra s'eixampla, la fibril·lació auricular esdevé més probable i, amb ella, el risc d'ictus.
• La pressió de l'artèria pulmonar augmenta i la insuficiència cardíaca dreta pot seguir-se d'inflor a les cames, distensió abdominal i congestió hepàtica.
• Els ingressos hospitalaris repetits per insuficiència cardíaca es tornen més freqüents i la cirurgia, si s'intenta més tard, comporta un risc més elevat.
• Els medicaments com els diürètics, els fàrmacs per controlar la freqüència cardíaca i els anticoagulants poden alleujar els símptomes i reduir el risc d'ictus, però no arreglen la vàlvula.

Si decidiu esperar, sol·liciteu un pla de seguiment definit amb ecocardiografies periòdiques en lloc de simplement interrompre el tractament.

Què canvia el cost del reemplaçament de la vàlvula mitral?

No publiquem xifres en aquesta pàgina i us recomanem que no confieu en llocs web de comparació de preus de tercers. Els factors següents determinen l'estimació final, que el servei de facturació de l'hospital pot preparar per al vostre cas específic.

Per obtenir un pressupost per escrit, un desglossament del que està i no està inclòs en cap paquet i les tarifes actuals de la categoria d'habitació, parleu amb la recepció o el taulell de facturació d'Apollo Hospitals Lucknow.

Assegurances, tractament sense efectiu i procés TPA a l'Índia

• Planificat versus emergència: Normalment es planifica el reemplaçament de la vàlvula mitral, per la qual cosa la preautorització s'hauria de començar idealment entre tres i set dies hàbils abans de l'ingrés. La cirurgia valvular d'emergència es tracta primer i es sol·licita l'autorització en paral·lel.
• Períodes d'espera: La majoria de pòlisses d'indemnització índies apliquen un període d'espera inicial de 30 dies i un període d'espera específic, normalment de dos a quatre anys, per a malalties preexistents i certes afeccions enumerades. Les malalties valvulars reumàtiques o degeneratives diagnosticades abans de l'inici de la pòlissa normalment es consideren preexistents. Les lesions accidentals solen estar cobertes des del primer dia, però les malalties valvulars gairebé mai no són accidentals, per la qual cosa la clàusula preexistent és la que importa aquí.
• Documents que normalment es necessiten: pòlissa o targeta electrònica, document d'identitat amb foto del govern, notes de la primera consulta, informe d'ecocardiografia, informe d'angiografia si s'ha fet, consell del metge que el tracta per a la cirurgia i receptes anteriors que mostrin quan van començar els símptomes.
• Ruta sense efectiu: El taulell d'assegurances de l'hospital envia la preautorització a la vostra asseguradora o TPA, que emet una aprovació per un import especificat. Les deduccions per consumibles no pagables, els límits de lloguer de l'habitació, les clàusules de deducció proporcional i el copagament són habituals, així que demaneu una estimació clara de la vostra probable part de despeses de butxaca abans de l'ingrés.
• Via de reemborsament: Si la vostra asseguradora no hi figura, pagueu i reclameu més tard. Conserveu les factures originals, el resum d'alta, l'adhesiu de l'implant o la targeta d'identificació de la vàlvula i tots els informes d'investigació.
• Esquemes governamentals i corporatius: La cobertura d'Ayushman Bharat PM-JAY, esquemes estatals, CGHS, ECHS, ferrocarrils o un panell corporatiu depèn de l'oferta actual i la disponibilitat del paquet. Si us plau, confirmeu l'estat actual de l'oferta de l'hospital amb el taulell d'assegurances abans de viatjar.
• Targeta de vàlvules: Després de la cirurgia rebrà una targeta d'identificació de la pròtesi. La mantindrà amb vostè permanentment; la necessitarà per a futures reclamacions, treballs dentals, consultes de ressonància magnètica i emergències.

Planificació de l'admissió i què cal portar

• Tots els ECG, informes d'ecografia, CD d'angiografia, resums d'alta i tires de medicaments actuals anteriors o una llista escrita amb les dosis.
• Document d'identitat amb foto i comprovant d'adreça per al pacient i l'acompanyant principal, a més de la targeta de l'assegurança i els documents de la pòlissa.
• Kurtas o camises amples amb obertura frontal, ja que la roba per sobre és difícil després d'una esternotomia; calçat sense cordons amb corretja posterior.
• Raspall de dents, pinta, tovalloles, articles sanitaris i una galleda petita o una tassa si en preferiu tenir-ne.
• Un estoig per a ulleres, un audiòfon, una caixa per a pròtesis dentals i un bastó si s'utilitza.
• Un coixí ferm per abraçar mentre tosseixes i una llibreta per a les lectures de l'INR i les instruccions del metge.
• Només un o dos assistents durant la fase de la UCI. En famílies conjuntes, decidiu per endavant qui serà l'únic punt de contacte per als metges, qui gestionarà la facturació i qui gestionarà els torns d'alimentació i descans. Això evita confusions en el consentiment i l'assessorament d'alta.
• Prepareu un llit a l'alçada del maluc a casa, una cadira per banyar-vos, un vàter i algú que us ajudi durant almenys quatre setmanes abans de marxar a l'hospital.
• Deixeu de fumar i mastegar tabac molt abans de l'ingrés; afecta directament la recuperació pulmonar i la cicatrització de les ferides.
• Seguiu les instruccions de dejuni exactament la nit abans de la cirurgia i aclariu quins dels vostres comprimits, especialment els anticoagulants, els medicaments per a la diabetis i els medicaments per a la pressió arterial, s'han de prendre el matí de la cirurgia.

Senyals d'alerta que necessiten una revisió immediata

Poseu-vos en contacte amb l'equip cardíac o informeu-ne al servei d'urgències si observeu:

• Febre, calfreds o enrogiment, inflor, calor o secreció de la ferida al pit.
• Un clic, una sensació de cruixit o inestabilitat a l'estèrnum, o un augment sobtat del dolor al pit.
• Dificultat per respirar en repòs, incapacitat per quedar-se estirat o despertar-se a la nit ofegant-se.
• Augment ràpid de pes, nova inflor a la cama o a l'abdomen.
• Palpitacions, desmaios, marejos o pols molt ràpid o molt lent.
• Debilitat o entumiment d'un costat, parla arrastrada, pèrdua sobtada de visió o un nou mal de cap intens, que pot indicar un ictus i necessita atenció d'emergència.
• Sagnat de genives, sang a l'orina o a les femtes, femtes negres, hematomes inusuals o sagnat menstrual abundant mentre es pren warfarina.
• Dosis oblidades d'anticoagulant, una lectura d'INR molt per sobre o per sota de l'objectiu o un canvi en el so de clic d'una vàlvula mecànica.
• Vòmits persistents, diarrea o incapacitat per prendre medicaments, que desestabilitzen ràpidament l'INR.
• Febre nova o que empitjora amb pèrdua de pes durant setmanes, que pot indicar una infecció de la vàlvula.

Venint de fora de Lucknow

Apollo Hospitals Lucknow rep referències cardíaques de tot el centre i l'est d'Uttar Pradesh i estats veïns, com ara Kanpur, Unnao, Barabanki, Sitapur, Hardoi, Rae Bareli, Sultanpur, Ayodhya, Gonda, Bahraich, Balrampur, Basti, Gorakhpur, Pratapgarh, La,purkharja, La,purkharja, Shahjahanpur, Bareilly, Jhansi i parts dels districtes fronterers de Bihar, Nepal i Uttarakhand.

• Consolidar visites: enviar els informes d'ecografia i angiografia existents per correu electrònic o WhatsApp perquè l'equip pugui aconsellar quines proves calgui fer.