ACTH stimulační test (krátký synacthenový test): Co ukazuje o vašich nadledvinách

Klíčové jídlo s sebou

• Stimulační test ACTH testuje nadledviny schopnost reagovat, nikoli přímo hypofýza.
• Normální odpověď činí primární adrenální insuficienci nepravděpodobnou, ale spolehlivě nevylučuje nedávnou nebo částečnou hypofyzární (sekundární) adrenální insuficienci.
• Hraniční hodnoty kortizolu se v jednotlivých laboratořích liší, protože se liší i použitá testování; platí prahové hodnoty vaší vlastní laboratoře.
• Steroidní léky, včetně inhalátorů, krémů na pleť, injekcí do kloubů a některých ájurvédských nebo neoznačených prášků na „bolesti kloubů“, mohou výsledek ovlivnit.
• Nikdy nezačínejte, nepřerušujte ani nesnižujte dávku předepsaných steroidů, abyste se připravili na test. Nejprve se poraďte s lékařem, který vám předepsal test.

Na první pohled

Také známý jako

V indických laboratořích a na předpisech se můžete setkat s: Synacthen testem , krátkým Synacthen testem (SST) , ACTH stim testem , kortizolovým stimulačním testem , kosyntropinovým testem nebo jednoduše „adrenálním funkčním testem“ . Liší se od běžných ranních krevních testů na kortizol nebo sérový ACTH , což jsou jednotlivé vzorky bez injekce.

Co je stimulační test ACTH

ACTH (adrenokortikotropní hormon) je produkován hypofýzou a dává kůře nadledvin pokyn k tvorbě kortizolu. Při stimulačním testu ACTH se injekčně aplikuje syntetická verze ACTH, takže nadledviny dostávají silný, standardizovaný signál. Poté se měří hladina kortizolu v krvi, aby se zjistilo, zda kůra nadledvin dokáže reagovat.

Standardní verze používá dávku 250 mikrogramů. Některá centra používají variantu s nízkou dávkou (1 mikrogram), která není standardizována pro přípravu ani interpretaci a používá se selektivně. Test nezahrnuje ozařování a nevyžaduje sedaci.

Proč se provádí stimulační test ACTH

• Podezření na adrenální insuficienci: nevysvětlitelná únava s nízkým krevním tlakem, touha po soli, úbytek hmotnosti, nízká hladina sodíku, vysoká hladina draslíku, ztmavnutí kožních záhybů nebo opakovaný nevysvětlitelný kolaps.
• Po dlouhodobé terapii steroidy: k posouzení, zda se funkce nadledvin obnovila, pokud předepisující lékař uzná testování za užitečné.
• Známé nebo podezření na onemocnění hypofýzy: po operaci hypofýzy, radioterapii, apoplexii nebo při hypopituitarismu, obvykle spolu s dalšími testy hypofýzy.
• Vrozená hyperplazie nadledvin: zejména neklasická CAH, kde se 17-hydroxyprogesteron měří před a po ACTH.
• Následná péče po operaci nadledvin když je v pochybnost o zbytkové adrenální rezervě.

Kdo by měl podstoupit tento test

Stimulační test ACTH není screeningový test a sám o sobě není užitečný pro zjištění celkové únavy. Je vhodný, pokud má lékař specifické klinické podezření, například:

• Již byla hlášena hraniční nebo nízká hladina kortizolu brzy ráno.
• Příznaky a biochemické vyšetření naznačující Addisonovu chorobu (hyponatrémie s hyperkalémií, nevysvětlitelná hypotenze, hyperpigmentace).
• Plánované vysazení dlouhodobé léčby glukokortikoidy nebo příznaky při postupném snižování dávky.
• Strukturální onemocnění hypofýzy nebo předchozí operace hypofýzy či radioterapie.
• Kojenci a děti s nejednoznačnými genitáliemi, krizí ztráty soli, časným ochlupením ohanbí nebo nevysvětlitelnou hypoglykémií, posouzeni dětským endokrinologem.
• Dospělí s podezřením na neklasickou CAH, kteří se projevují hirsutismem, nepravidelnými cykly nebo subfertilitou.

Lidé, kteří již užívají hydrokortizonovou substituční léčbu pro potvrzenou adrenální insuficienci, obvykle nepotřebují opakované stimulační testy; monitorování je klinické.

Co test stimulace ACTH nedokáže detekovat ani vyloučit

• Nedokáže problém sám lokalizovat. Slabá odpověď ukazuje na nedostatečný výkon kůry nadledvin; neříká, zda je chyba na straně nadledvin, hypofýzy nebo hypotalamu. K tomu je zapotřebí základní plazmatické hladiny ACTH, reninu a aldosteronu, protilátky proti nadledvinám a zobrazovací vyšetření.
• Může přehlédnout nedávnou sekundární adrenální insuficienci. Pokud selhala sekrece ACTH v hypofýze pouze v posledních několika týdnech, nadledviny ještě nemusely atrofovat a stále mohou normálně reagovat. Normální výsledek testu v tomto případě nevylučuje centrální adrenální insuficienci.
• Může přehlédnout částečný nebo mírný centrální deficit. Může být nutné provést test tolerance na inzulín nebo jiné dynamické testování, o kterém rozhodne endokrinolog.
• Nediagnostikuje Cushingův syndrom nebo nadbytek kortizolu.
• Neukazuje to nic o anatomii nadledvin.Žádné uzlíky, masy, krvácení, kalcifikace nebo tuberkulóza nadledvin. Vyžaduje CT nebo MRI.
• Nehodnotí funkci dřeně nadledvin. (adrenalin, noradrenalin) nebo feochromocytom.
• Nejedná se o test na štítnou žlázu, růstový hormon ani prolaktin., ačkoli se tyto často kontrolují samostatně u onemocnění hypofýzy.
• Normální výsledek je „neidentifikováno“, nikoli „vyloučeno“. Pokud vaše příznaky přetrvávají i přes normální výsledek stimulačního testu s ACTH, vraťte se k lékaři, místo abyste předpokládali, že je záležitost vyřešena.

Související, ale odlišná vyšetření a jak se srovnávají

Tyto testy odpovídají na různé otázky. Žádný není univerzálně lepší; který z nich je první, závisí na klinickém problému.

Jak se připravit na stimulační test ACTH

Příprava je operativní a liší se v jednotlivých nemocnicích a laboratořích. Pokyny, které vám dá vaše vlastní oddělení, mají přednost před čímkoli, co je zde uvedeno.

• Seznam léků: Vezměte si s sebou všechny léky a doplňky stravy, včetně inhalátorů, nosních sprejů, očních kapek, krémů na pleť, injekcí do kloubů, ájurvédských nebo homeopatických přípravků a doplňků stravy pro posilování. Několik neoznačených přípravků proti bolesti a „posilování“ prodávaných v Indii obsahuje steroidy.
• Nevysazujte žádné předepsané steroidy sami. Pouze předepisující lékař může poradit, zda, kdy a jak upravit nebo změnit dávku před testováním. Náhlé ukončení užívání steroidů může být nebezpečné.
• Tablety obsahující estrogen: Perorální antikoncepce a hormonální terapie zvyšují hladinu kortizol-vázajícího globulinu a mohou zvýšit naměřený celkový kortizol. Váš lékař vám může doporučit vymývací období, jedná se o klinické rozhodnutí, nikoli o něco, co byste měli dělat sami.
• načasování: Mnoho oddělení si rezervuje test ráno; dodržujte čas objednání.
• Půst: Samotný stimulační test s ACTH obvykle nevyžaduje lačnění, ale některá oddělení vyžadují lačnění pacientům, pokud jsou při stejné návštěvě odebírány další testy. Ověřte si to na svém oddělení.
• Čas na povolení: Naplánujte si pobyt v jednotce zhruba 60–90 minut, někdy i déle, pokud je přidán 60minutový odběr vzorků a pozorování.

Pokud jste těhotná nebo kojíte

Hladiny kortizolu a kortizol vázajícího globulinu se v těhotenství fyziologicky zvyšují, takže standardní hraniční hodnoty neplatí a interpretace vyžaduje vyšetření endokrinologem. Před jakoukoli injekcí informujte oddělení, že jste těhotná.

Pokud máte cukrovku a užíváte léčbu snižující glukózu

Pokud vás vaše oddělení požádá o půst, zeptejte se předepisujícího lékaře, jak máte ráno zacházet s inzulinem nebo sulfonylureovými deriváty, a noste s sebou glukózu. Bez této rady se dlouhodobě nehladoví.

Pokud máte srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin nebo omezený příjem tekutin

Nezvyšujte příjem tekutin pro tento test. Obecná rada „pijte hodně vody“ neplatí, pokud vám byl stanoven limit tekutin.

Děti

Pediatrické testování využívá protokoly upravené podle hmotnosti a odlišná referenční očekávání a mělo by být zajištěno prostřednictvím dětské endokrinologické služby. Vezměte si s sebou jídlo nebo svačinu a rozptylovač pro kanylu.

Starší dospělí a lidé užívající více léků

Pečlivě si prostudujte celý seznam léků; lokální a inhalační steroidy se často zapomínají a jsou běžně relevantní.

Co se děje během stimulačního testu ACTH

Základní vzorek. Krev se odebírá na kortizol, někdy s ACTH, aldosteronem, reninem nebo 17-hydroxyprogesteronem.

Injekce. Syntetický ACTH se podává do žíly nebo do svalu. Většina lidí necítí nic za jehlou; někteří si všimnou krátkého zarudnutí.

Opakujte vzorky. Kortizol se měří po 30 minutách, 60 minutách nebo v obou případech, v závislosti na použitém protokolu.

Pozorování. Personál vás mezi jednotlivými dávkami nechává na oddělení. Obvykle si můžete číst nebo klidně sedět; namáhavé činnosti se vyhýbá.

Poté se můžete vrátit k normální činnosti a jídlu, pokud vám není řečeno jinak. Neposkytuje se žádná sedace, takže se můžete domů odvézt autem, pokud vám vaše oddělení nedoporučí jinak.

Pochopení vaší zprávy

Zpráva ukazuje kortizol na začátku a po stimulaci, obvykle v mikrogramech na decilitr (mcg/dL) nebo nanomolech na litr (nmol/L). Interpretace závisí na:

• Vrcholová hodnota kortizolu dosaženo po injekci, toto je hlavní údaj.
• Použitý specifický test. Novější, specifičtější hmotnostní spektrometrie a imunotesty druhé generace ukazují nižší hodnoty kortizolu než starší testy, takže historické prahové hodnoty mohou nadměrně diagnostikovat adrenální insuficienci. Platí hraniční hodnota stanovená vaší laboratoří.
• Váš klinický obraz a další hormony, včetně výchozích hodnot ACTH, sodíku, draslíku a jakéhokoli zobrazovacího vyšetření hypofýzy.

Obecně: adekvátní vzestup kortizolu svědčí proti primární adrenální insuficienci; mírný nebo chybějící vzestup jej podporuje a vede k dalšímu testování k určení příčiny. Protože prahové hodnoty jsou specifické pro daný test, tato stránka neuvádí jedinou číselnou hranici. Žádný výsledek by neměl být interpretován samostatně, ve vašem klinickém kontextu jej může interpretovat pouze lékař, který si test vyžádal.

Kdy mohou být výsledky stimulačního testu ACTH zavádějící

Falešně uklidňující (kortizol se zdá být dostatečný, když je osa nervového systému narušena)

• Nedávno vzniklý deficit ACTH v hypofýzeNadledviny ještě neatrofovaly a stále reagují.
• Částečná nebo mírná centrální adrenální insuficience, kde suprafyziologická dávka ACTH převáží nad jemnou vadou.
• Vysoký globulin vázající kortizol z těhotenství, perorálního estrogenu nebo kombinované perorální antikoncepce, což zvyšuje naměřený celkový kortizol.
• Nedávná exogenní léčba hydrokortizonem nebo prednisolonem zkřížená reakce s některými imunotesty a nafukování naměřených hladin kortizolu. Dexamethason zkříženě nereaguje stejným způsobem.
• Starší, méně specifické imunotesty naměřená hodnota vyšší než u hmotnostní spektrometrie.

Falešně znepokojivé (kortizol se zdá být nízký, když je hladina kortizolu v adekvátní hladině)

• Nízko vazebné proteinyNefrotický syndrom, chronické onemocnění jater, těžká podvýživa nebo kritické onemocnění snižují celkový kortizol, i když je volný kortizol přijatelný.
• Nedávná expozice steroidům jakékoli cesty dočasně potlačující osu, včetně injekcí do jednotlivých kloubů a silných kožních krémů.
• Testování provedené příliš brzy po operaci hypofýzy nebo mrtvici.
• Interferující léky jako je mitotan, ketokonazol, metyrapon nebo etomidát, které blokují syntézu kortizolu.
• Přepínač testuVýsledek, který vypadá horší než ve staré zprávě, může jednoduše odrážet novější, specifičtější test, nikoli zhoršení.
• Chyby vzorkování nebo zpracování, špatné načasování nebo neúplné podání injekce.

Akutní stres a nemoc obvykle hladinu kortizolu zvyšují, nikoli snižují, ale závažné onemocnění mění vazebné proteiny a interpretace je nespolehlivá. U akutního závažného onemocnění se rozhodnutí o léčbě obvykle činí klinicky, nikoli se čeká na stimulační testy.

Rizika a bezpečnost

Testování na syntetický ACTH je obecně dobře snášeno, ale žádná injekce není bez rizika. Výsledky a reakce se liší v závislosti na individuálních klinických okolnostech.

Odběr krve

Modřiny, krátká bolest, malý hematom a občas točení hlavy nebo mdloby. Vzácně lokální infekce nebo podráždění nervu v místě vpichu.

Injekce syntetického ACTH (kosyntropin/tetrakosaktid)

Může se objevit zarudnutí, mírná nevolnost, bolest hlavy nebo přechodné zvýšení krevního tlaku. Byly hlášeny reakce z přecitlivělosti, včetně vzácné anafylaxe, riziko je vyšší u osob s anamnézou alergie na přípravky s ACTH a jednotky udržují k dispozici zařízení pro resuscitaci. Depotní (dlouhodobě působící) tetrakosaktid byl častěji spojován s alergickými reakcemi než krátkodobě působící přípravek a není standardním přípravkem pro tento test. Okamžitě informujte personál o vyrážce, otoku rtů nebo jazyka, sípání nebo mdlobách.

Varianta s nízkou dávkou

Profil vedlejších účinků je podobný, ale krok ředění představuje riziko chyby v dávkování, což je jeden z důvodů, proč se test s nízkou dávkou nepoužívá všude.

Zvláštní situace

Těhotenství

Fyziologické zvýšení kortizolu a vazebného globulinu znamená, že hraniční hodnoty pro netěhotné ženy neplatí; je nutná interpretace specifická pro daný trimestr endokrinologem. Test se provádí v těhotenství, pokud je to skutečně nutné, s konzultací porodníka.

Děti a novorozenci

Dávky, schémata odběrů vzorků a očekávané reakce se liší od dospělých. Při podezření na vrozenou hyperplazii nadledvin může být klíčovým měřením 17-hydroxyprogesteron, nikoli samotný kortizol. Standardním je dohled pediatrického endokrinologa.

Lidé užívající dlouhodobě steroidy

Dlouhodobé perorální, inhalační, topické nebo injekční užívání steroidů potlačuje osu HPA. Načasování testu vzhledem k poslední dávce je důležité a rozhoduje o něm předepisující lékař. Nevynechávejte ani nesnižujte dávky z vlastní iniciativy.

Chronické onemocnění ledvin a onemocnění jater

Změněné vazebné proteiny a manipulace s léky ovlivňují celkový kortizol. Výsledky je třeba interpretovat společně s albuminem a celkovým klinickým stavem.

Kriticky nemocní pacienti

Stimulační test má slabé výsledky u kritického onemocnění a nedoporučuje se jako jediný základ pro rozhodnutí o podávání steroidů u septického šoku; léčba je klinická.

Starší dospělí

Příznaky jako únava, snížená chuť k jídlu a posturální závratě se překrývají s mnoha dalšími stavy a s vedlejšími účinky léků, takže výsledky je nutné posuzovat v kontextu celého obrazu.

Stimulační testování ACTH v indickém kontextu

• Tuberkulóza zůstává v Indii významnou příčinou primární adrenální insuficience. vedle autoimunitní Addisonovy choroby. Zobrazovací vyšetření nadledvin může být provedeno, pokud je potvrzena primární adrenální insuficience a vždy se je ptát na minulou nebo současnou tuberkulózu.
• Neregulovaná expozice steroidům je běžná. Volně prodejné steroidní krémy na pleť, injekční steroidy na bolesti kloubů, některé patentované prášky na „úlevu od bolesti“ a doplňky stravy do posilovny obsahující steroidy mohou potlačovat funkci nadledvin. Je důležité tyto informace zveřejnit; zákon o drogách a magických lécích (nevhodná reklama) z roku 1954 omezuje reklamu na taková tvrzení o léčbě, ale produkty stále kolují.
• Dostupnost se liší. Dodávka syntetického ACTH může být v některých oblastech přerušovaná, proto se test obvykle provádí v centrech s endokrinologickou podporou a přístupem k injekci.
• Rozdíly v testech mezi indickými laboratořemi jsou skutečné. Porovnávání hodnoty kortizolu z jedné laboratoře s hraniční hodnotou uvedenou jinou může být zavádějící. Pokud je to možné, použijte pro sériové testování stejnou laboratoř.
• Ochrana osobních údajů: Osobní zdravotní údaje shromažďované pro účely schůzek a zpráv jsou zpracovávány podle zákona o ochraně digitálních osobních údajů z roku 2023.
• Informace o nouzových situacích týkajících se steroidů: Pokud je potvrzena adrenální insuficience, požádejte o písemná pravidla pro nemocenskou, kartu s upozorněním na steroidy a školení pro aplikaci injekce hydrokortizonu v naléhavých případech, což je zvláště důležité v případech, kdy cesta do nemocnice může trvat dlouho.

Cena a pojištění v Indii

Poplatky se značně liší mezi státními nemocnicemi, trustovými nemocnicemi a soukromými laboratořemi a také mezi městy. Náklady se obvykle skládají z:

• Injekce syntetického ACTH: často největší jednotlivá složka a citlivá na dodávky a značku.
• Testy kortizolu: účtováno za vzorek, takže protokol se třemi vzorky stojí více než protokol se dvěma vzorky.
• Doplňkové hormony jako je ACTH, aldosteron, renin nebo 17-hydroxyprogesteron.
• Poplatky za denní péči nebo pozorování, kanylace a doba ošetřovatelství.
• Poplatky za konzultace pro endokrinologa, který test objednává a interpretuje.
• Opakované nebo potvrzující testování, a jakékoli zobrazovací vyšetření, které následuje po abnormálním výsledku.

Chování pojišťoven se také liší: ambulantní diagnostika je často vyloučena ze základních pojistných smluv, ale může být hrazena, pokud je test proveden během hospitalizace nebo v rámci dodatku o pojistném plnění OPD. Vládní programy a nemocniční balíčky mají svá vlastní pravidla. Před schůzkou si vyžádejte písemný odhad na fakturačním oddělení nemocnice a od své pojišťovny pokyny k předběžnému schválení.

Mýty a fakta

Často kladené otázky

Jak dlouho trvá ACTH stimulační test?

Většina lidí je na oddělení přibližně 60–90 minut. To zahrnuje základní odběr krve, injekci, vzorek po 30 minutách a často další po 60 minutách, plus krátkou dobu pozorování. Registrace, zavedení kanyly a čekání na flebotomickou místnost mohou čas prodloužit.

Musím se před stimulačním testem ACTH postit?

Pro samotný stimulační test ACTH obvykle není lačnění nutné. Některá oddělení pacienty nechávají lačně, protože se při stejné návštěvě odebírají i další krevní testy. Pravidla pro lačnění jsou specifická pro každé oddělení, proto si je při rezervaci ověřte v laboratoři, zejména pokud užíváte inzulin nebo sulfonylureové deriváty.

Je injekce bolestivá?

Nepříjemné pocity jsou shodné s píchnutím jehlou a jedním nebo dvěma odběry krve. Někteří lidé po injekci zaznamenají krátké teplo nebo zarudnutí. Pokud u vás jehly vyvolávají úzkost nebo mdloby, informujte o tom předem personál, aby vás mohli uložit do lehu a poskytli vám více času.

Mohu si vzít hydrokortizon ráno v den testu?

Nerozhodujte se o tom sami. Nedávno užívaný hydrokortizon nebo prednisolon může interferovat s některými testy kortizolu a s významem výsledku. Zeptejte se lékaře, který test nařídil, jak má postupovat s vaší dávkou; některá oddělení dočasně převádějí pacienty na neinterferující steroidy pod dohledem.

Co když je můj výsledek hraniční?

Hraniční výsledky jsou běžné, protože hraniční hodnoty testů nejsou absolutní. Váš endokrinolog může test zopakovat, změřit základní hladiny ACTH, reninu a aldosteronu, zařídit zobrazovací vyšetření nebo použít jiný dynamický test. Léčba může být zahájena i během vyšetřování, pokud jsou příznaky znepokojivé.

Jak se tento test liší od jednoduchého ranního testu kortizolu?

Ranní kortizol je jednorázový klidový vzorek a často se pohybuje v neurčitém rozmezí. Stimulační test ACTH stimuluje nadledviny syntetickým ACTH a měří odpověď, která je informativnější o rezervě nadledvin, i když stále nepředstavuje úplné posouzení hypofýzy.

Budu muset test opakovat?

Často ne. Jakmile je potvrzena adrenální insuficience, monitorování je převážně klinické a založené na dávce. Opakované testování se používá většinou při hodnocení zotavení osy po dlouhodobém užívání steroidů nebo po operaci hypofýzy a načasování se určuje případ od případu.

Mohou děti podstoupit tento test?

Ano, s dávkováním upraveným podle hmotnosti a pediatrickými protokoly, dohodnutými s pediatrickým endokrinologickým týmem. U dětí se test často používá ke zjištění 17-hydroxyprogesteronu na vrozenou hyperplazii nadledvin a také kortizolu. Očekávané odpovědi se liší od dospělých.

Diagnostikuje test „únavu nadledvin“?

Ne. „Únava nadledvin“ není uznávanou lékařskou diagnózou a žádná verze stimulačního testu s ACTH ji nepotvrzuje. Test zjišťuje skutečnou nedostatečnost nadledvin. Pokud únava přetrvává s normálním výsledkem, měl by váš lékař hledat jiné příčiny, jako je anémie, onemocnění štítné žlázy, poruchy spánku, cukrovka nebo deprese.

Zdroje

• Bornstein SR a kol. Diagnostika a léčba primární adrenální insuficience: Klinická směrnice endokrinní společnosti. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016.
• Fleseriu M a kol. Hormonální substituce u hypopituitarismu u dospělých: Klinická směrnice Endokrinologické společnosti, 2016.
• Speiser PW a kol. Vrozená hyperplazie nadledvin způsobená deficitem steroidní 21-hydroxylázy: Klinická směrnice Endokrinní společnosti, 2018.
• Pokyny Společnosti pro endokrinologii (Spojené království) k urgentní léčbě adrenální krize u dospělých a krátkému testování Synacthen.
• Informace výrobce o předepisování přípravků s tetrakosaktidem/kosyntropinem týkající se rizika přecitlivělosti.
• Publikované analýzy prahových hodnot vrcholů specifických pro test kortizolu po stimulaci standardní dávkou ACTH.