Тест на D-димер: що він може і не може розповісти про тромби

Ключові вивезення

• Тест на D-димер є тестом виключення, а не тестом входження, він найбільш корисний, коли результат негативний, а клінічна підозра вже низька.
• Підвищений D-димер не підтверджує наявність тромбу. Інфекція, хірургічне втручання, травма, вагітність, рак, захворювання печінки та похилий вік – все це підвищує рівень D-димер.
• Негативний D-димер не виключає наявність тромбу, коли клінічна ймовірність висока; у таких випадках необхідна візуалізація незалежно від результату D-димеру.
• Граничні значення, одиниці вимірювання та методи аналізу D-димеру відрізняються між лабораторіями, тому результати з різних лабораторій не можна безпосередньо порівнювати.
• Збір крові займає кілька хвилин; сам тест на D-димер не показує, де знаходиться тромб.

З одного погляду

Також відомий як

• аналіз крові на D-димер
• Тест на фрагменти деградації фібрину
• Кількісний аналіз D-димеру / високочутливий аналіз D-димеру
• В Індії зазвичай запитують «тест на згусток», «тест на DD» або «звіт про D-димер» разом із профілем коагуляції (PT/INR, aPTT)

Що таке тест на D-димер

Коли організм утворює згусток, він утворює сітку зшитого фібрину. Коли цей згусток знову розщеплюється ферментом плазміном, у кров вивільняються невеликі фрагменти. Одним із цих фрагментів є D-димер. Тест на D-димер вимірює концентрацію цих фрагментів.

Таким чином, D-димер відображає утворення та розпад тромбу, що відбувається десь в організмі. Він не вказує, де, чому, який розмір або яка давність тромбу. Він не може відрізнити тромб у вені ноги від обміну фібрину, спричиненого пневмонією, нещодавньою операцією або синцем.

Різні лабораторії використовують різні платформи для аналізу. Деякі повідомляють в одиницях D-димеру, а деякі - в одиницях фібриногенового еквівалента, що приблизно вдвічі більше. Через це не слід порівнювати результат з результатом з однієї лабораторії безпосередньо з результатом з іншої. Завжди зчитуйте результат відносно референтного діапазону, надрукованого в цьому конкретному звіті.

Чому проводиться тест на D-димер

• Підозра на тромбоз глибоких вен (ТГВ): болюча, набрякла, тепла литкова шийка або стегно. Негативний високочутливий D-димер у пацієнта, оцінений як малоймовірний для ТГВ, робить ТГВ достатньо малоймовірним, щоб уникнути ультразвукового дослідження ноги.
• Підозра на легеневу емболію (ТЕЛА): раптова задишка, плевритичний біль у грудях, незрозуміле прискорене серцебиття. D-димер використовується після клінічної шкали ймовірності (наприклад, за шкалою Веллса або Женеви), а не перед нею.
• Підозра на дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром): D-димер є одним із компонентів панелі оцінювання ДВЗ-синдрому поряд із кількістю тромбоцитів, протромбіновим часом та фібриногеном. Сам по собі D-димер не діагностує ДВЗ-синдром.
• Визначення тривалості антикоагулянтної терапії: У деяких пацієнтів з неспровокованим венозним тромбозом вимірювання D-димеру після припинення антикоагулянтної терапії може допомогти спеціалісту оцінити ризик рецидиву. Це рішення спеціаліста, а не рутинна процедура.
• Підозра на розшарування аорти: D-димер іноді використовується як частина оцінки ризику, але він не замінює термінової візуалізації при підозрі на диссекцію.

Кому варто пройти цей тест

• Люди із симптомами, що свідчать про тромбоз глибоких вен або ТЕЛА, яких лікар оцінив як таких, що низький або середній клінічна ймовірність.
• Пацієнти, яких обстежують на наявність ДВЗ-синдрому у зв'язку з тяжким сепсисом, серйозною травмою, акушерськими ускладненнями або деякими видами раку.
• Окремі пацієнти з неспровокованою венозною тромбоемболією проходять обстеження гематологом щодо тривалості продовження антикоагулянтної терапії.

Кому взагалі не слід проходити цей тест

• Люди в висока клінічна ймовірність ТЕЛА або ТГВ, їм потрібна безпосередня візуалізація, оскільки негативний D-димер не змінить тактику лікування.
• Безсимптомні люди, які шукають тест на «скринінг тромбів». D-димер не є скринінговим тестом у здорових людей і часто дає підвищені результати, що призводить до непотрібних сканувань.
• Люди, у яких підвищений результат майже неминучий та не піддається інтерпретації, наприклад, одразу після великої операції, якщо тільки не ставиться конкретне клінічне питання.

Що не може виявити або виключити тест на D-димер

• Він не може знайти тромб. Підвищений D-димер не дає інформації про те, яка судина уражена. Потрібна візуалізація.
• Це не може підтвердити тромбоз глибоких вен або ТЕЛА. Специфічність низька. У багатьох людей з підвищеним D-димером тромб взагалі відсутній.
• Це не може достовірно виключити тромб у пацієнтів з високою ймовірністю. У цій групі нормальний D-димер все ще залишає неприйнятний залишковий ризик, тому візуалізація все одно триває.
• Малі, дистальні або старі тромби можуть недостатньо підвищити рівень D-димеру. Невеликі ізольовані тромби литкової вени, невеликі субсегментарні легеневі емболії та згустки, яким кілька днів або тижнів, можуть бути пов'язані з нормальним або майже нормальним результатом.
• Антикоагулянтна терапія знижує рівень D-димеру. Пацієнт, який вже приймає гепарин, варфарин або прямий пероральний антикоагулянт, може мати нормальний рівень D-димера, незважаючи на тромбоз.
• Він не оцінює ризик кровотечі і не замінює PT/INR, aPTT або кількість тромбоцитів.
• Він не діагностує рак, COVID-19, інфаркт чи інсульт, навіть якщо рівень D-димеру може підвищуватися у всіх цих випадках.

«Не виявлено» або нормальний D-димер описує те, що аналіз виміряв у цьому зразку на той момент. Це не те саме, що виключити тромб. Якщо задишка, біль у грудях або набряк ніг продовжуються або посилюються, незважаючи на нормальний D-димер, зверніться до лікаря.

Пов'язані, але різні обстеження: як порівнюється тест на D-димер

Ці тести відповідають на різні питання. Жоден з них не є універсально кращим; правильний перший тест залежить від клінічної картини та того, наскільки ймовірним є утворення тромбу.

Також слід розрізняти якісний аналіз D-димеру біля ліжка/в місці надання медичної допомоги від кількісного високочутливого лабораторного аналізу. Тільки високочутливі кількісні аналізи валідовані для безпечного виключення ТЕЛА в межах діагностичних шляхів.

Як підготуватися до аналізу на D-димер

Підготовка мінімальна, але інструкції встановлюються кожною лабораторією на місці. Якщо інструкції вашого центру збору відрізняються від наведених нижче, дотримуйтесь інструкцій вашого центру збору.

• голодування: зазвичай не потрібен для аналізу на D-димер. Їжте та пийте нормально, якщо той самий забір крові не включає аналізи, які вимагають прийому їжі натщесерце.
• Ліки: Повідомте лікаря, який звернувся до лікаря, та флеботоміста про антикоагулянти (гепарин, варфарин, апіксабан, ривароксабан, дабігатран), антитромбоцитарні препарати та будь-яку тромболітичну терапію. Не припиняйте та не змінюйте жодних призначених ліків для цього тесту, спочатку поговоріть з лікарем, який його призначив.
• Нещодавні події: згадайте нещодавню операцію, травму, перелом, госпіталізацію, інфекцію, подорожі на далекі відстані, активне лікування раку або нещодавню втрату вагітності чи пологи, оскільки все це впливає на інтерпретацію.
• Гідратація та вени: Достатнє споживання рідини полегшує процес аналізу. Якщо у вас є обмеження у вживанні рідини через серцеву недостатність або захворювання нирок, не збільшуйте споживання рідини для цього тесту, дотримуйтесь ліміту, встановленого лікарем.
• Одяг: вільний рукав, що закочується вище ліктя, допомагає.

Вагітність

Рівень D-димеру прогресивно підвищується протягом нормальної вагітності та залишається підвищеним на ранніх стадіях післяпологового періоду. Стандартні порогові значення погано працюють під час вагітності, а шляхи діагностики підозри на ПЕ під час вагітності відрізняються. Повідомте команду, що ви вагітні або нещодавно народили, перш ніж брати зразок.

Діти

D-димер використовується набагато рідше у дітей, а референтні інтервали відрізняються залежно від віку, особливо у новонароджених. Педіатричні результати потребують педіатричної інтерпретації.

Старші дорослі

Рівень D-димеру підвищується з віком. Багато клініцистів використовують скориговане за віком порогове значення для пацієнтів старше 50 років під час оцінки підозри на ТЕЛА, що зменшує зайву візуалізацію. Застосування скоригованого за віком порогового значення залежить від аналізу та місцевого протоколу.

Люди, які вже приймають антикоагулянти

Антикоагулянтна терапія знижує рівень D-димеру та може дати хибно обнадійливий результат. Тест набагато менш інформативний для людини, яка вже проходить лікування. Продовжуйте приймати призначені ліки та повідомте лікаря, що ви їх приймаєте.

Нирковий хвороба печінки

D-димер, як правило, вищий при запущеній хронічній хворобі нирок та хронічній хворобі печінки, незалежно від будь-якого тромбу. Це знижує корисність стандартного порогового значення в цих групах.

Що відбувається під час тесту на D-димер

• Реєстрація та перевірка: ваші дані та вказівки лікаря, який запитує, підтверджені.
• Збір крові: Накладають джгут, очищають шкіру на внутрішній стороні ліктя та забирають кров у пробірку з цитратом, зазвичай зі світло-блакитною кришкою. Пробірку необхідно наповнити до позначеної лінії, оскільки недостатнє заповнення може зробити зразок недійсним.
• тривалість: Голка зазвичай перебуває у вені менше хвилини. Весь процес забору крові займає близько п’яти хвилин, і більшість людей входять і виходять із зони забору крові протягом 15-30 хвилин.
• потім: Тиск застосовується протягом хвилини-дві, а потім накладається невелика пов'язка. Звичайну активність можна негайно відновити. Уникайте підняття важких предметів цією рукою протягом години або близько того, якщо місце болить.
• Обробка: Зразок центрифугується та аналізується на автоматичному аналізаторі коагуляції. У відділеннях невідкладної допомоги D-димер зазвичай визначають терміново, оскільки результат впливає на негайні рішення; плановий амбулаторний період є довшим і встановлюється кожною лабораторією.

Розуміння вашого звіту про D-димер

Зіставте число з діапазоном референтних значень та одиницею вимірювання, надрукованою у вашому звіті. Перш ніж будь-яке порівняння матиме сенс, мають збігатися дві речі: система одиниць вимірювання (DDU або FEU) та платформа для аналізу.

• Результат нижче лабораторного порогового значення: У пацієнта, лікар якого вже оцінив наявність тромбу як малоймовірну, це робить тромбоз глибоких вен або ТЕЛА настільки малоймовірними, що візуалізація часто не потрібна. Це не означає, що тромб взагалі не може існувати.
• Результат вище лабораторного порогового значення: Це означає, що десь розщеплюється фібрин. Це поширене явище, часто має пояснення, не пов'язане зі згустком, і саме по собі не є діагнозом. Звичайним наступним кроком є ​​цілеспрямована візуалізація на основі симптомів, доплерографія ніг при підозрі на тромбоз глибоких вен, КТГА або V/Q-сканування при підозрі на ТЕЛА.
• Дуже високі результати: Вищі показники статистично частіше пов'язані з тромбозом, але жодне окреме число не підтверджує наявність тромбу, і немає порогу, вище якого можна пропустити візуалізацію.

Результати тесту на D-димер ніколи не інтерпретуються окремо. Його інтерпретує лікар, який його запросив, разом з вашими симптомами, результатами обстеження, факторами ризику та клінічною оцінкою ймовірності. Результати залежать від індивідуальних клінічних обставин.

Коли результати D-димеру можуть бути оманливими

Причини хибно підвищеного або неспецифічно підвищеного D-димеру

• Зростання віку, навіть без хвороб
• Вагітність та післяпологовий період
• Нещодавня операція, травма, перелом або значні синці
• Інфекція та сепсис, включаючи тяжку пневмонію та лихоманку денге
• Активний рак
• Хронічне захворювання печінки та запущена хронічна хвороба нирок
• Нещодавній інфаркт, інсульт, фібриляція передсердь або серцева недостатність
• Запальні та аутоімунні захворювання
• Велика гематома, опіки або нещодавній тромболізис
• Ревматоїдний фактор та деякі гетерофільні антитіла, що впливають на результат аналізу
• Значно гемолізовані або ліпемічні зразки, залежно від платформи

Причини хибно зниженого D-димера

• Антикоагулянтна терапія вже розпочата
• Тромб невеликого розміру, ізольований у дистальних литкових венах або субсегментарний
• Симптоми тривають багато днів, до цього часу рівень D-димер може знизитися.
• Недостатньо заповнена цитратна пробірка для розведення зразка
• Затримка транспортування або неправильне зберігання зразка
• Дуже високий рівень ліпідів або білірубіну, що перешкоджає деяким оптичним аналізам
• Рідко трапляється «ефект гачка» при надзвичайно високих концентраціях у певних аналізах

Ризики та безпека тесту на D-димер

Для тесту на D-димер потрібен лише стандартний зразок венозної крові. Ризики такі ж, як і при будь-якій венепункції, і зазвичай незначні.

• Поширені та незначні: короткочасне печіння, невеликий синець, легка болючість у місці проколу.
• Менш поширений: відчуття непритомності або запаморочення, більший синець (імовірніше, якщо ви приймаєте антикоагулянти або антитромбоцитарні препарати), потрібна друга спроба, якщо доступ до вени утруднений.
• нечасто: невелике скупчення крові під шкірою, місцева інфекція або тимчасове подразнення нерва, що викликає поколювання.

Повідомте флеботоміста заздалегідь, якщо ви раніше непритомніли під час аналізів крові, маєте порушення згортання крові, приймаєте препарати для розрідження крові або маєте лімфедему чи діалізну фістулу в одній руці, тому використовується інша рука.

Спеціальні ситуації

Вагітність та післяпологовий період

D-димер зазвичай підвищується протягом триместрів, тому підвищений результат під час вагітності часто відображає саму вагітність. Підозра на ТЕЛА під час вагітності оцінюється за допомогою методик, розроблених для вагітності, які можуть включати спочатку доплерографію ніг, потім В/К-сканування або КТГА з урахуванням дози. Рішення в цьому випадку приймаються спільно акушерською та медичною бригадами.

Діти

Венозний тромбоз у дітей трапляється рідко і зазвичай виникає при центральному катетері, серйозній інфекції або наявності основного захворювання. D-димер не був валідований у дітей так, як у дорослих, тому рішення щодо лікування дітей набагато більше залежать від візуалізації та клінічної оцінки.

Старші дорослі

Оскільки базовий рівень D-димеру зростає з віком, фіксоване порогове значення вказує на патологію у багатьох здорових людей похилого віку. Поріг, скоригований за віком, часто використовується для підозри на ТЕЛА у віці понад 50 років, щоб зменшити непотрібне сканування, коли аналіз це підтверджує.

Люди з цукровим діабетом

Для проведення тесту на D-димер не потрібно змінювати прийом цукрознижувальних препаратів, оскільки голодування зазвичай не потрібне. Якщо забір крові поєднується з тестами натщесерце, спочатку обговоріть з лікарем час прийому інсуліну або сульфонілсечовини, щоб уникнути гіпоглікемії.

Хронічна хвороба нирок

D-димер часто вищий при прогресуючій ХХН без будь-якого згустку. Якщо в такому разі потрібна візуалізація, використання контрасту для КТПА вимагає зважування з функцією нирок, яку оцінить лікуюча команда.

Серцева недостатність

D-димер може бути підвищений при декомпенсованій серцевій недостатності та фібриляції передсердь, а задишка внаслідок серцевої недостатності може імітувати ТЕЛА. Не збільшуйте споживання рідини перед тестом, якщо ви дотримуєтеся обмеження в рідині.

рак

Активний рак підвищує як D-димер, так і справжній ризик тромбу, тому тест втрачає значну частину своєї дискримінаційної здатності. У людей з раком візуалізацію часто обирають раніше.

Тест на D-димер в індійському контексті

• Підвищення рівня, спричинене інфекцією, є поширеним явищем. Денге, кишкова лихоманка, туберкульоз, важка пневмонія та сепсис – усі ці захворювання підвищують рівень D-димеру. У пацієнта з лихоманкою підвищений D-димер часто пояснюється інфекцією, а не згустком.
• Звички тестування після COVID. D-димер став широко застосовуватися під час пандемії, і його іноді досі запитують у людей без симптомів згустку крові. Поза гострим клінічним питанням, D-димер у здорової людини часто викликає тривогу та непотрібні комп'ютерні томографії, а не ясність результатів.
• Венозна тромбоемболія недостатньо розпізнається. ТГВ та ТЕЛА історично вважалися рідкістю у південноазіатців, і це припущення досі уповільнює діагностику. Післяопераційний, післяпологовий та пов'язаний з нерухомістю тромбоз трапляється, і його слід враховувати, коли симптоми відповідають дійсності.
• Ревматична хвороба серця та фібриляція передсердь залишаються відносно поширеними та можуть бути пов'язані з підвищеним рівнем D-димеру та кардіоемболічними подіями.
• Анемія та гемолізовані зразки. Складні забори зразків та гемоліз можуть вплинути на деякі платформи для аналізу; може бути запрошено повторний зразок.
• Різниця в результатах аналізів між лабораторіями. Індійські лабораторії використовують кілька різних платформ та систем одиниць вимірювання. Майте з собою оригінальний звіт, а не лише номер, коли звертаєтесь до нового лікаря, та очікуйте повторного огляду, а не прямого порівняння.

Вартість та страхування в Індії

Тест на D-димер – це загальнодоступний лабораторний тест, вартість якого коливається в діапазоні від низької до середньої для досліджень коагуляції. Вартість суттєво відрізняється залежно від міста, окремого центру збору зразків та лікарняних лабораторій, а також між плановою та терміновою обробкою. Запитайте в лабораторії про поточний тариф, перш ніж брати зразок.

Що впливає на ціну:

• Використана аналітична платформа, високочутливі кількісні аналізи зазвичай коштують дорожче, ніж якісні
• Термінова або швидка обробка проти рутинної пакетної обробки
• Чи є тест окремим, чи входить до складу панелі коагуляції чи екстреної допомоги
• Ціноутворення для лікарень проти окремої лабораторії та рівень міського управління
• Вартість збору зразків з дому
• Статус акредитації лабораторії

Страхування: коли тест на D-димер проводиться під час госпіталізації або епізоду денного догляду, він зазвичай покривається в рамках страхового випадку на госпіталізацію, відповідно до умов поліса. Амбулаторні обстеження часто покриваються лише за умови, що поліс включає виплату OPD або покриття конкретної діагностики. Можуть застосовуватися положення про попередні захворювання та періоди очікування. Уточніть у своєму страховику або в страховій службі лікарні, перш ніж брати на себе покриття.

Міфи та факти

Часті питання

Для чого використовується тест на D-димер?

Тест на D-димер допомагає лікарям визначити, чи є тромбоз глибоких вен або легенева емболія достатньо малоймовірною, щоб уникнути візуалізації, у пацієнтів, які вже оцінені як такі, що мають низький або середній ризик. Тест на D-димер також сприяє системам оцінки дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, поряд з кількістю тромбоцитів, протромбіновим часом та фібриногеном.

Скільки часу триває аналіз на D-димер?

Сам забір крові займає приблизно п'ять хвилин, і більшість людей проводять у центрі забору крові 15-30 хвилин, включаючи реєстрацію. Лабораторний аналіз на автоматичних аналізаторах виконується швидко, а відділення невідкладної допомоги зазвичай обробляють D-димер терміново. Час здавання зразка встановлюється кожною лабораторією, запитайте, коли ви здаєте зразок.

Чи потрібно мені голодувати перед аналізом на D-димер?

Зазвичай для тесту на D-димер голодування не потрібне, тому ви можете їсти та пити як зазвичай. Якщо той самий візит включає тести натщесерце, такі як ліпіди або глюкоза натщесерце, дотримуйтесь цих інструкцій. Якщо ви приймаєте інсулін або таблетки для діабету і вас просять голодувати, спочатку обговоріть час з лікарем, який вам їх призначив.

Мій D-димер підвищений, але результати УЗД в нормі. Що робити далі?

Це поширене та зазвичай обнадійливе поєднання. Підвищений D-димер при нормальних результатах прицільової візуалізації найчастіше відображає інфекцію, запалення, нещодавню операцію, вагітність, вік або іншу причину, не пов'язану з тромбом. Ваш лікар шукатиме це пояснення. Негайно зверніться до лікаря, якщо виникне або погіршиться задишка, біль у грудях або набряк ніг.

Чи може тест на D-димер бути помилковим?

Тест на D-димер є чутливим, але неспецифічним, тому підвищені результати часто трапляються без згустку. Хибно низькі результати можуть виникати при антикоагулянтній терапії, невеликих або дистальних згустках, симптомах, що тривають багато днів, або недостатньо заповненій пробірці для зразків. Інтерпретація завжди залежить від клінічної ймовірності, оціненої вашим лікарем.

Чи є D-димер тим самим, що й профіль коагуляції чи ПЧ/МНВ?

Ні. ПЧ/МІЖН та аЧТЧ вимірюють, наскільки добре кров утворює згусток, і допомагають оцінити ризик кровотечі або дозування варфарину. Тест на D-димер вимірює фрагменти, що залишаються після розпаду згустку. Вони відповідають на протилежні питання та не є взаємозамінними, хоча обидва можуть бути запрошені разом.

Чи варто мені пройти тест на D-димер, якщо я почуваюся добре, але хвилююся щодо тромбів?

Зазвичай ні. Тест на D-димер не валідований як скринінговий тест для людей без симптомів. У здорових людей він часто показує незначно підвищене, незрозуміле значення, що призводить до тривоги та потребує уникнення комп'ютерної томографії. Натомість обговоріть ваші конкретні фактори ризику з лікарем.

Чи впливає прийом препаратів для розрідження крові на результат вимірювання D-димеру?

Так. Антикоагулянти, такі як гепарин, варфарин, апіксабан, ривароксабан та дабігатран, знижують рівень D-димеру та можуть призвести до хибно обнадійливого результату. Повідомте лабораторію та лікаря, який звернувся до лікаря, про ваші прийоми. Не припиняйте прийом та не коригуйте дозу будь-якого антикоагулянта перед тестом, не порадившись з лікарем, який його призначив.

Чому в мене високий D-димер під час вагітності?

Вагітність природним чином підвищує активність факторів згортання крові та обмін фібрину, тому рівень D-димеру підвищується протягом триместрів і залишається підвищеним після пологів. Тому стандартні граничні значення погано працюють під час вагітності. Підозру на тромб під час вагітності оцінюють за допомогою специфічних для вагітності шляхів, часто починаючи з доплерівського ультразвукового дослідження ніг.

Джерела

• Національний інститут охорони здоров’я та досконалості медичного обслуговування (NICE), рекомендації щодо венозних тромбоемболічних захворювань: діагностика, лікування та тестування на тромбофілію (NG158).
• Рекомендації Європейського кардіологічного товариства щодо діагностики та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії.
• Рекомендації Американського товариства гематології щодо венозної тромбоемболії: діагностика венозної тромбоемболії.
• Керівництво Міжнародного товариства з тромбозу та гемостазу щодо діагностики та лікування дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.
• Керівництво Інституту клінічних та лабораторних стандартів щодо коагуляційного тестування, збору зразків та заповнення пробірок з цитратом.