Systém extrakorporální membránové oxygenace (ECMO).

Komplexní průvodce technologií ECMO pro podporu života v nemocnicích Apollo

Přehled

Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je technologie podpory života, která poskytuje dlouhodobou srdeční a respirační podporu pacientům, jejichž srdce a plíce nemohou adekvátně fungovat. Tento pokročilý lékařský zákrok se používá v prostředí intenzivní péče, zejména na jednotkách intenzivní péče (JIP), u pacientů trpících těžkým respiračním nebo srdečním selháním. Systém ECMO vyniká svou schopností okysličit krev mimo tělo, což umožňuje srdci a plicím čas na uzdravení nebo zotavení.

Systém ECMO se skládá z pumpy, která cirkuluje krev přes umělou plíci (membránový oxygenátor), kde se odstraňuje oxid uhličitý a přidává kyslík, než se krev vrátí pacientovi. Tento proces napodobuje přirozené funkce srdce a plic a poskytuje nezbytnou podporu během život ohrožujících stavů.

Povaha postupu

ECMO je vysoce invazivní, na zdroje náročný systém podpory života používaný na jednotkách intenzivní péče u pacientů s těžkým, potenciálně reverzibilním respiračním nebo srdečním selháním, které nereaguje na konvenční léčbu. Nejedná se o rutinní zákrok a nelze jej srovnávat s méně invazivními diagnostickými nebo terapeutickými zákroky.

ECMO zahrnuje:

• Kanylace cév velkého průměru: Zavádění velkých kanyl do hlavních krevních cév, často vyžadující chirurgické přerušení cév na krku, v tříslech nebo hrudníku. Velikost a umístění těchto kanyl s sebou nesou inherentní procedurální rizika.
• Plná systémová antikoagulace heparinem: To je nutné k zabránění srážení krve v mimotělním oběhu. Tato antikoagulace zvyšuje riziko krvácení v celém těle.
• Nepřetržité monitorování na úrovni JIP: ECMO vyžaduje monitorování specializovaným týmem ECMO, který zahrnuje perfuzionisty, intenzivisty, kardiochirurgy a sestry intenzivní péče. Pacienti na ECMO potřebují nepřetržitý monitoring u lůžka.
• Významná rizika: Patří mezi ně závažné krvácení, trombóza, ischemie končetin, mrtvice, infekce, hemolýza, selhání ledvin a komplikace mechanického okruhu, jako je selhání oxygenátoru nebo ruptura hadičky.

ECMO zahajují intenzivisté a týmy vyškolené v ECMO jako nouzový nebo neodkladný zákrok. Nejedná se o zákrok, který by si pacienti ani rodiny plánovali. Rozhodnutí o umístění pacienta do ECMO činí ošetřující lékařský tým na základě závažnosti klinické situace a pravděpodobnosti uzdravení.

Účel

Primárním účelem systému ECMO je poskytnout dočasnou mechanickou podporu, když srdce, plíce nebo obojí selhávají a nereagují na konvenční léčbu. ECMO umožňuje těmto orgánům odpočinout si a zotavit se, zatímco se léčí základní onemocnění.

Systém se používá v následujících klinických kontextech:

• Těžké respirační selhání: Včetně syndromu akutní respirační tísně (ARDS), těžkého zápalu plic a respiračního selhání způsobeného COVID-19 nebo jinými infekcemi, pokud samotná mechanická ventilace není dostatečná.
• Srdeční selhání: Včetně kardiogenního šoku, refrakterní srdeční zástavy a selhání odstavení od kardiopulmonálního bypassu po operaci srdce.
• Můstek k transplantaci: ECMO může pacientům pomoci, zatímco čekají na transplantaci srdce nebo plic.
• Most k uzdravení: Poskytnutí času srdci nebo plicím na zotavení z akutního zranění nebo nemoci.
• Most k rozhodnutí: Udržování perfuze orgánů, zatímco lékařský tým posuzuje, zda jsou k dispozici další možnosti léčby.

Jak to funguje

Systém ECMO funguje tak, že se pacientovi odebere krev velkou kanylou, která projde membránovým oxygenátorem, kde se přidá kyslík a odstraní oxid uhličitý, krev se ohřeje na tělesnou teplotu a poté se pacientovi vrátí další kanylou. Pumpa pohání krev okruhem.

Existují dvě hlavní konfigurace:

Veno-venózní (VV) ECMO

Při VV-ECMO se krev odebírá z žilního systému a vrací se do něj. Toto uspořádání poskytuje pouze respirační podporu, včetně okysličení a odstraňování oxidu uhličitého. Používá se, když plíce selhávají, ale srdce funguje dostatečně. Pacientovo vlastní srdce nadále pumpuje krev tělem.

Venoarteriální (VA) ECMO

Při VA-ECMO se krev odebírá z žilního systému a vrací se do arteriálního systému. Toto uspořádání poskytuje podporu srdce i dýchání. Používá se, když selhává srdce i plíce, nebo když selhává pouze srdce, například při kardiogenním šoku nebo srdeční zástavě.

Mezi klíčové komponenty okruhu ECMO patří:

• Kanyly: Trubice s velkým průměrem zavedené do hlavních krevních cév pro odtok a návrat krve
• Krevní pumpa: Odstředivé nebo válečkové čerpadlo, které pohání průtok krve okruhem
• Membránový oxygenátor: Umělá plíce, která přidává kyslík a odstraňuje oxid uhličitý
• Výměník tepla: Ohřeje krev na tělesnou teplotu, než ji vrátí pacientovi
• Monitorovací systémy: Nepřetržité monitorování průtoku krve, tlaku, úrovně okysličení a funkce okruhu

Kdo může mít prospěch z ECMO?

ECMO lze zvážit u pacientů s:

• Těžký ARDS (syndrom akutní respirační tísně) nereagující na optimální ventilaci
• Těžká pneumonie způsobená bakteriální, virovou nebo plísňovou infekcí způsobující refrakterní hypoxémii
• Kardiogenní šok nereagující na medikamentózní terapii ani mechanickou oběhovou podporu
• Refrakterní srdeční zástava, jako mimotělní kardiopulmonální resuscitace nebo eKPR
• Neúspěch v odstavení od kardiopulmonálního bypassu po operaci srdce
• Akutní myokarditida s hemodynamickým kompromisem
• Masivní plicní embolie
• Jako most k transplantaci srdce nebo plic nebo most k ventrikulárnímu podpůrnému zařízení (VAD)

Rozhodnutí o zahájení ECMO činí ošetřující tým intenzivní péče a tým ECMO. Je vyhrazena pro pacienty s těžkými, potenciálně reverzibilními stavy, kteří nereagovali na všechny konvenční terapie.

ECMO není vhodná pro všechny kriticky nemocné pacienty a tým před zahájením posoudí faktory včetně základní diagnózy, pravděpodobnosti uzdravení, věku pacienta, komorbidit a délky trvání onemocnění.

Výhody

Pokud je indikováno, může ECMO nabídnout následující výhody:

• Podpora zachraňující život: ECMO může udržet život pacientům, kteří by jinak nepřežili těžké srdeční nebo respirační selhání.
• Odpočinek a regenerace orgánů: Převzetím práce srdce a plic umožňuje ECMO těmto orgánům odpočinek a hojení, což potenciálně umožňuje zotavení.
• Zlepšené okysličení: ECMO zajišťuje dostatečné okysličení těla, což umožňuje fungování životně důležitých orgánů během léčby základního onemocnění.
• Snížené poškození plic vyvolané ventilátorem: Při respiračním selhání může ECMO umožnit snížení nastavení ventilátoru, čímž se minimalizuje další poškození plic.
• Zlepšená míra přežití: Studie ukázaly, že pacienti, kteří včas dostanou podporu pomocí ECMO v příslušných indikacích, mají ve srovnání s pouhou konvenční léčbou lepší přežití.
• Všestrannost: ECMO lze konfigurovat pro respirační podporu, srdeční podporu nebo obojí, v závislosti na potřebách pacienta.

Rizika a komplikace

ECMO je vysoce rizikový zákrok. I když může zachránit život, pacienti a rodiny by si měli být vědomi významných rizik, která jsou s ním spojena:

• Velké krvácení: Hlášeno až u 30–40 % pacientů s ECMO v důsledku systémové antikoagulace nutné k prevenci srážení krve v oběhu. Ke krvácení může dojít v místech kanylace, v plicích, gastrointestinálním traktu nebo mozku.
• Trombóza: V oběhu nebo v těle pacienta se mohou tvořit krevní sraženiny, které mohou vést k mrtvici, plicní embolii nebo ischemii končetin.
• Ischemie končetin: Zejména u kanylace femorální tepny u VA-ECMO může snížený průtok krve do nohy způsobit poškození tkáně. Ke zmírnění tohoto rizika lze použít distální perfuzní kanyly.
• Mrtvice: Během podpory ECMO se může vyskytnout jak ischemická, tak hemoragická cévní mozková příhoda.
• Infekce: Dlouhodobý cévní přístup a pobyt na JIP zvyšují riziko infekcí krevního řečiště a místa chirurgického zákroku.
• Hemolýza: Mechanické ničení červených krvinek při jejich průchodu pumpou a okruhem.
• Selhání ledvin: Může se objevit v důsledku základního onemocnění, hemodynamické nestability nebo faktorů souvisejících s ECMO. Někteří pacienti potřebují během podpory ECMO dialýzu.
• Mechanické komplikace: Včetně selhání oxygenátoru, vzduchové embolie, prasknutí hadičky a poruchy pumpy. Tyto stavy vyžadují okamžitý zásah týmu ECMO.

Celková úmrtnost pacientů vyžadujících ECMO zůstává významná, protože tito pacienti jsou ze své podstaty kriticky nemocní. Míra přežití se liší v závislosti na indikaci: přibližně 50–60 % u respirační ECMO a 30–45 % u kardiální ECMO, uvádějí údaje Organizace pro mimotělní podporu života (ELSO).

Obnova

Zotavení z ECMO závisí na základním onemocnění, které si léčbu vyžádalo:

• Délka podpory ECMO se značně liší, od dnů do týdnů, v závislosti na klinickém průběhu pacienta a jeho reakci na léčbu.
• Jakmile se srdce a plíce dostatečně zotaví, tým ECMO postupně sníží podporu a posoudí schopnost pacienta fungovat samostatně, což je proces nazývaný odvykání.
• Dekanulace neboli odstranění kanyl se provádí po úspěšném odstavení pacienta od podpory ECMO.
• Pacienti obvykle zůstávají na JIP pro další sledování i po ukončení ECMO.
• Rehabilitace, včetně fyzioterapie a respirační terapie, je důležitou součástí rekonvalescence po ECMO.
• Úplné zotavení může trvat týdny až měsíce, v závislosti na závažnosti onemocnění a celkovém zdravotním stavu pacienta

Často kladené dotazy

1. Jak ECMO funguje?

ECMO funguje tak, že pacientovi odebere krev, okysličí ji pomocí umělé plíce (membránového oxygenátoru) a poté ji vrátí do těla. Tento proces podporuje pacienty, jejichž srdce a plíce nefungují dostatečně.

2. Kdo je způsobilý pro ECMO?

Pro ECMO jsou obvykle způsobilí pacienti s těžkým respiračním nebo srdečním selháním, kteří nereagovali na konvenční léčbu. Rozhodnutí činí ošetřující tým intenzivní péče a ECMO na základě klinické situace. ECMO není zákrok, který by si pacienti nebo rodiny vyžádali nebo naplánovali; je zahajována jako nouzový nebo neodkladný zákrok lékařským týmem.

3. Je zákrok bolestivý nebo nepříjemný?

Pacienti podstupující ECMO jsou obvykle sedováni a na jednotce intenzivní péče. I když je proces kanylace invazivní zákrok, který zahrnuje zavedení velkých trubic do hlavních cév, pacienti jsou během něj a po celou dobu léčby ECMO sedováni. Neustálé monitorování zajišťuje pohodlí a bezpečnost pacienta.

4. Jak dlouho trvá léčba ECMO?

Délka trvání ECMO se pohybuje od dnů do týdnů v závislosti na základním onemocnění a reakci pacienta na léčbu. Tým ECMO průběžně vyhodnocuje, zda se pacientovo srdce a plíce dostatečně zotavují, aby bylo možné odstavit pacienta od podpory.

5. Jaká jsou rizika ECMO?

ECMO s sebou nese významná rizika, včetně závažného krvácení, trombózy, mrtvice, ischemie končetin, infekce, hemolýzy, selhání ledvin a komplikací mechanického okruhu. Tato rizika jsou zvažována oproti život ohrožující povaze stavů, pro které se ECMO používá.

6. Může ECMO vyléčit základní onemocnění?

Ne. ECMO neléčí základní onemocnění. Poskytuje dočasnou podporu srdci a plicím, zatímco lékařský tým léčí základní onemocnění. ECMO poskytuje orgánům čas na odpočinek a zotavení nebo slouží jako most k dalším zákrokům, jako je transplantace.

7. Jaká je míra přežití pacientů na ECMO?

Míra přežití se liší v závislosti na indikaci. Podle Organizace pro mimotělní podporu života (ELSO) je přežití přibližně 50–60 % u respirační ECMO a 30–45 % u kardiální ECMO. Individuální výsledky závisí na základní diagnóze, věku pacienta, komorbiditách a včasnosti zahájení ECMO.

8. Je ECMO dostupná ve všech nemocnicích?

Ne. ECMO vyžaduje specializované vybavení, vyškolený personál včetně perfuzionistů, intenzivistů a kardiochirurgů a specializovanou infrastrukturu JIP. Je k dispozici pouze ve vybraných nemocnicích se zavedenými programy ECMO.

9. Mohou rodinní příslušníci navštívit pacienta s ECMO?

Pravidla pro návštěvy na JIP se liší v závislosti na nemocnici a klinické situaci. Ve většině případů mohou rodinní příslušníci navštěvovat pacienty s ECMO, i když návštěvní hodiny a počet návštěvníků mohou být omezeny. Tým ECMO a JIP poskytne pokyny k návštěvám.

10. Jak se mohu dozvědět více o ECMO v nemocnicích Apollo?

ECMO je k dispozici ve vybraných nemocnicích Apollo se specializovanými programy ECMO. Informace získáte v nejbližším centru nemocnic Apollo. V případě nouze kontaktujte nejbližší pohotovost Apollo nebo volejte 1066.

Kontakt pro případ nouze

ECMO je k dispozici ve vybraných nemocnicích Apollo se specializovanými programy ECMO. ECMO je zahajováno jako nouzový nebo neodkladný zákrok ošetřujícím lékařským týmem a není to zákrok, který by si pacienti nebo rodiny plánovali sami.

V případě nouze kontaktujte nejbližší pohotovost nemocnice Apollo nebo volejte 1066 (linie pomoci v nouzi nemocnic Apollo).

Pokud je člen rodiny kriticky nemocný a chcete vědět, zda je ECMO dostupná nebo vhodná, promluvte si přímo s ošetřujícím intenzivistou nebo týmem intenzivní péče v nemocnici, kde je pacient ošetřován.