Kobliacinė tonzilektomija: gydymas, nauda ir atsigavimas

Migdolų problemos yra dažnos, ypač vaikams, tačiau jos gali paveikti ir suaugusiuosius. Pasikartojančios gerklės infekcijos, nuolatinis tonzilių padidėjimas ir kvėpavimo sutrikimai miego metu yra kelios priežastys, dėl kurių ausų, nosies ir gerklės (LOR) specialistas gali įvertinti operacijos poreikį.

Kobliacinė tonzilektomija yra vienas iš kelių chirurginių metodų, naudojamų tonzilėms pašalinti. Ji gali būti svarstoma, kai LOR specialistas patvirtina aiškią indikaciją, pavyzdžiui, pasikartojantį dokumentuotą tonzilitą, obstrukcinį kvėpavimo sutrikimą miego metu, pasikartojantį peritonsiliarinį abscesą arba įtartiną tonzilių padidėjimą. Kobliacinė tonzilektomija naudoja radijo dažnių energiją ir yra skirta sumažinti su karščiu susijusį aplinkinių struktūrų pažeidimą, palyginti su kai kuriais tradiciniais metodais.

Ne kiekvienam gerklės skausmui ar padidėjusioms tonzilėms reikia operacijos. Sprendimas priklauso nuo simptomų sunkumo, dažnumo, dokumentacijos, poveikio kasdieniam gyvenimui, kvėpavimo takų simptomų, tyrimo rezultatų, paciento amžiaus ir sveikatos būklės. Šiame straipsnyje paaiškinama, kada rekomenduojama atlikti tonzilektomiją, kaip veikia koblacija, ko tikėtis iš procedūros ir kaip paprastai vyksta sveikimas.
 

Kas yra tonzilės ir kodėl jos sukelia problemų?

Tonzilės yra du maži limfoidiniai audiniai gerklės gale. Jos yra imuninės sistemos dalis ir padeda aptikti per burną ir nosį patenkančius mikrobus, ypač vaikystėje. Daugumai sveikų žmonių tonzilių pašalinimas paprastai nesukelia reikšmingo ilgalaikio imuniteto silpnumo, nes daugelis kitų imuninių audinių toliau funkcionuoja.

Tačiau tonzilės gali tapti nuolatinių problemų šaltiniu, kai jos yra:

• Dažnai užsikrėtę (pasikartojantis tonzilitas)
• Chroniškai padidėjęs tiek, kad trukdo kvėpuoti ar ryti
• Padidėjęs tiek, kad užblokuotų kvėpavimo takus
• Susijęs su pasikartojančiu peritonsiliariniu abscesu
• Susijęs su šiukšlių kaupimusi, dėl kurio atsiranda blogas burnos kvapas
• Asimetriška arba įtartina išvaizda (ypač suaugusiesiems)

Daugeliui pacientų tonzilių akmenys ir blogas burnos kvapas gali būti gydomi be operacijos; tonzilektomija svarstoma tik tada, kai simptomai yra nuolatiniai, varginantys ir specialisto įvertinti.

Ne kiekvienas gerklės skausmas reiškia, kad reikia pašalinti tonziles. Iš tiesų, gairėse pabrėžiama, kad daugelį vaikų, kuriems dažnai pasireiškia gerklės simptomai, pirmiausia reikia stebėti, ypač kai epizodų skaičius ir sunkumas neatitinka priimtinų chirurginės intervencijos slenksčių.
 

Kada rekomenduojama atlikti tonzilių operaciją (tonzilių pašalinimo operaciją)?

Tonzilektomija paprastai svarstoma dėl dviejų pagrindinių priežasčių:

1. Pasikartojančios infekcijos

Chirurginė intervencija gali būti rekomenduojama, kai gerklės infekcijos yra dažnos, kliniškai reikšmingos, dokumentuotos, tinkamai gydomos ir trukdo mokytis, dirbti, miegoti, valgyti ar kasdienį gyvenimą. Dažniausiai naudojamos klinikinės ribos:

• 7 ar daugiau epizodų per 1 metus
• 5 ar daugiau epizodų per metus 2 metus iš eilės
• 3 ar daugiau epizodų per metus 3 metus iš eilės

Vaikams dokumentuose gali būti tokie požymiai kaip karščiavimas, padidėjusios kaklo liaukos, tonzilių pūliai/eksudatas arba teigiamas A grupės streptokokų testas, jei taikoma.

Jei infekcijos retesnės, paprastai pirmenybė teikiama atidžiam stebėjimui (budriam laukimui).
 

2. Kvėpavimo takų obstrukcija

Padidėjusios tonzilės gali susiaurinti kvėpavimo takus ir sukelti:

• knarkimas
• Burnos kvėpavimas
• Neramus arba prastos kokybės miegas
• Obstrukcinė miego apnėja
• Liudininkai kvėpavimo pauzėse
• Dienos mieguistumas, elgesio sutrikimai, prasta koncentracija arba augimo sutrikimai

Vaikams tai gali paveikti elgesį, susikaupimą ir augimą. Tokiais atvejais operacija gali žymiai pagerinti simptomus ir gyvenimo kokybę. Tačiau kai kuriems pacientams obstrukcinio miego sutrikimo sukelto kvėpavimo simptomai gali išlikti arba pasikartoti, todėl gali prireikti tolesnio stebėjimo.

Kitos indikacijos:

• Pasikartojantis peritonsiliarinis abscesas
• Dėl padidėjusių tonzilių atsiranda dideli rijimo sunkumai
• Įtartinas vienpusis tonzilių padidėjimas, ypač suaugusiesiems, dėl kurio reikia nedelsiant atlikti LOR tyrimą.
   

Kas yra tonzilių kobliacijos operacija?

Kobliacija reiškia „kontroliuojamą abliaciją“. Taikant šią techniką, radijo dažnių energija praeina per fiziologinį tirpalą (druskos tirpalą vandenyje) ir sukuria plazmos lauką, kuris pašalina tonzilių audinį žemesnėje temperatūroje nei standartinė elektrokauterinė terapija.

Tai leidžia chirurgui:

• Pašalinkite tonzilių audinį
• Kontroliuokite kraujavimą procedūros metu
• Dirba santykinai žemesnėje temperatūroje nei tradicinė elektrokauterinė sistema

Tikslas – sumažinti su karščiu susijusį aplinkinių audinių pažeidimą. Tačiau tai nepašalina pooperacinio skausmo ar kitos su operacija susijusios rizikos.

Kobliacija gali būti naudojama dviem pagrindiniais būdais:

• Ekstrakapsulinė tonzilių pašalinimo operacija: visiškas tonzilių ir kapsulės pašalinimas
• Intrakapsulinė tonzilektomija/tonzilotomija: Daugelio tonzilių audinių pašalinimas, paliekant ploną sluoksnį virš gerklės raumens. Tai gali sumažinti skausmą ir kraujavimą pasirinktiems pacientams, tačiau yra nedidelė ataugimo ar simptomų pasikartojimo rizika.
• Intrakapsuliniai metodai dažniau svarstomi esant obstrukciniams simptomams nei pasikartojančiai infekcijai atrinktiems pacientams

Tiksli technika priklauso nuo paciento amžiaus, operacijos indikacijų, tonzilių dydžio, chirurgo pasirinkimo ir nuo to, ar tinkamesnis visiškas, ar dalinis pašalinimas.
 

Kuo kobliacija skiriasi nuo tradicinės tonzilių pašalinimo?

Tradicinė tonzilių operacija gali būti atliekama naudojant šaltojo plieno disekciją, elektrokauterį, bipolinę diatermiją, mikrodebriderio metodus ar kitas technologijas. Kobliacija yra vienas iš kelių variantų.

Pagrindinė priežastis, kodėl jis pritraukia susidomėjimą, yra ta, kad gali pasiūlyti:

• Sumažėjęs šilumos plitimas į aplinkinius audinius, palyginti su kai kuriais šilumos pagrindu veikiančiais metodais
• Kai kuriuose tyrimuose sumažėjęs ankstyvas pooperacinis skausmas
• Mažesnis intraoperacinis kraujo netekimas kai kuriais palyginimais
• Kai kuriems pacientams greitesnis grįžimas prie įprastos mitybos ar aktyvumo

Tačiau rezultatai skiriasi. Kai kurie tyrimai rodo, kad atrinktiems pacientams, ypač taikant intrakapsulinius metodus, ankstyvas skausmas yra mažesnis arba vaistas greičiau grįžta prie geriamojo vartojimo, tačiau nėra aiškiai geriausio metodo kiekvienam pacientui. Kraujavimas išlieka svarbiausia komplikacija po bet kokios tonzilių operacijos. Chirurginės operacijos rezultatai priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant paciento būklę, amžių ir chirurgo patirtį.
 

Koblacinės tonzilių pašalinimo privalumai

Tinkamam pacientui koblacija suteikia keletą praktinių privalumų.

1. Kontroliuojamas audinių pašalinimas ribotu terminiu plitimu

Kadangi technika veikia kontroliuojamai, chirurgai gali pašalinti audinius, tuo pačiu apribodami nereikalingą žalą gretimoms struktūroms.
 

2. Potencialiai mažesnis pooperacinis skausmas

Kai kurie lyginamieji tyrimai ir apžvalgos rodo mažesnius skausmo balus, ypač ankstyvuoju atsigavimo laikotarpiu, palyginti su elektrokauterija ar tam tikrais įprastiniais metodais.
 

3. Mažiau karščio traumų

Kobliacija atliekama žemesnėje temperatūroje nei standartiniai prideginimo metodai. Tačiau tai nereiškia, kad procedūra yra neskausminga.
 

4. Greitesnis funkcinis atsigavimas kai kuriems pacientams

Kai kurie tyrimai rodo, kad greičiau grįžtama prie geriamojo maisto vartojimo, mokyklos ar įprastos veiklos, ypač taikant intrakapsulinės kobliacijos metodus.
 

5. Naudinga vaikų ENT praktikoje

Migdolų operacija dažnai atliekama vaikams, tačiau suaugusiesiems taip pat gali būti naudinga, jei indikacijos yra stiprios. Suaugusieji paprastai patiria didesnį pooperacinį skausmą ir ilgesnį atsigavimą nei vaikai, nepriklausomai nuo pasirinktos technikos, todėl konsultavimas turi būti realistiškas.
 

Koblacinės tonzilektomijos apribojimai

Kobliacija vis tiek yra chirurgija. Jai reikalinga bendroji anestezija, apmokytas chirurginis naudojimas ir tinkamas pooperacinis stebėjimas.

• Vis dar gali sukelti pooperacinį skausmą
• Kraujavimas išlieka svarbiausia komplikacija
• Kraujavimas gali prasidėti iškart po operacijos arba po kelių dienų
• Atsigavimas gali užtrukti iki dviejų savaičių
• Suaugusiesiems atsigavimas gali užtrukti ilgiau

Intrakapsulinių procedūrų metu lieka nedidelis kiekis tonzilių audinio, todėl kai kuriais atvejais gali pasireikšti retas ataugimas arba pasikartojantys simptomai.

Intrakapsulinė chirurgija paprastai netinka, jei įtariamas vėžys arba jei reikia visiškai pašalinti audinius. Pacientai neturėtų manyti, kad naujesnė technologija visiškai pašalina riziką. Bet kokios rūšies tonzilektomija turi pripažintų komplikacijų, įskaitant kraujavimą, dehidrataciją, anestezijos riziką, infekcijos problemas ir su kvėpavimo takais susijusias problemas iškart po operacijos.
 

Kas vyksta prieš koblacinę tonzilių operaciją?

Prieš operaciją LOR specialistas surenka išsamią anamnezę ir apžiūri gerklę, nosį, ausis ir dažnai su miegu susijusius simptomus. LOR specialistas taip pat patvirtina, ar operacijos indikacijos yra pasikartojanti infekcija, obstrukciniai simptomai, kvėpavimo takų sutrikimai ar įtarimas dėl piktybinio naviko.

Priešoperacinis pasiruošimas paprastai apima:

• Tonzilių infekcijų dažnio ir sunkumo apžvalga
• Dokumentacija apie tai, kaip simptomai veikia mokyklą, darbą, miegą, valgymą ar kasdienį gyvenimą
• Vaistų, ypač kraują skystinančių vaistų, istorija
• Aspirino, NVNU, papildų ir kraujavimo istorijos apžvalga
• Alergijos ir anestezijos istorija
• Miego tyrimas atrinktiems vaikams, ypač labai mažiems vaikams, turintiems nutukimą, kaukolės ir veido ar nervų bei raumenų sutrikimų, Dauno sindromą, sunkių simptomų arba neaiškumų dėl diagnozės
• Pasninko instrukcijos prieš operaciją
• Alternatyvų, naudos, rizikos, skausmo valdymo plano, kraujavimo atsargumo priemonių, pasveikimo lūkesčių ir skubios medicininės pagalbos ieškojimo aptarimas

Pacientams paprastai patariama vengti tam tikrų vaistų prieš operaciją, jei jie padidina kraujavimo riziką, tačiau tai visada turėtų daryti gydytojas.
 

Kas vyksta koblacinės tonzilių pašalinimo metu?

Kobliacinė tonzilektomija atliekama operacinėje taikant bendrąją nejautrą, todėl pacientas procedūros metu miega ir nejaučia skausmo.

Chirurgas pasiekia tonziles per burną, todėl odoje nėra jokių išorinių įpjovimų.

Naudodamas kobliacijos lazdelę, chirurgas atskiria ir pašalina tonzilių audinį, tuo pačiu kontroliuodamas kraujavimą.

Operacijos trukmė gali skirtis priklausomai nuo anatomijos, chirurginės technikos, kraujavimo ir to, ar atliekama adenoidektomija ar kita procedūra.

Daugeliu atvejų tai yra dienos stacionaro procedūra, o tai reiškia, kad pacientas tą pačią dieną išvyksta namo. Tačiau labai mažiems vaikams, esant sunkiai obstrukcinei miego apnėjai, nutukimui, gretutinėms ligoms, anestezijos problemoms, prastam maisto vartojimui per burną arba kraujavimo rizikai gali prireikti stebėjimo per naktį.

Jei tonzilės atrodo įtartinos arba asimetriškos, audinys gali būti siunčiamas histopatologiniam įvertinimui.
 

Atsigavimas po kobliacinės tonzilių pašalinimo operacijos

Atsigavimas yra viena svarbiausių paciento kelionės dalių.

Dažnos pooperacinio atsigavimo problemos yra šios:

• Gerklės skausmas (dažnai stiprus)
• Skausmas, plintantis į ausis
• Sunku nuryti
• sumažėjęs apetitas
• Blogas burnos kvapas
• Baltos arba geltonos gijimo dėmės gerklėje

Skausmas gali sustiprėti maždaug 4–7 dieną, o vėliau palaipsniui mažėti.
 

Įprastas atkūrimo laikotarpis:

• Pirmąsias 24–48 valandas: mieguistumas, gerklės skausmas, rijimo sutrikimai
• 3–7 dienos: skausmas gali sustiprėti, valgyti vis dar gali būti sunku
• 5–10 dienos: kraujavimo rizika išlieka ypač svarbi, nes atsipalaiduoja gijęs audinys
• 7–14 dienos: gijimas tęsiasi; šašai atsipalaiduoja; kraujavimo rizika išlieka svarbi
• Per 2 savaites: daugeliui pacientų būklė gerokai pagerėja, nors kai kuriems suaugusiesiems visiškas komfortas gali užtrukti ilgiau.
   

Naudingos atsigavimo priemonės

• Reguliariai vartokite paskirtus skausmą malšinančius vaistus
• Jei gydytojas patarė, vartokite paracetamolį/acetaminofeną ir ibuprofeną
• Neduokite kodeino turinčių vaistų mažiems vaikams po tonzilių pašalinimo.
• Venkite aspirino, nebent jis būtų specialiai paskirtas
• Gerkite daug skysčių
• Skatinkite dažnai gerti, nes dehidratacija gali sustiprinti skausmą ir kraujavimo riziką
• Valgykite minkštą arba įprastą maistą, kaip toleruojama, o ne badaukite gerklės
• Jei jaučiate skausmą, venkite kieto, šiurkštaus, aštraus ar dirginančio maisto.
• Ilsėkitės, bet palaipsniui atnaujinkite veiklą
• Venkite rūkymo poveikio
• Didesnės kraujavimo rizikos laikotarpiu venkite sunkaus fizinio krūvio, grubių žaidimų ar kelionių iš medicininės priežiūros įstaigos.
• Laikykitės chirurgo patarimų dėl grįžimo į mokyklą ar darbą, kuris paprastai trunka apie 10–14 dienų.
   

Kokie yra įspėjamieji ženklai po tonzilių operacijos?

Svarbiausias įspėjamasis požymis yra kraujavimas iš burnos ar gerklės. Net ir nedidelis šviežio raudono kraujavimo kiekis po tonzilių pašalinimo reikalauja skubios medicininės pagalbos, nes kraujavimas gali greitai tapti sunkus. Tai viena iš pagrindinių komplikacijų, kurias gydytojai aptaria prieš operaciją.

Kreipkitės skubios pagalbos, jei yra:

• Šviežias kraujavimas iš burnos ar gerklės
• Pakartotinis kraujo spjaudymas
• Vėmimas krauju ir tamsiais krešuliais
• Sunku kvėpuoti
• Triukšmingas kvėpavimas arba didėjantis gerklės patinimas
• Sunkus dehidratavimas arba negalėjimas gerti
• Dehidratacijos požymiai, tokie kaip labai mažas šlapimo kiekis, burnos džiūvimas, letargija arba ašarų nebuvimas mažiems vaikams
• Nuolatinis karščiavimas, ypač jei jį lydi stiprėjantis skausmas, prastas maisto vartojimas ar kraujavimas
• Didelis mieguistumas arba nerimą keliantis skausmas, kurio negalima kontroliuoti paskirtais vaistais

Šviežias kraujavimas po tonzilių pašalinimo visada turėtų būti traktuojamas kaip skubus.
 

Koblacinės tonzilektomijos rizika ir komplikacijos

Nė vienas chirurginis straipsnis nėra išsamus be subalansuoto rizikos paaiškinimo. Pagrindinė tonzilių pašalinimo rizika yra:

• Reakcija į anesteziją
• Kraujavimas operacijos metu arba po jos
• Kraujavimas per pirmąsias 24 valandas arba kelias dienas vėliau
• Skausmas ir prastas maisto vartojimas per burną
• Dehidratacija
• Patinimas, turintis įtakos kvėpavimui iškart po operacijos
• Pykinimas ir vėmimas
• Laikinas balso pokytis arba diskomfortas rijant
• Dantų, lūpų, liežuvio ar žandikaulio diskomfortas / sužalojimas dėl burnos instrumentų
• Infekcija gali pasireikšti, tačiau įprasti pooperaciniai antibiotikai nerekomenduojami visiems pacientams.
• Retai reikia grįžti į operacinę kraujavimui stabdyti
• Retas pakartotinio hospitalizacijos poreikis

Geros žinios yra tai, kad tonzilektomija yra dažna LOR operacija ir paprastai saugi tinkamų rankų pagalba. Tačiau su ja vis tiek reikia elgtis pagarbiai, ypač suaugusiesiems, kurie dažnai praneša apie sunkesnį atsigavimą nei vaikai.
 

Kas negali būti neatidėliotinas kandidatas operacijai?

Kobliacijos tonzilių operacija gali būti atidėta arba persvarstyta žmonėms, kurie turi:

• Nėra aiškių klinikinių indikacijų operacijai
• Ūminė infekcija planuojamos operacijos metu
• Blogai kontroliuojami kraujavimo sutrikimai
• Neseniai vartoti kraują skystinantys vaistai, kurių negalima saugiai kontroliuoti
• Tam tikra anestezijos rizika
• Nekontroliuojama medicininė liga arba sunkus dehidratavimas
• Nepakankamos chirurginės indikacijos
• Mažiau infekcijų nei priimtinos rekomendacijos be didelių komplikacijų
• Prieš planuojant operaciją, reikia atlikti tolesnį miego, kvėpavimo takų ar vėžio įvertinimą

Įtartinas vienpusis tonzilių padidėjimas nėra priežastis atidėlioti vertinimą ir reikalauja skubaus LOR įvertinimo. Štai kodėl LOR įvertinimas yra svarbus. Ne kiekvienai padidėjusiai ar dažnai sudirgstančiai tonzilei reikalinga operacija.
 

Ar tonzilių šalinimas silpnina imunitetą?

Tai dažnas nerimas. Tonzilės yra imuninės sistemos dalis, ypač vaikystėje, tačiau jos tėra viena iš daug didesnio imuninio tinklo dalių. Kitaip tariant, sveikiems žmonėms tonzilių pašalinimo operacija paprastai nesukelia reikšmingo ilgalaikio imuninės sistemos silpnumo.

Operacija rekomenduojama tik tada, kai laukiama nauda, ​​pvz., mažiau sunkių infekcijų ar pagerėjęs kvėpavimas miego metu, yra didesnė už riziką. Vaikams ar suaugusiesiems, turintiems imuninės sistemos sutrikimų, reikalingas individualus specialisto įvertinimas.
 

Pagrindiniai skirtumai

• Tonzilių pašalinimo operacija rekomenduojama pasirinktais atvejais, dažniausiai esant pasikartojančiam dokumentuotam, negalią sukeliančiam tonzilitui, obstrukciniams simptomams, tokiems kaip knarkimas ir kvėpavimo sutrikimai miego metu, pasikartojančiam peritonsiliariniam abscesui arba įtartinam tonzilių padidėjimui.
• Ne visiems gerklės skausmams reikalinga chirurginė operacija. Daugelį pacientų galima gydyti stebint ir taikant medikamentinį gydymą, o sprendimai priimami atsižvelgiant į epizodų dažnumą, sunkumą ir dokumentaciją.
• Kobliacinė tonzilektomija yra vienas iš kelių tonzilių šalinimo metodų, kurio metu naudojama radijo dažnių energija žemesnėje temperatūroje, palyginti su tradicine elektrokauterija.
• Kai kurie tyrimai rodo, kad kobliacija gali būti susijusi su mažesniu ankstyvuoju pooperaciniu skausmu ir greitesniu grįžimu prie įprastos veiklos pasirinktiems pacientams, nors rezultatai gali skirtis.
• Kobliacija nebūtinai visais atvejais yra pranašesnė, o technikos pasirinkimas priklauso nuo paciento, indikacijų ir chirurgo patirties.
• Intrakapsulinė tonzilektomija kai kuriems pacientams gali sumažinti skausmą ir kraujavimą, tačiau palieka nedidelį kiekį tonzilių audinio, todėl kyla nedidelė ataugimo ar simptomų pasikartojimo rizika.
• Tonzilektomija paprastai atliekama taikant bendrąją nejautrą ir dažnai yra trumpalaikė arba dienos stacionaro procedūra. Atsigavimas paprastai trunka 7–14 dienų, o skausmas gali sustiprėti, kol pagerės.
• Kraujavimas yra svarbiausia komplikacija ir gali pasireikšti net praėjus kelioms dienoms po operacijos. Naujas kraujavimas iš burnos ar gerklės reikalauja skubios medicininės pagalbos.
• Įprastiniai pooperaciniai antibiotikai nerekomenduojami visiems vaikams po tonzilių pašalinimo.
• Kodeino turinčių vaistų negalima vartoti mažiems vaikams po tonzilių pašalinimo operacijos.
• Kai kuriems pacientams miego sutrikimo kvėpavimo simptomai gali išlikti arba pasikartoti, todėl gali prireikti tolesnio stebėjimo.
• Tonzilių pašalinimas reikšmingai nesusilpnina imuninės sistemos kitaip sveikiems asmenims, todėl gydymo sprendimai visada turėtų būti individualūs.