勒克瑙阿波罗医院的 CRRT

患者为何选择阿波罗医院勒克瑙分院进行CRRT治疗

• 隶属于阿波罗医院集团，该集团成立于1983年。 ？在印度三级医疗领域拥有超过四十年的经验，并建立了全网重症肾脏病和急性肾损伤 (AKI) 管理方案库。
• 阿波罗医院勒克瑙分院是一家位于坎普尔路B区LDA住宅区的综合性三级医疗机构。该医院服务于北方邦及周边各邦的患者。床位数、重症监护病床数和各科室的具体容量均由医院在查询时确认。
• 一支专业的肾脏病和重症监护团队。 阿波罗勒克瑙医院的CRRT治疗由肾脏科顾问医师、重症监护医师和训练有素的ICU护理人员共同实施。目前参与治疗的肾脏科医师和重症监护医师人数及其个人从业年限均列于医院的“查找医生”页面，并可在前台确认——我们不提供可能变动的具体数字。
• CRRT可在重症监护病房内进行。因此，治疗可以在床边进行，而无需将病情不稳定的患者转移到单独的透析楼层。
• 模式灵活性。 常用的 CRRT 模式——SCUF、CVVH、CVVHD 和 CVVHDF——可以根据优先顺序（液体清除、溶质清除或两者兼有）进行选择和切换。
• 全天候支持服务 CRRT 所依赖的：24 小时急诊科、血库、用于连续电解质、动脉血气和凝血研究的实验室，以及用于透析导管放置的介入放射学或床旁超声引导。
• 多学科病例讨论 与心脏病学、肺病学、胃肠病学和肝病学、传染病学和临床营养学相关？这很重要，因为大多数 CRRT 患者除了肾衰竭外，还患有败血症、心力衰竭、肝病或中毒。
• 抗凝治疗方案 包括基于肝素和不含肝素的回路，具体情况需根据出血风险或血小板计数低的患者而定。
• 跨年龄段的护理。 成人CRRT治疗是常规项目。儿童或新生儿低容量CRRT治疗的可用性取决于各科室的人员配备和设备情况，因此在转诊儿童前应直接与医院确认。
• 过渡计划。 部分康复的患者将逐步过渡到间歇性血液透析或SLED，而未康复的患者将接受维持性透析或移植评估方面的咨询，并在肾脏科门诊进行随访。
• 现场设有保险和第三方管理服务台。 用于无现金预授权、政府计划文件（如适用）和详细账单查询。

概述

连续性肾脏替代疗法 (CRRT) 是一种专门针对急性肾损伤 (AKI) 或严重体液超负荷患者的治疗方法。阿波罗医院勒克瑙分院致力于运用先进技术，提供以规范流程为导向的 CRRT 治疗，力求为患者带来最佳疗效。我们经验丰富的肾脏科医生和重症监护专家团队会根据每位患者的临床情况制定个性化的治疗方案。阿波罗医院勒克瑙分院秉持严谨的临床标准和以患者为中心的理念，为勒克瑙及周边地区需要持续肾脏支持的危重患者提供转诊服务。

CRRT并非常规门诊治疗，而是一种重症监护治疗，几乎总是在ICU中针对病情不稳定、无法进行常规透析的患者进行。了解这一点有助于家属对监测强度、ICU住院时间以及CRRT的作用（即在治疗原发疾病的同时支持肾脏功能，而非治愈病因）等问题建立合理的预期。

为什么需要 CRRT

连续性肾脏替代疗法（CRRT）是一种维持生命的治疗手段，在治疗严重肾功能不全患者中发挥着至关重要的作用。与通常需要三到四个小时间歇进行的传统透析不同，CRRT 持续进行，能够更缓慢、更可控地清除血液中的代谢废物和多余液体。这对于可能无法耐受传统透析带来的快速体液转移的危重患者尤为重要。

CRRT（连续性肾脏替代疗法）具有重要的医学意义。它有助于维持电解质平衡、清除尿毒症毒素、纠正酸碱失衡，并支持急性肾损伤（AKI）患者的整体代谢稳定。CRRT采用温和且持续的肾脏替代疗法，可降低血流动力学并发症的风险，并提高治疗耐受性。在勒克瑙阿波罗医院，CRRT治疗采用持续监测，以便实时调整治疗方案。

临床上通常会考虑使用连续性肾脏替代疗法（CRRT）的情况包括：

• 急性肾损伤伴血流动力学不稳定，尤其是接受血管加压药治疗的脓毒性休克患者。
• 难治性体液潴留伴肺水肿，对利尿剂治疗无效
• 严重高钾血症、严重代谢性酸中毒或症状性尿毒症
• 急性肝衰竭或肝肾综合征背景下的急性肾损伤
• 脑水肿或颅内压升高，此时间歇性透析引起的快速渗透压变化具有风险。
• 心脏手术后低心输出量状态伴少尿
• 某些中毒和药物过量，以及伴有肌红蛋白尿的横纹肌溶解症急性肾损伤
• 肿瘤溶解综合征伴钾、磷酸盐和尿酸升高

坦诚面对现有证据至关重要。大型随机对照试验（ATN、RENAL、ELAIN、AKIKI、IDEAL-ICU、STARRT-AKI）并未显示，对于未经筛选的ICU患者，CRRT在提高生存率方面优于间歇性血液透析；也未显示，与密切观察、根据适应症调整的治疗方案相比，早期开始透析能够提高生存率。CRRT真正可靠的优势在于，能够改善血流动力学不稳定患者的耐受性，并更精准地控制体液平衡。因此，指南建议优先将CRRT用于血流动力学不稳定的患者和急性脑损伤患者，而非将其作为所有患者的首选治疗方案。

指导 CRRT 实践的临床指南

印度三级医疗中心的 CRRT 决策通常依据以下文件：

• KDIGO急性肾损伤临床实践指南（2012） CRRT仍然是AKI分期和肾脏替代疗法启动、剂量和方式选择的参考标准。KDIGO建议优先在血流动力学不稳定的患者以及急性脑损伤或颅内压升高的患者中使用CRRT，并建议AKI患者CRRT的流出液输送剂量为20-25 mL/kg/小时（通常需要处方更高的剂量以弥补回路停机时间）。
• KDIGO 2023 急性肾损伤和急性肾脏疾病争议会议执行结论 该指南更新了急性肾损伤/急性肾病（AKI/AKD）的术语，强调透析应根据明确的指征而非固定的时间规则启动，并指出在能够安全实施和监测的情况下，区域性枸橼酸抗凝是首选的抗凝策略，同时强调由于存在进展为慢性肾脏病的风险，应加强对AKI幸存者的结构化随访。在此基础上，目前正在对2012年AKI指南进行全面修订。
• 印度肾脏病学会 (ISN-India) / 印度重症医学会 (ISCCM) 的职位 印度重症监护医学会 (ISCCM) 已发布关于重症监护室肾脏替代疗法的印度共识和立场声明，内容涵盖血管通路、抗凝治疗、剂量和启动指征，并根据印度的资源实际情况进行了调整。印度肾脏病学会 (ISN) 的指南和 ISN 支持的急性肾损伤 (AKI) 登记工作也强调了印度社区获得性 AKI 的高发病率，其病因包括脓毒症、腹泻、疟疾、登革热、钩端螺旋体病和恙虫病等热带感染、蛇咬伤、产科原因以及本土或非处方肾毒性药物。
• 急性疾病质量倡议（ADQI）共识声明 CRRT 的质量、精确的液体管理和净超滤率，形成了现代对过度清除液体的谨慎态度。

最近的变化主要体现在：重点已从“急性肾损伤早期开始透析”转向“在真正有指征时开始透析，并严格执行治疗方案”。在许多指南文件中，区域性枸橼酸抗凝已成为CRRT回路的一线首选，优于肝素，并且现在更倾向于缓慢、精确的净超滤率，而非快速液体清除。印度各ICU的枸橼酸方案普及程度不一；在阿波罗勒克瑙医院，针对特定患者的抗凝方案由主治重症监护医师和肾内科医师共同决定。

延误的风险

及时干预至关重要。一旦明确存在肾脏替代治疗指征，延迟进行肾脏替代治疗可能导致严重的并发症，包括酸中毒加重、危险的高钾血症、进行性体液超负荷以及死亡风险增加。在急性肾损伤（AKI）患者中，肾脏无法有效过滤废物，导致毒素积聚。如果连续性肾脏替代治疗（CRRT）被推迟到不再明确指征之后，则可能导致心血管不稳定、心律失常、代谢紊乱、肺水肿引起的呼吸衰竭以及多器官功能障碍。

同时，现有证据并不支持在未出现适应症的情况下启动连续性肾脏替代疗法（CRRT）。多项试验表明，许多接受密切观察的患者在无需透析的情况下恢复了肾功能，并避免了导管相关并发症。安全的做法既非盲目过早，也非疏忽过晚：而是密切监测，并在出现异常情况时迅速采取行动。

肾损伤患者出现以下体征时，应立即进行重新评估：

• 休息时或平躺时呼吸困难，或出现新的泡沫痰
• 数小时内排尿量极少或没有排尿
• 意识混乱、嗜睡、打嗝或癫痫发作
• 体重迅速增加，伴有面部、腿部或腹部肿胀
• 心悸或已确诊的高钾血症
• 持续呕吐，无法进食或饮水

阿波罗医院勒克瑙分院提供 24 小时急诊服务，因此有这些症状的患者可以随时接受评估，而无需等待门诊时间。

CRRT 的好处

在阿波罗医院勒克瑙分院接受连续性肾脏替代疗法（CRRT）可为急性肾衰竭患者带来以下几项潜在益处：

• 血液动力学耐受性提高： CRRT 通常更容易被危重病人耐受，因为它能缓慢地清除体液和溶质，从而减少间歇性透析中常见的血压下降。
• 精确的流体控制： 每小时调整净超滤量，可以输注营养液、血液制品、抗生素和其他输液，而不会使患者出现体液超负荷。
• 个性化治疗方案： 肾脏科医生会根据每位患者的生理状况设定治疗方式、剂量、抗凝治疗和液体目标，并随着病情的发展进行调整。
• 综合监控： CRRT 期间的持续监测可以实时纠正电解质、酸碱状态和体液平衡。
• 多学科方法： 肾脏科、重症监护科、护理科、临床营养科、理疗科和药房共同协作，包括调整抗生素和其他经 CRRT 清除的药物的剂量。
• 大脑的稳定性： 由于渗透压变化是渐进的，因此 CRRT 更适用于脑水肿、急性肝功能衰竭或头部受伤的患者。

实际上，CRRT（连续性肾脏替代疗法）的作用是在治疗原发疾病的同时，维持衰竭肾脏的功能，争取时间。肾功能能否恢复，很大程度上取决于损伤的原因和严重程度，以及患者其他器官的功能。

准备和恢复

进行连续性肾脏替代疗法 (CRRT) 的准备工作包括几个重要步骤。由于 CRRT 通常是在紧急情况下启动的，因此大部分准备工作都需要迅速进行，并与复苏同步进行；如果患者处于昏迷状态，则需由家属代表患者同意。

准备技巧

• 咨询： 与肾内科和重症监护团队讨论病情以及进行连续性肾脏替代疗法（CRRT）的必要性。此时应询问预计疗程、肾功能恢复的可能性以及其他替代方案。
• 病史： 请提供完整的病史——包括当前服用的药物（止痛药、阿育吠陀或草药制剂和非处方药）、过敏史、既往肾病史、糖尿病史、高血压史、近期造影检查史，以及近期发烧、腹泻、蛇咬伤或中毒史。
• 术前检查： 预计需要进行血液检查（肌酐、尿素、电解质、血气、全血细胞计数、凝血功能检查）、尿液检查、胸部影像检查和肾脏超声检查以排除梗阻，以及透析通路建立前所需的筛查测试。
• 血管通路： 通常情况下，在超声引导和局部麻醉下，将临时大口径透析导管插入颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。
• 支持系统： 安排家人或朋友在重症监护室就诊和康复期间提供帮助。在印度大家庭中，指定一位主要决策人和一位负责文书工作的陪护人员很有帮助，这样可以避免信息分散在各个亲属之间。

恢复技巧

• 遵循医疗建议： 严格遵守 CRRT 术后关于饮食、盐和液体摄入限制以及药物方面的医嘱。
• 液体摄入量： 遵医嘱补充水分。在恢复期，一些患者尿量较大，需要补充更多水分，而另一些患者仍需限制饮水量。请遵循个人处方，而非“多喝水”之类的通用建议。
• 监测症状： 注意观察尿量减少、肿胀、呼吸困难、发烧或导尿管部位出血或发红等情况，并及时报告。
• 逐步恢复活动： 恢复正常活动前，请留出时间休息，并遵循医嘱重返工作岗位或进行锻炼。
• 定期跟进： 出院后，请按时进行肾内科随访，以跟踪肾功能、血压和尿蛋白情况。

阿波罗医院勒克瑙分院为患者提供从 CRRT 治疗开始到出院后肾脏病随访的全程支持。

CRRT 的时机和术前阶段

CRRT治疗的起始肌酐值没有固定标准，而是根据具体情况而定。

• 立即（几分钟到几小时内）： 危及生命的高钾血症伴心电图改变、对利尿剂无反应的严重肺水肿、严重的难治性代谢性酸中毒、尿毒症脑病、心包炎或癫痫发作以及可透析中毒。
• 紧急但需当天安排： 接受血管加压药治疗的患者出现进行性少尿、肌酐升高和体液平衡恶化，此时需进行 CRRT 治疗。
• 警惕等待： 2-3期急性肾损伤，不具备上述特征，通过重复血液检查和严格的输入-输出图表进行监测，因为一部分患者无需透析即可康复。

设置阶段通常包括获得患者知情同意、插入导管并确认位置、机器和回路预充、选择透析液和置换液、决定是否使用抗凝剂，以及设定血流量、透析液剂量和每小时净液体清除目标。机器报警、滤器堵塞和回路更换是治疗过程中的常规步骤，并不意味着患者出现了问题。

CRRT模式及替代方案比较

治疗方式的选择是动态的。许多患者在服用血管加压药的同时开始接受连续性肾脏替代疗法（CRRT），随着血压稳定，逐渐过渡到缓释低剂量血液透析（SLED），然后要么恢复肾功能，要么转为间歇性血液透析。

有时与 CRRT 同时进行的治疗程序

• 插入或更换临时或隧道式透析导管
• 中心静脉和动脉导管置入术用于监测
• 机械通气，必要时进行气管切开术
• 治疗性血浆置换可用于治疗某些血管炎、血栓性微血管病或格林-巴利综合征等疾病。
• 对于部分中毒和肝功能衰竭，可根据实际情况和临床适应症，采用血液灌流或基于白蛋白的肝脏支持疗法。
• 当急性肾损伤伴梗阻时，可行经皮肾造瘘术或输尿管支架置入术。
• 当急性肾损伤病因不明且怀疑为肾小球疾病时，可进行肾活检。
• 脓毒症的引流或感染源控制手术
• 输血和营养支持，包括置入喂食管

分阶段恢复时间表

这只是一个一般性指南。实际的治疗时间因急性肾损伤的病因、受累器官的数量、患者年龄以及既往肾脏疾病等因素而异。

重症疾病及连续性肾脏替代疗法后恢复正常活动

从重症监护室 (ICU) 康复通常比肾脏本身的恢复更慢，因为长期卧床休息会导致明显的肌肉萎缩。在印度，康复的实用指标包括：

• 盘腿坐在地板上： 通常髋关节和膝关节的灵活性和躯干力量恢复后即可进行；如果股动脉导管部位是近期发生的或有压痛，则不要强行进行。
• 蹲式和使用印度式马桶： 需要股四头肌力量和平衡能力。在此之前，使用西式便椅或蹲式便椅更为安全，扶手也有帮助。股动脉透析导管留置期间应避免蹲下。
• 睡在地板上： 一旦患者能够独立从地板上站起来，就可以使用较硬的床垫或床。在最初几周，较硬的床垫或床更安全。
• 楼梯： 先与同伴一起尝试；攀爬时呼吸困难可能表明体液过多或贫血，应予以报告。
• 驾驶和使用两轮车： 只有在力量、反应时间和血压稳定，并且主治医生同意之后才能进行。
• 工作： 在进行繁重的体力劳动或田间作业前几周，通常可以从事一些案头工作。但在北方邦的夏季，农场劳动、建筑工作和长时间的户外轮班会带来严重的脱水风险，因此需要事先获得许可并制定补水计划。
• 运动与锻炼： 先从步行和在指导下进行的理疗开始，然后逐步增加运动量。接触性运动、大重量训练和耐力运动应等到肾功能和血压稳定并经肾脏科医生确认后再进行。
• 宗教斋戒： 九夜节、卡尔瓦乔特节、斋月或十一斋日斋戒会影响体液和钾平衡以及服药时间。斋戒前请咨询肾脏科医生。

预防急性肾损伤再次发生

急性肾损伤幸存者长期患急性肾损伤和慢性肾病的风险较高，因此预防与急性治疗同样重要。

• 避免使用常规的非甾体抗炎药止痛药，例如双氯芬酸、布洛芬及其复方粉剂，这些药物在印度很容易买到。
• 服用抗生素（尤其是氨基糖苷类抗生素）或进行造影检查前，务必告知医生您的肾脏病史。
• 避免使用未经处方的含有重金属的阿育吠陀、悉达、顺势疗法或草药制剂以及“肾脏滋补剂”——印度报告显示，其中一些与急性肾损伤和间质性肾炎有关。
• 及早治疗腹泻、登革热、疟疾、恙虫病和钩端螺旋体病，并在发热性疾病期间保持口服补液。
• 被蛇咬伤后应立即就医；不要耽误时间寻求传统疗法。
• 控制糖尿病、血压和体重；按照肾脏科医生的建议定期检查尿蛋白和肌酐。
• 在热浪来袭和户外劳动期间，要刻意补充水分；在急性疾病期间，只有在医生建议的情况下才能暂停使用利尿剂或其他药物。
• 及时接种疫苗，并根据建议接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。

儿童、老年人和其他特殊情况

儿童

儿童连续性肾脏替代疗法 (CRRT) 需要使用细管径导管、低容量回路、婴儿血液预充以及基于体重的精确处方。印度儿童的常见适应症包括败血症、登革热、溶血性尿毒综合征、伴有高氨血症的先天性代谢缺陷以及心脏手术后急性肾损伤 (AKI)。由于设备和儿科重症监护人员配备情况决定了治疗的可行性，因此，家属在安排转院前应确认阿波罗医院勒克瑙分院目前是否提供儿童 CRRT 服务。

老年人

老年患者通常肾功能储备下降、动脉僵硬，且需服用多种药物。他们难以耐受快速的液体清除，而这正是连续性肾脏替代疗法（CRRT）适合他们的原因。但同时，他们也面临更高的出血、导管并发症、谵妄和体能下降的风险。与患者进行目标导向的沟通，包括是否需要长期器官支持治疗，是治疗过程中恰当且重要的环节。

怀孕和产后时期

在印度，产科急性肾损伤（AKI）仍然是肾衰竭的重要原因，其病因包括产后出血、败血症、重度子痫前期和HELLP综合征。妊娠期或产后进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）需要产科、肾内科和重症监护科的联合管理，若妊娠仍在进行，则需密切关注患者的容量状态和胎儿监护。

已接受维持性透析的患者

已确诊肾衰竭且病情危重的患者，可暂时因血液动力学原因转为 CRRT，待病情稳定后再恢复其常规血液透析或腹膜透析方案。

如果拒绝或未提供 CRRT

出于个人、经济或预后方面的原因，一些家庭有时会决定不进行连续性肾脏替代疗法（CRRT）。这是一个合理的决定，应该在充分了解相关信息后做出。

• 对于严重高钾血症、难治性酸中毒或肺水肿等明确指征，肾脏替代治疗的减弱通常会在数小时至数天内危及生命。
• 如果没有确凿的指征，采用利尿剂、钾结合剂、碳酸氢盐、严格的液体平衡、营养支持和治疗潜在病因等保守治疗方法是合理的，有些患者可以康复。
• 如果患者病情已发展到晚期，总体预后较差，医疗团队可能会建议暂不进行连续性肾脏替代疗法（CRRT），而是侧重于缓解症状和提高患者舒适度。同时，可以安排姑息治疗。
• 当 CRRT 不可行时，SLED、间歇性血液透析或急性腹膜透析等替代 CRRT 的方法可能是可接受的。
• 任何决定都可以重新考虑。即使今天选择不开始CRRT，如果情况或家属的意见发生变化，明天仍然可以开始。

影响CRRT费用的因素

CRRT 是一种耗材密集型的重症监护治疗，因此收费主要取决于治疗时长和使用的回路数量。阿波罗医院勒克瑙分院通过其收费柜台提供预估费用和详细账单；请向前台或保险柜台咨询最新价格，切勿依赖第三方价格清单。

印度的保险、无现金治疗和第三方管理流程

• 紧急入院与计划入院： CRRT几乎总是紧急入院治疗的一部分。在紧急情况下，治疗会首先开始，并且通常会在入院后24小时内提交无现金预授权申请，这是大多数保险公司的要求。
• 无现金支付方式： 请前往保险公司或第三方管理机构 (TPA) 服务台出示您的医疗保险卡和带照片的身份证明。医院会提交包含临床记录和费用估算的预授权申请；保险公司或第三方管理机构会先进行初步审批，然后根据治疗进展情况进行后续的追加审批。
• 报销途径： 如果您的保险公司不在合作名单上，您需要先付款，之后再申请理赔。请妥善保管出院小结、详细账单、付款收据、所有检查报告、药房账单以及植入物或耗材标签。
• 等待期： 大多数赔偿型保险单都有大约30天的初始等待期，在此期间仅赔付与意外事故相关的索赔；对于特定疾病或既往病症，则通常有两到四年的更长等待期。由承保的急性疾病引起的急性肾损伤（AKI）一般在初始等待期过后即可赔付，但与已申报的既往肾病相关的索赔可能会受到既往病症等待期的影响。请阅读您的保单条款。
• 意外险与计划险： 交通事故、挤压伤、蛇咬伤或中毒导致的急性肾损伤通常被视为意外事故，大多数保险单通常从发生之日起即可赔付。个人意外险也可能适用。
• 分项限额和共同支付： 病房费用上限、ICU费用分项限制、耗材除外条款以及共同支付条款（老年人保险计划中常见）都可能导致部分费用需要家庭承担。请向服务台索取一份书面估价，列明可能需要自行支付的部分。
• 不支付款项： 手套、注射器、一些透析用药