Žloutenka

Žloutenka, také známá jako ikterus, je nažloutlá pigmentace kůže a skléry očí a sliznic v důsledku vysokých hladin bilirubinu v těle.

Slovo žloutenka pochází z francouzského slova „jaunisse“, což znamená „žlutá nemoc“. Nažloutlé zbarvení je způsobeno bilirubinem (tekutina vylučovaná játry). Rozpad červených krvinek vede k tvorbě bilirubinu v našem těle. Bilirubin je normálně metabolizován v játrech a vylučován žlučí z našeho těla. Narušení metabolismu, produkce nebo vylučování bilirubinu vede k ukládání nadměrného množství žluči v těle, což způsobuje Žloutenka. Díky vysokému obsahu elastinu má oční bělmo zvláštní afinitu k bilirubinu. Sérový bilirubin by měl být alespoň 3 mg/dl ve sklerálním ikteru.

Žloutenka je způsobena vysokou hladinou bilirubinu v těle známou jako hyperbilirubinémie. V krvi jsou normální hladiny bilirubinu nižší než 1.0 mg/dl a hladiny nad 2–3 mg/dl mají za následek žloutenku.

Bilirubin může být 2 typů:

1) NEKONJUGOVANÝ BILIRUBIN (NEPŘÍMÝ): Obvykle se vyskytuje u novorozenecké žloutenky, poruch štítné žlázy, dlouhodobého hladovění a u genetických stavů, jako je Gilbertův syndrom.

2) KONJUGOVANÝ BILIRUBIN (PŘÍMÝ): Běžně se vyskytuje u virových zánět jater a cirhóza (onemocnění jater), ucpání žlučovodu (způsobené žlučovými kameny blokujícími jaterní cesty a při pankreatitidě), infekce jater a léky.

 Žloutenka je často způsobena různými základními poruchami, které vyžadují léčbu, jako jsou:

1) Předjaterní příčina (před tím, než je žluč produkována játry): Stavy, které způsobují zvýšený rozpad červených krvinek než normální proces, jako je krize srpkovitých buněk, malárie, talasémie, drogy a další toxiny.

2) Hepatocelulární příčina: Transport bilirubinu přes hepatocyty (buňky v játrech) je přerušen v kterémkoli bodě mezi buněčným vychytáváním nekonjugovaného bilirubinu a transportem konjugovaného bilirubinu do žlučovodů. Je způsobena hepatitidou, alkoholickým onemocněním jater, rakovina jater a předávkování paracetamolem.

3) Posthepatální příčina (poté, co játra produkují žluč): Normální odtok žluči (konjugovaného bilirubinu) z jater do střev je přerušen při obstrukční žloutence. Stavy, které způsobují obstrukční žloutenku, jsou žlučové kameny ve žlučových cestách, rakovina žlučníku/žlučovodu, cholangitida (infekce žlučovodu), pankreatitida (infekce slinivky břišní), těhotenství a novorozenecká žloutenka. To je běžně spojeno s tmavě zbarvenou močí, bledou stolicí (stolice zbarvené jílem) a svěděním těla. Silné svědění je často pozorováno u pacientů se zvýšenou hladinou cholesterolu v séru.

Fyziologická žloutenka, žloutenka mateřského mléka, kojení žloutenka, kefalhematom a nekompatibilita krevních skupin matky a plodu jsou také několika příčinami žloutenky.

• Fyziologická žloutenka: Nejčastěji se vyskytuje u novorozenců a objevuje se v prvním týdnu života. Rychlý rozpad červených krvinek, ke kterému v tomto věku dochází, nedokážou nezralá játra novorozence zpracovat. Bilirubin zůstává v těle a způsobuje žloutenku, ale je neškodný a postupně se snižuje během prvních 2 týdnů života.
• Mateřské mléko žloutenka: Neškodná forma žloutenky, která se vyskytuje na konci prvního týdne života po narození. Předpokládá se, že je způsobena určitými chemikáliemi přítomnými v mateřském mléce. Kojení musí být přerušeno na 1-3 dny. Lze podat fototerapii. Vzácně může vést ke Kernicterus.
• Kojící žloutenka: Pozorováno u novorozenců, kteří nejsou správně kojeni mateřským mlékem. Nedostatečný příjem mateřského mléka u novorozenců vede k menším pohybům střev, což způsobuje snížené vylučování bilirubinu z těla.
• Kefalhematom: Je způsobena poraněním hlavy dítěte během porodu. Krev se shromažďuje pod pokožkou hlavy a rychlý rozpad těchto červených krvinek může způsobit prudký nárůst hladin bilirubinu v těle, což způsobuje žloutenku.

4) Inkompatibilita mateřsko-fetální krevní skupiny (ABO, Rh): Rychlý rozpad červených krvinek krve plodu v důsledku neslučitelnosti krevních skupin matky a plodu způsobuje žloutenku až vysoké hladiny bilirubinu v těle.

Mezi další stavy, které mohou způsobit žloutenku, patří

1) DUBLIN-JOHNSONOV SYNDROM: Tato dědičná chronická žloutenka má za následek konjugovanou hyperbilirubinémii sekundární k poruše kanalikulárního transportu organických aniontů. Hladiny sérového bilirubinu se mohou zvýšit až na 30 mg/dl. Obvykle není nutná žádná léčba.

2) CRIGLER-NAJJAR SYNDROM: Je to také dědičná porucha způsobená mírným deficitem enzymu UDPGT. Hladiny nekonjugovaného bilirubinu v séru jsou v rozmezí 6-25 mg/dl. Léčba zahrnuje použití fenobarbitonu, UV záření a transplantaci jater.

3) PSEUDO-ŽLUTEČKA: Obvykle je způsobena nadměrnou konzumací potravin obsahujících beta-karoten, jako je mrkev, dýně nebo melouny. Obvykle je neškodný a vede ke žlutavému zbarvení kůže.

Mezi běžné příznaky patří nažloutlá kůže a skléra, obvykle začínající od hlavy a šířící se po těle (skléra má větší afinitu k bilirubinu), tmavě nebo hnědě zbarvená moč, bledá stolice (jílovitě zbarvená stolice kvůli nepřítomnosti žlučových pigmentů ve stolici), svědění (svědění a exkoriace jsou pozorovány v závažných případech způsobených žlučovými solemi přítomnými ve žluči). Mezi další příznaky patří bolesti břicha, únava a myalgie, ztráta hmotnosti, horečka a zvracení.

Příznaky žloutenky se u jednotlivých jedinců liší v závislosti na příčině a základních onemocněních.

• Předjaterní příčiny: Pacienti pociťují bolesti břicha, ztrátu hmotnosti a únavu v důsledku zvýšeného rozpadu červených krvinek při onemocněních, jako je malárie, krize srpkovitých buněk a thalassemia. U hemolytické žloutenky je vidět zvětšená slezina.
• Hepatocelulární příčina: Příznaky jako tmavě zbarvená moč, bledá stolice a svědění se objevují v případech virové hepatitidy. Při alkoholickém onemocnění jater může mít pacient silné bolesti břicha a nepohodlí, gastritidu a únavu. U rakoviny jater a předávkování paracetamolem se příznaky mohou lišit v závislosti na prognóze pacienta. Při cirhóze nebo zjizvení jater bude mít pacient portál hypertenze.
• Posthepatální příčina (poté, co játra produkují žluč): Příznaky jako nažloutlé zbarvení kůže, bledá stolice, bolesti břicha, úbytek hmotnosti, malátnost jsou pozorovány u obstrukční žloutenky způsobené žlučovými kameny ve žlučových cestách, rakoviny žlučníku/žlučovodu, cholangitidy (infekce žlučovodu), pankreatitidy (infekce slinivky břišní), těhotenství a novorozenecké žloutenky. V případech choledocholitiázy je přítomna horečka a citlivost v břiše. Bezbolestná žloutenka je pozorována u maligní obstrukce žlučových cest.

Žloutenka se vyskytuje v důsledku hyperbilirubinémie (vysoké hladiny bilirubinu v krvi). Často jsou hlavní příčinou základní onemocnění nebo poruchy. Ty brání játrům zbavit se bilirubinu z těla a ten se ukládá ve tkáních.

Některé z běžných základních poruch, které vyžadují léčbu, jsou obstrukce žlučovodů (hladiny bilirubinu se v těle zvyšují v důsledku obstrukce v játrech), Gilbertův syndrom (vylučování žluči z těla je narušeno, protože jsou ovlivněny enzymy, které se účastní tohoto procesu. Jedná se o dědičnou poruchu), Hemolytická Anémie (když jsou erytrocyty odbourávány ve velkém množství, pak se produkce bilirubinu v těle zvyšuje), Zánět žlučovodů a akutní zánět jater. Při cholestáze je tok žluči z jater přerušen, takže konjugovaný bilirubin zůstává v těle.

Pokud je podezření na virovou hepatitidu, rizikové faktory zahrnují nitrožilní zneužívání drog, krevní transfuze, vystavení krvi nebo tělesným tekutinám infikované osoby a více sexuálních partnerů.

Mezi rizikové faktory patří také požití potenciálních toxinů, tj. určitých léků, jako je paracetamol (příčiny předávkování selhání jater), rozpouštědla (chemikálie) a divoké houby.

Žloutenka je obvykle diagnostikována podle příznaků, anamnézy dané pacientem a fyzikálního vyšetření.

1) Fyzikální vyšetření se obvykle provádí za účelem zjištění známek a příznaků žloutenky. Otoky jater, kotníků a nohou, které svědčí pro cirhózu nebo zjizvení jater. Při vyšetření lékařem (při palpaci) jsou játra tvrdá.

• U rakoviny jater jsou játra na dotek tvrdá.
• Při hemolytické žloutence, Splenomegalie (zvětšená slezina) je cítit při palpaci.
• V případech maligní obstrukce žlučových cest pacient nemá žádnou bolest nebo citlivost břicha a je běžně známý jako bezbolestná žloutenka.
• Exkoriace je pozorována u cholestázy a vysokého stupně biliární obstrukce.
• Nazelenalý odstín (v důsledku biliverdinu) lze pozorovat v několika případech, což naznačuje dlouhotrvající onemocnění jater, jako je biliární cirhóza, sklerotizující cholangitida, těžká chronická hepatitida nebo dlouhotrvající maligní obstrukce.
• Pokud je přítomna horečka a citlivost v břiše, naznačuje to cholestázu, choledocholitiázu.
• Palmární erytém (zarudnutí dlaní) může naznačovat chronické požívání etanolu.
• U virové hepatitidy lze příznaky podobné chřipce pozorovat ještě předtím, než se u pacienta objeví žloutenka.

2) Lékařská anamnéza pacienta musí zahrnovat, zda pacient nedávno cestoval do země nebo oblasti, kde je rozšířená hepatitida nebo malárie, pokud je pacient alkoholik nebo pacient v nedávné době požil alkohol, jakoukoli nedávnou anamnézu zneužívání drog, jako je paracetamol, a pracovní rizika (zda byl na svém pracovišti vystaven jakýmkoli škodlivým chemikáliím, které mohou ovlivnit játra).

Zkoušky

BILIRUBINOVÝ TEST: Hladiny bilirubinu v krevním testu se nazývají bilirubinový test. Měří hladiny nepřímého nebo nekonjugovaného bilirubinu v těle.

V krvi jsou normální hladiny bilirubinu nižší než 1.0 mg/dl (17 µmol/l) a hladiny nad 2–3 mg/dl (34–51 µmol/l) vedou k žloutence.

U hemolytické žloutenky jsou pozorovány vysoké hladiny nekonjugovaného bilirubinu. Bez bilirubinu lze pozorovat zvýšený metabolismus hemu a zvýšené hladiny urobilinogenu v moči (> 2 jednotky). Nekonjugovaný bilirubin není rozpustný ve vodě, a proto jej nelze pozorovat v moči, ale lze jej pozorovat pouze v séru. Jedinou výjimkou jsou novorozenci a kojenci, protože střevní flóra se ještě nevyvinula.

JATERNÍ FUNKČNÍ TESTY: Lze provést testy ALP (alkalická fosfatáza), GGT a ALT, AST (aminotransferázy).

Normální hladiny jsou ALP (10–45 IU/L), GGT (18–85 IU/L), AST (12–38 IU/L) a ALT (10–45 IU/L).

U obstrukční žloutenky jsou všechny čtyři velmi vysoké. V případech akutního hepatocelulárního poškození jsou hladiny AST 15krát vyšší než normální hodnoty a nižší hodnoty indikují obstrukční příčiny. Hladiny ALP, které jsou 10krát vyšší než normální hodnoty, jsou pozorovány u CMV (CYTOMEGALOVIRUS) nebo chronických infekcí hepatitidy. U akutní hepatitidy jsou hladiny ALT a AST vyšší než (1000 IU/l). Hladiny ALT a AST se pohybují kolem (1500-2250 IU/L) v toxicitě acetaminofenu. Hladiny GGT, které jsou 5krát vyšší než normální hodnota, ukazují na toxicitu léku.

1. c) CBC (Kompletní krevní obraz): Ukazuje hladinu červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček v krvi.
2. d) Testy k identifikaci jaterních infekcí lze také provést jako např Hepatitida A, B, C a E testy.
3. e) Pro měření hladin urobilinogenu lze provést testy moči. Nižší hladiny urobilinogenu naznačují posthepatální příčiny a vyšší hladiny naznačují pre nebo intrahepatální příčiny.
4. f) V podezřelých případech na obstrukci lze snímkování provést jako MRICT vyšetření a ultrazvuk. ULTRAZVUK lze použít k identifikaci blokády žlučových cest a žlučníku.
5. g) Játra Biopsie (zavede se jehla do jater a odebere se vzorek tkáně, který se vyšetří pod mikroskopem) se doporučuje při ztučnění jater, rakovině, cirhóze a zánětu.

• Nejprve je třeba léčit základní příčinu žloutenky. Lékařská péče se provádí ve většině případů, která zahrnuje léčbu základních infekcí, jako je hepatitida, leptospiróza a malárie.
• V případech žloutenky vyvolané hepatitidou jsou preferovány antivirové léky. Malárii lze léčit antibiotiky a hydroxychlorochinem a chinolony. V léčbě jsou k dispozici novější antivirotika Hepatitida B & C.
• Doporučuje se klid na lůžku, výživná strava, glukóza a ovocné nápoje. Určité změny životního stylu lze provádět jako pravidelné cvičení.
• U pacientů s nedostatkem G6PD lze přijmout speciální dietu, která se vyhýbá určitým potravinám.
• Je třeba se vyhnout drogám, jako jsou hypnotika, sedativa a alkohol. Perorální antikoncepční pilulky používané ženami musí být vysazeny, dokud se příznaky nezmírní.
• Kortikosteroidy pomáhají zlepšit příznaky autoimunitní hemolytické anémie. Hydroxyurea je předepisována pacientům s srpkovitá anémie.
• Krevní transfuze se podávají pacientům trpícím těžkou hemolytickou anémií. Pokud všechny ostatní léčby selhaly, je pacientovi doporučena plazmaferéza.
• V případech žloutenky způsobené anémií je nutné užívat doplňky železa a potraviny bohaté na železo.
• operace žlučníku může v těžkých případech snížit svědění v těle.
• U novorozenců lze žloutenku léčit FOTOTERAPII (světelná terapie, kdy je dítě umístěno pod umělé modré světlo nebo může být dítě vystaveno na několik minut přímo rannímu slunci) a VÝMĚNNÁ TRANSFUZE, pokud jsou hladiny bilirubinu vyšší než 421 mg/dl.
• Lidem s infekcí hepatitidou A, B a C se doporučuje mít chráněný pohlavní styk.
• Intravenózní imunoglobulin a transplantace kostní dřeně se provádějí podle potřeby u několika genetických poruch způsobujících žloutenku.
• ERCP (Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie) je léčbou volby u obstrukce extrahepatálních žlučovodů (žlučové kameny; malignita žlučovodů; pankreatická malignita).
• V závažných případech, jako je obstrukce žlučovodů, je chirurgická léčba upřednostňována před léčbou. Nemocná část jater je odstraněna bez ovlivnění funkce jater.
• V závažných případech, kdy žádná z výše uvedených léčeb selhala, lze provést transplantaci jater.

Žloutence lze předcházet

• Vyhýbejte se alkoholu a sedativům, jako jsou hypnotika a paracetamol.
• Vyvážená strava je důležitá pro prevenci žloutenky (potraviny bohaté na železo by měli užívat lidé se žloutenkou způsobenou anémií).
• Je třeba provádět pravidelné cvičení.
• U pacientů s rodinnou anamnézou Crigler-Najjarova syndromu lze poskytnout genetické poradenství.
• Pacienti a rodinní příslušníci musí být poučeni o možných známkách a symptomech pozorovaných u pacienta a musí okamžitě hlásit jakékoli změny.
• Chráněný pohlavní styk se doporučuje u lidí s infekcí hepatitidou A, B, C.
• Je třeba se vyhnout cestování do jakékoli země nebo oblasti, kde převládá hepatitida nebo malárie.
• Je třeba se vyvarovat vystavení jakýmkoli škodlivým chemikáliím, které mohou ovlivnit játra.

1) Dá se žloutenka vyléčit?

Ano, žloutenka se dá vyléčit. Pokud je způsobena základní infekcí, může lékař navrhnout lékařskou péči. Ale v těžkých případech a pokud k tomu dojde v důsledku obstrukce, pak se navrhuje operace.

2) Je žloutenka vážná?

Žloutenka je závažná pouze tehdy, když jsou hladiny bilirubinu v těle velmi vysoké a může způsobit komplikace, jako je selhání jater, sepse a smrt.

3) Jak dlouho bude trvat vyléčení žloutenky?

Léčba žloutenky závisí na základním onemocnění. U novorozenců mizí po 2 týdnech života.

Apollo Hospitals má nejlepšího gastroenterologa v Indii. Chcete-li najít nejlepší gastroenterologické lékaře ve vašem blízkém městě, navštivte níže uvedené odkazy:

• Gastroenterolog v Bangalore
• Gastroenterolog v Chennai
• Gastroenterolog v Hajdarábádu
• Gastroenterolog v Dillí
• Gastroenterolog v Bombaji
• Gastroenterolog v Kalkatě