Laproskopická cholecystektomie

Laparoskopická cholecystektomie je minimálně invazivní chirurgický zákrok k odstranění nemocného žlučníku. Výskyt žlučových kamenů se zvyšuje s rostoucím věkem, přičemž ženy mají vyšší pravděpodobnost tvorby žlučových kamenů než muži. Ve věku 50 až 65 let má žlučové kameny přibližně 20 % žen a 5 % mužů. Celkově je 75 % žlučových kamenů složeno z cholesterolu a zbývajících 25 % je pigmentovaných. Bez ohledu na složení žlučových kamenů jsou klinické příznaky a symptomy stejné.
 

Indikace

Cholecystitida (akutní/chronická)

• Symptomatická cholelitiáza
• Žlučová dyskineze
• Akalkulózní cholecystitida
• Pankreatitida s žlučovými kameny
• Hmoty/polypy žlučníku

Kontraindikace

• Neschopnost tolerovat pneumoperitoneum nebo celkovou anestezii
• Nekorekční koagulopatie
• Metastatické onemocnění

Komplikace

Mezi běžné komplikace patří mimo jiné krvácení, infekce a poškození okolních struktur. Krvácení je častou komplikací, protože játra jsou orgán s vysokým obsahem cév. Zkušení chirurgové musí mít znalosti o anatomických anomáliích tepen, aby zabránili potenciální významné ztrátě krve. Nejzávažnější komplikací je iatrogenní poranění žlučovodu/jaterních cest. Poranění kterékoli z těchto struktur může vyžadovat další chirurgický zákrok k odklonění toku žluči do střev. Tento zákrok obvykle vyžaduje speciálně vyškoleného hepatobiliárního chirurga.

A konečně, ačkoli se nejedná o komplikaci, stala se konverze na otevřený zákrok vzácnou událostí, protože zkušenosti chirurgů se v průběhu let zvýšily. Konverze na otevřený zákrok vytváří větší břišní řez, způsobuje značné problémy s tlumením bolesti po operaci a vede ke kosmeticky nepříjemné jizvě. Upozorňujeme, že konverze na otevřený zákrok by neměla být považována za komplikaci, ale za informované rozhodnutí zkušeného chirurga za účelem bezpečné péče o pacienta.
 

Klinický význam

Artroskopická operace obvykle vede k menší bolesti a ztuhlosti kloubů než otevřená operace. Rekonvalescence také obvykle trvá kratší dobu.

Budete mít malé bodné rány v místech, kde vám artroskopické nástroje vnikly do těla. Den po operaci budete moci chirurgické obvazy odstranit a nahradit je malými proužky, které zakryjí řezy. Váš lékař vám po týdnu nebo dvou odstraní nerozpustné stehy.

Během hojení ran budete muset udržovat postižené místo co nejsuchší. To znamená, že je při sprchování zakrýváte plastovým sáčkem.

Váš lékař vám řekne, jakým aktivitám se máte po návratu domů vyhýbat. Do práce nebo školy se často můžete vrátit během několika dnů po operaci. Úplné zotavení kloubu obvykle trvá několik týdnů. Návrat k normálu může trvat i několik měsíců.

Etiologie onemocnění žlučníku je spojena se špatně fungujícím žlučníkem a nadměrně koncentrovanou žlučí. Žlučník normálně vyprazdňuje svůj obsah v reakci na fyziologické změny spojené s trávením (cholecystokinin, vagový vstup z antrální distenze, migrující myoelektrický komplex). Vysoké koncentrace cholesterolu ve žlučníku jsou známou příčinou precipitace cholesterolových žlučových kamenů. Pigmentované kameny se obvykle precipitují při hemolytických onemocněních (černé kameny) nebo infekcích (hnědé kameny), kde bakteriální enzymy rozkládají bilirubin na nerozpustný obsah. Stáze ve žlučníku nebo žlučovodech zvyšuje pravděpodobnost tvorby kamenů. Onemocnění žlučníku je typicky projevem obstrukce žlučovodu. U pacientů se může objevit akutní obstrukce žlučovodu kameny nebo občas, u většiny kriticky nemocných pacientů, dochází k akutní akalkulózní cholecystitidě, kdy nedochází k mechanické, ale k funkční obstrukci. Tato obstrukce, ať už mechanická či nikoli, ve spojení s pokusem o vylučování žluči pro trávení způsobí akutní zánět žlučníku.
 

Klasickým nálezem onemocnění žlučníku je bolest v pravém horním kvadrantu nebo epigastriu. Bolest se obvykle objevuje 30 minut až dvě hodiny po konzumaci tučných jídel. Bolest může trvat jednu až dvě hodiny, až déle než 24 hodin. Bolest trvající déle než 24 hodin je spojena se sekundární infekcí známou jako akutní cholecystitida. Bolest vyzařuje z pravého horního kvadrantu do pravého boku a občas do pravého ramene v důsledku sympatické inervace. Mezi související příznaky patří mimo jiné nevolnost, zvracení (žlučové), horečka, zimnice a průjem. Mohou se vyskytnout i méně specifické příznaky, jako je porucha trávení, příznaky podobné GERD, příznaky PUD a dyspepsie. V rané fázi onemocnění bude bolest přerušovaná a spojená s perorálním příjmem tučných jídel. S postupem procesu se bolest může stát častější a vyskytovat se bez ohledu na perorální příjem.
 

Proveďte důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, včetně vyšetření břicha, a konkrétně zkontrolujte, zda se u pacienta nevyskytuje „Murphyho příznak“.
 

• Murphyho příznak: hluboká palpace v pravém horním kvadrantu při hlubokém nádechu. Pozitivní test je, když pacient náhle zastaví nádech v důsledku bolesti [10].
• Laboratorní vyšetření: Kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálním vyšetřením (leukocytóza), jaterní funkce (zvýšený celkový bilirubin, alkalická fosfatáza a možná transaminitida), amyláza/lipáza (zvýšení může naznačovat pankreatitidu způsobenou žlučovými kameny).
• Zobrazování:
  • Ultrazvuk břicha v pravém horním kvadrantu identifikuje přítomnost žlučových kamenů/kalů/polypů/útvarů, tloušťku stěny žlučníku (normální limity menší než 3 mm), šířku žlučovodu (normální limity menší než 6 mm, nicméně po 50. roce života nebo u těhotných žen se může přidat 1 mm za každou dekádu života) a přítomnost/nepřítomnost pericholecystické tekutiny.
  • Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP): zobrazovací vyšetření MRI pro neinvazivní vizualizaci žlučových a pankreatických vývodů
  • Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP): invazivní endoskopický zákrok využívá rentgenové záření a barvivo k vizualizaci žlučovodů a pankreatických cest. Výhodou ERCP je, že je diagnostická i terapeutická. Jedná se však o invazivní zákrok, který s sebou nese procedurální rizika.
  • Hepatobiliární iminodioctová kyselina (HIDA): zobrazovací vyšetření k vizualizaci jater, žlučníku a žlučovodů. Radioaktivní stopovač se vstříkne do žíly, naváže se na žlučové substráty a je zpracován játry. Jaderný skener poté sleduje tok stopovače játry do žlučovodů, žlučníku a dvanáctníku. Přidání cholecystokininu (CCK) v nepřítomnosti žlučových kamenů je užitečné pro diagnostiku akalkulózní cholecystitidy. Naměřená ejekční frakce menší než 35 % obvykle svědčí o špatně fungujícím žlučníku. Bylo také prokázáno, že reprodukce symptomů po podání cholecystokininu predikuje vymizení symptomů po cholecystektomii. Cholecystokinin by se neměl podávat v přítomnosti žlučových kamenů, protože by to mohlo vyvolat průchod kamenů do společného žlučovodu.