Substituição da válvula mitral no Apollo Hospitals, Lucknow

Visão geral

A substituição da válvula mitral (SVM) é um procedimento cirúrgico crucial, concebido para tratar a disfunção grave da válvula mitral, que pode levar a complicações de saúde significativas se não for tratada. No Apollo Hospitals Lucknow, orgulhamo-nos da nossa reputação de excelência em cuidados cardíacos, utilizando tecnologia avançada e técnicas cirúrgicas consagradas para alcançar os melhores resultados possíveis para os nossos pacientes. A nossa equipa de cardiologistas e cirurgiões cardíacos altamente qualificados dedica-se a proporcionar cuidados personalizados, tornando o Apollo Hospitals Lucknow uma escolha conceituada para a substituição da válvula mitral na região. Com foco na confiança e satisfação do paciente, estamos empenhados em guiá-lo em cada etapa do seu tratamento.

Por que a substituição da válvula mitral é necessária

A válvula mitral desempenha um papel crucial na regulação do fluxo sanguíneo entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo do coração. Quando essa válvula fica doente ou danificada devido a condições como prolapso da válvula mitral, doença cardíaca reumática ou alterações degenerativas, pode levar a complicações sérias, incluindo insuficiência cardíaca, arritmias e hipertensão pulmonar.

A Substituição da Válvula Mitral é necessária quando a válvula não pode ser reparada e está causando sintomas ou complicações significativas. O procedimento oferece vários benefícios, incluindo:

• Melhoria da função cardíaca: Ao substituir a válvula danificada, o fluxo sanguíneo é restaurado, o que geralmente melhora a função cardíaca geral.
• Alívio dos sintomas: Os pacientes frequentemente experimentam uma redução significativa em sintomas como falta de ar, fadiga e palpitações.
• Melhoria da qualidade de vida: Com a melhora da função cardíaca e o alívio dos sintomas, a maioria dos pacientes pode retornar às suas atividades diárias e desfrutar de uma melhor qualidade de vida.

No Apollo Hospitals Lucknow, entendemos a importância da intervenção oportuna e o impacto que ela pode ter na sua saúde.

Riscos de atraso

Atrasar a Substituição da Válvula Mitral pode levar a consequências graves. Conforme a condição progride, os pacientes podem apresentar piora dos sintomas e um risco aumentado de complicações, incluindo:

• Insuficiência cardíaca: A disfunção prolongada da válvula mitral pode levar à insuficiência cardíaca, condição na qual o coração não consegue bombear sangue suficiente para atender às necessidades do corpo.
• Arritmias: Podem surgir batimentos cardíacos irregulares, como a fibrilação atrial, aumentando o risco de acidente vascular cerebral e outros eventos cardiovasculares.
• Hipertensão pulmonar: O aumento da pressão nas artérias pulmonares pode levar a complicações adicionais, incluindo insuficiência cardíaca direita.

O tratamento oportuno é importante para reduzir a probabilidade dessas complicações e melhorar os resultados a longo prazo. No Apollo Hospitals Lucknow, priorizamos a intervenção precoce e oferecemos avaliações abrangentes para determinar o melhor tratamento para cada paciente.

Benefícios da substituição da válvula mitral

Realizar uma substituição da válvula mitral no Apollo Hospitals Lucknow oferece diversos benefícios potenciais, incluindo:

• Melhoria da função cardíaca: O principal objetivo da substituição da válvula mitral (MVR) é restaurar o fluxo sanguíneo normal através da válvula, o que pode melhorar a função cardíaca e a saúde em geral.
• Melhoria dos sintomas: Muitos pacientes relatam uma redução acentuada dos sintomas, o que lhes permite participar de atividades que antes consideravam difíceis ou impossíveis.
• Saúde a longo prazo: Após uma substituição valvar mitral bem-sucedida, os pacientes geralmente podem desfrutar de uma melhor qualidade de vida e um menor risco de complicações cardíacas futuras, desde que o acompanhamento e as orientações sobre medicamentos sejam respeitados.
• Atendimento personalizado: Nossa equipe oferece planos de tratamento personalizados, garantindo que as necessidades específicas de cada paciente sejam atendidas ao longo de todo o processo.

Escolher o Apollo Hospitals Lucknow para a sua substituição da válvula mitral significa escolher um caminho para uma vida mais saudável e ativa.

Preparação e Recuperação

A preparação para a substituição da válvula mitral envolve várias etapas importantes para ajudar a garantir uma experiência cirúrgica e uma recuperação tranquilas.

Dicas de preparação

• Consulta: Agende uma consulta completa com nossos especialistas em cardiologia para discutir sua condição, opções de tratamento e quaisquer dúvidas que você possa ter.
• Testes pré-operatórios: Submeta-se aos exames necessários, incluindo ecocardiografia, exames de sangue e exames de imagem, para avaliar a condição do seu coração e sua saúde em geral.
• Gerenciamento de medicamentos: Siga as instruções do seu médico em relação aos medicamentos, incluindo quaisquer ajustes em anticoagulantes ou outras prescrições.
• Ajustes no estilo de vida: Adote uma dieta saudável para o coração, pratique atividade física leve conforme recomendado e evite fumar ou consumir álcool.

Dicas de recuperação

• Cuidados de acompanhamento: Compareça a todas as consultas de acompanhamento agendadas para monitorar sua recuperação e resolver quaisquer preocupações.
• Aumento gradual da atividade: Comece com atividades leves e aumente gradualmente sua atividade física, conforme orientado pela sua equipe de saúde.
• Adesão à medicação: Tome os medicamentos prescritos conforme as instruções para controlar a dor, prevenir infecções e manter a saúde do coração.
• Sistema de apoio: Conte com a ajuda de familiares e amigos durante sua recuperação para que você tenha o apoio necessário.

No Apollo Hospitals Lucknow, estamos comprometidos em fornecer suporte abrangente durante todo o seu processo de preparação e recuperação.

Diretrizes atuais que orientam a decisão

As decisões sobre cirurgia da válvula mitral na Índia são orientadas por uma combinação de documentos indianos e internacionais:

• Sociedade Cardiológica da Índia (CSI) – Declaração de Posicionamento sobre Doença Cardíaca Reumática (2019) e Diretrizes de Prática Clínica da CSI sobre Doença Cardíaca Valvar: Ressalta-se que a doença mitral reumática na Índia se manifesta em pacientes mais jovens, frequentemente com estenose e regurgitação mistas, e enfatiza-se a profilaxia secundária com penicilina após a cirurgia.
• Associação Indiana de Cirurgiões Cardiovasculares e Torácicos (IACTS) Apoia uma abordagem multidisciplinar e prioriza o reparo da válvula em vez da substituição, sempre que a anatomia da válvula o permitir.
• Diretriz ACC/AHA 2020 para o Manejo de Pacientes com Doença Valvar Cardíaca (com o esclarecimento específico de 2021): Uma mudança fundamental em relação às orientações anteriores é a recomendação mais forte e precoce de intervenção em insuficiência mitral primária grave, inclusive em pacientes assintomáticos selecionados com fração de ejeção preservada, quando realizado em centros experientes com alta probabilidade de sucesso do reparo. Também apoia o reparo da válvula mitral em detrimento da substituição em casos de doença degenerativa e define com maior clareza o papel do reparo transcateter borda a borda em pacientes com alto risco cirúrgico.
• Diretrizes ESC/EACTS 2021 para o tratamento de doenças valvares cardíacas: direção semelhante, com limiares mais baixos para encaminhamento a um centro de válvulas cardíacas e um papel definido para a comissurotomia mitral percutânea com balão em casos adequados de estenose mitral reumática.

Na prática, isso significa que "espere até apresentar sintomas graves" não é mais a recomendação padrão. Se um ecocardiograma mostrar doença mitral grave, a opinião de um especialista é recomendada mesmo que você ainda se sinta relativamente bem. As evidências em alguns subgrupos, particularmente em pacientes assintomáticos e naqueles com regurgitação mitral secundária, ainda são controversas, e sua equipe médica explicará em qual categoria seu caso se enquadra.

Momento da cirurgia e fase pré-operatória

A substituição da válvula mitral geralmente é uma cirurgia eletiva. A cirurgia de emergência é reservada para situações como endocardite infecciosa com válvula instável, ruptura de cordoalha com edema pulmonar agudo ou prótese valvar presa (trombose).

• Visita de avaliação: Exame clínico, ECG, radiografia de tórax, ecocardiografia transtorácica e, frequentemente, ecocardiografia transesofágica para avaliação detalhada da anatomia das válvulas.
• Avaliação física: Em fumantes ou pessoas com falta de ar, serão realizados hemogramas, avaliação das funções renal e hepática, tipagem sanguínea e prova cruzada, perfil tireoidiano, HbA1c, marcadores virais, urocultura e testes de função pulmonar.
• Exame coronário: A angiografia coronária é geralmente recomendada para pacientes com mais de 40 anos, ou com diabetes, histórico de tabagismo ou dor no peito, para que a cirurgia de revascularização miocárdica possa ser planejada na mesma operação, se necessário.
• Atestado odontológico: Infecções dentárias não tratadas são uma causa real de infecção em válvulas protéticas. A avaliação e o tratamento odontológico antes da cirurgia são recomendações padrão.
• otimização: Controle da insuficiência cardíaca com diuréticos, controle da frequência cardíaca em casos de fibrilação atrial, correção da anemia (comum em pacientes indianos, especialmente mulheres), tratamento de qualquer infecção ativa, controle da glicemia e cessação do tabagismo e do consumo de álcool.
• Terapia de transição anticoagulante: Se você já toma varfarina ou acitrom, seu médico irá planejar quando interromper o uso e se será necessário o uso de heparina como cobertura.

Para a maioria dos pacientes estáveis, o intervalo entre a primeira consulta e a cirurgia varia de alguns dias a algumas semanas, dependendo das necessidades de otimização e da disponibilidade de leitos. Os prazos são individuais e confirmados pela equipe médica responsável pelo tratamento.

Comparação de técnicas e opções de válvulas

A escolha final depende da anatomia da válvula observada no ecocardiograma e durante a cirurgia, da sua idade, ritmo cardíaco, função renal, disponibilidade para monitoramento do INR e planos de gravidez. Por favor, confirme com a equipe de cardiologia quais opções se aplicam a você neste hospital.

Procedimentos às vezes realizados ao mesmo tempo

• Correção da válvula tricúspide Quando há regurgitação tricúspide significativa ou um anel dilatado.
• Substituição ou reparo da válvula aórtica em doença reumática combinada (substituição de dupla válvula).
• Revascularização do miocárdio se a angiografia mostrar obstruções significativas.
• Fechamento ou excisão do apêndice atrial esquerdo Na fibrilação atrial, para reduzir o risco de formação de coágulos.
• Ablação cirúrgica (procedimento tipo labirinto) Para fibrilação atrial de longa duração em pacientes selecionados.
• Remoção de coágulo no átrio esquerdo e redução do átrio esquerdo em átrios muito grandes.
• Fechamento de uma comunicação interatrial ou forame oval patente se encontrado.

A combinação de procedimentos aumenta o tempo cirúrgico, mas evita uma segunda operação. Seu cirurgião explicará o risco adicional no seu caso.

Cronograma de recuperação fase a fase

Esses valores são típicos e não garantidos. Diabetes, função pulmonar deficiente, obesidade, doença renal e insuficiência cardíaca preexistente podem retardar a recuperação.

Retorno às atividades normais, ao trabalho e à rotina diária na Índia.

O esterno é fixado com fios e comporta-se como um osso em processo de cicatrização. A maioria das restrições nas primeiras seis a oito semanas visa protegê-lo.

• Sentado de pernas cruzadas e agachado: O esterno não é diretamente sobrecarregado, mas o esforço para se levantar do chão é feito através dos braços e do peito. Use uma cadeira durante as primeiras seis semanas e, em seguida, retorne gradualmente, usando uma parede ou o ombro de alguém para ajudar, em vez de se impulsionar com as duas mãos.
• Sanitários de estilo indiano (tipo agachamento): Evite o uso por pelo menos seis semanas. Um vaso sanitário portátil, ou um assento elevado para vaso sanitário, é mais seguro. Uma barra de apoio ou um banquinho por perto também ajudam.
• Dormir no chão: É melhor adiar para cerca de seis a oito semanas, porque rolar e levantar de um colchão no chão sobrecarrega o peito e os braços. Um berço firme na altura do quadril é mais fácil.
• Tomando banho: Nas primeiras semanas, é preferível dar banho de balde sentado em um banquinho em vez de ficar em pé debaixo do chuveiro. Mantenha a ferida seca até que seja instruído o contrário.
• Elevação: Nada mais pesado que 4 a 5 kg por seis semanas. Isso inclui baldes de água, botijões de gás, netos, sacos de grãos e malas pesadas.
• Dirigindo: Geralmente, não se deve andar de moto antes de quatro a seis semanas e somente após liberação médica, pois um solavanco repentino ou o uso do airbag podem lesionar o esterno em cicatrização. É melhor evitar motocicletas por um período ainda maior.
• Trabalho: O trabalho administrativo e de supervisão geralmente é retomado em cerca de seis semanas; atividades agrícolas, de construção, carregamento e outros trabalhos manuais pesados ​​geralmente exigem três meses ou mais e autorização específica.
• Exercício e esporte: Caminhadas a partir da primeira semana, exercícios de reabilitação cardíaca conforme prescrito, seguidos de natação ou ciclismo após a liberação da ferida e do esterno. Musculação, críquete, kabaddi, luta livre e esportes de contato exigem autorização expressa, e pacientes em uso de varfarina devem evitar esportes de contato devido ao risco de sangramento.
• Atividade religiosa e social: Visitas e atividades em templos são permitidas assim que você conseguir caminhar confortavelmente, mas evite aglomerações nas primeiras semanas, ficar sentado no chão por longos períodos e fazer prostrações até que esteja liberado.
• Jejum: Discuta qualquer jejum planejado, incluindo Karva Chauth, Navratri ou Ramadã, com seu médico primeiro, pois diuréticos e varfarina interagem com alterações na ingestão de líquidos e na dieta.

Prevenção de recorrência e proteção da nova válvula

• Profilaxia secundária para doenças reumáticas: Se a sua doença valvar for reumática, as injeções mensais de penicilina benzatina ou a penicilina oral geralmente são continuadas por anos, conforme recomendado pela CSI e pelas diretrizes da OMS. Interromper o tratamento precocemente aumenta o risco de novas crises reumáticas.
• Cuidados dentários e de infecção: Escove os dentes e use fio dental diariamente, trate doenças gengivais e informe a todos os dentistas e médicos que você possui uma válvula protética. A profilaxia antibiótica antes de certos procedimentos odontológicos é recomendada para válvulas protéticas.
• Evite piercings, tatuagens e injeções feitas em locais sem higiene adequada. que pode semear a válvula.
• Disciplina de anticoagulação: Tome varfarina ou acitrom diariamente no mesmo horário, mantenha um registro escrito do INR, mantenha o consumo de vegetais folhosos verdes constante em vez de irregular e evite analgésicos e produtos fitoterápicos ou ayurvédicos sem verificar possíveis interações por conta própria.
• Pressão arterial, açúcar, lipídios e controle de peso. além da completa cessação do tabagismo.
• Nunca deixe de fazer um ecocardiograma de acompanhamento. mesmo quando você se sente bem.
• Dor de garganta em crianças em casa: É importante tratar adequadamente as infecções estreptocócicas da garganta, pois a prevenção da febre reumática protege toda a família.

Crianças, mulheres jovens e pacientes idosos

Crianças e adolescentes

Na Índia, a doença mitral reumática pode se manifestar no início da adolescência. A correção cirúrgica é fortemente preferida em crianças em fase de crescimento, pois uma prótese de tamanho fixo não acompanha o crescimento da criança e a varfarina é mais difícil de controlar em um jovem ativo. Os casos cardíacos pediátricos são encaminhados dentro da rede Apollo para unidades com UTI cardíaca pediátrica; a equipe de Lucknow orientará o encaminhamento quando necessário.

Mulheres planejando gravidez

Esta é uma das conversas mais comuns e mais difíceis. A varfarina pode prejudicar o desenvolvimento do bebê, principalmente no primeiro trimestre, enquanto as válvulas cardíacas se degeneram mais rapidamente em mulheres jovens e podem falhar durante ou após a gravidez. O reparo da válvula, quando possível, geralmente é a opção mais segura para a gravidez. Toda mulher em idade fértil deve discutir isso antes da cirurgia, e a gravidez deve ser planejada em conjunto com um cardiologista e um obstetra, nunca iniciada sem orientação médica.

Pacientes idosos

Em pacientes com mais de 65 a 70 anos, as válvulas biológicas são frequentemente preferidas, pois a durabilidade é menos importante e evitar o uso de varfarina é mais relevante, especialmente em casos de quedas, problemas de visão, dificuldades de memória ou dificuldade de locomoção para exames de INR. A fragilidade, a função renal, a doença pulmonar e o estado nutricional são cuidadosamente avaliados, e em pacientes de alto risco, a opção por cateter ou o tratamento medicamentoso podem ser a escolha mais adequada.

Se você optar por não fazer a cirurgia

Recusar ou adiar a cirurgia é um direito seu, e existem situações em que o tratamento clínico é realmente razoável, como em casos de fragilidade muito avançada ou doença pulmonar ou hepática grave e irreversível. É útil saber o que geralmente acontece sem intervenção em casos graves de doença mitral:

• A falta de ar durante o esforço tende a progredir para falta de ar em repouso e ao deitar-se.
• Com o aumento do átrio esquerdo, a fibrilação atrial torna-se mais provável e, consequentemente, aumenta o risco de acidente vascular cerebral.
• A pressão na artéria pulmonar aumenta e, em seguida, pode ocorrer insuficiência cardíaca direita, acompanhada de inchaço nas pernas, distensão abdominal e congestão hepática.
• As internações hospitalares repetidas por insuficiência cardíaca tornam-se mais frequentes e a cirurgia, se realizada posteriormente, acarreta maior risco.
• Medicamentos como diuréticos, medicamentos para controle da frequência cardíaca e anticoagulantes podem aliviar os sintomas e reduzir o risco de AVC, mas não corrigem o problema da válvula.

Se você decidir esperar, solicite um plano de acompanhamento definido com ecocardiografias periódicas, em vez de simplesmente interromper o tratamento.

O que influencia o custo da substituição da válvula mitral?

Não publicamos valores nesta página e desaconselhamos a utilização de sites de comparação de preços de terceiros. Os fatores abaixo determinam o orçamento final, que o setor de faturamento do hospital pode preparar para o seu caso específico.

Para obter um orçamento por escrito, uma descrição detalhada do que está e do que não está incluído em cada pacote, e as tarifas atuais por categoria de quarto, por favor, dirija-se à recepção ou ao setor de faturamento do Apollo Hospitals Lucknow.

Seguros, tratamento sem desembolso e processo de administração de terceiros (TPA) na Índia

• Planejado versus emergência: A substituição da válvula mitral geralmente é planejada, portanto, a pré-autorização deve ser iniciada idealmente de três a sete dias úteis antes da internação. A cirurgia de válvula de emergência é tratada primeiro e a autorização é solicitada em paralelo.
• Períodos de espera: A maioria das apólices de seguro de responsabilidade civil na Índia aplica um período inicial de carência de 30 dias e um período de carência específico, geralmente de dois a quatro anos, para doenças preexistentes e certas condições listadas. Doenças valvares reumáticas ou degenerativas diagnosticadas antes do início da vigência da apólice são normalmente consideradas preexistentes. Lesões acidentais geralmente são cobertas desde o primeiro dia, mas doenças valvares quase nunca são acidentais, portanto, a cláusula de preexistentes é a que importa neste caso.
• Documentos normalmente necessários: Apólice de seguro ou cartão eletrônico, documento de identidade com foto emitido pelo governo, anotações da primeira consulta, laudo de ecocardiografia, laudo de angiografia (se realizada), recomendação do médico responsável pelo tratamento quanto à cirurgia e prescrições médicas anteriores indicando quando os sintomas começaram.
• Rota sem dinheiro em espécie: O setor de seguros do hospital envia a pré-autorização à sua seguradora ou administradora de benefícios, que emite uma aprovação para um valor específico. Deduções para materiais não reembolsáveis, limites de diária, cláusulas de dedução proporcional e coparticipação são comuns, portanto, solicite uma estimativa clara da sua provável parcela a ser paga antes da internação.
• Forma de reembolso: Se sua seguradora não estiver credenciada aqui, você paga e solicita o reembolso posteriormente. Guarde as contas originais, o resumo de alta, o adesivo do implante ou o cartão de identificação da válvula e todos os laudos de exames.
• Programas governamentais e empresariais: A cobertura pelo Ayushman Bharat PM-JAY, planos estaduais, CGHS, ECHS, ferrovias ou convênios corporativos depende do credenciamento atual e da disponibilidade do pacote. Por favor, confirme o status de credenciamento do hospital com a central de atendimento do seu plano de saúde antes de viajar.
• Cartão Valve: Após a cirurgia, você receberá um cartão de identificação da prótese. Guarde-o sempre consigo; ele será necessário para futuras solicitações de reembolso, tratamentos odontológicos, dúvidas sobre ressonância magnética e emergências.

Planejando a Admissão e o Que Levar

• Todos os ECGs anteriores, relatórios de ecocardiograma, CDs de angiografia, resumos de alta e cartelas de medicamentos atuais ou uma lista escrita com as doses.
• Documento de identificação com foto e comprovante de endereço do paciente e do acompanhante principal, além do cartão do plano de saúde e da apólice.
• Camisas ou túnicas folgadas com abertura frontal, já que vestir roupas pela cabeça é difícil após a esternotomia; calçados sem fecho com tira no calcanhar.
• Escova de dentes, pente, toalhas, produtos de higiene pessoal e um pequeno balde ou caneca, se preferir trazer os seus.
• Estojo para óculos, aparelho auditivo, caixa para dentadura e bengala, se utilizada.
• Um travesseiro firme para abraçar ao tossir e um caderno para anotar as leituras do INR e as instruções do médico.
• Apenas um ou dois acompanhantes durante a fase de UTI. Em famílias extensas, decidam com antecedência quem será o ponto de contato principal para os médicos, quem cuidará da parte financeira e quem se encarregará da alimentação e dos turnos de descanso. Isso evita confusões no momento do consentimento e da alta hospitalar.
• Prepare uma cama na altura do quadril em casa, uma cadeira para o banho, um vaso sanitário portátil e alguém para ajudar por pelo menos quatro semanas antes de ir para o hospital.
• Pare de fumar e mascar tabaco bem antes da internação; isso afeta diretamente a recuperação pulmonar e a cicatrização de feridas.
• Siga rigorosamente as instruções de jejum na noite anterior à cirurgia e certifique-se de tomar quais comprimidos, especialmente anticoagulantes, medicamentos para diabetes e para pressão arterial, devem ser tomados na manhã da cirurgia.

Sinais de alerta que exigem revisão imediata

Contate a equipe de cardiologia ou dirija-se ao pronto-socorro se notar:

• Febre, calafrios, vermelhidão, inchaço, calor ou secreção na ferida do peito.
• Uma sensação de estalo, rangido ou instabilidade no osso esterno, ou um aumento repentino da dor no peito.
• Falta de ar em repouso, incapacidade de deitar-se de costas ou acordar à noite com falta de ar.
• Ganho de peso rápido, inchaço recente nas pernas ou no abdômen.
• Palpitações, desmaios, tonturas ou pulso muito rápido ou muito lento.
• Fraqueza ou dormência em um lado do corpo, fala arrastada, perda repentina da visão ou uma nova e intensa dor de cabeça podem indicar um AVC e necessitam de atendimento de emergência.
• Sangramento nas gengivas, sangue na urina ou nas fezes, fezes escuras, hematomas incomuns ou sangramento menstrual intenso durante o tratamento com varfarina.
• Doses esquecidas de anticoagulante, um valor de INR muito acima ou abaixo da meta, ou uma mudança no som de clique de uma válvula mecânica.
• Vômitos persistentes, diarreia ou incapacidade de tomar medicamentos, que desestabilizam rapidamente o INR.
• Febre nova ou agravamento da febre, acompanhados de perda de peso ao longo de semanas, podem indicar infecção valvar.

Vindo de fora de Lucknow

Apollo Hospitals Lucknow recebe encaminhamentos cardíacos do centro e leste de Uttar Pradesh e estados vizinhos, incluindo Kanpur, Unnao, Barabanki, Sitapur, Hardoi, Rae Bareli, Sultanpur, Ayodhya, Gonda, Bahraich, Balrampur, Basti, Gorakhpur, Pratapgarh, Jaunpur, Varanasi, Prayagraj, Lakhimpur Kheri, Shahjahanpur, Bareilly, Jhansi, e partes de Bihar, distritos fronteiriços do Nepal e Uttarakhand.

• Consolidar visitas: Envie os relatórios de ecocardiograma e angiografia existentes por e-mail ou WhatsApp para que a equipe possa orientar sobre quais exames realizar.