Система екстракорпоральної мембранної оксигенації (ECMO).

Вичерпний посібник з технології життєзабезпечення ЕКМО в лікарнях Apollo

Огляд

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО) – це технологія життєзабезпечення, яка забезпечує тривалу серцеву та дихальну підтримку пацієнтам, чиє серце та легені не здатні належним чином функціонувати. Це передове медичне втручання використовується в умовах критичної допомоги, зокрема у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ), для пацієнтів, які страждають від тяжкої дихальної або серцевої недостатності. Система ЕКМО вирізняється своєю здатністю насичувати кров киснем поза організмом, даючи серцю та легеням час на загоєння або відновлення.

Система ЕКМО складається з насоса, який прокачує кров через штучну легеню (мембранний оксигенатор), де вуглекислий газ видаляється, а кисень додається, перш ніж кров повертається пацієнту. Цей процес імітує природні функції серця та легень, забезпечуючи необхідну підтримку під час станів, що загрожують життю.

Характер процедури

ЕКМО – це високоінвазивна, ресурсомістка система життєзабезпечення, яка використовується у відділеннях інтенсивної терапії для пацієнтів з тяжкою, потенційно оборотною дихальною або серцевою недостатністю, яка не реагує на традиційне лікування. Це не рутинна процедура, яку не можна порівняти з менш інвазивними діагностичними або терапевтичними втручаннями.

ЕКМО включає:

• Канюлювання судин великого діаметра: Введення великих канюль у великі кровоносні судини, що часто вимагає хірургічного розсічення судин шиї, паху або грудної клітки. Розмір та розташування цих канюль несуть у собі невід'ємні процедурні ризики.
• Повна системна антикоагуляція гепарином: Це необхідно для запобігання згортанню крові в екстракорпоральному колі. Така антикоагуляція збільшує ризик кровотечі по всьому тілу.
• Безперервний моніторинг на рівні відділення інтенсивної терапії: ЕКМО вимагає моніторингу спеціалізованою командою ЕКМО, що включає перфузіоністів, реанімаціоністів, кардіохірургів та медсестер інтенсивної терапії. Пацієнти, які перебувають на ЕКМО, потребують цілодобового моніторингу біля ліжка.
• Значні ризики: До них належать значні кровотечі, тромбоз, ішемія кінцівок, інсульт, інфекція, гемоліз, ниркова недостатність та ускладнення механічного контуру, такі як відмова оксигенатора або розрив трубки.

ЕКМО ініціюється реаніматологами та командами, навченими з ЕКМО, як екстрене або невідкладне втручання. Це не процедура, яку планують пацієнти чи їхні родини. Рішення про розміщення пацієнта на ЕКМО приймає лікуюча медична бригада на основі тяжкості клінічної ситуації та ймовірності одужання.

Мета

Основне призначення системи ЕКМО — забезпечити тимчасову механічну підтримку, коли серце, легені або обидва органи дають збій і не реагують на традиційні методи лікування. ЕКМО дозволяє цим органам відпочивати та відновлюватися, поки лікується основне захворювання.

Система використовується в таких клінічних контекстах:

• Тяжка дихальна недостатність: Включаючи гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), тяжку пневмонію та дихальну недостатність, спричинену COVID-19 або іншими інфекціями, коли однієї лише штучної вентиляції легень недостатньо.
• Серцева недостатність: Включаючи кардіогенний шок, рефрактерну зупинку серця та неможливість відключити апарат штучного кровообігу після операції на серці.
• Міст для пересадки: ЕКМО може підтримувати пацієнтів, поки вони очікують на трансплантацію серця або легень.
• Міст до одужання: Забезпечення часу для відновлення серця або легень після гострої травми або хвороби.
• Міст до рішення: Підтримка перфузії органів, поки медична команда оцінює наявність подальших варіантів лікування.

Як це працює

Система ЕКМО працює шляхом забору крові у пацієнта через велику канюлю, пропускання її через мембранний оксигенатор, де додається кисень і видаляється вуглекислий газ, нагрівання крові до температури тіла, а потім повернення її пацієнту через іншу канюлю. Насос проштовхує кров по контуру.

Існує дві основні конфігурації:

Вено-венозна (ВВ) ЕКМО

При венозній вентиляції легень з ЕКМО кров забирається з венозної системи та повертається назад. Така конфігурація забезпечує лише респіраторну підтримку, включаючи оксигенацію та видалення вуглекислого газу. Вона використовується, коли легені відмовляють, але серце функціонує належним чином. Власне серце пацієнта продовжує перекачувати кров по тілу.

Вено-артеріальна (ВА) ЕКМО

При ВА-ЕКМО кров береться з венозної системи та повертається в артеріальну систему. Така конфігурація забезпечує підтримку як серця, так і дихання. Вона використовується, коли відмовляють і серце, і легені, або коли відмовляє лише серце, наприклад, при кардіогенному шоці або зупинці серця.

Ключові компоненти контуру ЕКМО включають:

• Канюлі: Трубки великого діаметра, що вводяться у великі кровоносні судини для відтоку та повернення крові
• Кров'яний насос: Відцентровий або роликовий насос, який забезпечує потік крові по контуру
• Мембранний оксигенатор: Штучна легеня, яка додає кисень і видаляє вуглекислий газ
• Теплообмінник: Підігріває кров до температури тіла перед тим, як повернути її пацієнту
• Системи моніторингу: Безперервний моніторинг кровотоку, тиску, рівня оксигенації та функції контуру

Хто може скористатися перевагами ЕКМО?

ЕКМО може бути розглянуто для пацієнтів з:

• Тяжкий ГРДС (гострий респіраторний дистрес-синдром), що не реагує на оптимальне лікування за допомогою апарату штучної вентиляції легень
• Тяжка пневмонія, спричинена бактеріальною, вірусною або грибковою інфекцією, що призводить до рефрактерної гіпоксемії
• Кардіогенний шок, що не реагує на медикаментозну терапію або механічну підтримку кровообігу
• Рефрактерна зупинка серця, як екстракорпоральна серцево-легенева реанімація або eCPR
• Неможливість відмовитися від апарату штучного кровообігу після операції на серці
• Гострий міокардит з порушенням гемодинаміки
• Масивна легенева емболія
• Як міст до трансплантації серця або легень, або міст до шлуночкового допоміжного пристрою (VAD)

Рішення про початок ЕКМО приймає команда відділення інтенсивної терапії та ЕКМО. Вона призначена для пацієнтів з важкими, потенційно оборотними станами, які не реагують на всі традиційні методи лікування.

ЕКМО підходить не всім критично хворим пацієнтам, і перед початком лікування команда лікарів оцінить такі фактори, як основний діагноз, ймовірність одужання, вік пацієнта, супутні захворювання та тривалість захворювання.

Переваги

За показань ЕКМО може запропонувати такі переваги:

• Життєво важлива підтримка: ЕКМО може підтримувати життя пацієнтів, які в іншому випадку не вижили б при тяжкій серцевій або дихальній недостатності.
• Відпочинок та відновлення органів: Взявши на себе роботу серця та легень, ЕКМО дозволяє цим органам відпочивати та загоюватися, що потенційно сприяє одужанню.
• Покращена оксигенація: ЕКМО забезпечує адекватне постачання кисню до організму, дозволяючи життєво важливим органам функціонувати під час лікування основного захворювання.
• Зменшення ураження легень, спричиненого вентилятором: При дихальній недостатності ЕКМО може дозволити зменшити налаштування апарату штучної вентиляції легень, мінімізуючи подальше пошкодження легень.
• Покращені показники виживання: Дослідження показали, що пацієнти, які своєчасно отримують підтримку ЕКМО за відповідними показаннями, мають кращу виживаність порівняно з лише традиційним лікуванням.
• Універсальність: ЕКМО можна налаштувати для респіраторної підтримки, серцевої підтримки або обох функцій, залежно від потреб пацієнта.

Ризики та ускладнення

ЕКМО – це втручання з високим ризиком. Хоча воно може врятувати життя, пацієнти та їхні родини повинні знати про значні ризики, пов’язані з ним:

• Значна кровотеча: Повідомляється у 30–40% пацієнтів, які перенесли ЕКМО, через системну антикоагуляцію, необхідну для запобігання згортанню крові в контурі. Кровотеча може виникати в місцях канюлювання, у легенях, шлунково-кишковому тракті або мозку.
• тромбоз: Згустки крові можуть утворюватися в контурі або в організмі пацієнта, що потенційно може призвести до інсульту, легеневої емболії або ішемії кінцівок.
• Ішемія кінцівок: Зокрема, при канюляції стегнової артерії у ВА-ЕКМО зниження кровотоку до ноги може спричинити пошкодження тканин. Для зменшення цього ризику можна використовувати дистальні перфузійні канюлі.
• Інсульт: Під час підтримки ЕКМО можуть виникнути як ішемічний, так і геморагічний інсульти.
• інфекція: Тривалий судинний доступ та перебування у відділенні інтенсивної терапії підвищують ризик інфекцій кровотоку та місця хірургічного втручання.
• Гемоліз: Механічне руйнування еритроцитів під час їх проходження через насос і контур.
• Ниркова недостатність: Може виникати через основне захворювання, гемодинамічну нестабільність або фактори, пов’язані з ЕКМО. Деяким пацієнтам потрібен діаліз під час підтримки ЕКМО.
• Механічні ускладнення: Включаючи відмову оксигенатора, повітряну емболію, розрив трубки та несправність насоса. Ці випадки потребують негайного втручання команди ЕКМО.

Загальний рівень смертності серед пацієнтів, які потребують ЕКМО, залишається значним, оскільки ці пацієнти за визначенням є критично хворими. Показники виживання варіюються залежно від показань: приблизно 50–60% для респіраторної ЕКМО та 30–45% для серцевої ЕКМО, згідно з даними Організації екстракорпоральної підтримки життя (ELSO).

відновлення

Одужання після ЕКМО залежить від основного захворювання, яке вимагало лікування:

• Тривалість підтримки ЕКМО коливається в широких межах, від кількох днів до кількох тижнів, залежно від клінічного перебігу пацієнта та реакції на лікування.
• Коли серце та легені достатньо відновляться, команда ЕКМО поступово зменшить підтримку та оцінить здатність пацієнта функціонувати самостійно, цей процес називається відлученням.
• Деканюляція, або видалення канюль, проводиться після успішного відлучення пацієнта від підтримки ЕКМО.
• Пацієнти зазвичай залишаються у відділенні інтенсивної терапії для подальшого спостереження після припинення ЕКМО.
• Реабілітація, включаючи фізіотерапію та респіраторну терапію, є важливою частиною відновлення після ЕКМО
• Повне одужання може тривати від тижнів до місяців, залежно від тяжкості захворювання та загального стану здоров'я пацієнта

Поширені запитання

1. Як працює ЕКМО?

ЕКМО працює шляхом забору крові у пацієнта, насичення її киснем через штучні легені (мембранний оксигенатор), а потім повернення її в організм. Цей процес підтримує пацієнтів, чиє серце та легені функціонують недостатньо.

2. Хто має право на ЕКМО?

Зазвичай для проведення ЕКМО мають право пацієнти з тяжкою дихальною або серцевою недостатністю, які не реагують на традиційні методи лікування. Рішення приймає команда відділення інтенсивної терапії та ЕКМО, що лікує пацієнтів, на основі клінічної ситуації. ЕКМО – це не процедура, яку пацієнти чи їхні родини запитують або планують; вона ініціюється як екстрена або невідкладна допомога медичної команди.

3. Процедура болюча чи незручна?

Пацієнти, які перебувають на ЕКМО, зазвичай перебувають під дією седації та у відділенні інтенсивної терапії. Хоча процес канюлювання є інвазивною процедурою, яка передбачає введення великих трубок у великі кровоносні судини, пацієнти перебувають під дією седації під час цього процесу та протягом усього лікування ЕКМО. Постійний моніторинг забезпечує комфорт та безпеку пацієнта.

4. Як довго триває лікування ЕКМО?

Тривалість ЕКМО варіюється від кількох днів до кількох тижнів, залежно від основного захворювання та реакції пацієнта на лікування. Команда ЕКМО постійно оцінює, чи серце та легені пацієнта відновлюються достатньо, щоб дозволити відключення від підтримки.

5. Які ризики пов'язані з ЕКМО?

ЕКМО несе значні ризики, зокрема значні кровотечі, тромбоз, інсульт, ішемію кінцівок, інфекцію, гемоліз, ниркову недостатність та ускладнення механічного контуру. Ці ризики зважуються з урахуванням небезпечного для життя характеру станів, при яких використовується ЕКМО.

6. Чи може ЕКМО вилікувати основне захворювання?

Ні. ЕКМО не лікує основне захворювання. Вона забезпечує тимчасову підтримку серця та легень, поки медична команда лікує основне захворювання. ЕКМО дає органам час на відпочинок та відновлення або служить мостом до подальших втручань, таких як трансплантація.

7. Який рівень виживання пацієнтів на ЕКМО?

Показники виживання варіюються залежно від показань. За даними Організації екстракорпоральної підтримки життя (ELSO), виживання становить приблизно 50–60% для респіраторної ЕКМО та 30–45% для серцевої ЕКМО. Індивідуальні результати залежать від основного діагнозу, віку пацієнта, супутніх захворювань та своєчасності початку ЕКМО.

8. Чи ЕКМО доступна у всіх лікарнях?

Ні. ЕКМО вимагає спеціалізованого обладнання, навченого персоналу, включаючи перфузіоністів, реанімаціоністів та кардіохірургів, а також спеціалізованої інфраструктури відділення інтенсивної терапії. Вона доступна лише у вибраних лікарнях із встановленими програмами ЕКМО.

9. Чи можуть члени сім'ї відвідувати пацієнта, який перебуває на ЕКМО?

Правила відвідування відділення інтенсивної терапії різняться залежно від лікарні та клінічної ситуації. У більшості випадків члени сім'ї можуть відвідувати пацієнтів, які перебувають на ЕКМО, хоча години відвідування та кількість відвідувачів можуть бути обмежені. Команда ЕКМО та відділення інтенсивної терапії надасть рекомендації щодо відвідувань.

10. Як я можу дізнатися більше про ЕКМО в лікарнях Apollo?

ЕКМО доступна у вибраних лікарнях Apollo зі спеціалізованими програмами ЕКМО. Щоб отримати інформацію, зверніться до найближчого центру лікарень Apollo. У разі надзвичайних ситуацій зверніться до найближчого відділення невідкладної допомоги Apollo або зателефонуйте за номером 1066.

Контактна інформація для надзвичайних ситуацій

ЕКМО доступна у вибраних лікарнях Apollo зі спеціалізованими програмами ЕКМО. ЕКМО ініціюється як екстрене або невідкладне втручання лікуючою медичною командою і не є процедурою, яку планують пацієнти чи їхні родини.

У разі надзвичайних ситуацій зверніться до найближчого відділення невідкладної допомоги Apollo або зателефонуйте за номером 1066 (гаряча лінія лікарень Apollo).

Якщо член вашої родини перебуває у критичному стані, і ви хочете дізнатися, чи доступна або доцільна ЕКМО, зверніться безпосередньо до лікаря-реаніматолога або команди інтенсивної терапії в лікарні, де пацієнт перебуває на догляді.