ラクナウのアポロ病院における腫瘍減量手術

腫瘍減量手術（CRS）は、温熱腹腔内化学療法（HIPEC）と併用されることが多く、外科腫瘍学において最も高度な技術を要する手術の一つです。この手術には、腹膜表面悪性腫瘍専門チーム、高度治療室および集中治療室のサポート、血液バンクのサポート、ストーマおよび栄養サービス、そして長時間の腹部手術に精通した麻酔チームが必要です。アポロ病院ラクナウは、外科腫瘍学、内科腫瘍学、放射線腫瘍学、消化器内科、集中治療、リハビリテーションといった複数の専門分野が連携する三次医療機関として、これらの治療を提供しています。

• アポロ病院グループの1983年以来の歴史 インド初の企業系病院チェーンであり、グループ全体で病院、がんセンター、そして大規模な多分野にわたる腫瘍専門医療チームを擁しています。アポロ病院ラクナウは、ウッタル・プラデーシュ州の中央部および東部における三次医療機関としての役割を担っています。
• 多職種連携による腫瘍ボードアプローチ 腫瘍減量手術の適応は、外科医一人の判断ではなく、外科腫瘍医、内科腫瘍医、放射線腫瘍医、放射線科医、病理医、麻酔科医、集中治療医が共同で決定します。これは、腫瘍減量手術の結果を左右するのは外科医の熱意ではなく、患者の選択であるため重要です。
• 包括的な外科腫瘍学チーム ラクナウのユニットに所属するコンサルタントの正確な人数と、彼らの合計経験年数は、病院の医師リストに掲載されており、予約時に腫瘍科コーディネーターによって確認されます。診察の際に、担当チームのCRS/HIPECの具体的な症例数について尋ねてください。
• 診断および画像化の深度 腹膜癌指数（PCI）評価のためのCT、MRI、PET-CT、画像誘導生検、病期診断のための診断的腹腔鏡検査、および手術中の凍結切片病理検査。
• 周術期インフラ モジュール式の手術室、HIPEC灌流機能、集中治療室および高度依存度病床、24時間365日の血液バンクおよび輸血サポート、24時間体制の検査室および放射線科サービスなど、6〜12時間の手術にはこれら全てが不可欠です。
• サポートケアが組み込まれています 臨床栄養学および食事療法、ストーマケアに関するカウンセリング、理学療法および呼吸リハビリテーション、疼痛緩和ケア、患者および家族に対する精神腫瘍学的サポート。
• がん治療経路全体にわたる継続性 同じ医療機関が、術前化学療法、術後化学療法、必要に応じて標的療法または維持療法、必要に応じた放射線療法、および長期的な経過観察画像検査を提供するため、記録とフォローアップは一箇所にまとめられます。
• 年齢と体力に合わせて調整されたケアパスウェイ 若年成人が仕事やスポーツに復帰する場合、心臓、腎臓、または糖尿病の合併症を抱える高齢患者の場合、それぞれに個別の術前リハビリテーションおよび回復計画を用意し、小児および青年期の腹部腫瘍患者を小児外科腫瘍科に紹介する経路を設ける。
• 保険およびTPA（第三者管理機関）の窓口を併設 事前承認、キャッシュレス承認、該当する場合のCGHS/ECHS/Ayushmanタイプの制度の資格確認、および払い戻し請求のための書類作成に関する支援。
• 遠方からお越しのご家族にもアクセスしやすい ウッタル・プラデーシュ州、ビハール州、ネパール国境地域、ウッタラカンド州の各地区から来院する患者に対し、ワンストップの腫瘍コーディネーターを配置し、可能な限り同一訪問での検査を統合し、近隣の宿泊施設に関するガイダンスを提供する。

概要

腫瘍減量手術は、特に進行がんの場合に、腫瘍をできる限り切除することを目的とした専門的な外科手術です。アポロ病院ラクナウでは、がん治療における卓越した実績を誇り、最新の技術と確立された手法を用いて、患者様にとって最良の結果を目指しています。熟練した外科医と腫瘍専門医からなる当院のチームは、患者様一人ひとりに合わせたケアを提供することに尽力し、すべての患者様が細心の注意と適切な専門知識を受けられるよう努めています。患者様の信頼と透明性の高いコミュニケーションを重視するアポロ病院ラクナウは、この地域における複雑ながん手術の専門紹介センターとして高く評価されています。

実際には、「腫瘍減量術」とは、腹膜（腹腔の内壁）から目に見える腫瘍病変を系統的に除去し、必要に応じて、腸、大網、脾臓、胆嚢、横隔膜腹膜、骨盤構造などの病変のある臓器や部位を切除することを意味します。完全な腫瘍減量術の目的は、目に見える残存病変を一切残さないことです。慎重に選択された患者においてこれが達成可能な場合、発表された一連の研究では、化学療法単独の場合よりも有意に良好な長期予後が報告されています。ただし、結果は腫瘍の種類、病状の進行度、患者の全身状態によって大きく異なります。

腫瘍減量手術が必要な理由

腫瘍減量手術は、特に進行がん患者にとって、がん治療の重要な要素となることが多い。この手術の主な目的は腫瘍量を減らすことであり、適切な患者を選別することで、生存率の向上と生活の質の改善につながる。腫瘍減量手術は、がん組織をできる限り多く除去することで、化学療法や、場合によっては放射線療法といった後続治療の効果を高めることができる。

多くの場合、この手術は温熱腹腔内化学療法（HIPEC）と併用して行われます。HIPECとは、腫瘍を外科的に切除した後、温めた化学療法剤を腹腔内に直接投与する治療法です。この併用療法は、卵巣がん、腹膜中皮腫、腹膜偽粘液腫、腹膜播種を伴う大腸がんなどの治療において有望な結果を示しています。エビデンスの強さはがんの種類によって異なり、担当チームがデータが確かな分野と、まだ研究が進んでいる分野についてご説明いたします。

候補者とみなされるのは誰か

選定は利益を左右する最も重要な要素である。概して、評価では以下の点を考慮する。

• 腫瘍の種類 腹膜偽粘液腫および虫垂粘液性腫瘍、結腸直腸腹膜転移、上皮性卵巣癌および卵管癌、悪性腹膜中皮腫、および腹膜病変が限局している一部の胃癌。
• 腹膜疾患の程度 画像診断における腹膜癌指数を用いて測定され、診断的腹腔鏡検査または開腹手術で確認された。
• 完全な腫瘍減少の可能性 細胞減少の完全性（CC）スコアによって評価され、CC-0またはCC-1が達成された場合にHIPECのメリットが最大になります。
• 腹部以外の部位に広範囲な疾患がないこと広範囲にわたる小腸または腸間膜根部の病変、あるいは多段階の腸閉塞がないこと。
• 患者の健康状態 パフォーマンスステータス、心臓および肺の予備能、腎機能、栄養状態、ヘモグロビンおよびアルブミン、ならびに糖尿病または高血圧のコントロール。
• 全身化学療法への反応すでに術前補助療法が実施されている場合。

当初は不適格と思われた患者でも、全身化学療法、栄養状態の最適化、鉄剤投与または輸血、血糖コントロール、禁煙・禁タバコ、術前リハビリテーションなどを経て、適応となる場合がある。一方、化学療法単独、あるいは最善の支持療法の方が適している患者もおり、こうした点について率直に話し合うことは、適切な医療行為の一部である。

現在のガイドラインの立場

細胞減量手術およびHIPECに関する推奨事項は、複数の公認機関から出されており、インドの診療は、それらの推奨事項と国内の合意声明を反映している。

• インド腹膜表面悪性腫瘍学会（ISPSM） インドにおけるCRSおよびHIPECの患者選択、PCIおよびCCスコアリング、施設の認定、周術期管理に関するコンセンサスと専門家のガイダンスを発表しており、その共同研究成果はインドの腫瘍学および外科腫瘍学の専門誌に掲載されている。
• National Cancer Grid (NCG) インド ?経営指針 （定期的に更新されます。最新版はNCGポータルで入手できます）腹膜表面悪性腫瘍に対処し、CRS-HIPECは、多職種による検討を行う経験豊富な大規模センターで選択された患者にのみ推奨し、そのような環境以外でのルーチン使用には注意を促しています。
• インド婦人科腫瘍医協会（AGOI）/FOGSI ガイドラインや国際機関は、ステージIIIの上皮性卵巣がんにおいて、術前化学療法後の体力のある患者に対するHIPECを用いた中間期減量手術を支持しており、この立場はOVHIPEC試験とその長期追跡調査によって強化され、現在のNCCN卵巣がんガイドラインにも反映されている。同ガイドラインでは、中間期減量手術におけるHIPECは普遍的な標準ではなく、選択肢の一つとして挙げられている。
• 結腸直腸腹膜転移PRODIGE 7試験の結果、完全な腫瘍減量にオキサリプラチンベースのHIPECを追加しても生存率にメリットがないことが判明したため、診療方針が変更されました。したがって、現在のガイドラインでは、 完全な腫瘍減量手術 治療の中核として位置づけられ、HIPECは選択的に使用され、大腸がん原発巣に対する付加的な効果は不確実であると議論されている。これは、この分野における近年の最も重要な変化の一つである。
• 胃癌予防的および治療的HIPECは、ほとんどのガイドラインにおいて依然として研究段階にあり、主に臨床試験または厳選されたプロトコル内での実施が適切である。
• 細胞減量手術およびHIPECに関する術後回復促進（ERAS）学会ガイドライン 構造化された術前リハビリテーション、安全な場合の炭水化物負荷、目標指向型輸液療法、多角的鎮痛法および硬膜外鎮痛法、早期離床、早期経腸栄養を支援する。

ガイドラインは定期的に改訂され、あなたに適用される推奨事項は、腫瘍の種類、病状の進行度、および全身状態によって異なります。担当の腫瘍医に、その推奨事項がどのガイドラインのどの版に基づいているのかを確認してください。

遅延のリスク

腫瘍減量手術を遅らせると、深刻な結果を招く可能性があります。腫瘍が大きくなると、周囲の組織や臓器に浸潤し、外科的切除がより複雑になり、完全切除の可能性が低くなります。腹膜癌指数の上昇は、CC-0の腫瘍減量手術の達成可能性を低下させ、小腸への広範な浸潤は手術自体を不可能にする場合もあります。また、手術の遅延は、腸閉塞、尿管閉塞、腹水、栄養失調、および体力低下のリスクを高め、これらのリスクはいずれも手術適応をさらに低下させます。

したがって、タイムリーな介入が重要です。アポロ病院ラクナウでは、迅速な診察、病期診断検査の迅速化、そして多職種による協議に基づいた明確な治療計画の提示を目指しています。とはいえ、「タイムリー」とは急ぐという意味ではありません。多くの癌では、化学療法を先に行い、その後手術を行うのが正しい手順であり、性急に進めることは、待ちすぎることと同様に有害となる可能性があります。

腫瘍減量手術の利点

進行がん患者のうち、特定の患者においては、腫瘍減量手術を受けることで大きなメリットが得られる可能性がある。

• 腫瘍縮小： 腫瘍塊の大幅な縮小は、症状の緩和と全身状態の改善につながる。
• 治療効果の向上: 腫瘍量を減らすことで、その後の全身療法をより効果的にすることができる。
• 生活の質の向上: 多くの患者は、手術後に痛み、腹部膨満感、早期満腹感、および胃腸症状の緩和を経験します。
• 特定のグループにおける生存率の向上： 特定の癌に関する既発表の症例シリーズやランダム化比較試験データでは、全身療法単独と比較して、完全な腫瘍減量術によって生存率が向上することが報告されている。効果は、目に見える病変が残っていない場合に最も大きいが、すべての患者に必ず効果があるとは限らない。
• パーソナライズされたケア： アポロ病院ラクナウでは、治療計画は患者一人ひとりの腫瘍の生物学的特性、病状の進行度、併存疾患、そして個人的な優先事項に合わせて個別に作成されます。

準備と回復

腫瘍減量手術の準備には、スムーズな手術経過と最適な回復を支援するためのいくつかの重要なステップが含まれます。

準備のヒント

• 相談： 手術チームとの綿密な診察を予約し、あなたの病歴、現在の健康状態、および懸念事項について話し合ってください。
• 術前検査： 血液検査、画像検査、その他医師が推奨する検査など、必要な検査をすべて受けてください。
• 薬の管理: 現在服用中の薬について全て医師にご相談ください。特に血液凝固抑制剤、一部の糖尿病治療薬、一部のハーブサプリメントやアーユルヴェーダサプリメントなどは、手術前に服用量を調整したり、中止したりする必要がある場合があります。
• 食生活の調整: 担当医療チームから指示された食事療法や絶食に関する指示（腸管洗浄を含む）に従ってください。

回復のヒント

• 術後の指示に従ってください。 術後ケアプラン（創傷ケアや活動制限を含む）を遵守してください。
• 痛みの管理： 処方された鎮痛プロトコルに従い、痛みのコントロールが不十分な場合は速やかに報告してください。
• 活動への段階的な復帰： 担当医の指示に従い、徐々に通常の活動を再開してください。
• 定期的なフォローアップ: 回復状況を監視し、合併症を早期に対処できるよう、予定されているすべての診察に出席してください。

アポロ病院ラクナウでは、手術の準備から回復まで、患者様の手術過程全体を通してサポートいたします。

手術のタイミングと術前準備段階

CRSはほとんどの場合、緊急手術ではありません。手術前の数週間は、意図的に活用されます。

技術と治療選択肢の比較

同時に実施されることもある追加処置

腫瘍減量手術は固定された計画ではなく、病状の進行に合わせて行われるため、手術には以下のような内容が含まれる場合があります。

• 大網の全部または一部の切除、および骨盤、傍結腸、または横隔膜表面の腹膜切除
• 小腸または大腸の切除と吻合、あるいは一時的な回腸瘻造設術または結腸瘻造設術
• 虫垂切除術、胆嚢摘出術、または脾臓摘出術
• 婦人科癌における子宮摘出術と両側卵管卵巣摘出術
• 症例によっては、胃部分切除術、肝部分切除術、または膵尾部切除術を行う。
• 横隔膜切除および修復、胸腔が開いている場合は胸腔ドレーンの留置
• 尿管ステント留置術、膀胱部分切除術、または尿管再移植術
• リンパ節生検または郭清、栄養空腸瘻造設、および鎮痛のための硬膜外カテーテル留置
• 中心静脈カテーテルまたは化学療法ポートの挿入によるその後の全身治療

これらの可能性については、同意を得る際に説明されます。なぜなら、特にストーマ造設術や脾臓摘出術などは、日常生活やワクチン接種に長期的な影響を及ぼす可能性があるからです。

段階的復旧

通常の活動、仕事、スポーツへの復帰

進捗状況は、カレンダー上の日付だけでなく、実際の進捗状況に基づいて判断されます。進級の一般的な基準は以下のとおりです。

• ウォーキング： 最初のうちから積極的に行いましょう。短時間で頻繁な室内散歩を目標にし、週ごとに徐々に距離を伸ばしていきましょう。
• 運転： 傷口を保護せずに緊急停止操作ができ、鎮静作用のある鎮痛剤を服用しておらず、死角を確認するために振り返ることができる場合にのみ、手術を行うことができます。多くの場合、大規模な開腹手術後4～6週間程度です。
• デスクワークまたは座って行う作業： 多くの場合、4～8週間で復帰可能。疲労が許せば、それより早く在宅勤務を開始してもよい。
• 肉体労働や野外作業、農業、長距離の二輪車移動： 通常は10～12週間以上延期され、個別に検討される。
• リフティング： 少なくとも6週間は4～5kgを超える負荷を避け、正中切開創を切開ヘルニアから守るため、3ヶ月間は重い物を持ち上げたり、腹筋に力を入れたりすることを避けてください。
• しゃがむ、あぐらをかく、床で寝る： これらはインドの家庭では非常に重要です。しゃがむ姿勢やインド式のトイレは腹壁に負担をかけるため、少なくとも6～8週間はインド式の便器の上に洋式便器または便座を使用し、支えとして手すりや丈夫な椅子を用意してください。床に胡坐をかくのは、楽になったら一般的に許可されますが、立ち上がるときは腹を丸めるのではなく、腕と脚を使って立ち上がってください。家族が床で寝る場合は、最初の6～8週間は、傷口に負担がかからないように、硬めのマットレスを簡易ベッドの上に敷いて使用してください。
• 宗教活動および社会活動： 寺院参拝、長距離旅行、結婚式、断食などは、体調に合わせて計画する必要があります。特に化学療法中は、断食（ナヴラトリ、ラマダン、エカダシなどの断食を含む）について、栄養士や腫瘍専門医と相談してください。
• ジムとスポーツ： 軽い固定式自転車やウォーキングは6週間頃から開始。体幹トレーニングや筋力トレーニングは、医師の許可が出てから（通常3ヶ月後）開始。コンタクトスポーツや重量挙げはさらに後になり、ヘルニアや傷口に問題がない場合に限る。
• 性行為： 骨盤切除術や婦人科手術後など、特に術後には、体調が回復し、経過観察が行われた上で再開してください。

再発リスクの軽減と経過観察の継続

再発を確実に防ぐ生活習慣の改善策はなく、誠実なカウンセリングは誤った安心感を与えることを避ける。効果的なのは、規律ある経過観察と総合的な健康状態の最適化である。

• 卵巣がんの治療において、PARP阻害剤やベバシズマブが処方されている場合は、計画された化学療法、分子標的療法、または維持療法の全コースを完了すること。
• すべての経過観察の予約を守ってください。通常、最初の2年間は3～4か月ごとに腫瘍マーカー検査を含む臨床診察が行われ、その後は頻度が減り、CT画像検査は担当の腫瘍医が設定した間隔で行われます。
• 必要に応じて遺伝カウンセリングとBRCA遺伝子検査またはリンチ症候群検査を実施し、その結果は家族へのスクリーニングに関するアドバイスにも影響します。
• グトカ、カイニ、ビディを含むあらゆる形態のタバコをやめ、アルコールもやめましょう。
• 十分なタンパク質摂取量を維持し、果物、野菜、豆類、全粒穀物を含むバランスの取れた食事を摂り、健康的な体重を保ちましょう。
• 症状が改善したら、定期的な適度な運動に加え、糖尿病と血圧の管理を行う。
• 脾臓摘出後は、特に肺炎球菌、髄膜炎菌、インフルエンザに対するワクチン接種を推奨通りに行うこと。
• 新たな腹痛、持続的な嘔吐、原因不明の体重減少、腹部周囲径の増加、または腫瘍マーカーの上昇が見られた場合は、次回の診察まで待たずに速やかに報告してください。

子供、青少年、高齢者

子供と青年

小児における腹膜表面悪性腫瘍はまれです。腫瘍減量手術が検討される場合（例えば、デスモプラスチック小円形細胞腫瘍、一部の肉腫、胚細胞腫瘍など）、小児外科および内科腫瘍医が治療を主導し、体重に基づいた化学療法投与、成長への細心の注意、思春期の子どもに対する妊孕性温存に関するカウンセリング、就学継続、そして年齢に応じた子どもの同意と保護者の同意を得ることが重要です。栄養サポートおよび疼痛管理プロトコルは、成人で使用されるものとは異なります。

高齢者

年齢だけでは患者の適格性は判断されませんが、生理的予備能は判断基準となります。高齢患者は、虚弱、栄養状態、認知機能、転倒リスク、多剤併用、心機能および腎機能、在宅支援などを網羅した老年医学的評価を受けます。予備能が限られている場合、選択肢としては、より小規模な腫瘍減量手術、腹腔内温熱化学療法（HIPEC）を伴わない手術、化学療法単独、または症状に応じた治療などが挙げられます。術後の優先事項としては、せん妄の予防、早期離床、慎重な水分管理、便秘および褥瘡予防、そして回復に必要なことについて家族と現実的に話し合うことが挙げられます。

家族による共同介護

CRSからの回復には、数週間にわたる実践的なサポートが必要です。大家族の場合は比較的容易ですが、役割分担を明確にすることが最も効果的です。例えば、入院中は1人が主な付き添い役、1人が薬の管理と予約記録、1人が財務と保険の手続きを担当し、自宅では交代で夜間の介護を行うといった具合です。ストーマケア、ドレーンの観察、創傷処置、食事の準備などは、退院前に少なくとも2人の家族に指導する必要があります（1人だけでは不十分です）。

手術を受けないことを選択した場合

腫瘍減量手術を拒否することは正当な選択であり、十分な情報に基づいた選択であるべきです。手術を受けない場合：

• 全身化学療法、分子標的療法、または免疫療法は、一定期間病気をコントロールできる可能性があるが、腹膜転移は他の部位の病変に比べて反応が不十分な場合が多い。
• 腹膜疾患は一般的に進行して腹部膨満、繰り返し排液を必要とする腹水、早期満腹感、体重減少、そして最終的には腸閉塞を引き起こします。
• 閉塞が進行すると、後々、はるかに不利な状況下での緊急手術、あるいは緩和的な人工肛門造設術やステント留置術が必要になる場合がある。
• 緩和ケア、栄養サポート、疼痛管理、在宅看護は、患者の快適さと尊厳を維持するのに役立ち、他の治療と並行してどの段階でも開始できます。
• 別の腹膜表面悪性腫瘍専門センターでセカンドオピニオンを求めることもできます。その際、画像診断用ディスク、病理組織ブロック、スライドを持参すると、より有益な意見が得られるでしょう。

治療費に影響を与える要因

腫瘍減量手術は高度な手術であり、総費用は患者様によって大きく異なります。アポロ病院ラクナウでは、臨床評価後に書面による見積もりを提供いたします。お客様のケースに適用される金額については、会計窓口または保険担当窓口までお問い合わせください。

インドにおける保険、キャッシュレス治療、および制度の適用範囲

• キャッシュレス決済と払い戻し： アポロ病院ラクナウがご加入の保険会社またはTPA（第三者管理機関）のネットワークに含まれている場合、通常は予定されたキャッシュレス入院の手配が可能です。そうでない場合は、まずお支払いいただき、後日払い戻しを請求してください。保険窓口にて、お客様の保険契約におけるネットワーク状況をご確認ください。
• 予定手術の事前承認： 入院の少なくとも3～7営業日前までに、保険証書、身分証明書、医師の診断書、診断結果、予定手術内容、および入院予定日数を提出してください。CRS/HIPECの承認には詳細な臨床的根拠が必要となる場合が多いため、早めに準備を開始してください。
• 待機期間: ほとんどの医療保険では、病気に対する初期待機期間が約30日間、既往症に対する待機期間は商品によって24ヶ月から48ヶ月と幅があります。また、特定の疾患に対する待機期間が設けられている保険もあります。保険開始日以前に診断された、または症状が現れていた癌は既往症として扱われる場合があります。これは病院ではなく、保険会社が判断します。
• 事故保険と計画保険： 偶発的な傷害は通常、初日から補償されますが、計画的な癌手術は、保険契約に定められた待機期間と開示履歴の対象となります。腫瘍減量手術は計画的な手術であり、それに応じて評価されます。
• 重篤疾患およびがんに特化したプラン： これらは対象となるがんの病期が診断された際に一時金が支払われ、入院保障とは別個のものです。