Тонзиллэктомия с использованием коблации: лечение, преимущества и восстановление.

Проблемы с миндалинами распространены, особенно у детей, но могут возникать и у взрослых. Рецидивирующие инфекции горла, постоянное увеличение миндалин и затрудненное дыхание во сне — вот некоторые из причин, по которым отоларинголог может оценить необходимость хирургического вмешательства.

Коблационная тонзиллэктомия — один из нескольких хирургических методов удаления миндалин. Она может быть рассмотрена, когда ЛОР-специалист подтвердит явные показания, такие как рецидивирующий документированный тонзиллит, обструктивные нарушения дыхания во сне, рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс или подозрение на увеличение миндалин. Коблационная тонзиллэктомия использует радиочастотную энергию и предназначена для ограничения теплового воздействия на окружающие структуры по сравнению с некоторыми традиционными методами.

Не при каждой боли в горле или увеличении миндалин требуется хирургическое вмешательство. Решение зависит от тяжести симптомов, частоты их возникновения, документации, влияния на повседневную жизнь, симптомов со стороны дыхательных путей, результатов осмотра, а также возраста и состояния здоровья пациента. В этой статье объясняется, когда рекомендуется тонзиллэктомия, как работает коблация, чего ожидать от процедуры и как обычно протекает восстановление.
 

Что такое миндалины и почему они доставляют проблемы?

Миндалины — это две небольшие лимфоидные ткани в задней части горла. Они являются частью иммунной системы и помогают обнаруживать микробы, попадающие в организм через рот и нос, особенно в детском возрасте. У большинства здоровых людей удаление миндалин обычно не вызывает значительного долговременного ослабления иммунитета, поскольку многие другие иммунные ткани продолжают функционировать.

Однако миндалины могут стать источником постоянных проблем, если они:

• Часто инфицируется (рецидивирующий тонзиллит)
• Хронически увеличенная опухоль, способная препятствовать дыханию или глотанию.
• Достаточно увеличен, чтобы перекрывать дыхательные пути.
• Связано с рецидивирующим перитонзиллярным абсцессом
• Связано с накоплением мусора, приводящим к неприятному запаху изо рта.
• Асимметричный или подозрительный внешний вид (особенно у взрослых)

У многих пациентов тонзиллолиты и неприятный запах изо рта можно лечить без хирургического вмешательства; тонзиллэктомия рассматривается только в тех случаях, когда симптомы сохраняются, доставляют неудобства и оцениваются специалистом.

Не каждая боль в горле означает необходимость удаления миндалин. На самом деле, рекомендации подчеркивают, что многих детей с частыми симптомами со стороны горла следует сначала обследовать, особенно если количество и тяжесть эпизодов не соответствуют общепринятым критериям для хирургического вмешательства.
 

В каких случаях рекомендуется тонзиллэктомия?

Тонзиллэктомию обычно рассматривают по двум основным причинам:

1. Рецидивирующие инфекции

Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано в случаях частых, клинически значимых, подтвержденных документально, адекватно леченных инфекций горла, которые мешают учебе, работе, сну, приему пищи или повседневной жизни. К обычно используемым клиническим критериям относятся:

• 7 или более эпизодов за 1 год
• 5 или более эпизодов в год на протяжении 2 лет подряд.
• 3 или более эпизодов в год на протяжении 3 лет подряд.

У детей в медицинской документации могут быть указаны такие признаки, как лихорадка, увеличение лимфатических узлов на шее, гной/экссудат в миндалинах или положительный тест на стрептококк группы А (при наличии такового).

При нечастых инфекциях обычно предпочтительнее тщательное наблюдение (выжидательная тактика).
 

2. Обструкция дыхательных путей

Увеличенные миндалины могут сужать дыхательные пути и приводить к следующим последствиям:

• Храп
• Дыхание через рот
• Беспокойный или некачественный сон
• Обструктивное апноэ во сне
• Зафиксированные остановки дыхания
• Дневная сонливость, проблемы с поведением, плохая концентрация внимания или задержки роста

У детей это может повлиять на поведение, концентрацию внимания и рост. В таких случаях хирургическое вмешательство может значительно улучшить симптомы и качество жизни. Однако симптомы обструктивного нарушения дыхания во сне могут сохраняться или рецидивировать у некоторых пациентов и могут потребовать дальнейшего наблюдения.

Другие показания включают:

• Рецидивирующий перитонзиллярный абсцесс
• Значительные затруднения при глотании из-за увеличенных миндалин.
• Подозрительное одностороннее увеличение миндалин, особенно у взрослых, требующее незамедлительного обследования у ЛОР-врача.
   

Что такое коагуляционная хирургия миндалин?

Коблация расшифровывается как «контролируемая абляция». В этой методике радиочастотная энергия проходит через физиологический раствор (раствор соли в воде), создавая плазменное поле, которое удаляет ткань миндалин при более низких температурах, чем при стандартной электрокаутеризации.

Это позволяет хирургу:

• Удалить ткань миндалин
• Контроль кровотечения во время процедуры
• Работает при относительно более низких температурах, чем традиционная электрокоагуляция.

Цель состоит в уменьшении термического повреждения окружающих тканей. Однако это не исключает послеоперационной боли или других рисков, связанных с хирургическим вмешательством.

Коблация может применяться двумя основными способами:

• Экстракапсулярная тонзиллэктомия: полное удаление миндалин и капсулы
• Внутрикапсулярная тонзиллэктомия/тонзиллотомия: Удаление большей части ткани миндалин с сохранением тонкого слоя над мышцами горла. Это может уменьшить боль и кровотечение у отдельных пациентов, но сопряжено с небольшим риском повторного роста или рецидива симптомов.
• Внутрикапсулярные подходы чаще рассматриваются при обструктивных симптомах, чем при рецидивирующей инфекции у отдельных пациентов.

Точная методика зависит от возраста пациента, показаний к операции, размера миндалин, предпочтений хирурга, а также от того, какое удаление более целесообразно: полное или частичное.
 

Чем коагуляция отличается от традиционной тонзиллэктомии?

Традиционная операция по удалению миндалин может проводиться с использованием диссекции холодным стальным инструментом, электрокоагуляции, биполярной диатермии, микродебридера или других технологий. Коблация — один из нескольких вариантов.

Главная причина, по которой это вызывает интерес, заключается в том, что это может предложить:

• Снижено распространение тепла на окружающие ткани по сравнению с некоторыми методами, основанными на использовании тепла.
• В некоторых исследованиях наблюдалось снижение боли в раннем послеоперационном периоде.
• В некоторых сравнениях наблюдалась меньшая интраоперационная кровопотеря.
• У некоторых пациентов наблюдается более быстрое возвращение к нормальному режиму питания или физической активности.

Однако результаты могут различаться. Некоторые исследования показывают меньшую боль на ранних стадиях или более быстрое возвращение к приему пищи перорально у отдельных пациентов, особенно при использовании внутрикапсульных методик, но ни одна методика не является однозначно лучшей для всех пациентов. Кровотечение остается наиболее важным осложнением после любой операции по удалению миндалин. Результаты хирургического лечения зависят от множества факторов, включая состояние пациента, возраст и опыт хирурга.
 

Преимущества тонзиллэктомии с использованием коблации

Для подходящих пациентов коблация предлагает ряд практических преимуществ.

1. Контролируемое удаление тканей с ограниченным распространением тепла.

Благодаря контролируемому выполнению процедуры хирурги могут удалять ткани, минимизируя при этом ненужное повреждение соседних структур.
 

2. Потенциально меньше послеоперационной боли

Некоторые сравнительные исследования и обзоры показывают более низкие показатели боли, особенно в ранний период восстановления, по сравнению с электрокоагуляцией или некоторыми традиционными методами.
 

3. Меньше теплового удара

Коблация работает при более низких температурах, чем стандартные методы, основанные на прижигании. Однако это не означает, что процедура безболезненна.
 

4. Более быстрое функциональное восстановление у некоторых пациентов.

Некоторые исследования показывают более быстрое возвращение к приему пищи через рот, учебе или обычной деятельности, особенно при использовании методов внутрикапсульной коблации.
 

5. Полезен в педиатрической отоларингологической практике.

Операция по удалению миндалин часто ассоциируется с детьми, однако взрослые также могут получить пользу от нее при наличии веских показаний. Взрослые, как правило, испытывают больше послеоперационной боли и восстанавливаются дольше, чем дети, независимо от используемой методики, поэтому консультации должны быть реалистичными.
 

Ограничения коблационной тонзиллэктомии

Коблация по-прежнему является хирургической процедурой. Она требует общей анестезии, квалифицированного хирургического вмешательства и надлежащего послеоперационного наблюдения.

• Это все еще может вызывать послеоперационную боль.
• Кровотечение остается наиболее важным осложнением.
• Кровотечение может возникнуть сразу после операции или через несколько дней.
• Восстановление может занять до двух недель.
• Восстановление у взрослых может занять больше времени.

При внутрикапсулярных процедурах остается небольшое количество ткани миндалин, поэтому в редких случаях может наблюдаться повторный рост или рецидив симптомов.

Внутрикапсулярная хирургия, как правило, нецелесообразна при подозрении на рак или при необходимости полного удаления тканей. Пациентам не следует полагать, что новые технологии полностью исключают риски. Тонзиллэктомия любого вида сопряжена с известными осложнениями, включая кровотечение, обезвоживание, анестезиологические риски, проблемы с инфекцией и проблемы с дыхательными путями сразу после операции.
 

Что происходит перед тонзиллэктомией с использованием коблации?

Перед операцией ЛОР-врач подробно собирает анамнез и осматривает горло, нос, уши, а также часто обращает внимание на симптомы, связанные со сном. ЛОР-врач также подтверждает, являются ли показаниями к операции рецидивирующие инфекции, обструктивные симптомы, проблемы с дыхательными путями или подозрение на злокачественное новообразование.

Предоперационная подготовка обычно включает в себя:

• Обзор частоты и тяжести тонзиллита
• Документальное описание того, как симптомы влияют на учебу, работу, сон, питание или повседневную жизнь.
• История приема лекарств, особенно антикоагулянтов.
• Анализ приема аспирина, НПВП, пищевых добавок и истории кровотечений.
• История аллергий и анестезии
• Исследование сна у отдельных детей, особенно у детей очень раннего возраста, при ожирении, черепно-лицевых или нервно-мышечных заболеваниях, синдроме Дауна, тяжелых симптомах или неопределенности диагноза.
• Инструкции по голоданию перед операцией
• Обсуждение альтернативных вариантов лечения, преимуществ, рисков, плана обезболивания, мер предосторожности при кровотечении, ожиданий относительно выздоровления и случаев, когда следует обратиться за неотложной медицинской помощью.

Пациентам обычно рекомендуют избегать приема определенных лекарств перед операцией, если они повышают риск кровотечения, хотя это всегда должно определяться лечащим врачом.
 

Что происходит во время тонзиллэктомии с использованием коблации?

Тонзиллэктомия с использованием коблации проводится в операционной под общим наркозом, поэтому пациент находится в состоянии сна и не испытывает боли во время процедуры.

Хирург получает доступ к миндалинам через рот, поэтому никаких внешних разрезов на коже не делается.

С помощью коблационного зонда хирург отделяет и удаляет ткань миндалин, одновременно контролируя кровотечение.

Продолжительность операции может варьироваться в зависимости от анатомических особенностей, хирургической техники, кровотечения, а также от того, проводится ли также аденотомия или другая процедура.

Во многих случаях это амбулаторная процедура, то есть пациент отправляется домой в тот же день. Однако в случае очень маленьких детей, выраженного обструктивного апноэ сна, ожирения, сопутствующих заболеваний, проблем с анестезией, плохого приема пищи или риска кровотечения может потребоваться наблюдение в течение ночи.

Если миндалина выглядит подозрительно или асимметрично, образец ткани может быть отправлен на гистопатологическое исследование.
 

Восстановление после тонзиллэктомии с помощью коблации.

Восстановление — один из важнейших этапов на пути пациента к выздоровлению.

К распространенным проблемам, возникающим после операции, относятся:

• Боль в горле (часто сильная)
• Боль, иррадиирующая в уши.
• Трудности с глотанием
• Снижение аппетита
• Неприятный запах изо рта
• Белые или желтые заживающие пятна в горле

Боль может усилиться примерно на 4-7 день, после чего постепенно уменьшится.
 

Типичные сроки восстановления:

• Первые 24–48 часов: сонливость, боль в горле, затруднение глотания.
• Дни 3–7: боль может усилиться, прием пищи может по-прежнему быть затруднен.
• Дни 5–10: риск кровотечения остается особенно высоким по мере ослабления заживающих тканей.
• Дни 7–14: заживление продолжается; корочки отслаиваются; риск кровотечения остается значительным.
• Через 2 недели многим пациентам становится значительно лучше, хотя у некоторых взрослых полное выздоровление может наступить позже.
   

Полезные меры по восстановлению

• Регулярно принимайте назначенные обезболивающие препараты.
• Принимайте парацетамол/ацетаминофен и ибупрофен по рекомендации врача.
• Не давайте детям младшего возраста лекарства, содержащие кодеин, после тонзиллэктомии.
• Не принимайте аспирин, если он не назначен врачом.
• Пейте много жидкости
• Рекомендуется часто пить жидкость, поскольку обезвоживание может усугубить боль и увеличить риск кровотечения.
• Употребляйте мягкую или обычную пищу по мере переносимости, а не изнуряйте горло голоданием.
• При появлении боли избегайте твердой, грубой, острой или раздражающей пищи.
• Отдохните, но постепенно возобновите активность.
• Избегайте воздействия табачного дыма.
• В период повышенного риска кровотечения следует избегать интенсивных физических нагрузок, активных игр и поездок вне медицинских учреждений.
• Следуйте рекомендациям хирурга относительно возвращения к учебе или работе, которое обычно наступает через 10–14 дней.
   

Какие тревожные симптомы наблюдаются после операции на миндалинах?

Наиболее важным тревожным признаком является кровотечение изо рта или горла. Даже небольшое количество свежего красного кровотечения после тонзиллэктомии требует срочной медицинской помощи, поскольку кровотечение может быстро стать серьезным. Это одно из основных осложнений, которые врачи обсуждают перед операцией.

При наличии следующих симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью:

• Свежее кровотечение изо рта или горла
• Повторное сплевывание крови
• Рвота с кровью и темными сгустками крови.
• Затрудненное дыхание
• Шумное дыхание или усиливающийся отек горла
• Сильное обезвоживание или неспособность пить
• Признаки обезвоживания у маленьких детей включают очень мало мочи, сухость во рту, вялость или отсутствие слез.
• Постоянная лихорадка, особенно если она сопровождается усилением боли, плохим приемом пищи или кровотечением.
• Чрезмерная сонливость или тревожная боль, не купируемая назначенными лекарствами.

Свежее кровотечение после тонзиллэктомии всегда следует рассматривать как неотложное явление.
 

Риски и осложнения тонзиллэктомии с использованием коблации.

Ни одна статья о хирургии не будет полной без сбалансированного объяснения рисков. К основным рискам тонзиллэктомии относятся:

• Реакция на анестезию
• Кровотечение во время или после операции
• Кровотечение в течение первых 24 часов или через несколько дней после родов.
• Боль и плохой аппетит
• Обезвоживание
• Отек, затрудняющий дыхание в непосредственном послеоперационном периоде.
• Тошнота и рвота
• Временное изменение голоса или дискомфорт при глотании
• Дискомфорт/травма зубов, губ, языка или челюсти от инструментов, используемых во рту.
• Инфекция может возникнуть, но рутинное послеоперационное применение антибиотиков не рекомендуется всем пациентам.
• Редкая необходимость повторной операции для остановки кровотечения.
• Редкая необходимость повторной госпитализации

Хорошая новость в том, что тонзиллэктомия — распространенная отоларингологическая операция, и обычно она безопасна в руках опытного хирурга. Но к ней все же следует относиться с осторожностью, особенно у взрослых, которые часто сообщают о более тяжелом периоде восстановления, чем дети.
 

Кому может не потребоваться немедленное хирургическое вмешательство?

Операция по удалению миндалин методом коблации может быть отложена или пересмотрена у людей, имеющих следующие состояния:

• Четких клинических показаний для хирургического вмешательства нет.
• Острая инфекция в запланированное время операции
• Плохо контролируемые нарушения свертываемости крови
• Недавнее применение препаратов, разжижающих кровь, которое не может быть безопасно контролироваться.
• Определенные риски, связанные с анестезией.
• Неконтролируемое заболевание или сильное обезвоживание
• Недостаточные показания для хирургического вмешательства
• Меньшее количество случаев инфицирования, чем принято считать, без серьезных осложнений.
• Необходимо провести дополнительное обследование сна, состояния дыхательных путей или на предмет наличия онкологических заболеваний перед планированием операции.

Подозрительное одностороннее увеличение миндалин не является поводом для откладывания обследования и требует незамедлительного осмотра у ЛОР-врача. Именно поэтому осмотр ЛОР-врача имеет значение. Не каждая увеличенная или часто раздражаемая миндалина требует хирургического вмешательства.
 

Ослабляет ли удаление миндалин иммунитет?

Это распространенное опасение. Миндалины являются частью иммунной системы, особенно в детском возрасте, но они представляют собой лишь часть гораздо более обширной иммунной сети. У здоровых людей тонзиллэктомия обычно не вызывает существенного долговременного ослабления иммунитета.

Хирургическое вмешательство рекомендуется только в тех случаях, когда ожидаемая польза, такая как уменьшение числа тяжелых инфекций или улучшение дыхания во сне, перевешивает риски. Детям или взрослым с иммунными расстройствами требуется индивидуальное обследование у специалиста.
 

Основные выводы

• Тонзиллэктомия рекомендуется в отдельных случаях, чаще всего при рецидивирующем подтвержденном, изнуряющем тонзиллите, обструктивных симптомах, таких как храп и нарушения дыхания во сне, рецидивирующем перитонзиллярном абсцессе или подозрении на увеличение миндалин.
• Не все боли в горле требуют хирургического вмешательства. Многих пациентов можно лечить путем наблюдения и медикаментозного лечения, а решения принимаются на основе частоты, тяжести и документально подтвержденных эпизодов.
• Коблационная тонзиллэктомия — это один из нескольких методов удаления миндалин, использующий радиочастотную энергию при более низких температурах по сравнению с традиционной электрокоагуляцией.
• Некоторые исследования показывают, что коблация может быть связана с меньшей болью в раннем послеоперационном периоде и более быстрым возвращением к обычной активности у отдельных пациентов, хотя результаты могут различаться.
• Коблация не всегда является более эффективной, и выбор метода зависит от пациента, показаний и опыта хирурга.
• Внутрикапсулярная тонзиллэктомия может уменьшить боль и кровотечение у некоторых пациентов, но при этом оставляет небольшое количество ткани миндалин, что сопряжено с небольшим риском повторного роста или рецидива симптомов.
• Тонзиллэктомия обычно проводится под общим наркозом и часто является краткосрочной или амбулаторной процедурой. Восстановление обычно занимает от 7 до 14 дней, при этом боль может усиливаться, прежде чем уменьшится.
• Кровотечение является наиболее серьезным осложнением и может возникнуть даже через несколько дней после операции. Свежее кровотечение изо рта или горла требует неотложной медицинской помощи.
• Рутинное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде не рекомендуется всем детям после тонзиллэктомии.
• Лекарственные препараты, содержащие кодеин, не следует применять у маленьких детей после тонзиллэктомии.
• У некоторых пациентов симптомы нарушений дыхания во сне могут сохраняться или рецидивировать, что может потребовать дальнейшего наблюдения.
• Удаление миндалин не приводит к значительному ослаблению иммунной системы у здоровых людей, и решения о лечении всегда должны приниматься индивидуально.