Plány a pandemie: Triumf k zapamatování a inspiraci

Nemocné dítě dostane transplantaci jater, která překonává četné překážky během nastupujících časů covidů

Jak brzy po transferu můžete provést transplantaci jater? Tak přišel dotaz od ošetřujícího hepatologa baby N z Malajsie. Do 24 hodin v případě nouze, možná o něco déle pro mezinárodní pacienty v závislosti na papírování a povolení od velvyslanectví, bylo naše rychlé ujištění.

Baby N trpěla žloutenkou již od raného novorozeneckého období, a když se to během několika příštích týdnů nevyřešilo, podrobné vyšetření vedlo k diagnóze biliární atrézie. Měla nejtěžší syndromickou formu s dextrokardií, heterotaxí se střední linií jater, malrotace a polysplenie. Kasai portoenterostomie byla provedena 55. den života spolu s korekční operací malrotace. Navzdory včasnému Kasaiho postupu, který zahrnuje hepaticojejunostomii s cílem nastolit drenáž žluči, její onemocnění pokračovalo rychle v progresi a ve věku 6 měsíců měla dekompenzované onemocnění jater a měla epizodu krvácení z horní části GI v důsledku pokročilého portálu hypertenze. Potřebovala a transplantaci jater, jediná definitivní léčebná léčba jejího stavu, která zůstává hlavní indikací pro dětskou transplantaci jater ve většině částí světa.

Byly nám zaslány klinické údaje a s identifikací dárce byly do konce února v rodině provedeny všechny přípravy na cestu k nám. Letenky zarezervované a připravené k letu, ale trasa dítěte N byla na jiné tangentě. Vyvinula se těžce pneumonie a encefalopatie ji přivedly do intenzivní péče. Sir Henri Bismuth, jeden z průkopníků transplantace jater, velmi působivě a přesně řekl: „Nejhorší komplikací transplantace jater je zemřít bez transplantace jater“. Každý život si zaslouží šanci, kterou nesčetné děti, které zemřou v podobných situacích, nikdy nedostanou. Jako by odmítlo let do nebe, miminko N se zlepšilo a jakmile se stabilizovalo, bylo posláno na let do Indie až poté, co přijímající tým akceptoval předpoklad urgentní transplantace.

Pandemie covidu propukla a stále více zachvátila svět, když dítě N dorazilo do Indie ve druhém březnovém týdnu. Cestovní omezení ještě nebyla zavedena, ale požadavky na karanténu pro vybrané státní příslušníky byly povinné. Malajsie mezi nimi nebyla. Svítání po noci, kdy přistáli, mělo za cíl zavrhnout všechny plány s doporučením od indické vlády na dvoutýdenní karanténu všem cestovatelům z Malajsie, protože v zemi bylo hlášeno poměrně dost případů koronaviru.    

Rodina byla zdrcena, lékařský tým v hlubokém dilematu. Dítě N bylo v současné době stabilní, ale mohlo se kdykoli zhoršit s ohledem na její konečnou fázi selhání jater. Jak etické to bylo popřít život zachraňující operaci ze strachu z infekce, kterou možná nikdy nenese? Přesto mohla být velmi dobře v inkubační době a jaký výsledek by se dal očekávat, kdyby dostala transplantaci a poté se u ní projevila nemoc covid? Jak mohla být její dárkyně, její matka, zdravá krásná mladá žena, podrobena operaci, která by ji vystavila vážnému riziku, pokud by byla infikována? Jak mohl být zdravotnický personál vystaven riziku? Testování na covid podléhalo vládnímu nařízení a dosud nebylo dostupné v soukromých nemocnicích. Byl nabízen pouze symptomatickým jedincům ve vybraných vládních nemocnicích, protože testovací sady byly omezené. Žádost o testování na covid pro dítě N a její rodiče byla příslušnými úřady zamítnuta, protože většina operací byla pozastavena. Negativní test by se také stále nevzdal nařízené karantény. Tato nemoc byla v Indii velmi nová, o viru se vědělo jen velmi málo a léčba se teprve zkoumala. Strach byl velký, tenká hranice mezi statečností a lehkomyslností byla nejasná. Transplantace bude muset počkat. Bylo by dítě N úmrtností na covid bez ohledu na její status covid? 

Získaný čas byl využit jako příležitost k vybudování jejího nutričního stavu a ona se posunula blíže svému novému životu, protože i nadále zůstávala stabilní a každým dnem přibírala na váze i přes její znepokojivě vysoké hladiny bilirubinu kolem 45 mg/dl. Když se blížila ke konci 2 týdnů, bylo pro nás dostupné i testování na covid a matka i dcera byly testovány negativně. Její transplantace byla konečně naplánována, nebo ano?

 Přesně 14 dní po příjezdu u ní došlo vlivem nebezpečně vysokých hladin bilirubinu na SA uzel pravotočivého srdce k rozvoji srdeční blokády. Se srdeční frekvencí mezi 40-45/minutu byla opět v intenzivní péči s lékařskou terapií zavedenou pro srdeční blok. Dávky byly zvýšeny a titrovány bez odezvy. Pomohla by plazmaferéza na snížení bilirubinu? Vzhledem k doprovodným rizikům v tomto scénáři nebyla tato možnost zvolena. Potřebovala by kardiostimulátor. Dočasná stimulace byla zahájena předtím, než byla přijata na komplikovanou transplantační operaci s ohledem na její abnormální anatomii. Snad jako ústupek za všechny její zkoušky a strasti proběhl transplantační zákrok bez větších intraoperačních a pooperačních komplikací. Smrt se ve skutečnosti rozhodla dát dítěti N do karantény a nechala ji vykvést do krásné zářivé holčičky, zázraku lidské odolnosti, moderní medicíny a božské milosti.