Laproskopická cholecystektómia

Laparoskopická cholecystektómia je minimálne invazívny chirurgický zákrok na odstránenie chorého žlčníka. Výskyt žlčových kameňov sa zvyšuje s vekom, pričom ženy majú vyššiu pravdepodobnosť tvorby žlčových kameňov ako muži. Vo veku 50 až 65 rokov má žlčové kamene približne 20 % žien a 5 % mužov. Celkovo 75 % žlčových kameňov tvorí cholesterol a zvyšných 25 % je pigmentovaných. Napriek zloženiu žlčových kameňov sú klinické príznaky a symptómy rovnaké.
 

indikácia

Cholecystitída (akútna/chronická)

• Symptomatická cholelitiáza
• Biliárna dyskinéza
• Akalkulózna cholecystitída
• Pankreatitída spôsobená žlčovými kameňmi
• Hmoty/polypy žlčníka

Kontraindikácie

• Neschopnosť tolerovať pneumoperitoneum alebo celkovú anestéziu
• Nekorektabilná koagulopatia
• Metastatické ochorenie

Komplikácie

Medzi bežné komplikácie patrí okrem iného krvácanie, infekcia a poškodenie okolitých štruktúr. Krvácanie je častou komplikáciou, pretože pečeň je orgán s vysokým obsahom ciev. Skúsení chirurgovia musia mať znalosti o anatomických anomáliách tepien, aby predišli potenciálnej významnej strate krvi. Najzávažnejšou komplikáciou je iatrogénne poranenie spoločného žlčovodu/pečeňového vývodu. Poranenie ktorejkoľvek z týchto štruktúr môže vyžadovať ďalší chirurgický zákrok na odklonenie toku žlče do čriev. Tento zákrok si zvyčajne vyžaduje špeciálne vyškoleného hepatobiliárneho chirurga.

Nakoniec, hoci nejde o komplikáciu, prechod na otvorený zákrok sa stal zriedkavou udalosťou, pretože skúsenosti chirurgov sa v priebehu rokov rozrástli. Prechod na otvorený zákrok vytvára väčší brušný rez, spôsobuje po operácii značné problémy s kontrolou bolesti a vedie ku kozmeticky nepríjemnej jazve. Upozorňujeme, že prechod na otvorený zákrok by sa nemal považovať za komplikáciu, ale za informované rozhodnutie skúseného chirurga s cieľom bezpečne sa o pacienta postarať.
 

Klinický význam

Artroskopická operácia zvyčajne vedie k menšej bolesti a stuhnutosti kĺbov ako otvorená operácia. Rekonvalescencia tiež zvyčajne trvá kratšie.

Budete mať malé bodné rany, ktorými vám artroskopické nástroje prenikli do tela. Deň po operácii budete môcť odstrániť chirurgické obväzy a nahradiť ich malými pásikmi na zakrytie rezov. Váš lekár vám po týždni alebo dvoch odstráni nerozpustné stehy.

Kým sa vám rany hoja, musíte udržiavať postihnuté miesto čo najsuchšie. To znamená, že ich pri sprchovaní prikryjete plastovým vreckom.

Váš lekár vám povie, akým aktivitám sa máte vyhýbať po odchode domov. Často sa môžete vrátiť do práce alebo do školy do niekoľkých dní po operácii. Úplné zotavenie kĺbu zvyčajne trvá niekoľko týždňov. Návrat do normálu môže trvať aj niekoľko mesiacov.

Etiológia ochorenia žlčníka je spojená so zle fungujúcim žlčníkom a superkoncentrovanou žlčou. Žlčník normálne vyprázdňuje svoj obsah v reakcii na fyziologické zmeny spojené s trávením (cholecystokinín, vagový vstup z antrálnej distenzie, migrujúci myoelektrický komplex). Vysoké koncentrácie cholesterolu v žlčníku sú známou príčinou precipitácie cholesterolových žlčových kameňov. Pigmentované kamene sa zvyčajne precipitujú pri hemolytických ochoreniach (čierne kamene) alebo pri infekcii (hnedé kamene), kde bakteriálne enzýmy rozkladajú bilirubín na nerozpustný obsah. Stáza v žlčníku alebo žlčových cestách zvyšuje pravdepodobnosť tvorby kameňov. Ochorenie žlčníka je charakterizované obštrukciou žlčníkového vývodu. Pacienti môžu pociťovať akútnu obštrukciu žlčového vývodu kameňmi alebo občas, u väčšiny kriticky chorých pacientov, dochádza k akútnej akalkulóznej cholecystitíde, kde nedochádza k mechanickej obštrukcii, ale k funkčnej obštrukcii. Táto obštrukcia, mechanická alebo nie, v spojení s pokusom o vylúčenie žlče na trávenie spôsobí akútny zápal žlčníka.
 

Klasickým nálezom pri ochorení žlčníka je bolesť brucha v pravom hornom kvadrante alebo epigastriu. Bolesť sa zvyčajne objaví 30 minút až dve hodiny po konzumácii mastných jedál. Bolesť môže trvať jednu až dve hodiny, až po viac ako 24 hodín. Bolesť trvajúca dlhšie ako 24 hodín je spojená so sekundárnou infekciou známou ako akútna cholecystitída. Bolesť vyžaruje z pravého horného kvadrantu do pravého boku a občas aj do pravého ramena v dôsledku sympatickej inervácie. Medzi súvisiace príznaky patrí okrem iného nevoľnosť, vracanie (žlčové), horúčka, zimnica a hnačka. Môžu sa vyskytnúť menej špecifické príznaky, ako sú tráviace ťažkosti, príznaky podobné GERD, príznaky PUD a dyspepsia. V skorších štádiách ochorenia bude bolesť prerušovaná a spojená s perorálnym príjmom mastných jedál. S postupom procesu sa bolesť môže stať častejšou a vyskytovať sa bez ohľadu na perorálny príjem.
 

Vykonajte dôkladnú anamnézu a fyzikálne vyšetrenie vrátane vyšetrenia brucha a osobitne skontrolujte „Murphyho príznak“.
 

• Murphyho príznak: hlboká palpácia v pravom hornom kvadrante počas hlbokého nádychu pacienta. Pozitívny test je, keď pacient náhle zastaví nádych v dôsledku bolesti [10].
• Laboratórne vyšetrenia: Kompletný krvný obraz (CBC) s diferenciálnou leukocytózou, vyšetrenie funkcie pečene (zvýšený celkový bilirubín, alkalická fosfatáza a možná transaminitída), amyláza/lipáza (zvýšenie môže naznačovať pankreatitídu spôsobenú žlčovými kameňmi).
• imaging:
  • Abdominálny ultrazvuk pravého horného kvadrantu identifikuje prítomnosť žlčových kameňov/kalu/polypov/útvarov, hrúbku steny žlčníka (normálne limity menej ako 3 mm), šírku spoločného žlčovodu (normálne limity menej ako 6 mm, avšak po 1. roku života alebo u tehotných žien sa môže pridať 50 mm za každú dekádu života) a prítomnosť/neprítomnosť pericholecystickej tekutiny.
  • Magnetická rezonančná cholangiopankreatografia (MRCP): zobrazovacia MRI štúdia pre neinvazívnu vizualizáciu žlčových a pankreatických vývodov
  • Endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia (ERCP): invazívny endoskopický zákrok využíva röntgenové lúče a farbivo na zobrazenie žlčových a pankreatických vývodov. Výhodou ERCP je, že je diagnostická aj terapeutická. Ide však o invazívny zákrok a prináša s sebou procedurálne riziká.
  • Skenovanie hepatobiliárnej žlče pomocou kyseliny iminodioctovej (HIDA): zobrazovacie vyšetrenie na vizualizáciu pečene, žlčníka a žlčovodov. Rádioaktívny stopovač sa vstrekne do žily, viaže sa na žlčové substráty a spracováva sa pečeňou. Jadrový skener potom sleduje tok stopovača cez pečeň do žlčovodov, žlčníka a dvanástnika. Pridanie cholecystokinínu (CCK) v neprítomnosti žlčových kameňov je užitočné na diagnostiku akalkulóznej cholecystitídy. Nameraná ejekčná frakcia menej ako 35 % zvyčajne naznačuje zle fungujúci žlčník. Ukázalo sa tiež, že reprodukcia symptómov po podaní cholecystokinínu predpovedá vymiznutie symptómov po cholecystektómii. Cholecystokinín sa nemá podávať v prítomnosti žlčových kameňov, pretože to môže vyvolať prechod kameňov do spoločného žlčovodu.