Systém extrakorporálnej membránovej oxygenácie (ECMO).

Komplexný sprievodca technológiou ECMO na podporu života v nemocniciach Apollo

Prehľad

Extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO) je technológia na podporu života, ktorá poskytuje dlhodobú podporu srdca a dýchania pacientom, ktorých srdce a pľúca nie sú schopné adekvátne fungovať. Tento pokročilý lekársky zákrok sa používa v prostrediach kritickej starostlivosti, najmä na jednotkách intenzívnej starostlivosti (JIS), u pacientov trpiacich ťažkým respiračným alebo srdcovým zlyhaním. Systém ECMO vyniká svojou schopnosťou okysličiť krv mimo tela, čo umožňuje srdcu a pľúcam čas na zotavenie alebo zotavenie.

Systém ECMO pozostáva z pumpy, ktorá cirkuluje krv cez umelé pľúca (membránový oxygenátor), kde sa pred vrátením krvi pacientovi odstraňuje oxid uhličitý a pridáva kyslík. Tento proces napodobňuje prirodzené funkcie srdca a pľúc a poskytuje nevyhnutnú podporu počas život ohrozujúcich stavov.

Povaha postupu

ECMO je vysoko invazívny, náročný systém na podporu života, ktorý sa používa na jednotkách intenzívnej starostlivosti u pacientov s ťažkým, potenciálne reverzibilným respiračným alebo srdcovým zlyhaním, ktoré nereaguje na konvenčnú liečbu. Nie je to rutinný postup a nie je porovnateľný s menej invazívnymi diagnostickými alebo terapeutickými zákrokmi.

ECMO zahŕňa:

• Kanylácia veľkých ciev: Zavádzanie veľkých kanýl do hlavných krvných ciev, často vyžadujúce chirurgické prerezanie ciev na krku, v slabinách alebo hrudníku. Veľkosť a umiestnenie týchto kanýl so sebou prináša inherentné procedurálne riziká.
• Úplná systémová antikoagulácia heparínom: Toto je potrebné na zabránenie zrážania krvi v mimotelovom obehu. Táto antikoagulácia zvyšuje riziko krvácania v celom tele.
• Nepretržité monitorovanie na úrovni JIS: ECMO vyžaduje monitorovanie špecializovaným tímom ECMO, ktorý zahŕňa perfuzionistov, intenzivistov, kardiochirurgov a sestier intenzívnej starostlivosti. Pacienti na ECMO potrebujú nepretržité monitorovanie pri lôžku.
• Významné riziká: Patria sem závažné krvácanie, trombóza, ischémia končatín, mozgová príhoda, infekcia, hemolýza, zlyhanie obličiek a komplikácie mechanického okruhu, ako je zlyhanie oxygenátora alebo ruptúra ​​hadičky.

ECMO iniciujú intenzivisti a tímy vyškolené v ECMO ako núdzový alebo urgentný zákrok. Nie je to zákrok, ktorý si plánujú pacienti alebo rodiny. Rozhodnutie o umiestnení pacienta na ECMO robí ošetrujúci lekársky tím na základe závažnosti klinickej situácie a pravdepodobnosti uzdravenia.

Účel

Primárnym účelom systému ECMO je poskytnúť dočasnú mechanickú podporu, keď srdce, pľúca alebo oboje zlyháva a nereaguje na konvenčnú liečbu. ECMO umožňuje týmto orgánom odpočívať a zotavovať sa, kým sa lieči základný problém.

Systém sa používa v nasledujúcich klinických kontextoch:

• Závažné respiračné zlyhanie: Vrátane syndrómu akútnej respiračnej tiesne (ARDS), ťažkej pneumónie a respiračného zlyhania spôsobeného COVID-19 alebo inými infekciami, keď samotná mechanická ventilácia nie je dostatočná.
• Srdcové zlyhanie: Vrátane kardiogénneho šoku, refraktérnej zástavy srdca a neúspešného ukončenia kardiopulmonálneho bypassu po operácii srdca.
• Most na transplantáciu: ECMO môže pacientom pomôcť, kým čakajú na transplantáciu srdca alebo pľúc.
• Most k uzdraveniu: Poskytnutie času srdcu alebo pľúcam na zotavenie sa z akútneho zranenia alebo choroby.
• Most k rozhodnutiu: Udržiavanie perfúzie orgánov, kým lekársky tím posudzuje, či sú k dispozícii ďalšie možnosti liečby.

Ako to funguje

Systém ECMO funguje tak, že sa pacientovi odoberá krv cez veľkú kanylu, ktorá prechádza cez membránový oxygenátor, kde sa pridáva kyslík a odstraňuje oxid uhličitý, krv sa ohreje na telesnú teplotu a potom sa cez ďalšiu kanylu vráti pacientovi. Pumpa poháňa krv okruhom.

Existujú dve hlavné konfigurácie:

Venózna (VV) ECMO

Pri VV-ECMO sa krv odoberá z venózneho systému a vracia sa doň. Táto konfigurácia poskytuje iba respiračnú podporu vrátane okysličenia a odstraňovania oxidu uhličitého. Používa sa, keď pľúca zlyhávajú, ale srdce funguje primerane. Pacientovo vlastné srdce naďalej pumpuje krv telom.

Venózno-arteriálna (VA) ECMO

Pri VA-ECMO sa krv odoberá zo žilového systému a vracia sa späť do arteriálneho systému. Táto konfigurácia poskytuje podporu srdca aj dýchania. Používa sa, keď zlyháva srdce aj pľúca alebo keď zlyháva iba srdce, napríklad pri kardiogénnom šoku alebo zástave srdca.

Medzi kľúčové komponenty okruhu ECMO patria:

• Kanyly: Trubice s veľkým priemerom zavedené do hlavných krvných ciev na odtok a vrátenie krvi
• Krvná pumpa: Odstredivé alebo valčekové čerpadlo, ktoré poháňa prietok krvi cez okruh
• Membránový oxygenátor: Umelé pľúca, ktoré pridávajú kyslík a odstraňujú oxid uhličitý
• Výmenník tepla: Pred podaním pacientovi zohreje krv na telesnú teplotu.
• Monitorovacie systémy: Nepretržité monitorovanie prietoku krvi, tlaku, úrovne okysličenia a funkcie okruhu

Kto môže mať úžitok z ECMO?

ECMO sa môže zvážiť u pacientov s:

• Závažný ARDS (syndróm akútnej respiračnej tiesne) nereagujúci na optimálnu liečbu ventilátorom
• Závažná pneumónia spôsobená bakteriálnou, vírusovou alebo plesňovou infekciou spôsobujúca refraktérnu hypoxémiu
• Kardiogénny šok nereagujúci na medikamentóznu terapiu ani mechanickú podporu krvného obehu
• Refraktérna zástava srdca, ako je mimotelová kardiopulmonálna resuscitácia alebo eKPR
• Neúspešné ukončenie kardiopulmonálneho bypassu po operácii srdca
• Akútna myokarditída s hemodynamickým poškodením
• Masívna pľúcna embólia
• Ako mostík k transplantácii srdca alebo pľúc alebo mostík k ventrikulárnemu asistenčnému zariadeniu (VAD)

Rozhodnutie o začatí ECMO robí ošetrujúci tím intenzívnej starostlivosti a ECMO. Je vyhradená pre pacientov so závažnými, potenciálne reverzibilnými stavmi, ktorí nereagovali na všetky konvenčné terapie.

ECMO nie je vhodná pre všetkých kriticky chorých pacientov a tím pred začatím liečby posúdi faktory vrátane základnej diagnózy, pravdepodobnosti uzdravenia, veku pacienta, komorbidít a trvania ochorenia.

Výhody

Ak je to indikované, ECMO môže ponúknuť nasledujúce výhody:

• Podpora, ktorá zachraňuje životy: ECMO dokáže udržať život pacientom, ktorí by inak neprežili závažné srdcové alebo respiračné zlyhanie.
• Odpočinok a regenerácia orgánov: Prevzatím práce srdca a pľúc umožňuje ECMO týmto orgánom odpočívať a liečiť sa, čo potenciálne umožňuje zotavenie.
• Zlepšené okysličenie: ECMO poskytuje telu dostatočné okysličenie, čo umožňuje fungovanie životne dôležitých orgánov počas liečby základného ochorenia.
• Znížené poškodenie pľúc vyvolané ventilátorom: Pri respiračnom zlyhaní môže ECMO umožniť zníženie nastavení ventilátora, čím sa minimalizuje ďalšie poškodenie pľúc.
• Zlepšená miera prežitia: Štúdie ukázali, že pacienti, ktorí dostanú včasnú podporu ECMO pri vhodných indikáciách, majú v porovnaní s konvenčnou liečbou samotnou zlepšené prežívanie.
• univerzálnosť: ECMO je možné nakonfigurovať na podporu dýchania, podporu srdca alebo oboje, v závislosti od potrieb pacienta.

Riziká a komplikácie

ECMO je vysoko rizikový zákrok. Hoci môže zachrániť život, pacienti a rodiny by si mali byť vedomí významných rizík, ktoré sú s ním spojené:

• Veľké krvácanie: Hlásené až u 30 – 40 % pacientov s ECMO v dôsledku systémovej antikoagulácie potrebnej na zabránenie zrážania krvi v obehu. Krvácanie sa môže vyskytnúť v miestach kanylácie, v pľúcach, gastrointestinálnom trakte alebo mozgu.
• Trombóza: V obehovom systéme alebo v tele pacienta sa môžu tvoriť krvné zrazeniny, čo môže viesť k mozgovej príhode, pľúcnej embólii alebo ischémii končatín.
• Ischémia končatín: Najmä pri kanylácii femorálnej artérie pri VA-ECMO môže znížený prietok krvi do nohy spôsobiť poškodenie tkaniva. Na zmiernenie tohto rizika sa môžu použiť distálne perfúzne kanyly.
• Mŕtvica: Počas podpory ECMO sa môžu vyskytnúť ischemické aj hemoragické mozgové príhody.
• infekcie: Dlhodobý cievny prístup a pobyt na JIS zvyšujú riziko infekcií krvného obehu a miesta chirurgického zákroku.
• Hemolýza: Mechanické ničenie červených krviniek pri ich prechode pumpou a okruhom.
• Zlyhanie obličiek: Môže sa vyskytnúť v dôsledku základného ochorenia, hemodynamickej nestability alebo faktorov súvisiacich s ECMO. Niektorí pacienti potrebujú počas podpory ECMO dialýzu.
• Mechanické komplikácie: Vrátane zlyhania oxygenátora, vzduchovej embólie, prasknutia hadičky a poruchy pumpy. Tieto stavy vyžadujú okamžitý zásah tímu ECMO.

Celková úmrtnosť pacientov vyžadujúcich ECMO zostáva významná, pretože títo pacienti sú podľa definície kriticky chorí. Miera prežitia sa líši v závislosti od indikácie: približne 50 – 60 % pre respiračnú ECMO a 30 – 45 % pre kardiálnu ECMO, podľa údajov Organizácie pre mimotelovú podporu života (ELSO).

Zotavenie

Zotavenie z ECMO závisí od základného ochorenia, ktoré si vyžiadalo liečbu:

• Trvanie podpory ECMO sa značne líši, od dní až po týždne, v závislosti od klinického priebehu pacienta a jeho reakcie na liečbu.
• Keď sa srdce a pľúca dostatočne zotavia, tím ECMO postupne zníži podporu a posúdi schopnosť pacienta fungovať samostatne, čo je proces nazývaný odstavenie.
• Dekanulácia alebo odstránenie kanýl sa vykonáva po úspešnom odstavení pacienta od podpory ECMO.
• Pacienti zvyčajne zostávajú na JIS na ďalšie monitorovanie aj po ukončení ECMO.
• Rehabilitácia vrátane fyzioterapie a respiračnej terapie je dôležitou súčasťou rekonvalescencie po ECMO.
• Úplné zotavenie môže trvať týždne až mesiace v závislosti od závažnosti ochorenia a celkového zdravotného stavu pacienta.

Často kladené otázky

1. Ako funguje ECMO?

ECMO funguje tak, že pacientovi odoberá krv, okysličuje ju cez umelé pľúca (membránový oxygenátor) a potom ju vracia späť do tela. Tento proces podporuje pacientov, ktorých srdce a pľúca nefungujú dostatočne.

2. Kto je oprávnený na ECMO?

Na ECMO sú zvyčajne oprávnení pacienti s ťažkým respiračným alebo srdcovým zlyhaním, ktorí nereagovali na konvenčnú liečbu. Rozhodnutie robí ošetrujúci tím intenzívnej starostlivosti a ECMO na základe klinickej situácie. ECMO nie je zákrok, ktorý si pacienti alebo rodiny žiadajú alebo plánujú; iniciuje ho ako núdzový alebo urgentný zákrok lekársky tím.

3. Je zákrok bolestivý alebo nepríjemný?

Pacienti na ECMO sú zvyčajne sedovaní a na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hoci je proces kanylácie invazívny zákrok, ktorý zahŕňa zavedenie veľkých hadičiek do hlavných krvných ciev, pacienti sú počas neho a počas celej liečby ECMO sedovaní. Nepretržité monitorovanie zaisťuje pohodlie a bezpečnosť pacienta.

4. Ako dlho trvá liečba ECMO?

Trvanie ECMO sa pohybuje od dní do týždňov v závislosti od základného ochorenia a reakcie pacienta na liečbu. Tím ECMO priebežne hodnotí, či sa srdce a pľúca pacienta dostatočne zotavujú, aby bolo možné odstaviť pacienta od podpory.

5. Aké sú riziká ECMO?

ECMO so sebou nesie významné riziká vrátane závažného krvácania, trombózy, mozgovej príhody, ischémie končatín, infekcie, hemolýzy, zlyhania obličiek a komplikácií mechanického okruhu. Tieto riziká sa zvažujú vzhľadom na život ohrozujúcu povahu stavov, pri ktorých sa ECMO používa.

6. Dokáže ECMO vyliečiť základný problém?

Nie. ECMO nelieči základné ochorenie. Poskytuje dočasnú podporu srdcu a pľúcam, kým lekársky tím lieči základné ochorenie. ECMO poskytuje orgánom čas na odpočinok a zotavenie alebo slúži ako premostenie k ďalším zákrokom, ako je transplantácia.

7. Aká je miera prežitia pacientov na ECMO?

Miera prežitia sa líši v závislosti od indikácie. Podľa Organizácie pre mimotelovú podporu života (ELSO) je prežitie približne 50 – 60 % pri respiračnej ECMO a 30 – 45 % pri srdcovej ECMO. Individuálne výsledky závisia od základnej diagnózy, veku pacienta, komorbidít a včasnosti začatia ECMO.

8. Je ECMO dostupná vo všetkých nemocniciach?

Nie. ECMO vyžaduje špecializované vybavenie, vyškolený personál vrátane perfuzionistov, intenzivistov a kardiochirurgov a špecializovanú infraštruktúru JIS. Je dostupná iba vo vybraných nemocniciach so zavedenými programami ECMO.

9. Môžu členovia rodiny navštíviť pacienta s ECMO?

Pravidlá pre návštevy na JIS sa líšia v závislosti od nemocnice a klinickej situácie. Vo väčšine prípadov môžu členovia rodiny navštíviť pacientov na ECMO, hoci návštevné hodiny a počet návštevníkov môžu byť obmedzené. Tím ECMO a JIS poskytne usmernenia týkajúce sa návštev.

10. Ako sa môžem dozvedieť viac o ECMO v nemocniciach Apollo?

ECMO je k dispozícii vo vybraných nemocniciach Apollo so špecializovanými programami ECMO. Informácie získate od najbližšieho centra nemocníc Apollo. V prípade núdze kontaktujte najbližšie pohotovostné oddelenie Apollo alebo volajte na číslo 1066.

Núdzové kontaktné informácie

ECMO je k dispozícii vo vybraných nemocniciach Apollo so špecializovanými programami ECMO. ECMO sa iniciuje ako núdzový alebo urgentný zákrok ošetrujúceho lekárskeho tímu a nie je to zákrok, ktorý si plánujú pacienti alebo rodiny.

V prípade núdze kontaktujte najbližšie pohotovostné oddelenie Apollo alebo zavolajte na číslo 1066 (pohotovostná linka nemocníc Apollo).

Ak je člen rodiny kriticky chorý a chcete vedieť, či je ECMO dostupná alebo vhodná, porozprávajte sa priamo s ošetrujúcim intenzívnym lekárom alebo tímom kritickej starostlivosti v nemocnici, kde sa o pacienta stará.