Коблациона тонзилектомија: лечење, користи и опоравак

Проблеми са крајницима су чести, посебно код деце, али могу утицати и на одрасле. Рекурентне инфекције грла, упорно увећање крајника и отежано дисање током спавања су неки од разлога зашто специјалиста за уши, нос и грло (ОРЛ) може проценити потребу за операцијом.

Коблациона тонзилектомија је једна од неколико хируршких техника које се користе за уклањање крајника. Може се размотрити када ОРЛ специјалиста потврди јасну индикацију, као што је рекурентни документовани тонзилитис, опструктивни поремећај дисања током спавања, рекурентни перитонзиларни апсцес или сумњиво увећање крајника. Коблациона тонзилектомија користи радиофреквентну енергију и осмишљена је да ограничи повреде околних структура повезане са топлотом у поређењу са неким традиционалним методама.

Није потребна операција за сваки бол у грлу или увећани крајник. Одлука зависи од тежине симптома, учесталости, документације, утицаја на свакодневни живот, симптома дисајних путева, налаза прегледа, као и старости и здравственог стања пацијента. Овај чланак објашњава када се препоручује тонзилектомија, како коблација функционише, шта очекивати од процедуре и како опоравак обично напредује.
 

Шта су крајници и зашто изазивају проблеме?

Крајници су два мала лимфоидна ткива на задњем делу грла. Они су део имуног система и помажу у откривању клица које улазе кроз уста и нос, посебно у детињству. Код већине здравих људи, уклањање крајника обично не изазива значајно дугорочно ослабљење имунитета јер многа друга имунолошка ткива настављају да функционишу.

Међутим, крајници могу постати извор сталних проблема када су:

• Често инфицирани (рекурентни тонзилитис)
• Хронично увећано довољно да омета дисање или гутање
• Довољно увећан да блокира дисајне путеве
• Повезано са рекурентним перитонзиларним апсцесом
• Повезано са накупљањем отпадака што доводи до лошег задаха
• Асиметричан или сумњив изглед (посебно код одраслих)

Камен на крајницима и лош задах могу се код многих пацијената лечити без операције; тонзилектомија се разматра само када су симптоми упорни, проблематични и када их процењује специјалиста.

Не значи сваки бол у грлу да крајници морају бити вађени. У ствари, смернице наглашавају да многа деца са честим симптомима грла треба прво да буду под надзором, посебно када број и тежина епизода не испуњавају прихваћене прагове за операцију.
 

Када се препоручује тонзилектомија?

Тонзилектомија се обично разматра из два општа разлога:

1. Понављајуће инфекције

Хируршка интервенција може бити препоручена када су инфекције грла честе, клинички значајне, документоване, адекватно лечене и ометају школу, посао, сан, исхрану или свакодневни живот. Уобичајено коришћени клинички прагови укључују:

• 7 или више епизода у једној години
• 5 или више епизода годишње током 2 узастопне године
• 3 или више епизода годишње током 3 узастопне године

Код деце, документација може укључивати карактеристике као што су грозница, увећане жлезде на врату, гној/ексудат на тонзилама или позитиван тест на стрептококе групе А када је то применљиво.

Ако су инфекције ређе, обично је пожељно пажљиво посматрање (будно чекање).
 

2. Опструкција дисајних путева

Увећани крајници могу сузити дисајне путеве и довести до:

• хркање
• Дисање на уста
• Немиран или лошег квалитета сна
• Опструктивна апнеа у сну
• Сведоци пауза у дисању
• Дневна поспаност, проблеми у понашању, лоша концентрација или проблеми са растом

Код деце, ово може утицати на понашање, концентрацију и раст. У таквим случајевима, операција може значајно побољшати симптоме и квалитет живота. Међутим, симптоми опструктивног поремећаја дисања током спавања могу да потрају или да се поново јаве код неких пацијената и могу захтевати даље праћење.

Остале индикације укључују:

• Рекурентни перитонзиларни апсцес
• Значајне тешкоће са гутањем због увећаних крајника
• Сумњиво једнострано увећање крајника, посебно код одраслих, што захтева хитну ОРЛ процену
   

Шта је коблациона операција крајника?

Коблација је скраћеница од „контролисане аблације“. Код ове технике, радиофреквентна енергија пролази кроз физиолошки раствор (раствор соли у води) да би се створило плазма поље које уклања ткиво крајника на нижим температурама него код стандардне електрокаутеризације.

Ово омогућава хирургу да:

• Уклоните ткиво крајника
• Контролишите крварење током поступка
• Радите на релативно нижим температурама него код традиционалне електрокаутеризације

Циљ је смањење повреда околних ткива изазваних топлотом. Међутим, ово не елиминише постоперативни бол или друге ризике повезане са операцијом.

Коблација се може користити на два општа начина:

• Екстракапсуларна тонзилектомија: потпуно уклањање тонзила и капсуле
• Интракапсуларна тонзилектомија/тонзилотомија: уклањање већине ткива крајника уз остављање танког слоја преко мишића грла. Ово може смањити бол и крварење код одабраних пацијената, али носи мали ризик од поновног раста или рекурентних симптома.
• Интракапсуларни приступи се чешће разматрају за опструктивне симптоме него за рекурентне инфекције код одабраних пацијената

Тачна техника зависи од старости пацијента, индикација за операцију, величине крајника, преференција хирурга и да ли је потпуно или делимично уклањање прикладније.
 

По чему се коблација разликује од традиционалне тонзилектомије?

Традиционална операција крајника може се извести хладном дисекцијом, електрокаутеризацијом, биполарном дијатермијом, микродебридинг методама или другим технологијама. Коблација је једна од неколико опција.

Главни разлог зашто привлачи интересовање је тај што може да понуди:

• Смањено ширење топлоте на околна ткива у поређењу са неким методама заснованим на топлоти
• Смањен рани постоперативни бол у неким студијама
• Мањи интраоперативни губитак крви у неким поређењима
• Бржи повратак нормалној исхрани или активности код неких пацијената

Међутим, исходи варирају. Неке студије указују на мањи рани бол или бржи повратак на орални унос код одабраних пацијената, посебно код интракапсуларних техника, али ниједна техника није јасно најбоља за сваког пацијента. Крварење остаје најважнија компликација након било које операције крајника. Хируршки исходи зависе од више фактора, укључујући стање пацијента, старост и искуство хирурга.
 

Предности коблационе тонзилектомије

За правог пацијента, коблација нуди неколико практичних предности.

1. Контролисано уклањање ткива са ограниченим ширењем топлоте

Пошто техника функционише на контролисан начин, хирурзи могу уклонити ткиво док ограничавају непотребно оштећење суседних структура.
 

2. Потенцијално мањи постоперативни бол

Неке упоредне студије и прегледи показују ниже оцене бола, посебно у раном периоду опоравка, у поређењу са електрокаутеризацијом или одређеним конвенционалним техникама.
 

3. Мање повреда од топлоте

Коблација делује на нижим температурама него стандардне методе засноване на каутеризацији. Међутим, то не значи да је поступак безболан.
 

4. Бржи функционални опоравак код неких пацијената

Неке студије указују на бржи повратак оралном уносу, школи или рутинским активностима, посебно код интракапсуларних коблационих приступа.
 

5. Корисно у педијатријској ОРЛ пракси

Операција крајника се често повезује са децом, међутим, одрасли такође могу имати користи када је индикација јака. Одрасли генерално доживљавају више постоперативног бола и дужи опоравак од деце, без обзира на технику, тако да саветовање мора бити реалистично.
 

Ограничења коблационе тонзилектомије

Коблација је и даље хируршка интервенција. Захтева општу анестезију, обучену хируршку употребу и одговарајуће постоперативно праћење.

• И даље може изазвати постоперативни бол
• Крварење остаје најважнија компликација
• Крварење се може јавити одмах након операције или неколико дана касније
• Опоравак може трајати и до две недеље
• Опоравак може бити дужи код одраслих

Код интракапсуларних процедура остаје мала количина ткива крајника, тако да у одабраним случајевима може доћи до ретког поновног раста или рекурентних симптома.

Интракапсуларна хирургија генерално није прикладна ако се сумња на рак или ако је потребно потпуно уклањање ткива. Пацијенти не би требало да претпостављају да новија технологија потпуно елиминише ризик. Тонзилектомија било које врсте носи познате компликације, укључујући крварење, дехидрацију, ризик од анестезије, проблеме са инфекцијом и проблеме везане за дисајне путеве непосредно након операције.
 

Шта се дешава пре коблационе тонзилектомије?

Пре операције, ОРЛ специјалиста узима детаљну анамнезу и прегледа грло, нос, уши и често симптоме повезане са спавањем. ОРЛ специјалиста такође потврђује да ли је индикација за операцију рекурентна инфекција, опструктивни симптоми, проблеми са дисајним путевима или сумња на малигнитет.

Преоперативна припрема обично укључује:

• Преглед учесталости и тежине инфекција крајника
• Документација о томе како симптоми утичу на школу, посао, сан, исхрану или свакодневни живот
• Историја лекова, посебно лекова за разређивање крви
• Преглед аспирина, НСАИЛ лекова, суплемената и историје крварења
• Алергијска и анестезиолошка историја
• Студија спавања код одабране деце, посебно веома мале деце, гојазности, краниофацијалних или неуромускуларних стања, Дауновог синдрома, тешких симптома или неизвесности око дијагнозе
• Упутства за пост пре операције
• Разговор о алтернативама, користима, ризицима, плану за управљање болом, мерама предострожности у случају крварења, очекивањима опоравка и када потражити хитну медицинску помоћ

Пацијентима се обично саветује да избегавају одређене лекове пре операције ако повећавају ризик од крварења, мада би то увек требало да води лекар који их лечи.
 

Шта се дешава током коблационе тонзилектомије?

Коблациона тонзилектомија се изводи у операционој сали под општом анестезијом, тако да пацијент спава и не осећа бол током поступка.

Хирург приступа крајницима кроз уста, тако да нема спољашњих резова на кожи.

Користећи коблациони штапић, хирург одваја и уклања ткиво крајника док контролише крварење.

Трајање операције може варирати у зависности од анатомије, хируршке технике, крварења и од тога да ли се изводи и аденоидектомија или нека друга процедура.

У многим случајевима то је процедура у дневној нези, што значи да пацијент иде кући истог дана. Међутим, ноћно посматрање може бити потребно за веома малу децу, значајну опструктивну апнеју у сну, гојазност, коморбидитете, проблеме са анестезијом, лош орални унос или ризик од крварења.

Ако крајник делује сумњиво или асиметрично, ткиво се може послати на хистопатолошку процену.
 

Опоравак након коблационе тонзилектомије

Опоравак је један од најважнијих делова путовања пацијента.

Уобичајени проблеми након операције укључују:

• Бол у грлу (често значајан)
• Бол који се шири до ушију
• Тешкоће гутања
• смањени апетит
• Лош дах
• Беле или жуте зарастајуће мрље у грлу

Бол се може погоршати око 4-7 дана пре него што се постепено побољша.
 

Типичан временски оквир опоравка:

• Првих 24–48 сати: поспаност, бол у грлу, отежано гутање
• Дани 3–7: бол се може погоршати, једење може и даље бити отежано
• Дани 5–10: ризик од крварења остаје посебно важан јер се зарастајуће ткиво олабавља
• Дани 7–14: зарастање се наставља; красте се отпуштају; ризик од крварења остаје важан
• До 2 недеље: многим пацијентима је много боље, мада код неких одраслих може бити потребно дуже време за потпуни опоравак
   

Корисне мере опоравка

• Редовно узимајте прописане лекове против болова
• Користите парацетамол/ацетаминофен и ибупрофен ако вам је то саветовао лекар
• Не давати лекове који садрже кодеин малој деци након тонзилектомије
• Избегавајте аспирин осим ако вам није посебно прописан
• Пијте пуно течности
• Подстичите често узимање течности јер дехидрација може погоршати бол и ризик од крварења.
• Једите меку или нормалну храну колико вам одговара, уместо да изгладњујете грло
• Избегавајте тврду, грубу, зачињену или иритантну храну ако је болна
• Одморите се, али постепено настављајте са активношћу
• Избегавајте излагање пушењу
• Избегавајте напорне активности, грубу игру или путовања даље од медицинске неге током периода крварења са већим ризиком
• Пратите савете хирурга у вези са повратком у школу или на посао, што је често око 10-14 дана
   

Који су упозоравајући знаци након операције крајника?

Најважнији знак упозорења је крварење из уста или грла. Чак и мала количина свежег црвеног крварења након тонзилектомије захтева хитну медицинску помоћ јер крварење може брзо постати озбиљно. Ово је једна од главних компликација о којима лекари разговарају пре операције.

Потражите хитну помоћ ако постоји:

• Свеже крварење из уста или грла
• Понављано пљување крви
• Повраћање крви и тамних угрушака
• Отежано дисање
• Бучно дисање или повећање отока грла
• Тешка дехидрација или немогућност пијења
• Знаци дехидрације као што су врло мало урина, сува уста, летаргија или недостатак суза код мале деце
• Упорна грозница, посебно ако је праћена погоршањем бола, лошим оралним уносом или крварењем
• Екстремна поспаност или забрињавајући бол који се не контролише прописаним лековима

Свеже крварење након тонзилектомије увек треба третирати као хитно.
 

Ризици и компликације коблационе тонзилектомије

Ниједан хируршки чланак није потпун без уравнотеженог објашњења ризика. Главни ризици тонзилектомије укључују:

• Реакција на анестезију
• Крварење током или после операције
• Крварење у првих 24 сата или неколико дана касније
• Бол и лош орални унос
• Дехидрација
• Оток који утиче на дисање у непосредном постоперативном периоду
• Мучнина и повраћање
• Привремена промена гласа или нелагодност при гутању
• Нелагодност/повреда зуба, усана, језика или вилице од инструмената за уста
• Може доћи до инфекције, али рутински постоперативни антибиотици се не препоручују свим пацијентима
• Ретка потреба за повратком у операциону салу ради контроле крварења
• Ретка потреба за поновним пријемом у болницу

Добра вест је да је тонзилектомија уобичајена ОРЛ операција и обично је безбедна у одговарајућим рукама. Али ипак је треба третирати са поштовањем, посебно код одраслих, који често пријављују тежи опоравак од деце.
 

Ко можда није непосредни кандидат за операцију?

Операција коблације крајника може бити одложена или поново размотрена код људи који имају:

• Нема јасних клиничких индикација за операцију
• Акутна инфекција у планирано време операције
• Лоше контролисани поремећаји крварења
• Недавна употреба лекова за разређивање крви који се не могу безбедно лечити
• Одређени ризици анестезије
• Неконтролисана медицинска болест или тешка дехидрација
• Неадекватна индикација за операцију
• Мање инфекција од прихваћених прагова без већих компликација
• Потреба за даљим проценама сна, дисајних путева или рака пре планирања операције

Сумњиво једнострано увећање крајника није разлог за одлагање процене и захтева хитну ОРЛ процену. Зато је ОРЛ процена важна. Није сваки увећани или често иритирани крајник потребан операцији.
 

Да ли уклањање крајника слаби имунитет?

Ово је честа брига. Крајници су део имуног система, посебно у детињству, али су само један део много веће имуне мреже. Код иначе здравих људи, тонзилектомија обично не изазива значајно дугорочно ослабљење имунитета.

Хируршка интервенција се саветује само када очекиване користи, као што су мање тешких инфекција или побољшано дисање током спавања, надмашују ризике. Деци или одраслима са имунолошким поремећајима потребна је индивидуална специјалистичка процена.
 

Кључне Такеаваис

• Тонзилектомија се препоручује у одабраним случајевима, најчешће код рекурентног документованог, инвалидизирајућег тонзилитиса, опструктивних симптома као што су хркање и поремећаји дисања током спавања, рекурентног перитонзиларног апсцеса или сумњивог увећања крајника.
• Нису сви болови у грлу потребни за операцију. Многи пацијенти се могу лечити посматрањем и медицинским третманом, а одлуке се заснивају на учесталости, тежини и документовању епизода.
• Коблациона тонзилектомија је једна од неколико техника које се користе за уклањање крајника и користи радиофреквентну енергију на нижим температурама у поређењу са традиционалном електрокаутеризацијом.
• Неке студије сугеришу да коблација може бити повезана са мањим раним постоперативним болом и бржим повратком рутинским активностима код одабраних пацијената, иако исходи могу да варирају.
• Коблација није нужно супериорна у свим случајевима, а избор технике зависи од пацијента, индикација и искуства хирурга.
• Интракапсуларна тонзилектомија може смањити бол и крварење код неких пацијената, али оставља малу количину ткива крајника, што носи мали ризик од поновног раста или рекурентних симптома.
• Тонзилектомија се обично изводи под општом анестезијом и често је процедура са краткотрајним боравком у болници или дневном негом. Опоравак обично траје 7 до 14 дана, а бол се може погоршати пре него што се побољша.
• Крварење је најважнија компликација и може се јавити чак и неколико дана након операције. Свеже крварење из уста или грла захтева хитну медицинску помоћ.
• Рутински постоперативни антибиотици се не препоручују за сву децу након тонзилектомије.
• Лекови који садрже кодеин не смеју се користити код мале деце након тонзилектомије.
• Симптоми поремећаја дисања током спавања могу потрајати или се поново јавити код неких пацијената и могу захтевати даље праћење.
• Уклањање крајника не ослабљује значајно имуни систем код иначе здравих особа, а одлуке о лечењу увек треба да буду индивидуализоване.