سیستم اکسیژن‌رسانی غشایی خارج از بدن (ECMO).

راهنمای جامع فناوری پشتیبانی از حیات ECMO در بیمارستان‌های آپولو

بررسی اجمالی

اکسیژن‌رسانی غشایی برون‌پیکری (ECMO) یک فناوری پشتیبانی از حیات است که پشتیبانی قلبی و تنفسی طولانی‌مدت را برای بیمارانی که قلب و ریه‌هایشان قادر به عملکرد کافی نیستند، فراهم می‌کند. این مداخله پزشکی پیشرفته در بخش‌های مراقبت‌های ویژه، به‌ویژه بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU)، برای بیمارانی که از نارسایی شدید تنفسی یا قلبی رنج می‌برند، استفاده می‌شود. سیستم ECMO به دلیل توانایی‌اش در اکسیژن‌رسانی به خون در خارج از بدن، که به قلب و ریه‌ها زمان می‌دهد تا التیام یا بهبودی یابند، برجسته است.

سیستم ECMO شامل یک پمپ است که خون را از طریق یک ریه مصنوعی (اکسیژناتور غشایی) به گردش در می‌آورد، جایی که دی اکسید کربن حذف شده و اکسیژن قبل از بازگشت خون به بیمار اضافه می‌شود. این فرآیند عملکردهای طبیعی قلب و ریه‌ها را تقلید می‌کند و در شرایط تهدیدکننده زندگی، پشتیبانی ضروری را فراهم می‌کند.

ماهیت رویه

ECMO یک سیستم پشتیبانی حیات بسیار تهاجمی و با منابع فشرده است که در بخش‌های مراقبت‌های ویژه برای بیماران مبتلا به نارسایی شدید تنفسی یا قلبی که به طور بالقوه برگشت‌پذیر هستند و به درمان‌های مرسوم پاسخ نمی‌دهند، استفاده می‌شود. این یک روش معمول نیست و با مداخلات تشخیصی یا درمانی کمتر تهاجمی قابل مقایسه نیست.

ECMO شامل موارد زیر است:

• کانولاسیون عروقی با سوراخ بزرگ: قرار دادن کانولاهای بزرگ در رگ‌های خونی اصلی، که اغلب نیاز به برش جراحی رگ‌های گردن، کشاله ران یا قفسه سینه دارد. اندازه و محل قرارگیری این کانولاها خطرات رویه‌ای ذاتی را به همراه دارد.
• ضد انعقاد کامل سیستمیک با هپارین: این برای جلوگیری از لخته شدن خون در مدار خارج از بدن لازم است. این ضد انعقاد خون خطر خونریزی در سراسر بدن را افزایش می‌دهد.
• پایش مداوم در سطح بخش مراقبت‌های ویژه (ICU): ECMO نیاز به نظارت توسط یک تیم متخصص ECMO، شامل متخصصین پرفیوژن، متخصصین مراقبت‌های ویژه، جراحان قلب و پرستاران مراقبت‌های ویژه دارد. بیماران تحت ECMO نیاز به نظارت شبانه‌روزی در کنار تخت خود دارند.
• خطرات قابل توجه: این موارد شامل خونریزی شدید، ترومبوز، ایسکمی اندام، سکته مغزی، عفونت، همولیز، نارسایی کلیه و عوارض مدار مکانیکی مانند نارسایی اکسیژناتور یا پارگی لوله است.

ECMO توسط متخصصان مراقبت‌های ویژه و تیم‌های آموزش‌دیده ECMO به عنوان یک مداخله اورژانسی یا فوری آغاز می‌شود. این روشی نیست که بیماران یا خانواده‌ها برنامه‌ریزی کنند. تصمیم برای قرار دادن بیمار در ECMO توسط تیم پزشکی معالج بر اساس شدت وضعیت بالینی و احتمال بهبودی گرفته می‌شود.

هدف

هدف اصلی سیستم ECMO فراهم کردن پشتیبانی مکانیکی موقت در زمانی است که قلب، ریه‌ها یا هر دو دچار نارسایی شده و به درمان‌های مرسوم پاسخ نمی‌دهند. ECMO به این اندام‌ها اجازه می‌دهد تا در حالی که بیماری زمینه‌ای درمان می‌شود، استراحت کرده و بهبود یابند.

این سیستم در زمینه‌های بالینی زیر استفاده می‌شود:

• نارسایی شدید تنفسی: از جمله سندرم زجر تنفسی حاد (ARDS)، ذات‌الریه شدید و نارسایی تنفسی ناشی از کووید-۱۹ یا سایر عفونت‌ها، زمانی که تهویه مکانیکی به تنهایی کافی نیست.
• نارسایی قلبی: از جمله شوک کاردیوژنیک، ایست قلبی مقاوم به درمان و عدم جدا شدن از بای پس قلبی ریوی پس از جراحی قلب.
• پل به پیوند: ECMO می‌تواند از بیماران در انتظار پیوند قلب یا ریه حمایت کند.
• پلی به سوی بهبودی: فراهم کردن زمان برای بهبود قلب یا ریه‌ها از آسیب یا بیماری حاد.
• پل به سوی تصمیم: حفظ پرفیوژن اندام در حالی که تیم پزشکی در حال ارزیابی گزینه‌های درمانی بیشتر است.

نحوه عملکرد برنامه IB

سیستم ECMO با کشیدن خون از بیمار از طریق یک کانول بزرگ، عبور آن از یک اکسیژناتور غشایی که در آن اکسیژن اضافه شده و دی اکسید کربن حذف می‌شود، گرم کردن خون تا دمای بدن و سپس بازگرداندن آن به بیمار از طریق یک کانول دیگر، کار می‌کند. یک پمپ، خون را از طریق مدار به حرکت در می‌آورد.

دو پیکربندی اصلی وجود دارد:

اکمو وریدی-وریدی (VV)

در VV-ECMO، خون از سیستم وریدی گرفته شده و به آن بازگردانده می‌شود. این پیکربندی فقط پشتیبانی تنفسی، از جمله اکسیژن‌رسانی و حذف دی‌اکسید کربن را فراهم می‌کند. این روش زمانی استفاده می‌شود که ریه‌ها از کار افتاده‌اند اما قلب به اندازه کافی کار می‌کند. قلب خود بیمار همچنان خون را در بدن پمپاژ می‌کند.

اکمو وریدی-شریانی (VA)

در VA-ECMO، خون از سیستم وریدی گرفته شده و به سیستم شریانی بازگردانده می‌شود. این پیکربندی هم پشتیبانی قلبی و هم تنفسی را فراهم می‌کند. این روش زمانی استفاده می‌شود که قلب و ریه‌ها هر دو از کار افتاده باشند، یا زمانی که قلب به تنهایی از کار افتاده باشد، مانند شوک کاردیوژنیک یا ایست قلبی.

اجزای کلیدی مدار ECMO عبارتند از:

• کانولا: لوله‌های با قطر بزرگ که برای تخلیه و بازگرداندن خون در رگ‌های خونی اصلی قرار داده می‌شوند
• پمپ خون: پمپ گریز از مرکز یا غلتکی که جریان خون را از طریق مدار هدایت می‌کند
• اکسیژن ساز غشایی: ریه مصنوعی که اکسیژن را اضافه و دی اکسید کربن را دفع می‌کند
• مبدل حرارتی: قبل از بازگشت خون به بیمار، آن را تا دمای بدن گرم می‌کند.
• سیستم های نظارتی: نظارت مداوم بر جریان خون، فشارها، سطح اکسیژن‌رسانی و عملکرد مدار

چه کسانی می‌توانند از ECMO بهره‌مند شوند؟

ECMO ممکن است برای بیماران زیر در نظر گرفته شود:

• سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) شدید که به مدیریت بهینه دستگاه تنفس مصنوعی پاسخ نمی‌دهد
• پنومونی شدید ناشی از عفونت باکتریایی، ویروسی یا قارچی که باعث هیپوکسی مقاوم به درمان می‌شود
• شوک کاردیوژنیک که به درمان دارویی یا حمایت مکانیکی گردش خون پاسخ نمی‌دهد
• ایست قلبی مقاوم به درمان، به عنوان احیای قلبی ریوی خارج از بدن یا eCPR
• عدم موفقیت در جدا شدن از بای پس قلبی ریوی پس از جراحی قلب
• میوکاردیت حاد با اختلال همودینامیک
• آمبولی ریوی شدید
• به عنوان پلی برای پیوند قلب یا ریه، یا پلی برای دستگاه کمکی بطن (VAD)

تصمیم برای شروع ECMO توسط تیم مراقبت‌های ویژه و تیم ECMO گرفته می‌شود. این روش برای بیمارانی با شرایط شدید و بالقوه برگشت‌پذیر که به تمام درمان‌های مرسوم پاسخ نداده‌اند، در نظر گرفته شده است.

ECMO برای همه بیماران بدحال مناسب نیست و تیم درمانی عواملی از جمله تشخیص زمینه‌ای، احتمال بهبودی، سن بیمار، بیماری‌های همراه و مدت بیماری را قبل از شروع ارزیابی خواهد کرد.

مزایا

در صورت لزوم، ECMO می‌تواند مزایای زیر را ارائه دهد:

• حمایت‌های نجات‌بخش: ECMO می‌تواند به بیمارانی که در غیر این صورت از نارسایی شدید قلبی یا تنفسی جان سالم به در نمی‌برند، زندگی ببخشد.
• استراحت و ریکاوری اندام‌ها: با به عهده گرفتن کار قلب و ریه‌ها، ECMO به این اندام‌ها اجازه استراحت و التیام می‌دهد و به طور بالقوه امکان بهبودی را فراهم می‌کند.
• بهبود اکسیژن رسانی: ECMO اکسیژن‌رسانی کافی به بدن را فراهم می‌کند و به اندام‌های حیاتی اجازه می‌دهد تا در حین درمان بیماری زمینه‌ای، عملکرد خود را حفظ کنند.
• کاهش آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور: در نارسایی تنفسی، ECMO می‌تواند تنظیمات دستگاه تنفس مصنوعی را کاهش دهد و آسیب بیشتر به ریه‌ها را به حداقل برساند.
• نرخ بقای بهبود یافته: مطالعات نشان داده‌اند بیمارانی که به موقع و با توجه به اندیکاسیون‌های مناسب، پشتیبانی ECMO را دریافت می‌کنند، در مقایسه با درمان‌های مرسوم به تنهایی، بقای بهتری دارند.
• تطبیق پذیری: ECMO می‌تواند بسته به نیاز بیمار، برای پشتیبانی تنفسی، پشتیبانی قلبی یا هر دو پیکربندی شود.

خطرات و عوارض

ECMO یک مداخله پرخطر است. اگرچه می‌تواند نجات‌بخش باشد، بیماران و خانواده‌ها باید از خطرات قابل توجه آن آگاه باشند:

• خونریزی شدید: به دلیل نیاز به ضد انعقاد سیستمیک برای جلوگیری از لخته شدن خون در مدار، در حداکثر 30 تا 40 درصد از بیماران ECMO گزارش شده است. خونریزی می‌تواند در محل‌های کانولاسیون، ریه‌ها، دستگاه گوارش یا مغز رخ دهد.
• ترومبوز: لخته‌های خون می‌توانند در مدار یا در بیمار تشکیل شوند که به طور بالقوه منجر به سکته مغزی، آمبولی ریوی یا ایسکمی اندام می‌شود.
• ایسکمی اندام: به خصوص با کانولاسیون شریان فمورال در VA-ECMO، کاهش جریان خون به پا می‌تواند باعث آسیب بافتی شود. کانول‌های پرفیوژن دیستال ممکن است برای کاهش این خطر استفاده شوند.
• سکته: سکته‌های مغزی ایسکمیک و هموراژیک می‌توانند در طول پشتیبانی ECMO رخ دهند.
• عفونت: دسترسی عروقی طولانی مدت و بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) خطر عفونت‌های خون و محل جراحی را افزایش می‌دهد.
• همولیز: تخریب مکانیکی گلبول‌های قرمز هنگام عبور از پمپ و مدار.
• نارسایی کلیه: ممکن است به دلیل بیماری زمینه‌ای، ناپایداری همودینامیک یا عوامل مرتبط با ECMO رخ دهد. برخی از بیماران در طول پشتیبانی ECMO به دیالیز نیاز دارند.
• عوارض مکانیکی: از جمله خرابی اکسیژناتور، آمبولی هوا، پارگی لوله و نقص عملکرد پمپ. این موارد نیاز به مداخله فوری توسط تیم ECMO دارند.

میزان کلی مرگ و میر در بیمارانی که نیاز به ECMO دارند همچنان قابل توجه است، زیرا این بیماران طبق تعریف به شدت بیمار هستند. میزان بقا بر اساس اندیکاسیون متفاوت است: طبق داده‌های سازمان پشتیبانی حیات برون‌پیکری (ELSO)، تقریباً ۵۰ تا ۶۰ درصد برای ECMO تنفسی و ۳۰ تا ۴۵ درصد برای ECMO قلبی.

بهبود

بهبودی از ECMO به بیماری زمینه‌ای که درمان را ضروری کرده است بستگی دارد:

• مدت زمان پشتیبانی ECMO بسته به سیر بالینی بیمار و پاسخ به درمان، از چند روز تا چند هفته متغیر است.
• وقتی قلب و ریه‌ها به اندازه کافی بهبود یافتند، تیم ECMO به تدریج پشتیبانی را کاهش داده و توانایی بیمار برای عملکرد مستقل را ارزیابی می‌کند، فرآیندی که از شیر گرفتن نامیده می‌شود.
• خارج کردن کانول‌ها یا برداشتن کانول‌ها، زمانی انجام می‌شود که بیمار با موفقیت از دستگاه ECMO جدا شده باشد.
• بیماران معمولاً پس از قطع ECMO برای نظارت مداوم در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) باقی می‌مانند.
• توانبخشی، شامل فیزیوتراپی و درمان تنفسی، بخش مهمی از بهبودی پس از ECMO است.
• بهبودی کامل ممکن است بسته به شدت بیماری و سلامت کلی بیمار، هفته‌ها تا ماه‌ها طول بکشد.

پرسش و پاسخهای متداول

۱. ECMO چگونه کار می‌کند؟

ECMO با کشیدن خون از بیمار، اکسیژن‌رسانی به آن از طریق ریه مصنوعی (اکسیژناتور غشایی) و سپس بازگرداندن آن به بدن عمل می‌کند. این فرآیند از بیمارانی که قلب و ریه‌هایشان به اندازه کافی کار نمی‌کند، پشتیبانی می‌کند.

۲. چه کسی واجد شرایط ECMO است؟

واجد شرایط بودن برای ECMO معمولاً شامل بیمارانی می‌شود که نارسایی شدید تنفسی یا قلبی دارند و به درمان‌های مرسوم پاسخ نداده‌اند. این تصمیم توسط تیم مراقبت‌های ویژه و ECMO بر اساس وضعیت بالینی گرفته می‌شود. ECMO روشی نیست که بیماران یا خانواده‌ها درخواست یا برنامه‌ریزی کنند؛ بلکه به عنوان یک مداخله اورژانسی یا فوری توسط تیم پزشکی آغاز می‌شود.

3. آیا این روش دردناک است یا ناراحت کننده؟

بیماران تحت ECMO معمولاً آرام‌بخش دریافت می‌کنند و در بخش مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند. اگرچه فرآیند کانولاسیون یک روش تهاجمی است که شامل قرار دادن لوله‌های بزرگ در رگ‌های خونی اصلی می‌شود، بیماران در طول این روش و در طول درمان ECMO آرام‌بخش دریافت می‌کنند. نظارت مداوم، راحتی و ایمنی بیمار را تضمین می‌کند.

۴. درمان ECMO چه مدت طول می‌کشد؟

مدت زمان ECMO بسته به بیماری زمینه‌ای و پاسخ بیمار به درمان، از چند روز تا چند هفته متغیر است. تیم ECMO به طور مداوم ارزیابی می‌کند که آیا قلب و ریه‌های بیمار به اندازه کافی در حال بهبودی هستند تا امکان جدا شدن از دستگاه کمکی فراهم شود یا خیر.

۵. خطرات ECMO چیست؟

ECMO خطرات قابل توجهی از جمله خونریزی شدید، ترومبوز، سکته مغزی، ایسکمی اندام، عفونت، همولیز، نارسایی کلیه و عوارض مدار مکانیکی را به همراه دارد. این خطرات در مقایسه با ماهیت تهدیدکننده زندگی شرایطی که ECMO برای آنها استفاده می‌شود، سنجیده می‌شوند.

۶. آیا ECMO می‌تواند بیماری زمینه‌ای را درمان کند؟

خیر. ECMO بیماری زمینه‌ای را درمان نمی‌کند. این روش پشتیبانی موقت برای قلب و ریه‌ها فراهم می‌کند تا تیم پزشکی بیماری زمینه‌ای را درمان کند. ECMO برای اندام‌ها زمان می‌خرد تا استراحت کنند و بهبود یابند، یا به عنوان پلی برای مداخلات بیشتر مانند پیوند عمل می‌کند.

۷. میزان بقای بیماران تحت درمان با ECMO چقدر است؟

میزان بقا بر اساس اندیکاسیون متفاوت است. طبق اعلام سازمان حمایت از حیات برون‌پیکری (ELSO)، میزان بقا برای ECMO تنفسی تقریباً ۵۰ تا ۶۰ درصد و برای ECMO قلبی ۳۰ تا ۴۵ درصد است. پیامدهای فردی به تشخیص زمینه‌ای، سن بیمار، بیماری‌های همراه و زمان شروع ECMO بستگی دارد.

۸. آیا ECMO در همه بیمارستان‌ها موجود است؟

خیر. ECMO به تجهیزات تخصصی، پرسنل آموزش دیده شامل پرفیوژنیست‌ها، متخصصان مراقبت‌های ویژه و جراحان قلب و زیرساخت‌های اختصاصی بخش مراقبت‌های ویژه نیاز دارد. این روش فقط در بیمارستان‌های منتخب با برنامه‌های ECMO موجود است.

۹. آیا اعضای خانواده می‌توانند از بیمار تحت درمان با ECMO عیادت کنند؟

سیاست‌های ملاقات در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بسته به بیمارستان و شرایط بالینی متفاوت است. در بیشتر موارد، اعضای خانواده می‌توانند از بیماران تحت پوشش ECMO عیادت کنند، اگرچه ممکن است ساعات ملاقات و تعداد عیادت‌کنندگان محدود باشد. تیم ECMO و ICU در مورد ملاقات راهنمایی ارائه خواهند داد.

۱۰. چگونه می‌توانم درباره ECMO در بیمارستان‌های آپولو اطلاعات بیشتری کسب کنم؟

خدمات ECMO در بیمارستان‌های منتخب آپولو با برنامه‌های اختصاصی ECMO در دسترس است. برای کسب اطلاعات بیشتر، با نزدیکترین مرکز بیمارستان‌های آپولو تماس بگیرید. در موارد اضطراری، با نزدیکترین بخش اورژانس آپولو یا با شماره 1066 تماس بگیرید.

اطلاعات تماس اضطراری

ECMO در بیمارستان‌های منتخب آپولو با برنامه‌های اختصاصی ECMO در دسترس است. ECMO به عنوان یک مداخله اورژانسی یا فوری توسط تیم پزشکی معالج آغاز می‌شود و روشی نیست که بیماران یا خانواده‌ها برای آن برنامه‌ریزی کنند.

برای موارد اضطراری، با نزدیکترین بخش اورژانس آپولو یا با شماره ۱۰۶۶ (خط کمک اضطراری بیمارستان‌های آپولو) تماس بگیرید.

اگر یکی از اعضای خانواده به شدت بیمار است و می‌خواهید بدانید که آیا ECMO در دسترس یا مناسب است، مستقیماً با پزشک معالج یا تیم مراقبت‌های ویژه در بیمارستانی که بیمار در آن تحت مراقبت است صحبت کنید.