Incontinence urinaire chez les personnes âgées

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Définition de l'incontinence urinaire

L’incontinence urinaire est fréquente et touche environ 1 personne âgée sur 3. Certaines personnes sont incontinentes à chaque fois qu’elles urinent, tandis que d’autres le sont de manière intermittente. De nombreuses personnes vivent avec l’incontinence sans consulter un médecin, car elles craignent qu’elle soit le signe d’une maladie plus grave ou parce qu’elles en sont gênées. D’autres pensent à tort que l’incontinence fait partie du vieillissement normal et pensent qu’il n’y a rien à faire pour y remédier. Au contraire, l’incontinence urinaire n’est jamais normale et, lorsqu’elle survient, elle est souvent traitable et curable.

L'incontinence urinaire n'est pas seulement un problème en soi, mais peut également entraîner de nombreux autres problèmes et complications, en particulier chez les personnes âgées. Par exemple, l'incontinence peut amener une personne à éviter les activités et les interactions avec les autres, ce qui peut conduire à l'isolement et à la dépression. En outre, l'incontinence peut augmenter le risque de éruptions cutanées et des escarres (dues à l’urine qui irrite la peau) ainsi que des chutes (dues aux tentatives d’atteindre rapidement les toilettes).

Causes et symptômes de l'incontinence urinaire

Le vieillissement en soi ne provoque pas d'incontinence urinaire, mais les changements qui surviennent avec l'âge peuvent augmenter le risque de développer une incontinence urinaire en interférant avec la capacité d'une personne à contrôler la miction. Par exemple, la quantité maximale d'urine que la vessie peut contenir (capacité vésicale) diminue. La capacité à retarder la miction diminue également. Une plus grande quantité d'urine reste dans la vessie après la miction (urine résiduelle), en partie à cause d'une compression moins efficace du muscle de la vessie. Chez les femmes ménopausées, le sphincter urinaire ne retient pas l'urine dans la vessie aussi efficacement, car la diminution des niveaux d'œstrogène après la ménopause entraîne un raccourcissement de l'urètre et un amincissement et une fragilité (atrophie) de sa muqueuse. De plus, le flux d'urine à travers l'urètre ralentit. Chez les hommes, le flux d'urine à travers l'urètre peut être entravé par une hypertrophie de la prostate, ce qui conduit finalement à une hypertrophie de la vessie.

L'incontinence urinaire peut avoir de nombreuses causes. Certaines, comme une infection de la vessie, une fracture de la hanche ou un délire, peuvent provoquer une incontinence de manière soudaine et brutale. D'autres causes, comme une hypertrophie de la prostate chez l'homme ou la démence, perturbent progressivement le contrôle de la miction jusqu'à ce que l'incontinence se produise. L'incontinence peut disparaître et ne jamais réapparaître. Elle peut également persister, se reproduire de manière sporadique ou, dans certains cas, fréquemment.

Types d'incontinence urinaire

De nombreux experts tentent de classer l'incontinence en fonction de la cause fondamentale du problème. Les catégories ou types sur lesquels la plupart des experts s'accordent sont l'incontinence par impériosité, l'incontinence d'effort, l'incontinence par débordement, l'incontinence fonctionnelle et l'incontinence mixte.

Incontinence par impériosité :

L’incontinence par impériosité est une envie soudaine et intense d’uriner qui ne peut être réprimée, suivie d’une perte incontrôlable d’urine. La quantité d’urine perdue peut être petite ou importante. Les personnes souffrant d’incontinence par impériosité ont généralement très peu de temps pour se rendre aux toilettes avant d’avoir un « accident ». La plupart des personnes souffrant d’incontinence par impériosité urinent plus fréquemment, non seulement pendant la journée mais aussi la nuit (nycturie). La combinaison de l’urgence, de la fréquence accrue des mictions et de l’augmentation des mictions pendant la nuit est souvent qualifiée d’hyperactivité vésicale, que cette combinaison entraîne ou non l’incontinence.

L'incontinence par impériosité est le type d'incontinence persistante le plus courant chez les personnes âgées. La cause de l'hyperactivité vésicale et de l'incontinence par impériosité est généralement inconnue. Un accident vasculaire cérébral, une démence ou d'autres troubles qui affectent la capacité du cerveau ou de la moelle épinière (par exemple, une sténose rachidienne lombaire) à inhiber les contractions de la vessie lorsqu'il n'y a pas de possibilité d'uriner contribuent à l'incontinence par impériosité. Des affections qui irritent la vessie, comme la vaginite atrophique chez la femme, l'hypertrophie de la prostate chez l'homme ou une constipation sévère, peuvent également contribuer à l'incontinence par impériosité.

Incontinence d'effort :

L'incontinence urinaire à l'effort est une perte incontrôlable de petites quantités d'urine lorsque l'on tousse, que l'on s'efforce d'uriner, que l'on éternue, que l'on soulève des objets lourds ou que l'on fait toute activité qui augmente soudainement la pression dans l'abdomen. Cette pression accrue surmonte la résistance du sphincter urinaire fermé. L'urine s'écoule alors dans et à travers l'urètre. L'incontinence urinaire à l'effort est fréquente chez les femmes mais rare chez les hommes.

Toute condition ou événement qui affaiblit et réduit la résistance du sphincter urinaire ou de l'urètre peut provoquer une incontinence à l'effort. L'accouchement, par exemple, peut affaiblir le sphincter urinaire, tout comme une intervention chirurgicale impliquant des organes ou des structures du bassin, comme l'utérus (par exemple, l'hystérectomie). Si une partie de la vessie perd son support de tissu conjonctif fibreux et se gonfle dans la paroi du vagin (une condition appelée cystocèle), la partie la plus basse de la vessie change de forme. Si la forme de la vessie change, la position de l'urètre peut changer là où il se connecte à la vessie, ce qui interfère et affaiblit alors le sphincter urinaire. Chez les femmes ménopausées, un manque d'œstrogène affaiblit la capacité du sphincter urinaire à retenir le flux urinaire en permettant à la muqueuse de l'urètre de devenir plus fine et plus fragile, une condition appelée urétrite atrophique. Chez les hommes, l'incontinence d'effort peut suivre une chirurgie de la prostate si le sphincter urinaire est blessé. Chez les hommes comme chez les femmes, l'obésité peut provoquer ou aggraver l'incontinence d'effort car le poids supplémentaire ajoute une pression supplémentaire sur la vessie.

Incontinence par regorgement :

L'incontinence par regorgement est une fuite incontrôlable de petites quantités d'urine, généralement causée par un blocage ou par de faibles contractions du muscle de la vessie. Lorsque le flux urinaire est bloqué ou que le muscle de la vessie ne peut plus se contracter, l'urine est retenue dans la vessie (rétention urinaire) et la vessie s'agrandit. La pression dans la vessie continue d'augmenter jusqu'à ce que de petites quantités d'urine s'échappent. L'augmentation de la pression dans la vessie peut également endommager les reins.

Chez les hommes plus âgés, une hypertrophie de la prostate peut bloquer l’urètre. Plus rarement, le tissu cicatriciel rétrécit ou parfois même bloque la partie la plus basse de la vessie, là où elle se connecte à l’urètre, ou bloque l’urètre lui-même (sténose urétrale). Un tel rétrécissement ou blocage peut survenir après une chirurgie de la prostate. Chez les hommes et les femmes, une constipation sévère ou un impaction fécale peuvent provoquer une incontinence par regorgement si les selles remplissent le rectum au point d’exercer une pression sur la partie inférieure de la vessie, le sphincter urinaire ou l’urètre. Une lésion nerveuse qui paralyse la vessie (une affection communément appelée vessie neurogène) peut également provoquer une incontinence par regorgement. L’accident vasculaire cérébral et le diabète sucré peuvent paralyser la vessie, entraînant une incontinence par regorgement.

Incontinence fonctionnelle :

L'incontinence fonctionnelle désigne la perte d'urine résultant de l'incapacité (ou parfois du refus) d'aller aux toilettes. Les causes les plus courantes sont des pathologies entraînant une immobilité, comme un accident vasculaire cérébral ou une arthrite grave, et des pathologies qui interfèrent avec les fonctions mentales, comme la démence due à la maladie d'Alzheimer. Dans de rares cas, les personnes deviennent si déprimées qu'elles ne vont pas aux toilettes (incontinence psychogène).

Incontinence mixte :

L'incontinence mixte implique plusieurs types d'incontinence. Le type d'incontinence mixte le plus courant survient chez les femmes âgées, qui présentent souvent un mélange d'incontinence par impériosité et d'incontinence d'effort. L'incontinence par impériosité et l'incontinence fonctionnelle surviennent ensemble chez les personnes atteintes de démence grave, de la maladie de Parkinson, d'accident vasculaire cérébral et d'autres troubles neurologiques invalidants.

Diagnostic de l'incontinence urinaire

Les informations recueillies en posant des questions sur la miction et l'incontinence peuvent aider les médecins à déterminer le type, la gravité et la cause du problème et à élaborer un plan de traitement approprié. Les médecins posent souvent les questions suivantes :

• Depuis combien de temps l’incontinence existe-t-elle ?
• En cas d’épisodes d’incontinence, les sous-vêtements sont-ils généralement simplement humides ou trempés ?
• Avant d'uriner ou d'avoir des épisodes d'incontinence, ressentez-vous une envie soudaine et intense d'uriner ? Combien de temps s'écoule-t-il généralement avant que la miction ne commence après avoir ressenti une envie d'uriner ?
• Certains événements ou actions semblent-ils déclencher un besoin d’uriner (comme le bruit de l’eau courante, le lavage des mains, l’exercice) ?
• Les épisodes d’incontinence surviennent-ils en riant, en toussant, en éternuant ou en se penchant ?
• Quelle est la fréquence des mictions ou des épisodes d'incontinence au cours d'une journée type ? D'une nuit type ?
• Est-il difficile de commencer à uriner ? Une fois que la miction commence, le flux urinaire est-il interrompu ?
• Semble-t-il y avoir un lien entre la miction et la prise de drogues ou la consommation d’alcool ou de boissons contenant de la caféine ?
• Comment l’incontinence affecte-t-elle la capacité à effectuer des activités quotidiennes ?

Il peut être demandé à une personne souffrant d'incontinence urinaire de tenir un journal dans lequel ses habitudes urinaires sont enregistrées pendant au moins 3 jours. Ce journal peut aider le médecin à évaluer la fréquence de l'incontinence et la quantité d'urine perdue au cours des épisodes d'incontinence. Le journal peut également aider le médecin à déterminer la cause de l'incontinence.

Un examen physique peut fournir des renseignements précieux. Un examen rectal peut confirmer si la personne est gravement constipée ou si les selles sont obstruées. Une lésion nerveuse contribuant à l’incontinence ou la causant peut être détectée par un examen des sensations et des réflexes dans la partie inférieure du corps. Chez les femmes, un examen pelvien peut aider à identifier les problèmes qui peuvent contribuer à l’incontinence ou la causer, comme l’atrophie de la muqueuse de l’urètre et la descente de la vessie dans le vagin. L’incontinence d’effort est parfois diagnostiquée simplement en observant la perte d’urine pendant que la personne tousse ou fait des efforts. La quantité d’urine restant dans la vessie après la miction (urine résiduelle) peut être mesurée par échographie. Alternativement, la quantité d’urine résiduelle peut être mesurée à l’aide d’un petit tube (cathéter) qui est placé dans la vessie (cathétérisme urinaire). Une grande quantité d’urine résiduelle peut indiquer une incontinence par débordement, le résultat d’un écoulement d’urine bloqué ou d’une vessie qui ne se contracte pas correctement. L’examen de l’urine au microscope (analyse d’urine) peut aider à déterminer si une infection est présente.

Des examens spéciaux effectués pendant la miction (évaluation urodynamique) sont utiles dans certains cas. Ces examens mesurent la pression dans la vessie au repos et lors du remplissage. Un cathéter est inséré dans la vessie par l'urètre et de l'eau est acheminée à travers le cathéter pendant que la pression dans la vessie est enregistrée. Normalement, la pression augmente lentement et régulièrement. Chez certaines personnes, la pression augmente par à-coups ou augmente trop brusquement avant que la vessie ne soit complètement remplie. Le schéma de changement de pression aide le médecin à déterminer le type d'incontinence et le meilleur traitement. Le débit urinaire peut également être mesuré ; cette mesure peut aider à déterminer si le débit urinaire est obstrué et si le muscle de la vessie peut se contracter suffisamment pour expulser l'urine. Dans certains cas, un médecin peut examiner la vessie à l'aide d'un tube d'observation flexible appelé cystoscope.

Traitement d'incontinence urinaire

Traitement varie selon le type et la cause de l'incontinence. Dans la plupart des cas, l'incontinence peut être guérie ou considérablement réduite.

Parfois, le traitement consiste simplement à éduquer la personne et à lui apporter quelques changements simples de comportement. La personne apprend le fonctionnement de la vessie et les effets des médicaments et de l'apport en liquide. Elle apprend également à adopter des habitudes urinaires et intestinales qui favorisent le contrôle de la miction, comme être patiente et ne pas précipiter la miction et les selles. On conseille à la personne d'éviter les liquides qui peuvent irriter la vessie, comme les boissons contenant de la caféine, ou d'en réduire la consommation. Il est recommandé de boire six à huit verres de 8 ml de liquides non caféinés par jour pour éviter que l'urine ne devienne trop concentrée, ce qui peut également irriter la vessie.

Si des troubles ou des médicaments spécifiques sont à l'origine ou contribuent à l'incontinence, le traitement consiste à essayer d'éliminer ou de minimiser ces facteurs. Les médicaments qui réduisent la compression du muscle de la vessie peuvent souvent être arrêtés. Pour les personnes prenant des diurétiques, le moment de la prise de la dose peut être ajusté de manière à ce que la personne puisse être à proximité d'une salle de bain lorsque le médicament fait effet.

Incontinence par impériosité : les personnes souffrant d'incontinence par impériosité sont encouragées à uriner à intervalles réguliers, généralement toutes les 2 à 3 heures, avant que l'envie ne survienne. Ce type d'entraînement, parfois appelé habitude ou entraînement de la vessie, maintient la vessie relativement vide, réduisant ainsi le risque d'incontinence. Une autre approche consiste à apprendre à résister à la miction pendant des périodes progressivement plus longues une fois que l'envie d'uriner se fait sentir. L'objectif est d'uriner toutes les 3 à 4 heures sans incontinence. La réalisation d'exercices des muscles pelviens (exercices de Kegel) peut être très utile. Ces exercices impliquent la contraction répétée des muscles pelviens plusieurs fois par jour pour développer la force. Les médicaments qui détendent la vessie en réduisant les contractions musculaires peuvent aider. Les deux médicaments les plus couramment utilisés sont l'oxybutynine et la toltérodine. Les formes à action prolongée de ces médicaments peuvent être prises une fois par jour. Récemment, l'utilisation d'un stimulateur cardiaque dont les fils sont implantés dans la moelle épinière s'est avérée utile chez certaines personnes qui présentent de multiples épisodes d'incontinence par impériosité (plus de 50 par jour).

Incontinence d'effort :

Les personnes souffrant d'incontinence urinaire à l'effort, comme celles souffrant d'incontinence par impériosité, sont encouragées à uriner toutes les 2 à 3 heures environ pour éviter d'avoir la vessie pleine. Les exercices des muscles pelviens (exercices de Kegel) sont généralement utiles.

Chez les femmes dont l'incontinence urinaire d'effort semble être due à une atrophie de l'urètre, l'application d'une crème à base d'œstrogènes à l'intérieur du vagin ou sur la zone entourant immédiatement l'ouverture de l'urètre peut être utile. La crème à base d'œstrogènes est plus susceptible d'être efficace si d'autres médicaments qui aident à resserrer le sphincter urinaire, comme la pseudoéphédrine, sont également pris.

De nombreuses personnes souffrant d'incontinence urinaire d'effort sévère et ne répondant pas au traitement bénéficient d'une intervention chirurgicale. L'intervention peut consister à soulever la vessie et à renforcer la partie qui se connecte à l'urètre. Les injections de collagène autour de l'urètre sont efficaces dans certains cas. Dans de rares cas, une intervention chirurgicale peut être réalisée pour insérer un sphincter artificiel à la place d'un sphincter urinaire qui ne se ferme pas correctement.

Incontinence par regorgement :

Lorsque la cause est un blocage du flux urinaire, l'incontinence est traitée autant que possible en éliminant ou en réduisant le blocage. Les médicaments qui détendent le sphincter urinaire, comme la térazosine et la tamsulosine, neutralisent rapidement une partie du blocage causé par l'hypertrophie de la prostate. Le finastéride, pris sur une période de plusieurs mois, peut réduire la taille de la prostate ou arrêter sa croissance. Les hommes souffrant d'incontinence par regorgement causée par une hypertrophie de la prostate peuvent également subir une intervention chirurgicale pour retirer tout ou partie de la prostate.

Quelle que soit la cause, dans certains cas d'incontinence par regorgement, il faut insérer un cathéter dans la vessie pour la vider et prévenir des complications telles que des infections récurrentes et des lésions rénales. Il est recommandé d'insérer et de retirer un cathéter plusieurs fois par jour (cathétérisme intermittent) plutôt qu'un cathéter qui reste en place indéfiniment (cathétérisme permanent). Le cathétérisme intermittent est moins susceptible de provoquer une infection. Les personnes peuvent insérer elles-mêmes un cathéter (auto-cathétérisme intermittent), mais doivent être capables de se souvenir de le faire et avoir une bonne dextérité manuelle.