Тест на D-димер: что он может и чего не может рассказать о тромбах

Основные выводы

• Тест на D-димер — это тест для исключения, а не для подтверждения диагноза; он наиболее полезен, когда результат отрицательный, а клиническое подозрение уже низкое.
• Повышенный уровень D-димера не подтверждает наличие тромба. Инфекция, хирургическое вмешательство, травма, беременность, рак, заболевания печени и пожилой возраст — все это повышает уровень D-димера.
• Отрицательный результат анализа на D-димер не исключает наличие тромба при высокой клинической вероятности; в таких случаях визуализационные исследования необходимы независимо от результата анализа на D-димер.
• Пороговые значения, единицы измерения и методы анализа D-димера различаются в разных лабораториях, поэтому результаты, полученные в разных лабораториях, не являются напрямую сопоставимыми.
• Забор крови занимает несколько минут; сам тест на D-димер не показывает, где именно образовался тромб.

С одного взгляда

Также известный под названием

• Анализ крови на D-димер
• Тест на фрагменты, подвергшиеся деградации фибрина
• Количественный анализ D-димера / высокочувствительный анализ D-димера
• В Индии этот анализ часто запрашивают как «тест на свертываемость крови», «ДД-тест» или «результат D-димера» наряду с анализом коагулограммы (ПТ/МНО, АЧТВ).

Что представляет собой тест на D-димер?

При образовании тромба организм формирует сетку из сшитого фибрина. Когда этот тромб расщепляется ферментом плазмином, в кровь высвобождаются мелкие фрагменты. Одним из таких фрагментов является D-димер. Тест на D-димер измеряет концентрацию этих фрагментов.

Таким образом, D-димер отражает образование и распад тромба, происходящие где-то в организме. Он не указывает, где, почему, какого размера или как давно образовался тромб. Он не может отличить тромб в вене ноги от фибринового обмена, вызванного пневмонией, недавней операцией или ушибом.

Разные лаборатории используют разные платформы для анализа. Некоторые указывают значения D-димера, а другие — эквивалентные единицы фибриногена, которые примерно вдвое больше. Поэтому не следует напрямую сравнивать результаты одной лаборатории с результатами другой. Всегда сверяйте результат с референтным диапазоном, указанным в конкретном отчете.

Зачем проводится тест на D-димер

• Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ): Болезненная, опухшая, теплая икра или бедро. Отрицательный результат анализа на высокочувствительный D-димер у пациента, у которого вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ) оценивается как крайне низкая, делает вероятность ТГВ настолько низкой, что ультразвуковое исследование ног можно избежать.
• Подозрение на легочную эмболию (ЛЭ): Внезапная одышка, плевритическая боль в груди, необъяснимое учащенное сердцебиение. D-димер используется после оценки клинической вероятности (например, по шкале Уэллса или Женевской шкале), а не до нее.
• Подозрение на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС): D-димер является одним из компонентов панели оценки ДВС-синдрома наряду с количеством тромбоцитов, протромбиновым временем и фибриногеном. Однако одного лишь D-димера недостаточно для диагностики ДВС-синдрома.
• Определение продолжительности антикоагулянтной терапии: У некоторых пациентов с невыявленным венозным тромбозом измерение уровня D-димера после прекращения приема антикоагулянтов может помочь специалисту оценить риск рецидива. Это решение принимает специалист, а не принимается в рамках рутинной практики.
• Подозрение на расслоение аорты: D-димер иногда используется в рамках оценки риска, но он не заменяет срочную визуализацию при подозрении на расслоение аорты.

Кому следует пройти этот тест?

• Люди с симптомами, указывающими на тромбоз глубоких вен или легочную эмболию, которых врач обследовал как имеющих следующие признаки: низкий или средний клиническая вероятность.
• Пациенты, обследуемые на предмет ДВС-синдрома в контексте тяжелого сепсиса, серьезных травм, акушерских осложнений или некоторых видов рака.
• У отдельных пациентов с непровоцированной венозной тромбоэмболией, которых гематолог осматривает для определения оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии.

Кому, как правило, не следует проходить этот тест?

• Люди в высокая При клинической вероятности ТЭЛА или ТГВ необходимо немедленно провести визуализационное исследование, поскольку отрицательный результат анализа на D-димер не повлияет на тактику лечения.
• Бессимптомные люди, желающие пройти тест на выявление тромбов. D-димер не является скрининговым тестом для здоровых людей и часто показывает повышенные результаты, что приводит к ненужным обследованиям.
• Люди, у которых повышение уровня сахара в крови практически неизбежно и не поддается интерпретации, например, сразу после серьезной операции, если только не задается конкретный клинический вопрос.

Что тест на D-димер не может обнаружить или исключить

• Не удается обнаружить тромб. Повышенный уровень D-димера не дает информации о том, какой именно сосуд поражен. Требуется визуализационное исследование.
• Этот метод не может подтвердить тромбоз глубоких вен или легочную эмболию. Специфичность низкая. У многих людей с повышенным уровнем D-димера тромбы вообще отсутствуют.
• Этот метод не позволяет достоверно исключить наличие тромба у пациентов с высокой вероятностью его образования. В этой группе даже при нормальном уровне D-димера сохраняется неприемлемый остаточный риск, поэтому визуализацию все равно проводят.
• Небольшие, дистальные или старые тромбы могут недостаточно повышать уровень D-димера. Небольшие изолированные тромбы в венах голени, небольшие субсегментарные легочные эмболии и тромбы, образовавшиеся несколько дней или недель назад, могут быть связаны с нормальным или почти нормальным результатом.
• Антикоагулянтная терапия снижает уровень D-димера. У пациента, уже принимающего гепарин, варфарин или прямые пероральные антикоагулянты, уровень D-димера может быть в пределах нормы, несмотря на тромбоз.
• Он не оценивает риск кровотечения. и не заменяет собой показатели ПТ/МНО, АЧТВ или количество тромбоцитов.
• Он не диагностирует рак, COVID-19, инфаркт или инсульт. даже несмотря на то, что уровень D-димера может повышаться во всех этих случаях.

Показатель «не обнаружен» или нормальный уровень D-димера описывает значение, измеренное анализом в данном образце в данный момент. Это не то же самое, что исключение наличия тромба. Если одышка, боль в груди или отек ног сохраняются или усиливаются, несмотря на нормальный уровень D-димера, обратитесь к врачу.

Схожие, но разные исследования: как тест на D-димер соотносится с другими методами.

Эти тесты отвечают на разные вопросы. Ни один из них не является универсально превосходящим другие; правильный первый тест зависит от клинической картины и от того, насколько вероятно образование тромба.

Также следует различать качественный экспресс-тест на D-димер, проводимый непосредственно у постели больного, и количественный высокочувствительный лабораторный анализ. Только высокочувствительные количественные анализы валидированы для безопасного исключения ТЭЛА в рамках диагностических алгоритмов.

Как подготовиться к анализу на D-димер

Подготовка минимальна, но инструкции устанавливаются каждой лабораторией индивидуально. Если инструкции вашего пункта сбора образцов отличаются от приведенных ниже, следуйте указаниям вашего пункта сбора образцов.

• Голодание: Как правило, для анализа на D-димер голодание не требуется. Ешьте и пейте как обычно, за исключением случаев, когда забор крови проводится для анализов, требующих голодания.
• Лекарства: Сообщите лечащему врачу и специалисту по забору крови о наличии антикоагулянтов (гепарин, варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран), антиагрегантов и любой тромболитической терапии. Не прекращайте и не изменяйте прием каких-либо назначенных лекарств перед этим анализом, предварительно проконсультируйтесь с лечащим врачом.
• Последние события: Упомяните недавнюю операцию, травму, перелом, госпитализацию, инфекцию, дальнюю поездку, активное лечение рака или недавнюю потерю беременности или роды, поскольку все это влияет на интерпретацию.
• Увлажнение и вены: Достаточное потребление жидкости облегчает забор крови. Если у вас есть ограничение потребления жидкости из-за сердечной недостаточности или заболевания почек, не увеличивайте потребление жидкости для этого анализа, придерживайтесь предела, установленного вашим врачом.
• Одежда: Свободный рукав, закатанный выше локтя, помогает.

беременность

Уровень D-димера постепенно повышается на протяжении нормальной беременности и остается повышенным в ранний послеродовой период. Стандартные пороговые значения плохо работают во время беременности, а алгоритмы диагностики предполагаемой преэклампсии во время беременности различаются. Сообщите медицинской команде о своей беременности или недавних родах до взятия образца.

Детей

D-димер гораздо реже используется у детей, а референтные интервалы различаются в зависимости от возраста, особенно у новорожденных. Результаты педиатрических исследований требуют интерпретации педиатрическими специалистами.

Пожилые люди

Уровень D-димера повышается с возрастом. Многие врачи используют скорректированный по возрасту пороговый уровень для пациентов старше 50 лет при оценке подозрения на ТЭЛА, что позволяет сократить количество ненужных визуализационных исследований. Применение скорректированного по возрасту порогового значения зависит от используемого анализа и местного протокола.

Люди, уже принимающие антикоагулянты

Прием антикоагулянтов снижает уровень D-димера и может дать ложно обнадеживающий результат. Этот тест гораздо менее информативен для пациентов, уже получающих лечение. Продолжайте принимать назначенные вам лекарства и сообщите врачу о своем приеме.

Болезни почек или печени

Уровень D-димера, как правило, выше при запущенной хронической болезни почек и хронической болезни печени, независимо от наличия тромбов. Это снижает полезность стандартного порогового значения в этих группах.

Что происходит во время теста на D-димер?

• Регистрация и проверка: Ваши данные и инструкции лечащего врача подтверждены.
• Сбор крови: Накладывается жгут, кожа на внутренней стороне локтя очищается, и кровь забирается в пробирку с цитратом, обычно с крышкой светло-голубого цвета. Пробирку необходимо заполнить до отмеченной линии, так как недостаточное заполнение может сделать образец недействительным.
• Время: Игла обычно находится в вене менее минуты. Вся процедура забора крови занимает около пяти минут, и большинство пациентов посещают пункт сбора крови в течение 15-30 минут.
• После: Прикладывается давление в течение одной-двух минут, затем накладывается небольшая повязка. К обычной деятельности можно вернуться немедленно. Если в месте раны болит, избегайте подъема тяжестей этой рукой в ​​течение часа или около того.
• Обработка: Образец центрифугируют и анализируют на автоматическом анализаторе коагуляции. В отделениях неотложной помощи анализ на D-димер обычно проводят в срочном порядке, поскольку результат влияет на принятие незамедлительных решений; в обычных амбулаторных условиях время ожидания результатов дольше, и оно устанавливается каждой лабораторией индивидуально.

Понимание результатов анализа на D-димер

Сравните полученное число с референтным диапазоном и единицей измерения, указанной в вашем отчете. Для того чтобы любое сравнение имело смысл, должны совпадать две вещи: система единиц измерения (DDU или FEU) и платформа анализа.

• Результат ниже порогового значения, установленного лабораторией: У пациентов, которым врач уже оценил вероятность образования тромба как низкую, это делает вероятность тромбоза глубоких вен или легочной эмболии настолько низкой, что визуализационные исследования часто не требуются. Это не означает, что тромба вообще не может быть.
• Результат выше лабораторного порогового значения: Это означает, что где-то происходит расщепление фибрина. Это распространенное явление, часто не связанное с тромбами, и само по себе не является диагнозом. Обычно следующим шагом является целенаправленное визуализационное исследование, основанное на симптомах: допплерография ног при подозрении на тромбоз глубоких вен, КТ-ангиография или сцинтиграфия легких при подозрении на легочную эмболию.
• Очень высокие результаты: Статистически более высокие значения чаще указывают на тромбоз, но ни одно число само по себе не подтверждает наличие тромба, и нет порогового значения, выше которого можно было бы отказаться от визуализационного исследования.

Анализ на D-димер никогда не проводится изолированно. Он интерпретируется вместе с вашими симптомами, результатами обследования, факторами риска и клинической оценкой вероятности врачом, назначившим его. Результаты могут варьироваться в зависимости от индивидуальных клинических обстоятельств.

Когда результаты анализа на D-димер могут вводить в заблуждение

Причины ложно завышенного или неспецифически завышенного уровня D-димера

• Увеличение возраста, даже без заболеваний.
• Беременность и послеродовой период
• Недавняя операция, травма, перелом или сильные ушибы
• Инфекции и сепсис, включая тяжелую пневмонию и лихорадку денге.
• Активный рак
• Хронические заболевания печени и прогрессирующая хроническая болезнь почек
• Недавний инфаркт миокарда, инсульт, мерцательная аритмия или сердечная недостаточность
• Воспалительные и аутоиммунные заболевания
• Обширная гематома, ожоги или недавний тромболизис
• Ревматоидный фактор и некоторые гетерофильные антитела, влияющие на результаты анализа.
• В зависимости от платформы, это могут быть образцы со выраженным гемолизом или липемией.

Причины ложно заниженного уровня D-димера

• Антикоагулянтная терапия уже начата.
• Небольшой тромб, локализованный в дистальных венах голени или субсегментарный.
• Симптомы сохраняются в течение многих дней, к этому времени уровень D-димера может снизиться.
• Недополненная цитратная пробирка, разбавляющая образец
• Задержка транспортировки или неправильное хранение образца.
• Очень высокие уровни липидов или билирубина могут создавать помехи для некоторых оптических анализов.
• В редких случаях при чрезвычайно высоких концентрациях в некоторых анализах наблюдается «эффект крючка».

Риски и безопасность теста на D-димер

Для проведения анализа на D-димер достаточно стандартного образца венозной крови. Риски аналогичны рискам любой венепункции и обычно незначительны.

• Обычные и незначительные: Кратковременное покалывание, небольшой синяк, легкая болезненность в месте прокола.
• Менее употребителен: Ощущение слабости или головокружения, увеличение размера синяка (более вероятно, если вы принимаете антикоагулянты или антиагреганты), необходимость повторной попытки, если вена труднодоступна.
• Нечасто: Небольшое скопление крови под кожей, местная инфекция или временное раздражение нерва, вызывающее покалывание.

Заранее сообщите специалисту по взятию крови, если у вас ранее случались обмороки во время анализов крови, если у вас есть нарушение свертываемости крови, вы принимаете препараты, разжижающие кровь, или если у вас лимфедема или диализная фистула на одной руке, чтобы использовать другую руку для забора крови.

Особые ситуации

Беременность и послеродовой период

Уровень D-димера обычно повышается на протяжении всех триместров беременности, поэтому повышенный результат во время беременности часто отражает саму беременность. Подозрение на преэклампсию во время беременности оценивается с использованием разработанных для беременных методик, которые могут включать сначала допплерографию ног, затем сцинтиграфию легких или КТ-ангиографию с учетом дозировки. Решения принимаются совместно акушером и терапевтом.

Детей

Венозный тромбоз у детей встречается редко и обычно возникает при наличии центрального венозного катетера, серьезной инфекции или сопутствующего заболевания. Уровень D-димера у детей не был так же хорошо изучен, как у взрослых, поэтому решения, принимаемые в педиатрии, в значительной степени основываются на результатах визуализационных исследований и клинической оценке.

Пожилые люди

Поскольку исходный уровень D-димера повышается с возрастом, фиксированный пороговый уровень позволяет отнести многих здоровых пожилых людей к категории лиц с отклонениями от нормы. Для лиц старше 50 лет, подозреваемых в ТЭЛА, часто используется пороговое значение с поправкой на возраст, чтобы уменьшить количество ненужных сканирований, если анализ это подтверждает.

Люди с диабетом

Для проведения анализа на D-димер не требуется менять сахароснижающие препараты, поскольку обычно голодание не требуется. Если забор крови проводится одновременно с анализами натощак, сначала следует обсудить с лечащим врачом время введения инсулина или сульфонилмочевины, чтобы избежать гипогликемии.

Хроническая болезнь почек

Уровень D-димера часто повышается при запущенной ХБП без тромбозов. Если в этом случае необходима визуализация, то при использовании контрастного вещества для КТ-ангиографии необходимо учитывать баланс между функцией почек и результатами обследования, которые оценит лечащая команда.

Сердечная недостаточность

Уровень D-димера может быть повышен при декомпенсированной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий, а одышка при сердечной недостаточности может имитировать легочную эмболию. Не увеличивайте потребление жидкости перед тестом, если вы соблюдаете режим ограничения потребления жидкости.

рак

Активная форма рака повышает как уровень D-димера, так и реальный риск образования тромбов, поэтому тест теряет значительную часть своей способности к дифференциации. Визуализационные исследования часто назначаются на более ранних стадиях у людей с раком.

Тест на D-димер в индийских условиях

• Повышение уровня сахара в крови, вызванное инфекцией, является распространенным явлением. Денге, брюшной тиф, туберкулез, тяжелая пневмония и сепсис — все эти заболевания повышают уровень D-димера. У пациентов с лихорадкой повышение уровня D-димера часто объясняется инфекцией, а не тромбозом.
• Практики тестирования после COVID-19. Анализ на D-димер стал широко назначаться во время пандемии и до сих пор иногда запрашивается у людей без симптомов тромбоза. Вне рамок острых клинических вопросов, анализ на D-димер у здорового человека часто вызывает тревогу и приводит к ненужным компьютерным томографиям, а не к ясности.
• Венозная тромбоэмболия недостаточно диагностируется. Исторически сложилось так, что тромбоз глубоких вен и легочная эмболия считались редкими заболеваниями у жителей Южной Азии, и это предположение до сих пор приводит к задержке диагностики. Тромбоз после операций, послеродовой период и период иммобилизации встречаются, и его следует учитывать при наличии соответствующих симптомов.
• Ревматическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий Они остаются относительно распространенными и могут быть связаны с повышением уровня D-димера и кардиоэмболическими событиями.
• Анемия и гемолизированные образцы. Сложные процедуры забора образцов и гемолиз проб могут повлиять на работу некоторых аналитических платформ; в этом случае может потребоваться повторный забор образца.
• Различия в результатах анализов между лабораториями. В индийских лабораториях используются несколько различных платформ и систем единиц измерения. При посещении нового врача берите с собой оригинал отчета, а не только его номер, и ожидайте повторного обследования, а не прямого сравнения.

Стоимость и страхование в Индии

Анализ на D-димер — это широко доступный лабораторный анализ, стоимость которого находится в низком или среднем диапазоне для исследований свертываемости крови. Цены существенно различаются в зависимости от города, от отдельных пунктов сбора образцов и больничных лабораторий, а также от того, проводится ли анализ в плановом или срочном порядке. Перед сдачей образца уточните в лаборатории текущие цены.

Что влияет на цену:

• В зависимости от используемой платформы, высокочувствительные количественные анализы, как правило, стоят дороже качественных.
• Срочная или экстренная обработка против обычной пакетной обработки
• Независимо от того, проводится ли тест отдельно или входит в состав анализа свертываемости крови или экстренной панели.
• Сравнение цен на лабораторные услуги в больницах и отдельных лабораториях, а также уровень города.
• Стоимость сбора образцов на дому
• Аккредитационный статус лаборатории

Страховка: если анализ на D-димер проводится во время госпитализации или пребывания в дневном стационаре, он обычно покрывается в рамках страхового возмещения за госпитализацию, в соответствии с условиями полиса. Амбулаторные исследования часто покрываются только в том случае, если полис включает в себя льготы на амбулаторное лечение или конкретное диагностическое покрытие. Могут применяться положения о ранее существовавших заболеваниях и периоды ожидания. Перед оформлением страховки уточните информацию у своей страховой компании или в страховом отделе больницы.

Мифы и факты

Часто задаваемые вопросы

Для чего используется тест на D-димер?

Анализ на D-димер помогает врачам определить, насколько маловероятны тромбоз глубоких вен или легочная эмболия у пациентов, уже отнесенных к группе низкого или среднего риска, чтобы избежать проведения визуализационных исследований. Анализ на D-димер также используется в системах оценки диссеминированного внутрисосудистого свертывания наряду с подсчетом тромбоцитов, протромбиновым временем и фибриногеном.

Сколько времени занимает анализ на D-димер?

Сама процедура забора крови занимает примерно пять минут, и большинство людей проводят в пункте сбора 15-30 минут, включая регистрацию. Лабораторный анализ на автоматизированных анализаторах выполняется быстро, а в отделениях неотложной помощи анализ на D-димер обычно проводится в срочном порядке. Стандартное время предоставления результатов амбулаторным пациентам устанавливается каждой лабораторией, уточните его при сдаче образца.

Нужно ли соблюдать голодание перед анализом на D-димер?

Для анализа на D-димер обычно не требуется голодание, поэтому вы можете есть и пить как обычно. Если в рамках того же визита проводятся анализы натощак, такие как анализ липидов или уровня глюкозы натощак, следуйте инструкциям для этих анализов. Если вы принимаете инсулин или таблетки от диабета и вас просят соблюдать голодание, сначала обсудите время с вашим лечащим врачом.

Уровень D-димера у меня повышен, но результаты УЗИ были в норме. Что делать дальше?

Это распространенное и обычно обнадеживающее сочетание. Повышенный уровень D-димера при нормальных результатах целенаправленной визуализации чаще всего свидетельствует об инфекции, воспалении, недавней операции, беременности, возрасте или другой причине, не связанной с тромбозом. Ваш врач будет искать это объяснение. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появится или усилится одышка, боль в груди или отек ног.

Может ли тест на D-димер быть ошибочным?

Тест на D-димер является чувствительным, но не специфическим, поэтому повышенные результаты часто наблюдаются даже при отсутствии тромба. Ложно заниженные результаты могут быть связаны с приемом антикоагулянтов, небольшими или дистальными тромбами, симптомами, сохраняющимися в течение многих дней, или недозаполненной пробиркой с образцом. Интерпретация всегда зависит от клинической вероятности, оцененной вашим врачом.

D-димер — это то же самое, что и коагулограмма или ПТ/МНО?

Нет. PT/INR и aPTT измеряют, насколько хорошо кровь образует сгусток, и помогают оценить риск кровотечения или дозировку варфарина. Тест на D-димер измеряет фрагменты, оставшиеся после распада сгустка. Они отвечают на противоположные вопросы и не взаимозаменяемы, хотя оба теста могут быть назначены одновременно.

Следует ли мне сдать анализ на D-димер, если я чувствую себя хорошо, но беспокоюсь о возможности образования тромбов?

В целом, нет. Тест на D-димер не подтвержден как скрининговый тест для людей без симптомов. У здоровых людей он часто показывает незначительное повышение, необъяснимое значение, что приводит к тревоге и необходимости проведения компьютерной томографии, которой можно избежать. Вместо этого обсудите свои конкретные факторы риска с врачом.

Влияет ли прием препаратов, разжижающих кровь, на результат анализа на D-димер?

Да. Антикоагулянты, такие как гепарин, варфарин, апиксабан, ривароксабан и дабигатран, снижают уровень D-димера и могут давать ложноположительный результат. Сообщите лаборатории и лечащему врачу, какие препараты вы принимаете. Не прекращайте и не корректируйте прием каких-либо антикоагулянтов перед анализом без консультации с врачом, назначившим препарат.

Почему у меня повышен уровень D-димера во время беременности?

Беременность естественным образом увеличивает активность факторов свертывания крови и обновление фибрина, поэтому уровень D-димера повышается на протяжении всех триместров и остается повышенным после родов. Поэтому стандартные пороговые значения плохо работают во время беременности. Подозрение на тромбоз во время беременности оценивается с использованием специфических для беременности методик, часто начиная с допплеровского ультразвукового исследования ног.

Источники

• Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE), руководство по венозным тромбоэмболическим заболеваниям: диагностика, лечение и тестирование на тромбофилию (NG158).
• Рекомендации Европейского общества кардиологии по диагностике и лечению острой легочной эмболии.
• Рекомендации Американского общества гематологии по диагностике венозной тромбоэмболии: диагностика венозной тромбоэмболии.
• Рекомендации Международного общества по тромбозу и гемостазу по диагностике и лечению диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
• Рекомендации Института клинических и лабораторных стандартов по проведению коагуляционных тестов, сбору образцов и заполнению пробирок цитратом.