Incontinenza urinaria negli anziani

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Definizione di incontinenza urinaria

L'incontinenza urinaria è comune e colpisce circa 1 persona anziana su 3. Alcune persone sono incontinenti ogni volta che urinano, mentre molte altre sono incontinenti in modo intermittente. Molte persone vivono con l'incontinenza senza cercare assistenza medica perché temono che indichi una malattia più grave o ne sono imbarazzate. Altri credono erroneamente che l'incontinenza sia una parte normale dell'invecchiamento e presumono che non si possa fare nulla per risolverla. Al contrario, l'incontinenza urinaria non è mai normale e, quando si verifica, è spesso curabile e guaribile.

L'incontinenza urinaria non è solo un problema in sé, ma può anche portare a molti altri problemi e complicazioni, in particolare tra le persone anziane. Ad esempio, l'incontinenza può portare una persona a evitare attività e interazioni con gli altri, il che può portare a isolamento e depressione. Inoltre, l'incontinenza può aumentare il rischio di eruzioni cutanee e piaghe da decubito (causate dall'urina che irrita la pelle) e cadute (causate dal tentativo di raggiungere rapidamente il bagno).

Cause e sintomi dell'incontinenza urinaria

L'invecchiamento in sé non causa l'incontinenza urinaria, ma i cambiamenti che si verificano con l'invecchiamento possono aumentare il rischio di sviluppare l'incontinenza urinaria interferendo con la capacità di una persona di controllare la minzione. Ad esempio, la quantità massima di urina che la vescica può contenere (capacità della vescica) diminuisce. La capacità di posticipare la minzione diminuisce. Più urina rimane nella vescica dopo la minzione (urina residua), in parte a causa della compressione meno efficace del muscolo della vescica. Nelle donne in postmenopausa, lo sfintere urinario non trattiene l'urina nella vescica in modo altrettanto efficace, perché la diminuzione dei livelli di estrogeni dopo la menopausa porta all'accorciamento dell'uretra e all'assottigliamento e alla fragilità (atrofia) del suo rivestimento. Inoltre, il flusso di urina attraverso l'uretra rallenta. Negli uomini, il flusso di urina attraverso l'uretra può essere ostacolato da una prostata ingrossata, portando infine all'ingrossamento della vescica.

L'incontinenza urinaria ha molte possibili cause. Alcune cause, come un'infezione della vescica, un'anca rotta o il delirio, possono causare incontinenza in modo improvviso e brusco. Altre cause, come un ingrossamento della prostata negli uomini o la demenza, interferiscono gradualmente con il controllo della minzione fino a quando non si verifica l'incontinenza. L'incontinenza può risolversi e non ripresentarsi mai. In alternativa, può persistere, ripresentandosi sporadicamente o, in alcuni casi, frequentemente.

Tipi di incontinenza urinaria

Molti esperti cercano di categorizzare l'incontinenza in base alla causa di base del problema. Le categorie o tipologie su cui la maggior parte degli esperti concorda sono l'incontinenza da urgenza, l'incontinenza da sforzo, l'incontinenza da rigurgito, l'incontinenza funzionale e l'incontinenza mista.

Incontinenza da urgenza:

L'incontinenza da urgenza è un improvviso e intenso bisogno di urinare che non può essere represso, seguito da una perdita incontrollata di urina. La quantità di urina persa può essere piccola o grande. Le persone con incontinenza da urgenza solitamente hanno pochissimo tempo per andare in bagno prima di avere un "incidente". La maggior parte delle persone con incontinenza da urgenza urina più frequentemente, non solo durante il giorno ma anche di notte (nicturia). La combinazione di urgenza, aumento della frequenza della minzione e aumento della minzione durante la notte è spesso definita vescica iperattiva, indipendentemente dal fatto che la combinazione porti o meno all'incontinenza.

L'incontinenza da urgenza è il tipo più comune di incontinenza persistente nelle persone anziane. La causa dell'iperattività della vescica e dell'incontinenza da urgenza è solitamente sconosciuta. Ictus, demenza o altri disturbi che influenzano la capacità del cervello o del midollo spinale (ad esempio, stenosi spinale lombare) di inibire le contrazioni della vescica quando non c'è la possibilità di urinare contribuiscono all'incontinenza da urgenza. Anche condizioni che irritano la vescica, come la vaginite atrofica nelle donne, l'ingrossamento della prostata negli uomini o la stitichezza grave, possono contribuire all'incontinenza da urgenza.

Incontinenza da stress:

L'incontinenza da sforzo è la perdita incontrollata di piccole quantità di urina quando si tossisce, ci si sforza, si starnutisce o si sollevano oggetti pesanti o durante qualsiasi attività che aumenta improvvisamente la pressione all'interno dell'addome. Questa pressione aumentata supera la resistenza dello sfintere urinario chiuso. L'urina quindi scorre dentro e attraverso l'uretra. L'incontinenza da sforzo è comune nelle donne ma rara negli uomini.

Qualsiasi condizione o evento che indebolisca e riduca la resistenza dello sfintere urinario o dell'uretra può causare incontinenza da stress. Il parto, ad esempio, può indebolire lo sfintere urinario, così come un intervento chirurgico che coinvolga organi o strutture nella pelvi, come l'utero (ad esempio, l'isterectomia). Se una parte della vescica perde il suo supporto di tessuto connettivo fibroso e sporge nella parete della vagina (una condizione chiamata cistocele), la parte più bassa della vescica cambia forma. Se la forma della vescica cambia, la posizione dell'uretra può cambiare nel punto in cui si collega alla vescica, il che interferisce e indebolisce lo sfintere urinario. Nelle donne in postmenopausa, una mancanza di estrogeni indebolisce la capacità dello sfintere urinario di trattenere il flusso di urina consentendo al rivestimento dell'uretra di diventare più sottile e più fragile, una condizione chiamata uretrite atrofica. Negli uomini, l'incontinenza da stress può seguire un intervento chirurgico alla prostata se lo sfintere urinario è danneggiato. Sia negli uomini che nelle donne, l'obesità può causare o peggiorare l'incontinenza da stress perché il peso in eccesso aggiunge ulteriore pressione sulla vescica.

Incontinenza da tracimazione:

L'incontinenza da rigurgito è la perdita incontrollata di piccole quantità di urina, solitamente causata da qualche tipo di blocco o da deboli contrazioni del muscolo della vescica. Quando il flusso di urina è bloccato o il muscolo della vescica non riesce più a contrarsi, l'urina viene trattenuta nella vescica (ritenzione urinaria) e la vescica si dilata. La pressione nella vescica continua ad aumentare fino a quando piccole quantità di urina non fuoriescono. L'aumento della pressione nella vescica può anche danneggiare i reni.

Negli uomini anziani, una prostata ingrossata può bloccare l'uretra. Meno comunemente, il tessuto cicatriziale restringe o talvolta blocca persino la parte più bassa della vescica, dove si collega all'uretra, o blocca l'uretra stessa (stenosi uretrale). Tale restringimento o blocco può verificarsi dopo un intervento chirurgico alla prostata. Negli uomini e nelle donne, una grave stitichezza o un impatto fecale possono causare incontinenza da rigurgito se le feci riempiono il retto al punto da esercitare pressione sulla parte inferiore della vescica, sullo sfintere urinario o sull'uretra. Anche i danni ai nervi che paralizzano la vescica (una condizione comunemente chiamata vescica neurogena) possono causare incontinenza da rigurgito. L'ictus e il diabete mellito possono paralizzare la vescica, portando a incontinenza da rigurgito.

Incontinenza funzionale:

L'incontinenza funzionale si riferisce alla perdita di urina derivante dall'incapacità (o talvolta dalla riluttanza) di andare in bagno. Le cause più comuni sono condizioni che portano all'immobilità, come ictus o grave artrite, e condizioni che interferiscono con la funzione mentale, come la demenza dovuta al morbo di Alzheimer. In rari casi, le persone diventano così depresse da non andare in bagno (incontinenza psicogena).

Incontinenza mista:

L'incontinenza mista coinvolge più di un tipo di incontinenza. Il tipo più comune di incontinenza mista si verifica nelle donne anziane, che spesso hanno una combinazione di incontinenza da urgenza e da sforzo. L'incontinenza da urgenza e l'incontinenza funzionale si verificano insieme nelle persone con demenza grave, morbo di Parkinson, ictus e altri disturbi neurologici invalidanti.

Diagnosi dell'incontinenza urinaria

Le informazioni raccolte tramite domande su minzione e incontinenza possono aiutare i dottori a determinare il tipo, la gravità e la causa del problema e a sviluppare un piano di trattamento appropriato. I dottori spesso pongono le seguenti domande:

• Da quanto tempo si verifica l'incontinenza?
• In caso di episodi di incontinenza, la biancheria intima è in genere solo umida o è completamente inzuppata?
• Prima di urinare o episodi di incontinenza, si verifica un improvviso e intenso bisogno di urinare? Quanto tempo passa in genere prima che inizi a urinare dopo aver sentito il bisogno di urinare?
• Alcuni eventi o azioni sembrano scatenare la necessità di urinare (ad esempio il rumore dell'acqua corrente, lavarsi le mani, fare esercizio fisico)?
• Gli episodi di incontinenza si verificano ridendo, tossendo, starnutendo o piegandosi?
• Qual è la frequenza della minzione o degli episodi di incontinenza durante una giornata tipica? Una notte tipica?
• Quanto è difficile iniziare a urinare? Una volta iniziata la minzione, il flusso di urina si interrompe?
• Sembra che ci sia una relazione tra la minzione e l'assunzione di droghe, alcol o bevande contenenti caffeina?
• In che modo l'incontinenza ha influito sulla capacità di svolgere le attività quotidiane?

A una persona con incontinenza urinaria potrebbe essere chiesto di tenere un diario in cui registrare le abitudini urinarie per almeno 3 giorni. Questo diario può aiutare il medico a valutare la frequenza con cui si verifica l'incontinenza e quanta urina viene persa durante gli episodi di incontinenza. Il diario può anche aiutare il medico a determinare la causa dell'incontinenza.

Un esame fisico può fornire informazioni preziose. Un esame rettale può confermare se la persona è gravemente stitica o se le feci sono impattate. Il danno ai nervi che contribuisce o causa l'incontinenza può essere rilevato da un esame della sensazione e dei riflessi nella parte inferiore del corpo. Nelle donne, un esame pelvico può aiutare a identificare problemi che possono contribuire o causare l'incontinenza, come l'atrofia del rivestimento dell'uretra e la discesa della vescica nella vagina. L'incontinenza da stress a volte viene diagnosticata semplicemente osservando la perdita di urina mentre la persona tossisce o si sforza. La quantità di urina rimasta nella vescica dopo la minzione (urina residua) può essere misurata con l'ecografia. In alternativa, la quantità di urina residua può essere misurata con un piccolo tubo (catetere) che viene inserito nella vescica (cateterizzazione urinaria). Una grande quantità di urina residua può indicare incontinenza da rigurgito, il risultato del flusso di urina bloccato o della vescica che non si contrae adeguatamente. L'esame dell'urina con un microscopio (un'analisi delle urine) può aiutare a determinare se è presente un'infezione.

In alcuni casi, sono utili test speciali eseguiti durante la minzione (valutazione urodinamica). Questi test misurano la pressione nella vescica a riposo e durante il riempimento. Un catetere viene inserito attraverso l'uretra nella vescica e l'acqua viene fatta passare attraverso il catetere mentre viene registrata la pressione all'interno della vescica. Normalmente, la pressione aumenta lentamente e costantemente. In alcune persone, la pressione aumenta a scatti o aumenta troppo bruscamente prima che la vescica sia completamente piena. Il modello di variazione della pressione aiuta il medico a determinare il tipo di incontinenza e il trattamento migliore. È anche possibile misurare la velocità del flusso di urina; questa misurazione può aiutare a determinare se il flusso di urina è ostruito e se il muscolo della vescica può contrarsi abbastanza fortemente da espellere l'urina. In alcuni casi, un medico può guardare nella vescica con un tubo di visualizzazione flessibile chiamato cistoscopio.

Trattamento di incontinenza urinaria

Trattamento varia a seconda del tipo e della causa dell'incontinenza. Nella maggior parte dei casi, l'incontinenza può essere curata o ridotta notevolmente.

A volte il trattamento prevede solo istruzione e alcuni semplici cambiamenti comportamentali. La persona impara a conoscere il funzionamento della vescica e gli effetti dei farmaci e dell'assunzione di liquidi. La persona impara anche a stabilire abitudini vescicali e intestinali che promuovano il controllo della minzione, come essere pazienti e non affrettare la minzione e i movimenti intestinali. Alla persona si consiglia di evitare liquidi che possono irritare la vescica, come le bevande contenenti caffeina, o di ridurne l'assunzione. Si consiglia di bere da sei a otto bicchieri da 8 once di liquidi senza caffeina al giorno per evitare che l'urina diventi troppo concentrata, il che può anche irritare la vescica.

Se specifici disturbi o farmaci causano o contribuiscono all'incontinenza, il trattamento comporta uno sforzo per eliminare o ridurre al minimo questi fattori. I farmaci che riducono la compressione del muscolo della vescica spesso possono essere interrotti. Per le persone che assumono diuretici, il momento della dose può essere regolato in modo che la persona possa essere vicina a un bagno quando il farmaco fa effetto.

Incontinenza da urgenza: le persone con incontinenza da urgenza sono incoraggiate a urinare a intervalli regolari, in genere ogni 2 o 3 ore circa, prima che si verifichi lo stimolo. Questo tipo di allenamento, a volte chiamato abitudine o allenamento della vescica, mantiene la vescica relativamente vuota, riducendo così la probabilità di incontinenza. Un altro approccio consiste nell'imparare a resistere alla minzione per periodi gradualmente più lunghi una volta che si avverte lo stimolo a urinare. L'obiettivo è urinare ogni 3 o 4 ore senza incontinenza. Eseguire esercizi per i muscoli pelvici (esercizi di Kegel) può essere molto utile. Questi esercizi comportano la contrazione ripetuta dei muscoli pelvici più volte al giorno per aumentare la forza. I farmaci che rilassano la vescica riducendo le contrazioni muscolari possono aiutare. I due farmaci più comunemente usati sono l'ossibutinina e la tolterodina. Le forme ad azione prolungata di questi farmaci possono essere assunte una volta al giorno. Di recente, l'uso di un pacemaker i cui fili vengono impiantati nel midollo spinale si è rivelato utile in alcune persone che hanno episodi multipli di incontinenza da urgenza (più di 50 al giorno).

Incontinenza da stress:

Le persone con incontinenza da sforzo, come quelle con incontinenza da urgenza, sono incoraggiate a urinare circa ogni 2 o 3 ore per evitare di avere la vescica piena. Gli esercizi per i muscoli pelvici (esercizi di Kegel) sono solitamente utili.

Nelle donne la cui incontinenza da stress sembra essere dovuta all'atrofia dell'uretra, applicare una crema agli estrogeni all'interno della vagina o nell'area immediatamente circostante l'apertura dell'uretra può aiutare. La crema agli estrogeni ha maggiori probabilità di aiutare se vengono assunti anche altri farmaci che aiutano a stringere lo sfintere urinario, come la pseudoefedrina.

Molte persone con grave incontinenza da stress che non risponde al trattamento traggono beneficio dall'intervento chirurgico. L'intervento chirurgico può comportare il sollevamento della vescica e il rafforzamento della parte che si collega all'uretra. In alcuni casi, le iniezioni di collagene attorno all'uretra sono efficaci. In rari casi, l'intervento chirurgico può essere eseguito per inserire uno sfintere artificiale al posto di uno sfintere urinario che non si chiude adeguatamente.

Incontinenza da tracimazione:

Quando la causa è un blocco del flusso di urina, l'incontinenza viene trattata, ove possibile, eliminando o riducendo il blocco. I farmaci che rilassano lo sfintere urinario, come la terazosina e la tamsulosina, contrastano rapidamente parte del blocco causato dall'ingrossamento della prostata. La finasteride, se assunta per un periodo di mesi, può ridurre le dimensioni della prostata o fermarne la crescita. In alternativa, gli uomini con incontinenza da rigurgito causata da un ingrossamento della prostata possono sottoporsi a un intervento chirurgico per rimuovere tutta o parte della prostata.

Indipendentemente dalla causa, in alcuni casi di incontinenza da rigurgito, è necessario inserire un catetere nella vescica per drenarla e prevenire complicazioni come infezioni ricorrenti e danni renali. Si raccomanda l'inserimento e la rimozione di un catetere più volte al giorno (cateterizzazione intermittente) piuttosto che un catetere che rimane in posizione indefinitamente (cateterizzazione permanente). La cateterizzazione intermittente ha meno probabilità di causare infezioni. Le persone possono inserire un catetere da sole (autocateterizzazione intermittente), ma devono essere in grado di ricordarsene e avere una buona destrezza manuale.