Amigdalectomia per coblació: tractament, beneficis i recuperació

Els problemes d'amígdales són comuns, sobretot en nens, però també poden afectar els adults. Les infeccions de gola recurrents, l'augment persistent de les amígdales i les dificultats respiratòries durant el son són alguns dels motius pels quals un especialista en otorrinolaringologia (ORL) pot avaluar la necessitat de cirurgia.

L'amigdalectomia per coblació és una de les diverses tècniques quirúrgiques que s'utilitzen per extirpar les amigdales. Es pot considerar quan un especialista en otorrinolaringologia confirma una indicació clara, com ara amigdalitis documentada recurrent, trastorn respiratori obstructiu del son, abscés periamigdalí recurrent o augment sospitós de les amigdales. L'amigdalectomia per coblació utilitza energia de radiofreqüència i està dissenyada per limitar les lesions relacionades amb la calor a les estructures circumdants en comparació amb alguns mètodes tradicionals.

No tots els mals de coll o amígdales engrandides necessiten cirurgia. La decisió depèn de la gravetat dels símptomes, la freqüència, la documentació, l'impacte en la vida diària, els símptomes de les vies respiratòries, les troballes de l'exploració i l'edat i l'estat de salut del pacient. Aquest article explica quan es recomana l'amigdalectomia, com funciona la coblació, què esperar del procediment i com progressa normalment la recuperació.
 

Què són les amígdales i per què causen problemes?

Les amigdales són dos petits teixits limfoides a la part posterior de la gola. Formen part del sistema immunitari i ajuden a detectar els gèrmens que entren per la boca i el nas, especialment durant la infància. En la majoria de persones sanes, l'extirpació de les amigdales no sol causar una debilitat immunitària significativa a llarg termini perquè molts altres teixits immunitaris continuen funcionant.

Tanmateix, les amígdales poden convertir-se en una font de problemes continus quan són:

• Infecció freqüent (amigdalitis recurrent)
• Crònicament engrandit prou com per obstruir la respiració o la deglució
• Prou engrandit per obstruir les vies respiratòries
• Associat amb abscés peritonsilar recurrent
• Associat amb l'acumulació de residus que provoca mal alè
• Aspecte asimètric o sospitós (especialment en adults)

Els càlculs amigdals i el mal alè es poden controlar sense cirurgia en molts pacients; l'amigdalectomia només es considera quan els símptomes són persistents, problemàtics i avaluats per un especialista.

No tots els mals de coll impliquen que s'hagin d'extirpar les amígdales. De fet, les directrius emfatitzen que molts nens amb símptomes freqüents a la gola han de ser observats primer, sobretot quan el nombre i la gravetat dels episodis no compleixen els llindars acceptats per a la cirurgia.
 

Quan es recomana l'amigdalectomia?

L'amigdalectomia se sol considerar per dues raons principals:

1. Infeccions recurrents

Es pot recomanar la cirurgia quan les infeccions de gola són freqüents, clínicament significatives, documentades, tractades adequadament i interfereixen amb l'escola, la feina, el son, l'alimentació o la vida diària. Els llindars clínics més utilitzats inclouen:

• 7 o més episodis en 1 any
• 5 o més episodis per any durant 2 anys consecutius
• 3 o més episodis per any durant 3 anys consecutius

En nens, la documentació pot incloure característiques com ara febre, glàndules del coll augmentades de mida, pus/exsudat amigdal o una prova positiva per a estreptocòcs del grup A quan sigui aplicable.

Si les infeccions són menys freqüents, normalment es prefereix una observació acurada (espera vigilant).
 

2. Obstrucció de les vies respiratòries

Les amígdales engrandides poden estrènyer les vies respiratòries i provocar:

• Els roncs
• Respiració bucal
• Son inquiet o de mala qualitat
• Apnea obstructiva del son
• Pauses presenciades en la respiració
• Somnolència diürna, problemes de comportament, poca concentració o problemes de creixement

En els nens, això pot afectar el comportament, la concentració i el creixement. En aquests casos, la cirurgia pot millorar significativament els símptomes i la qualitat de vida. Tanmateix, els símptomes del trastorn respiratori obstructiu del son poden persistir o repetir-se en alguns pacients i poden requerir un seguiment addicional.

Altres indicacions inclouen:

• Abscés peritonsilar recurrent
• Dificultat important per empassar a causa de les amígdales engrandides
• Sospita d'augment de volum d'amígdales unilateral, especialment en adults, que requereix una avaluació otorrinolaringològica ràpida
   

Què és la cirurgia d'amígdales per coblació?

Coblació significa "ablació controlada". En aquesta tècnica, l'energia de radiofreqüència passa a través de la solució salina (una solució de sal en aigua) per crear un camp de plasma que elimina el teixit amigdal a temperatures més baixes que l'electrocauteri estàndard.

Això permet al cirurgià:

• Eliminar el teixit amigdal
• Controlar el sagnat durant el procediment
• Treballa a temperatures relativament més baixes que l'electrocauteri tradicional

L'objectiu és reduir les lesions relacionades amb la calor als teixits circumdants. Tanmateix, això no elimina el dolor postoperatori ni altres riscos associats a la cirurgia.

La coblació es pot utilitzar de dues maneres generals:

• Amigdalectomia extracapsular: eliminació completa de l'amígdala i la càpsula
• Amigdalectomia/amigdaltomia intracapsular: eliminació de la major part del teixit amigdalià deixant una capa fina sobre el múscul de la gola. Això pot reduir el dolor i el sagnat en pacients seleccionats, però comporta un petit risc de rebrot o símptomes recurrents.
• Els enfocaments intracapsulars es consideren més habitualment per a símptomes obstructius que per a infeccions recurrents en pacients seleccionats.

La tècnica exacta depèn de l'edat del pacient, la indicació de cirurgia, la mida de l'amígdala, la preferència del cirurgià i si l'extirpació completa o parcial és més adequada.
 

En què es diferencia la coblació de l'amigdalectomia tradicional?

La cirurgia tradicional d'amígdales es pot realitzar mitjançant dissecció amb acer fred, electrocauteri, diatèrmia bipolar, mètodes de microdesbridador o altres tecnologies. La coblació és una opció entre diverses.

El principal motiu pel qual desperta l'interès és que pot oferir:

• Reducció de la propagació de calor als teixits circumdants en comparació amb alguns mètodes basats en calor
• Reducció del dolor postoperatori precoç en alguns estudis
• Menor pèrdua de sang intraoperatòria en algunes comparacions
• Retorn més ràpid a la dieta o activitat normal en alguns pacients

Tanmateix, els resultats varien. Alguns estudis suggereixen menys dolor precoç o un retorn més ràpid a la ingesta oral en pacients seleccionats, especialment amb tècniques intracapsulars, però cap tècnica és clarament la millor per a tots els pacients. El sagnat continua sent la complicació més important després de qualsevol cirurgia d'amígdales. Els resultats quirúrgics depenen de múltiples factors, com ara l'estat del pacient, l'edat i l'experiència del cirurgià.
 

Beneficis de l'amigdalectomia per coblació

Per al pacient adequat, la coblació ofereix diversos avantatges pràctics.

1. Eliminació controlada de teixits amb dispersió tèrmica limitada

Com que la tècnica funciona de manera controlada, els cirurgians poden extirpar teixit alhora que limiten els danys innecessaris a les estructures adjacents.
 

2. Potencialment menys dolor postoperatori

Alguns estudis i revisions comparatives mostren puntuacions de dolor més baixes, especialment en el període de recuperació inicial, en comparació amb l'electrocauteri o certes tècniques convencionals.
 

3. Menys lesions per calor

La coblació funciona a temperatures més baixes que els mètodes estàndard basats en cauteri. Tanmateix, això no vol dir que el procediment sigui indolor.
 

4. Recuperació funcional més ràpida en alguns pacients

Alguns estudis suggereixen un retorn més ràpid a la ingesta oral, l'escola o l'activitat rutinària, especialment amb enfocaments de coblació intracapsular.
 

5. Útil en la pràctica d'otorrinolaringologia pediàtrica

La cirurgia d'amígdales sovint s'associa amb nens, però els adults també se'n poden beneficiar quan la indicació és forta. Els adults generalment experimenten més dolor postoperatori i una recuperació més llarga que els nens, independentment de la tècnica, per la qual cosa l'assessorament ha de ser realista.
 

Limitacions de l'amigdalectomia per coblació

La coblació continua sent cirurgia. Requereix anestèsia general, ús quirúrgic entrenat i un seguiment postoperatori adequat.

• Encara pot causar dolor postoperatori
• L'hemorràgia continua sent la complicació més important
• El sagnat pot produir-se immediatament després de la cirurgia o diversos dies després
• La recuperació encara pot trigar fins a dues setmanes
• La recuperació pot ser més llarga en adults

En els procediments intracapsulars, queda una petita quantitat de teixit amigdalià, per la qual cosa hi pot haver un recreixement rar o símptomes recurrents en casos seleccionats.

La cirurgia intracapsular generalment no és adequada si se sospita càncer o si cal extirpar completament el teixit. Els pacients no han de suposar que una tecnologia més nova elimina completament el risc. L'amigdalectomia de qualsevol tipus comporta complicacions reconegudes, com ara sagnat, deshidratació, riscos anestèsics, problemes d'infecció i problemes relacionats amb les vies respiratòries immediatament després de la cirurgia.
 

Què passa abans de l'amigdalectomia per coblació?

Abans de la cirurgia, l'otorrinolaringòleg fa una història clínica detallada i examina la gola, el nas, les orelles i, sovint, els símptomes relacionats amb el son. L'otorrinolaringòleg també confirma si la indicació de cirurgia és una infecció recurrent, símptomes obstructius, problemes de les vies respiratòries o sospita de malignitat.

La preparació preoperatòria inclou habitualment:

• Revisió de la freqüència i la gravetat de les infeccions d'amígdales
• Documentació de com els símptomes afecten l'escola, la feina, el son, l'alimentació o la vida quotidiana
• Historial de medicació, especialment anticoagulants
• Revisió de l'aspirina, els AINE, els suplements i l'historial d'hemorràgies
• Historial d'al·lèrgies i anestèsia
• Estudi del son en nens seleccionats, especialment nens molt petits, obesitat, afeccions craniofacials o neuromusculars, síndrome de Down, símptomes greus o incertesa sobre el diagnòstic
• Instruccions de dejuni abans de la cirurgia
• Discussió d'alternatives, beneficis, riscos, pla de control del dolor, precaucions d'hemorràgia, expectatives de recuperació i quan cal buscar atenció mèdica urgent

Normalment es recomana als pacients que evitin certs medicaments abans de la cirurgia si augmenten el risc de sagnat, tot i que això sempre ho ha de guiar el metge que els tracta.
 

Què passa durant l'amigdalectomia per coblació?

L'amigdalectomia per coblació es realitza al quiròfan sota anestèsia general, de manera que el pacient dorm i no sent dolor durant el procediment.

El cirurgià accedeix a les amígdales per la boca, de manera que no hi ha talls externs a la pell.

Amb la vareta de coblació, el cirurgià separa i elimina el teixit amigdal mentre controla el sagnat.

La durada de la cirurgia pot variar segons l'anatomia, la tècnica quirúrgica, el sagnat i si també es realitza una adenoidectomia o un altre procediment.

En molts casos és un procediment d'atenció diürna, és a dir, el pacient torna a casa el mateix dia. Tanmateix, pot ser necessària l'observació nocturna en nens molt petits, apnea obstructiva significativa del son, obesitat, malalties coexistents, problemes d'anestèsia, mala ingesta oral o risc de sagnat.

Si l'amígdala sembla sospitosa o asimètrica, es pot enviar teixit per a una avaluació histopatològica.
 

Recuperació després d'una amigdalectomia per coblació

La recuperació és una de les parts més importants del procés curatiu del pacient.

Els problemes comuns de recuperació postquirúrgica inclouen:

• Mal de gola (sovint important)
• Dolor que s'irradia a les orelles
• Dificultat per deglutir
• Disminució de la gana
• El mal alè
• Pegats curatius blancs o grocs a la gola

El dolor pot empitjorar al voltant dels dies 4 a 7 abans de millorar gradualment.
 

Cronologia típica de recuperació:

• Primeres 24-48 hores: somnolència, mal de gola, dificultat per empassar
• Dies 3–7: el dolor pot empitjorar, menjar encara pot ser difícil
• Dies 5–10: el risc de sagnat continua sent particularment important a mesura que el teixit en procés de curació es relaxa.
• Dies 7–14: la curació continua; les crostes s'afluixen; el risc de sagnat continua sent important
• A les 2 setmanes: molts pacients estan molt millor, tot i que en alguns adults la comoditat completa pot trigar més.
   

Mesures de recuperació útils

• Prendre analgèsics receptats regularment
• Utilitzeu paracetamol/acetaminofèn i ibuprofèn si ho recomana el metge
• No doneu medicaments que continguin codeïna a nens petits després d'una amigdalectomia
• Eviteu l'aspirina llevat que es prescrigui específicament.
• Beu molts líquids
• Animeu a beure líquids amb freqüència, ja que la deshidratació pot empitjorar el dolor i el risc de sagnat.
• Menja aliments tous o normals segons la teva tolerança en lloc de passar gana per la gola
• Eviteu els aliments durs, aspres, picants o irritants si us fan mal
• Descansa, però repren l'activitat gradualment
• Evitar l'exposició al tabac
• Eviteu activitats extenuants, jocs bruscos o viatges lluny de l'atenció mèdica durant el període de sagnat de més risc.
• Seguiu els consells del cirurgià pel que fa a la tornada a l'escola o a la feina, que sovint és d'uns 10 a 14 dies.
   

Quins són els signes d'alerta després de la cirurgia d'amígdales?

El senyal d'alerta més important és el sagnat per la boca o la gola. Fins i tot una petita quantitat de sagnat vermell recent després d'una amigdalectomia necessita atenció mèdica urgent, ja que el sagnat pot agreujar-se ràpidament. Aquesta és una de les principals complicacions que els metges comenten abans de la cirurgia.

Demaneu atenció urgent si hi ha:

• Sagnat recent de la boca o la gola
• Escupir sang repetidament
• Vòmits de sang i coàguls foscos
• Dificultat per respirar
• Respiració sorollosa o augment de la inflamació de la gola
• Deshidratació greu o incapacitat per beure
• Signes de deshidratació com ara molt poca orina, boca seca, letargia o absència de llàgrimes en nens petits
• Febre persistent, especialment si s'acompanya d'empitjorament del dolor, mala ingesta oral o sagnat
• Somnolència extrema o dolor preocupant no controlat amb medicaments receptats

El sagnat recent després d'una amigdalectomia sempre s'ha de tractar com a urgent.
 

Riscos i complicacions de l'amigdalectomia per coblació

Cap article quirúrgic està complet sense una explicació equilibrada del risc. Els principals riscos de l'amigdalectomia inclouen:

• Reacció a l'anestèsia
• Sagnat durant o després de la cirurgia
• Sagnat durant les primeres 24 hores o diversos dies després
• Dolor i mala ingesta oral
• Deshidratació
• Inflor que afecta la respiració en el període postoperatori immediat
• Nàusees i vòmits
• Canvi temporal de veu o molèsties en empassar
• Molèsties/lesions dentals, labials, lingüístiques o mandibulars per instruments bucals
• Es pot produir una infecció, però no es recomanen antibiòtics postoperatoris de rutina per a tots els pacients.
• Rara necessitat de tornar al quiròfan per controlar l'hemorràgia
• Necessitat poc freqüent de reingrés hospitalari

La bona notícia és que l'amigdalectomia és una operació otorrinolaringològica comuna i normalment és segura en mans adequades. Però tot i així s'ha de tractar amb respecte, especialment en adults, que sovint informen d'una recuperació més difícil que els nens.
 

Qui pot no ser un candidat immediat per a la cirurgia?

La cirurgia d'amígdales per coblació es pot retardar o reconsiderar en persones que tenen:

• Cap indicació clínica clara per a la cirurgia
• Infecció aguda en el moment previst de la cirurgia
• Trastorns hemorràgics mal controlats
• Ús recent de medicaments anticoagulants que no es poden gestionar amb seguretat
• Certs riscos anestèsics
• Malaltia mèdica no controlada o deshidratació greu
• Indicació inadequada per a la cirurgia
• Menys infeccions que els llindars de guia acceptats sense complicacions importants
• Necessitat d'una avaluació addicional del son, de les vies respiratòries o del càncer abans de la planificació de la cirurgia

La sospita d'augment de volum d'amígdales unilateral no és un motiu per retardar l'avaluació i requereix una avaluació otorrinolaringològica ràpida. Per això és important l'avaluació otorrinolaringològica. No totes les amígdales augmentades de volum o irritades amb freqüència requereixen una operació.
 

L'extracció de les amígdales debilita la immunitat?

Això és una preocupació comuna. Les amigdales formen part del sistema immunitari, sobretot durant la infància, però només són una part d'una xarxa immunitària molt més gran. En persones sanes, l'amigdalectomia no sol causar una debilitat immunitària significativa a llarg termini.

La cirurgia només es recomana quan els beneficis esperats, com ara menys infeccions greus o una millor respiració durant el son, superen els riscos. Els nens o adults amb trastorns immunitaris requereixen una avaluació especialitzada individual.
 

Sortides de claus

• L'amigdalectomia es recomana en casos seleccionats, més comunament per a amigdalitis recurrent documentada i incapacitant, símptomes obstructius com ara roncs i trastorns respiratoris durant el son, abscés peritonsilar recurrent o augment sospitós de les amigdales.
• No tots els mals de coll requereixen cirurgia. Molts pacients es poden controlar amb observació i tractament mèdic, i les decisions es basen en la freqüència, la gravetat i la documentació dels episodis.
• L'amigdalectomia per coblació és una de les diverses tècniques utilitzades per a l'extracció de les amígdales i utilitza energia de radiofreqüència a temperatures més baixes en comparació amb l'electrocauteri tradicional.
• Alguns estudis suggereixen que la coblació pot estar associada amb menys dolor postoperatori precoç i una tornada més ràpida a l'activitat rutinària en pacients seleccionats, tot i que els resultats poden variar.
• La coblació no és necessàriament superior en tots els casos, i l'elecció de la tècnica depèn del pacient, la indicació i l'experiència del cirurgià.
• L'amigdalectomia intracapsular pot reduir el dolor i el sagnat en alguns pacients, però deixa una petita quantitat de teixit amigdalià, cosa que comporta un petit risc de rebrot o símptomes recurrents.
• L'amigdalectomia es realitza normalment sota anestèsia general i sovint és un procediment de curta estada o d'hospitalització diürna. La recuperació sol trigar de 7 a 14 dies i el dolor pot empitjorar abans de millorar.
• El sagnat és la complicació més important i pot aparèixer fins i tot diversos dies després de la cirurgia. El sagnat recent de la boca o la gola requereix atenció mèdica urgent.
• No es recomanen antibiòtics postoperatoris de rutina per a tots els nens després d'una amigdalectomia.
• No s'han d'utilitzar medicaments que contenen codeïna en nens petits després d'una amigdalectomia.
• Els símptomes respiratoris del trastorn del son poden persistir o repetir-se en alguns pacients i poden requerir un seguiment addicional.
• L'extracció de les amígdales no debilita significativament el sistema immunitari en individus que per altra banda estan sans, i les decisions de tractament sempre s'han d'individualitzar.