Система экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)

Полное руководство по технологии жизнеобеспечения ЭКМО в больницах Apollo.

Обзор

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это технология жизнеобеспечения, обеспечивающая длительную поддержку сердечной и дыхательной функций пациентам, чье сердце и легкие не могут адекватно функционировать. Это передовое медицинское вмешательство используется в отделениях интенсивной терапии, особенно в реанимационных отделениях (ОИТ), для пациентов, страдающих тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью. Система ЭКМО выделяется своей способностью насыщать кровь кислородом вне тела, давая сердцу и легким время на восстановление.

Система ЭКМО состоит из насоса, который циркулирует кровь через искусственное легкое (мембранный оксигенатор), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, после чего кровь возвращается пациенту. Этот процесс имитирует естественные функции сердца и легких, обеспечивая необходимую поддержку в ситуациях, угрожающих жизни.

Характер процедуры

ЭКМО — это высокоинвазивная, ресурсоемкая система жизнеобеспечения, используемая в отделениях интенсивной терапии для пациентов с тяжелой, потенциально обратимой дыхательной или сердечной недостаточностью, не поддающейся традиционному лечению. Это не рутинная процедура, и ее нельзя сравнивать с менее инвазивными диагностическими или терапевтическими вмешательствами.

ЭКМО включает в себя:

• Канюляция сосудов большого диаметра: Введение крупных канюль в крупные кровеносные сосуды часто требует хирургического рассечения сосудов шеи, паха или грудной клетки. Размер и расположение этих канюль сопряжены с определенными процедурными рисками.
• Полная системная антикоагуляция гепарином: Это необходимо для предотвращения образования тромбов в экстракорпоральном контуре. Такая антикоагуляция повышает риск кровотечения во всем организме.
• Непрерывный мониторинг на уровне отделения интенсивной терапии: Для проведения ЭКМО требуется мониторинг со стороны специализированной бригады, в состав которой входят перфузионисты, врачи-реаниматологи, кардиохирурги и медсестры реанимационного отделения. Пациенты, находящиеся на ЭКМО, нуждаются в круглосуточном прикроватном наблюдении.
• Значительные риски: К ним относятся сильное кровотечение, тромбоз, ишемия конечностей, инсульт, инфекция, гемолиз, почечная недостаточность и осложнения со стороны механического контура, такие как отказ оксигенатора или разрыв трубок.

ЭКМО назначается врачами-реаниматологами и специально обученными бригадами в качестве экстренной или неотложной меры. Это не процедура, которую пациенты или их семьи планируют заранее. Решение о подключении пациента к ЭКМО принимается лечащей медицинской командой на основе тяжести клинической ситуации и вероятности выздоровления.

Цель

Основная цель системы ЭКМО — обеспечение временной механической поддержки в случаях, когда сердце, легкие или и то, и другое отказывают и не реагируют на традиционное лечение. ЭКМО позволяет этим органам отдохнуть и восстановиться, пока лечится основное заболевание.

Система используется в следующих клинических контекстах:

• Тяжелая дыхательная недостаточность: В том числе острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), тяжелая пневмония и дыхательная недостаточность, вызванная COVID-19 или другими инфекциями, когда одной лишь механической вентиляции недостаточно.
• Сердечная недостаточность: Включая кардиогенный шок, рефрактерную остановку сердца и неспособность отлучиться от аппарата искусственного кровообращения после кардиохирургического вмешательства.
• Мост к трансплантации: Аппарат ЭКМО может оказывать поддержку пациентам, ожидающим пересадки сердца или легких.
• Мост к выздоровлению: Предоставление времени сердцу или легким для восстановления после острой травмы или болезни.
• Мост к принятию решения: Поддержание перфузии органов, пока медицинская бригада оценивает наличие дальнейших вариантов лечения.

Как это работает

Система ЭКМО работает следующим образом: кровь забирается у пациента через большую канюлю, проходит через мембранный оксигенатор, где добавляется кислород и удаляется углекислый газ, кровь нагревается до температуры тела, а затем возвращается пациенту через другую канюлю. Насос перекачивает кровь по контуру.

Существуют две основные конфигурации:

Вено-венозная (ВВ) ЭКМО

При вено-венозной ЭКМО кровь забирается из венозной системы и возвращается в неё. Эта конфигурация обеспечивает только респираторную поддержку, включая оксигенацию и удаление углекислого газа. Она используется, когда лёгкие не функционируют должным образом, но сердце работает адекватно. Собственное сердце пациента продолжает перекачивать кровь по организму.

Вено-артериальная (ВА) ЭКМО

При использовании ВА-ЭКМО кровь забирается из венозной системы и возвращается в артериальную. Такая конфигурация обеспечивает как сердечную, так и дыхательную поддержку. Она применяется при одновременной недостаточности сердца и легких, или при недостаточности только сердца, например, при кардиогенном шоке или остановке сердца.

Ключевые компоненты аппарата ЭКМО включают в себя:

• Канюли: Трубки большого диаметра вводятся в крупные кровеносные сосуды для отвода и возврата крови.
• Насос для перекачки крови: Центробежный или роликовый насос, обеспечивающий приток крови по кровеносному руслу.
• Мембранный оксигенатор: Искусственное легкое, которое насыщает кислородом и удаляет углекислый газ.
• Теплообменник: Согревает кровь до температуры тела, прежде чем вернуть её пациенту.
• Системы мониторинга: Непрерывный мониторинг кровотока, давления, уровня оксигенации и функционирования контура.

Кому показана ЭКМО?

ЭКМО может быть рекомендовано пациентам со следующими состояниями:

• Тяжелый острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), не поддающийся оптимальной искусственной вентиляции легких.
• Тяжелая пневмония, вызванная бактериальной, вирусной или грибковой инфекцией, приводящая к рефрактерной гипоксии.
• Кардиогенный шок, не поддающийся медикаментозному лечению или механической поддержке кровообращения.
• Рефрактерная остановка сердца, требующая экстракорпоральной сердечно-легочной реанимации (ЭСЛР).
• Неспособность отлучиться от аппарата искусственного кровообращения после кардиохирургического вмешательства
• Острый миокардит с гемодинамическими нарушениями
• Массивная легочная эмболия
• В качестве промежуточного этапа перед трансплантацией сердца или легких, или в качестве промежуточного этапа перед установкой устройства вспомогательного кровообращения (VAD).

Решение о начале применения ЭКМО принимает лечащая бригада отделения интенсивной терапии и бригада, занимающаяся ЭКМО. Применение ЭКМО показано пациентам с тяжелыми, потенциально обратимыми состояниями, которые не отреагировали на все традиционные методы лечения.

ЭКМО подходит не для всех пациентов в критическом состоянии, и перед началом лечения бригада будет оценивать такие факторы, как основной диагноз, вероятность выздоровления, возраст пациента, сопутствующие заболевания и продолжительность болезни.

Преимущества

При наличии показаний ЭКМО может обеспечить следующие преимущества:

• Поддержка, спасающая жизнь: ЭКМО может поддерживать жизнь пациентов, которые в противном случае не выжили бы при тяжелой сердечной или дыхательной недостаточности.
• Отдых и восстановление органов: Взяв на себя работу сердца и легких, аппарат ЭКМО позволяет этим органам отдохнуть и восстановиться, что потенциально способствует выздоровлению.
• Улучшение оксигенации: ЭКМО обеспечивает адекватное насыщение организма кислородом, позволяя жизненно важным органам функционировать во время лечения основного заболевания.
• Снижение повреждения легких, вызванного искусственной вентиляцией легких: При дыхательной недостаточности ЭКМО позволяет снизить параметры вентиляции легких, минимизируя дальнейшее повреждение легких.
• Улучшенные показатели выживаемости: Исследования показали, что у пациентов, которым своевременно оказывается поддержка ЭКМО при соответствующих показаниях, наблюдается улучшение показателей выживаемости по сравнению с пациентами, получавшими только традиционное лечение.
• Универсальность: Аппарат ЭКМО может быть настроен для респираторной поддержки, кардиологической поддержки или для обеих функций в зависимости от потребностей пациента.

Риски и осложнения

ЭКМО — это вмешательство высокого риска. Хотя оно может спасти жизнь, пациенты и их семьи должны знать о значительных рисках, связанных с его применением:

• Сильное кровотечение: Сообщается, что кровотечение возникает у 30–40% пациентов, находящихся на ЭКМО, из-за необходимости системной антикоагуляции для предотвращения образования тромбов в контуре. Кровотечение может возникать в местах канюляции, в легких, желудочно-кишечном тракте или головном мозге.
• Тромбоз: В контуре аппарата или в организме пациента могут образовываться тромбы, потенциально приводящие к инсульту, легочной эмболии или ишемии конечностей.
• Ишемия конечностей: В частности, при канюляции бедренной артерии в режиме ВА-ЭКМО снижение кровотока к ноге может привести к повреждению тканей. Для снижения этого риска могут использоваться дистальные перфузионные канюли.
• Инсульт: Как ишемический, так и геморрагический инсульт могут возникнуть во время поддержки ЭКМО.
• Инфекция: Длительное использование сосудистого доступа и пребывание в отделении интенсивной терапии повышают риск инфекций кровотока и в области хирургического вмешательства.
• Гемолиз: Механическое разрушение красных кровяных клеток при их прохождении через насос и кровеносную систему.
• Почечная недостаточность: Может возникнуть из-за основного заболевания, гемодинамической нестабильности или факторов, связанных с ЭКМО. Некоторым пациентам требуется диализ во время поддержки ЭКМО.
• Механические осложнения: Включая отказ оксигенатора, воздушную эмболию, разрыв трубок и неисправность насоса. В таких случаях требуется немедленное вмешательство бригады ЭКМО.

Общая смертность среди пациентов, нуждающихся в ЭКМО, остается значительной, поскольку эти пациенты по определению находятся в критическом состоянии. Показатели выживаемости варьируются в зависимости от показаний: приблизительно 50–60% для респираторной ЭКМО и 30–45% для кардиологической ЭКМО, согласно данным Организации по экстракорпоральной поддержке жизнедеятельности (ELSO).

Восстановление

Восстановление после ЭКМО зависит от основного заболевания, которое потребовало лечения:

• Продолжительность поддержки ЭКМО значительно варьируется, от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от клинического течения заболевания и реакции пациента на лечение.
• Когда сердце и легкие достаточно восстановятся, команда ЭКМО постепенно уменьшит поддержку и оценит способность пациента к самостоятельной жизни — этот процесс называется отлучением от аппарата ЭКМО.
• Деканюляция, или удаление канюль, проводится после успешного отлучения пациента от аппарата ЭКМО.
• Как правило, после отключения ЭКМО пациенты остаются в отделении интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.
• Реабилитация, включая физиотерапию и респираторную терапию, является важной частью восстановления после ЭКМО.
• Полное выздоровление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния здоровья пациента.

Часто задаваемые вопросы

1. Как работает ЭКМО?

Метод ЭКМО заключается в заборе крови у пациента, её насыщении кислородом через искусственное лёгкое (мембранный оксигенатор), а затем возвращении в организм. Этот процесс помогает пациентам, у которых нарушена функция сердца и лёгких.

2. Кому показана ЭКМО?

К участию в программе ЭКМО обычно допускаются пациенты с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью, которые не отреагировали на традиционное лечение. Решение принимается лечащей бригадой отделения интенсивной терапии и бригадой ЭКМО на основе клинической ситуации. ЭКМО — это не процедура, которую пациенты или их семьи запрашивают или планируют; она инициируется медицинской бригадой в экстренном или неотложном порядке.

3. Является ли процедура болезненной или неприятной?

Пациенты, находящиеся на ЭКМО, обычно находятся под седацией в отделении интенсивной терапии. Хотя канюляция является инвазивной процедурой, включающей введение крупных трубок в крупные кровеносные сосуды, пациенты находятся под седацией во время этой процедуры и на протяжении всего лечения с помощью ЭКМО. Непрерывный мониторинг обеспечивает комфорт и безопасность пациента.

4. Как долго длится лечение с помощью ЭКМО?

Продолжительность ЭКМО варьируется от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от основного заболевания и реакции пациента на лечение. Бригада ЭКМО постоянно оценивает, достаточно ли восстанавливаются сердце и легкие пациента, чтобы позволить отлучение от аппарата ИВЛ.

5. Каковы риски применения ЭКМО?

ЭКМО сопряжено со значительными рисками, включая сильное кровотечение, тромбоз, инсульт, ишемию конечностей, инфекцию, гемолиз, почечную недостаточность и осложнения со стороны механического контура. Эти риски сопоставляются с угрожающим жизни характером состояний, при которых применяется ЭКМО.

6. Может ли ЭКМО вылечить основное заболевание?

Нет. ЭКМО не лечит основное заболевание. Она обеспечивает временную поддержку сердцу и легким, пока медицинская бригада лечит основное заболевание. ЭКМО дает органам время на отдых и восстановление или служит промежуточным этапом перед дальнейшими вмешательствами, такими как трансплантация.

7. Каков показатель выживаемости пациентов, находящихся на ЭКМО?

Показатели выживаемости варьируются в зависимости от показаний. По данным Организации по экстракорпоральной поддержке жизнедеятельности (ELSO), выживаемость составляет приблизительно 50–60% при респираторной ЭКМО и 30–45% при кардиологической ЭКМО. Индивидуальные результаты зависят от основного диагноза, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и своевременности начала ЭКМО.

8. Доступна ли ЭКМО во всех больницах?

Нет. Для проведения ЭКМО требуется специализированное оборудование, обученный персонал, включая перфузионистов, врачей-реаниматологов и кардиохирургов, а также специализированная инфраструктура отделения интенсивной терапии. Эта процедура доступна только в отдельных больницах, где уже действуют программы ЭКМО.

9. Могут ли члены семьи навещать пациента, находящегося на ЭКМО?

Правила посещения пациентов в отделении интенсивной терапии различаются в зависимости от больницы и клинической ситуации. В большинстве случаев члены семьи могут навещать пациентов, находящихся на ЭКМО, хотя часы посещения и количество посетителей могут быть ограничены. Рекомендации по посещениям будут предоставлены командой ЭКМО и отделением интенсивной терапии.

10. Как я могу узнать больше об ЭКМО в больницах Apollo?

Аппарат ЭКМО доступен в некоторых больницах сети Apollo Hospitals, где действуют специализированные программы ЭКМО. Для получения информации обратитесь в ближайший центр Apollo Hospitals. В экстренных случаях обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи Apollo или позвоните по номеру 1066.

Экстренная контактная информация

ЭКМО доступна в некоторых больницах Apollo, где действуют специализированные программы ЭКМО. ЭКМО назначается лечащей медицинской командой в экстренном или неотложном порядке и не является процедурой, которую пациенты или их семьи планируют заранее.

В экстренных случаях обращайтесь в ближайшее отделение неотложной помощи больницы Apollo или звоните по номеру 1066 (горячая линия экстренной помощи больниц Apollo).

Если член вашей семьи находится в критическом состоянии и вы хотите узнать, может ли быть доступна или целесообразна ЭКМО, обратитесь напрямую к лечащему врачу-реаниматологу или бригаде интенсивной терапии в больнице, где находится пациент.