Výměna mitrálního ventilu v nemocnicích Apollo, Lucknow

Přehled

Náhrada mitrální chlopně (MVR) je kritický chirurgický zákrok určený k řešení závažné dysfunkce mitrální chlopně, která může, pokud se neléčí, vést k významným zdravotním komplikacím. V nemocnicích Apollo Hospitals Lucknow jsme hrdí na naši pověst excelence v kardiologické péči a využíváme pokročilé technologie a zavedené chirurgické techniky, abychom našim pacientům dosáhli co nejlepších výsledků. Náš tým vysoce kvalifikovaných kardiologů a kardiochirurgů se věnuje poskytování personalizované péče, což z nemocnic Apollo Hospitals Lucknow dělá uznávanou volbu pro náhradu mitrální chlopně v regionu. S důrazem na důvěru a spokojenost pacientů se zavazujeme vás provést každým krokem vaší léčby.

Proč je výměna mitrální chlopně nezbytná

Mitrální chlopeň hraje klíčovou roli v regulaci průtoku krve mezi levou srdeční síní a levou komorou. Když tato chlopeň onemocní nebo se poškodí v důsledku stavů, jako je prolaps mitrální chlopně, revmatické onemocnění srdce nebo degenerativní změny, může to vést k závažným komplikacím, včetně srdečního selhání, arytmií a plicní hypertenze.

Výměna mitrální chlopně je nezbytná, když chlopeň nelze opravit a způsobuje významné příznaky nebo komplikace. Postup nabízí několik výhod, včetně:

• Zlepšená funkce srdce: Výměnou poškozené chlopně se obnoví průtok krve, což obvykle zlepšuje celkovou funkci srdce.
• Úleva od příznaků: Pacienti často zaznamenávají významné zmírnění symptomů, jako je dušnost, únava a palpitace.
• Zvýšená kvalita života: Se zlepšenou srdeční funkcí a úlevou od symptomů se většina pacientů může vrátit ke svým každodenním aktivitám a užívat si lepší kvalitu života.

V Apollo Hospitals Lucknow chápeme důležitost včasného zásahu a dopad, který může mít na vaše zdraví.

Rizika zpoždění

Odložení výměny mitrálního ventilu může vést k vážným následkům. Jak stav postupuje, pacienti mohou zaznamenat zhoršení příznaků a zvýšené riziko komplikací, včetně:

• Srdeční selhání: Dlouhodobá dysfunkce mitrální chlopně může vést k srdečnímu selhání, kdy srdce nedokáže pumpovat dostatek krve k uspokojení potřeb těla.
• Arytmie: Může se vyvinout nepravidelný srdeční tep, jako je fibrilace síní, což zvyšuje riziko mrtvice a dalších kardiovaskulárních příhod.
• Plicní Hypertenze: Zvýšený tlak v plicních tepnách může vést k dalším komplikacím, včetně pravostranného srdečního selhání.

Včasná léčba je důležitá pro snížení pravděpodobnosti těchto komplikací a pro zlepšení dlouhodobých výsledků. V nemocnicích Apollo v Lucknow klademe důraz na včasnou intervenci a poskytujeme komplexní vyšetření, abychom určili nejlepší postup pro každého pacienta.

Výhody výměny mitrálního ventilu

Výměna mitrální chlopně v nemocnicích Apollo v Lucknow nabízí několik potenciálních výhod, včetně:

• Zlepšená srdeční funkce: Primárním cílem mikroregenerační remodelace (MVR) je obnovit normální průtok krve přes chlopeň, což může zlepšit funkci srdce a celkové zdraví.
• Zlepšení symptomů: Mnoho pacientů uvádí výrazné zmírnění symptomů, což jim umožňuje věnovat se činnostem, které dříve považovali za obtížné nebo nemožné.
• Dlouhodobé zdraví: Po úspěšné mikroregenerační resekci (MVR) se pacienti mohou často těšit z lepší kvality života a nižšího rizika dalších srdečních komplikací, za předpokladu, že jsou dodržovány doporučené postupy a doporučená léčba.
• Personalizovaná péče: Náš tým poskytuje individuální plány péče, které zajišťují, aby byly splněny jedinečné potřeby každého pacienta po celou dobu jeho léčby.

Výběrem nemocnice Apollo v Lucknow pro náhradu mitrální chlopně si vyberete cestu ke zdravějšímu a aktivnějšímu životu.

Příprava a zotavení

Příprava na náhradu mitrální chlopně zahrnuje několik důležitých kroků, které pomáhají zajistit hladký průběh operace a rekonvalescenci.

Tipy pro přípravu

• Konzultace: Naplánujte si důkladnou konzultaci s našimi kardiology, abyste prodiskutovali svůj stav, možnosti léčby a jakékoli obavy, které byste mohli mít.
• Předoperační vyšetření: Podstupte nezbytná vyšetření, včetně echokardiografie, krevních testů a zobrazovacích vyšetření, k posouzení stavu vašeho srdce a celkového zdravotního stavu.
• Řízení léků: Dodržujte pokyny svého lékaře ohledně léků, včetně úpravy dávkování léků na ředění krve nebo jiných léků na předpis.
• Úpravy životního stylu: Dodržujte zdravou stravu pro srdce, věnujte se lehké fyzické aktivitě dle doporučení a vyhýbejte se kouření a alkoholu.

Tipy pro obnovení

• Následná péče: Zúčastněte se všech plánovaných následných schůzek, abyste mohli sledovat své zotavení a řešit případné obavy.
• Postupné zvyšování aktivity: Začněte s lehkými aktivitami a postupně zvyšujte svou fyzickou aktivitu podle doporučení vašeho zdravotnického týmu.
• Dodržování léčby: Užívejte předepsané léky podle pokynů k léčbě bolesti, prevenci infekce a podpoře zdraví srdce.
• Podpůrný systém: Během rekonvalescence si zajistěte pomoc rodiny a přátel, abyste měli potřebnou podporu.

V nemocnicích Apollo v Lucknow se zavazujeme poskytovat komplexní podporu během celého procesu přípravy a rekonvalescence.

Aktuální pokyny, kterými se rozhodnutí řídí

Rozhodnutí o operaci mitrální chlopně v Indii se řídí kombinací indických a mezinárodních dokumentů:

• Kardiologická společnost Indie (CSI) – Prohlášení o postoji k revmatické chorobě srdeční (2019) a praktické pokyny CSI k chlopenní chorobě srdeční: zdůrazňuje, že revmatická mitrální choroba se v Indii projevuje v mladším věku, často se smíšenou stenózou a regurgitací, a zdůrazňuje sekundární profylaxi penicilinem po operaci.
• Indická asociace kardiovaskulárních a hrudních chirurgů (IACTS) podporuje týmový přístup kardiologa a upřednostňuje opravu chlopně před náhradou, pokud to anatomie chlopně dovolí.
• Pokyny ACC/AHA pro léčbu pacientů s chlopenní vadou srdce z roku 2020 (s upřesněním zaměřeným na rok 2021): Klíčovou změnou oproti starším pokynům je silnější a dřívější doporučení pro intervenci v těžká primární mitrální regurgitace, a to i u vybraných asymptomatických pacientů se zachovanou ejekční frakcí, pokud je provedena v zkušených centrech s vysokou pravděpodobností úspěšné opravy. Také podporuje preferenci opravy mitrální chlopně před náhradou u degenerativního onemocnění a jasněji definuje roli transkatétrové opravy od okraje k okraji u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem.
• Pokyny ESC/EACTS 2021 pro léčbu srdečních vad: podobný směr postupu s nižšími prahy pro doporučení do centra srdečních chlopní a definovanou rolí perkutánní balonkové mitrální komisurotomie u vhodné revmatické mitrální stenózy.

Praktickým důsledkem je, že „počkejte, až budete mít silné příznaky“ již není výchozí radou. Pokud echokardiogram ukáže závažné onemocnění mitrální chlopně, je užitečné vyhledat odborný názor, i když se stále cítíte poměrně dobře. Důkazy u některých podskupin, zejména u asymptomatických pacientů a pacientů se sekundární mitrální regurgitací, jsou stále diskutabilní a váš tým vám vysvětlí, kam váš případ spadá.

Načasování operace a předoperační fáze

Náhrada mitrální chlopně je obvykle plánovaná operace. Nouzová operace je vyhrazena pro situace, jako je infekční endokarditida s nestabilní chlopní, ruptura chordy s akutním plicním edémem nebo uvíznutá (trombózovaná) protetická chlopeň.

• Hodnotící návštěva: klinické vyšetření, EKG, rentgen hrudníku, transtorakální echokardiografie a často transezofageální echokardiografie pro detailní anatomii chlopně.
• Kondiční trénink: krevní obraz, funkce ledvin a jater, krevní skupina a křížová zkouška, profil štítné žlázy, HbA1c, virové markery, kultivace moči a testy plicních funkcí u kuřáků nebo osob s dušností.
• Koronární kontrola: Koronární angiografie se běžně doporučuje pacientům starším 40 let, s diabetem, kouřením v anamnéze nebo bolestmi na hrudi, aby bylo v případě potřeby možné během stejné operace naplánovat bypass.
• Zubní vyčištění: Neléčená zubní infekce je skutečným zdrojem infekce protetické chlopně. Standardním doporučením je zubní vyšetření a léčba před operací.
• Optimalizace: kontrola srdečního selhání diuretiky, kontrola frekvence srdečních tepů při fibrilaci síní, korekce anémie (běžná u indických pacientů, zejména žen), léčba jakékoli aktivní infekce, kontrola hladiny cukru v krvi a vysazení tabáku a alkoholu.
• Antikoagulační přemostění: Pokud již užíváte warfarin nebo acitrom, lékař naplánuje, kdy je přerušit a zda je nutná krycí léčba heparinem.

U většiny stabilních pacientů je interval od první konzultace do operace otázkou několika dnů až týdnů, v závislosti na potřebách optimalizace a dostupnosti lůžek. Časové harmonogramy jsou individuální a potvrzuje je ošetřující tým.

Porovnání technik a možností ventilů

Konečná volba závisí na anatomii chlopně viditelné na echokardiogramu a při operaci, vašem věku, rytmu, funkci ledvin, schopnosti docházet na monitorování INR a plánovaných těhotenských zákrokech. Prosím, ověřte si s kardiologickým týmem, které možnosti v této nemocnici jsou pro vás vhodné.

Procedury někdy prováděné současně

• Oprava trikuspidální chlopně při významné trikuspidální regurgitaci nebo rozšířeném prstenci.
• Výměna nebo oprava aortální chlopně u kombinovaného revmatického onemocnění (dvojitá náhrada chlopně).
• bypass koronární arterie pokud angiografie ukáže významné blokády.
• Uzavření nebo excize ouška levé síně při fibrilaci síní, ke snížení rizika vzniku sraženin.
• Chirurgická ablace (procedura typu bludiště) pro dlouhodobou fibrilaci síní u vybraných pacientů.
• Odstranění sraženiny v levé síni a zmenšení levé síně u velmi velkých síní.
• Uzavření defektu síňového septa nebo otevřeného foramen ovale pokud se nalezne.

Kombinace zákroků prodlužuje operační čas, ale zabraňuje nutnosti druhé operace. Váš chirurg vám vysvětlí zvýšené riziko ve vašem případě.

Časová osa obnovy po fázích

Tato rozmezí jsou spíše typická než zaručená. Diabetes, špatná funkce plic, obezita, onemocnění ledvin a již existující srdeční selhání mohou zpomalit zotavení.

Návrat k normálním aktivitám, práci a indické denní rutině

Hrudní kost je spojena drátem a chová se jako hojící se kost. Většina omezení v prvních šesti až osmi týdnech existuje na její ochranu.

• Vsedě se zkříženýma nohama a v dřepu: Hrudní kost není přímo namáhána, ale úsilí při vstávání z podlahy přenáší tlak na paže a hrudník. Prvních šest týdnů používejte židli, poté se k ní postupně vraťte, přičemž se místo tlačení oběma rukama opírejte o zeď nebo rameno pomocníka.
• Toalety v indickém stylu (dřepy): vyhýbejte se tomu po dobu alespoň šesti týdnů. Bezpečnější je toaleta nebo vyvýšené toaletní sedátko nad indickým záchodem. Pomůže madlo nebo stolička umístěná poblíž.
• Spaní na podlaze: Je lepší odložit to o šest až osm týdnů, protože převalování se a vstávání z matrace na podlaze zatěžuje hrudník a paže. Pevná postýlka ve výšce boků je snazší.
• Koupání: V prvních týdnech je vhodnější koupel v kbelíku vsedě na stoličce před stáním pod sprchou. Udržujte ránu suchou, dokud vám lékař nedoporučí jinak.
• Zdvihání: nic těžšího než asi 4,5 kg po dobu šesti týdnů. To zahrnuje kbelíky s vodou, plynové lahve, vnoučata, pytle s obilím a těžké kufry.
• Řidič: obvykle ne dříve než za čtyři až šest týdnů a až po vyléčení, protože náhlé trhnutí nebo airbag mohou poranit hojící se hrudní kost. Dvoukolovým vozidlům je lepší se delší dobu vyhnout.
• Práce: Kancelářská a dozorčí práce se často obnovuje přibližně po šesti týdnech; zemědělství, stavebnictví, nakládání a další těžká manuální práce obvykle vyžadují tři měsíce nebo déle a zvláštní povolení.
• Cvičení a sport: chůze od prvního týdne, cvičení srdeční rehabilitace dle předpisu, poté plavání nebo jízda na kole po uvolnění rány a hrudní kosti. Silový trénink, kriket, kabaddi, zápasení a kontaktní sporty vyžadují explicitní povolení a pacienti užívající warfarin by se měli vyhýbat kontaktním sportům kvůli riziku krvácení.
• Náboženská a společenská aktivita: Návštěvy chrámů a bohoslužby jsou v pořádku, jakmile se budete moci pohodlně pohybovat, ale v prvních několika týdnech se vyhýbejte davům, dlouhému sezení na podlaze a klanění se, dokud to nebudete mít vyřízené.
• Půst: Jakýkoli plánovaný půst, včetně Karva Chauth, Navratri nebo Ramzan, nejprve proberte se svým lékařem, protože diuretika a warfarin interagují se změnami tekutin a stravy.

Prevence recidivy a ochrana nového ventilu

• Sekundární profylaxe revmatických onemocnění: Pokud byla vaše chlopňová vada revmatická, obvykle se podávají měsíční injekce benzathin-penicilinu nebo perorální penicilin po dobu několika let, jak doporučují směrnice CSI a WHO. Včasné ukončení léčby s sebou nese riziko nových revmatických záchvatů.
• Zubní a infekční péče: denně si kartáčujte zuby a používejte zubní nit, léčte onemocnění dásní a informujte každého zubaře a lékaře, že máte protetickou chlopeň. U protetických chlopní se před určitými zubními zákroky doporučuje antibiotická profylaxe.
• Vyhýbejte se nehygienickým piercingům, tetování a nesterilním injekcím, který může zasít ventil.
• Antikoagulační disciplína: Užívejte warfarin nebo acitrom denně ve stejnou dobu, veďte si písemný záznam o INR (Internal Ratio - mírně naplněné normalizované příjem), udržujte příjem zelené listové zeleniny stabilní, nikoli nepravidelný, a vyhýbejte se samoléčbě léků proti bolesti a bylinným nebo ájurvédským produktům bez kontroly interakcí.
• Krevní tlak, cukr, lipidy a kontrola hmotnosti, plus úplné odvykání tabáku.
• Nikdy nevynechávejte následnou echokardiografii, i když se cítíte dobře.
• Bolest v krku u dětí doma: Nechte si správně léčit streptokokové infekce krku, protože prevence revmatické horečky chrání celou rodinu.

Děti, mladé ženy a starší pacienti

Děti a dospívající

Revmatická mitrální vada se v Indii může projevit v raném dospívání. U rostoucích dětí je silně upřednostňována plastická oprava, protože protéza s pevnou velikostí neroste s dítětem a warfarin je u aktivního mladého člověka obtížnější zvládat. Pediatrické srdeční případy jsou v rámci sítě Apollo předávány na jednotky s dětskou kardiologickou JIP; tým z Lucknow v případě potřeby provede doporučení.

Ženy plánující těhotenství

Toto je jeden z nejčastějších a nejobtížnějších rozhovorů. Warfarin může poškodit vyvíjející se dítě, zejména v prvním trimestru, zatímco tkáňové chlopně u mladých žen degenerují rychleji a mohou selhat během těhotenství nebo po něm. Oprava chlopně, pokud je to možné, je obvykle pro těhotenství nejvhodnější možností. Každá žena v plodném věku by měla tuto skutečnost probrat před operací a těhotenství by mělo být plánováno společně s kardiologem a porodníkem, nikdy nezačínáno bez doporučení.

Starší pacienti

U pacientů starších 65 až 70 let se často upřednostňují tkáňové chlopně, protože na jejich odolnosti záleží méně a na vyhýbání se warfarinu více, zejména v případech pádů, špatného zraku, problémů s pamětí nebo obtížného cestování na vyšetření INR. Pečlivě se posuzuje křehkost, funkce ledvin, onemocnění plic a výživa a u pacientů s velmi vysokým rizikem může být rozumnější volbou transkatetrální chlopeň nebo medikamentózní léčba.

Pokud se rozhodnete nepodstoupit operaci

Odmítnutí nebo odložení operace je vaším právem a existují situace, kdy je lékařská péče skutečně rozumná, jako je například velmi pokročilá křehkost nebo těžké nevratné onemocnění plic či jater. Je užitečné vědět, co se obvykle děje bez intervence u těžké mitrální choroby:

• Dušnost při námaze má tendenci se zhoršovat do dušnosti v klidu a vleže.
• Levá síň se zvětšuje, fibrilace síní se stává pravděpodobnější a s ní i riziko mrtvice.
• Tlak v plicních tepnách stoupá a může následovat selhání pravé strany srdce s otokem nohou, nadýmáním a přetížením jater.
• Opakované hospitalizace pro srdeční selhání jsou častější a operace, pokud se o ni později pokusí, s sebou nese vyšší riziko.
• Léky jako diuretika, léky regulující srdeční frekvenci a antikoagulancia mohou zmírnit příznaky a snížit riziko mrtvice, ale chlopeň neopravují.

Pokud se rozhodnete počkat, požádejte o definovaný plán následné péče s pravidelnou echokardiografií, spíše než o pouhé ukončení léčby.

Co mění cenu náhrady mitrální chlopně

Na této stránce nezveřejňujeme žádné údaje a nedoporučujeme spoléhat se na webové stránky třetích stran pro porovnání cen. Níže uvedené faktory určují konečný odhad, který může fakturační oddělení nemocnice připravit pro váš konkrétní případ.

Pro písemný odhad, rozpis toho, co je a není zahrnuto v balíčku, a aktuální ceny pokojů se prosím obraťte na recepci nebo fakturační oddělení nemocnic Apollo Hospitals Lucknow.

Pojištění, bezhotovostní zpracování a proces TPA v Indii

• Plánovaný versus nouzový stav: Náhrada mitrální chlopně je obvykle plánována, proto by předběžné schválení mělo začít ideálně tři až sedm pracovních dnů před hospitalizací. Nejprve se ošetří akutní operace chlopně a souběžně se žádá o schválení.
• Čekací doby: Většina indických pojistných smluv uplatňuje počáteční čekací dobu 30 dnů a specifickou čekací dobu, obvykle dva až čtyři roky, pro již existující onemocnění a některé uvedené stavy. Revmatické nebo degenerativní onemocnění chlopní diagnostikované před zahájením pojistky se obvykle považuje za již existující. Úraz způsobený nehodou je obvykle kryt od prvního dne, ale onemocnění chlopní téměř nikdy není náhodné, takže zde je důležitá klauzule o již existujícím onemocnění.
• Obvykle potřebné dokumenty: pojistka nebo elektronická karta, průkaz totožnosti s fotografií vydaný vládou, záznamy z první konzultace, zpráva z echokardiografie, zpráva z angiografie, pokud byla provedena, doporučení ošetřujícího lékaře ohledně operace a předchozí recepty na předpis s uvedením, kdy se příznaky začaly projevovat.
• Bezhotovostní cesta: Pojišťovací oddělení nemocnice zašle předběžné schválení vaší pojišťovně nebo pojišťovacímu agentovi, který vydá schválení na stanovenou částku. Běžné jsou srážky za nehraditelný spotřební materiál, limity nájemného za pokoj, doložky o poměrném srážení a spoluúčast, proto si před přijetím vyžádejte jasný odhad vašeho pravděpodobného podílu z vlastní kapsy.
• Způsob úhrady: Pokud vaše pojišťovna zde není uvedena, zaplatíte a požádáte o náhradu později. Uschovejte si originály faktur, propouštěcí zprávu, nálepku s implantátem nebo identifikační kartu chlopně a všechny zprávy z vyšetření.
• Vládní a korporátní programy: Krytí v rámci programu Ayushman Bharat PM-JAY, státních programů, CGHS, ECHS, železnic nebo firemního panelu závisí na aktuálním pojištění a dostupnosti balíčků. Před cestou si prosím ověřte aktuální stav pojištění nemocnice u pojišťovny.
• Karta ventilu: Po operaci obdržíte identifikační kartu protézy. Mějte ji trvale u sebe; budete ji potřebovat pro budoucí reklamace, zubní zákroky, dotazy k magnetické rezonanci a pro případ nouze.

Plánování vstupného a co si s sebou přinést

• Všechny předchozí EKG, echokardiografické záznamy, angiografické CD, propouštěcí zprávy a aktuální lékové pásky nebo písemný seznam s dávkami.
• Doklad totožnosti s fotografií a doklad o adrese pro pacienta a hlavního ošetřovatele, plus pojišťovací kartu a pojistné dokumenty.
• Volné kurty nebo košile s otevřenou špičkou, protože po sternotomii je obtížné nosit horní oděv; nazouvací obuv s páskem na zádech.
• Zubní kartáček, hřeben, ručníky, hygienické potřeby a malý kbelík nebo hrnek, pokud chcete svůj vlastní.
• Pouzdro na brýle, naslouchátko, krabičku na zubní protézu a hůl, pokud se používá.
• Pevný polštář, který si můžete při kašlání obejmout, a zápisník na hodnoty INR a pokyny lékaře.
• Během fáze JIP pouze jeden nebo dva ošetřovatelé. U smíšených rodin se předem rozhodněte, kdo bude jediným kontaktním místem pro lékaře, kdo bude mít na starosti fakturaci a kdo bude spravovat stravovací a odpočinkové směny. Tím se předejde nejasnostem při poradenství ohledně souhlasu a propuštění.
• Doma si zařiďte postel ve výšce boků, židli na koupání, toaletu a někoho, kdo vám bude pomáhat alespoň čtyři týdny před odjezdem do nemocnice.
• Před hospitalizací přestaňte kouřit a žvýkat tabák; to přímo ovlivňuje regeneraci plic a hojení ran.
• V noci před operací přesně dodržujte pokyny pro lačnění a ujasněte si, které z vašich tablet, zejména léky na ředění krve, léky na cukrovku a léky na krevní tlak, máte užívat ráno v den operace.

Varovné signály, které vyžadují okamžitou kontrolu

Pokud si všimnete: kontaktujte kardiologický tým nebo se ohlaste na pohotovosti.

• Horečka, zimnice nebo zarudnutí, otok, teplo nebo výtok z rány na hrudi.
• Pocit klepání, skřípání nebo nestabilní pohyb v hrudní kosti nebo náhlé zvýšení bolesti na hrudi.
• Dušnost v klidu, neschopnost ležet vodorovně nebo probouzení se v noci s lapáním po dechu.
• Rychlý nárůst hmotnosti, otok nohou nebo břicha.
• Palpitace, mdloby, závratě nebo velmi rychlý nebo velmi pomalý puls.
• Slabost nebo necitlivost jedné strany, nezřetelná řeč, náhlá ztráta zraku nebo silná nová bolest hlavy, která může naznačovat mrtvici a vyžaduje neodkladnou péči.
• Krvácení dásní, krev v moči nebo stolici, černá stolice, neobvyklé modřiny nebo silné menstruační krvácení během užívání warfarinu.
• Vynechané dávky antikoagulancia, hodnota INR výrazně nad nebo pod vaší cílovou hodnotou nebo změna cvakacího zvuku mechanické chlopně.
• Přetrvávající zvracení, průjem nebo neschopnost užívat léky, které rychle destabilizují INR.
• Nová nebo zhoršující se horečka s úbytkem hmotnosti v průběhu týdnů, která může naznačovat infekci chlopně.

Pochází z mimo Lucknow

Apollo Hospitals Lucknow dostává kardiologické doporučení z celého středního a východního Uttar Pradesh a sousedních států, včetně Kanpur, Unnao, Barabanki, Sitapur, Hardoi, Rae Bareli, Sultanpur, Ayodhya, Gonda, Bahraich, Balrampur, Basti, Gorakhpur, Pratapgarh, Jaunpur, Shayhrajjahanpur, Shayhrajkh Varanasi, Bareilly, Jhansi a části Biháru, pohraničních okresů Nepálu a Uttarakhandu.

• Konsolidované návštěvy: zašlete stávající echo a angiografické zprávy předem e-mailem nebo přes WhatsApp, aby tým mohl doporučit, které testy