"I cordomi sono rari e colpiscono circa 1 individuo su un milione ogni anno."

Panoramica

Quali sono i tipi più comuni di tumore alle ossa?

Esistono diversi tipi di tumori ossei. Sono denominati in base all'area dell'osso o del tessuto in cui hanno origine e al tipo di cellule che contengono. I tipi di cancro osseo primario più comunemente riscontrati sono:

Osteosarcoma: L'osteosarcoma o sarcoma osteogenico è il tipo principale di cancro alle ossa. L'osteosarcoma è un tipo di cancro in cui le cellule tumorali producono osso immaturo noto come osteoide. Sebbene l'osteosarcoma sia raro, è il cancro alle ossa infantile più comune. L'osteosarcoma di solito colpisce le ossa lunghe del corpo vicino alle placche di accrescimento, aree in cui si forma nuovo tessuto man mano che una persona giovane cresce. La maggior parte dei tumori si verifica intorno al ginocchio, nel femore o nella tibia. L'osteosarcoma può anche insorgere da altre parti del corpo, anche al di fuori delle ossa nei tessuti molli, specialmente nei pazienti più anziani. Più uomini che donne contraggono questo cancro.
condrosarcoma: Il condrosarcoma è un cancro delle cellule cartilaginee. Oltre il 40% dei tumori ossei degli adulti è un condrosarcoma, il che lo rende il tumore osseo più diffuso negli adulti. L'età media della diagnosi è 51 anni e il 70% dei casi riguarda pazienti con più di 40 anni. Il condrosarcoma tende a essere diagnosticato in una fase precoce e spesso è di basso grado. Molti tumori condrosarcoma sono benigni (non cancerosi). I tumori possono svilupparsi in qualsiasi parte del corpo in cui vi sia cartilagine, in particolare nel bacino, nella gamba o nel braccio.
Sarcoma di Ewing: Il sarcoma di Ewing è il secondo tipo di tumore osseo più diffuso nei bambini e negli adolescenti, e il terzo più frequente negli adulti. Rappresenta circa l'8% dei tumori ossei negli adulti. Il sarcoma di Ewing può avere origine nelle ossa, nei tessuti o negli organi, in particolare nel bacino, nella parete toracica, nelle gambe o nelle braccia.
chordomas: Un cordoma è un raro tipo di tumore canceroso che può verificarsi in qualsiasi punto lungo le porzioni centrali della colonna vertebrale, dalla base del cranio al coccige. I cordomi sono tumori a crescita lenta, che hanno componenti ossee e di tessuti molli. Sono noti per recidivare dopo il trattamento e, in circa il 20-30 percento dei casi, il cancro si diffonde ad altre aree del corpo, come i polmoni o le ossa. Circa la metà di tutti i cordomi si verifica alla base della colonna vertebrale (sacro), circa un terzo si verifica nella base del cranio (occipite) e il resto si verifica nelle vertebre cervicali (collo), toraciche (parte superiore della schiena) o lombari (parte inferiore della schiena) della colonna vertebrale. Man mano che il cordoma cresce, esercita pressione sulle aree adiacenti del cervello o del midollo spinale, causando i segni e i sintomi. Un cordoma in qualsiasi punto lungo la colonna vertebrale può causare dolore, debolezza o intorpidimento nella schiena, nelle braccia o nelle gambe. I cordomi si verificano tipicamente negli adulti tra i 40 e i 70 anni. Circa il 5 percento dei cordomi viene diagnosticato nei bambini. Per ragioni poco chiare, i maschi sono colpiti circa il doppio delle volte rispetto alle femmine.
Quanto sono comuni i cordomi?: I cordomi sono rari, si verificano in circa 1 su un milione di individui ogni anno. I cordomi comprendono meno dell'1 percento dei tumori che colpiscono il cervello e il midollo spinale.
Quali sono le cause del cordoma?: Le modifiche nel gene TBXT sono state associate al cordoma. Una duplicazione ereditaria del gene TBXT identificata in alcune famiglie è associata a un rischio aumentato di sviluppare un cordoma. Le duplicazioni e gli aumenti nell'espressione del gene TBXT determinano entrambi la produzione di un eccesso di proteina brachyury. La brachyury espressa dalle cellule tumorali può essere facilmente identificata tramite immunoistochimica.
Cancro osseo secondario (o metastatico): Il cancro osseo secondario (o metastatico) è un cancro che si diffonde all'osso da un'altra parte del corpo. Questo tipo di cancro osseo è più diffuso del cancro osseo primario.
Come vengono classificati i sarcomi ossei primari?: Di seguito è riportata la classificazione OMS dei sarcomi ossei primari.
Come vengono classificati i sarcomi ossei?: Tutti i sarcomi ossei vengono stadiati secondo il seguente sistema di stadiazione AJCC/TNM.

Sintomi

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I pazienti con tumore osseo spesso manifestano uno o più dei seguenti sintomi:

Il dolore nell'area del tumore è generalmente descritto come sordo e lancinante. Può peggiorare di notte e aumentare con l'attività.
Febbre e sudorazione notturna
Molti pazienti non presentano alcun sintomo, ma notano invece una massa indolore.
Sebbene i tumori ossei non siano causati da traumi, una lesione può talvolta causare l'inizio di dolore di un tumore. Una lesione può anche causare la frattura o la rottura di un osso indebolito da un tumore. Ciò può essere molto doloroso.
Talvolta i tumori possono essere scoperti incidentalmente quando viene eseguita una radiografia per un altro motivo, come una distorsione alla caviglia o un infortunio al ginocchio.

Fattori di rischio

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La maggior parte dei pazienti con tumore osseo non ha fattori di rischio noti, tuttavia esiste una gamma di fattori di rischio per il cancro osseo, tra cui la genetica. Le persone con malattie infiammatorie a lungo termine, come il morbo di Paget, sono a maggior rischio.

Altri fattori di rischio per lo sviluppo del cancro alle ossa includono:

Avere meno di 20 anni
Esposizione alle radiazioni, come la ricezione di radioterapia per un cancro diverso
Un precedente ricevente di trapianto di midollo osseo
Avere un parente stretto affetto da tumore alle ossa
Soggetti affetti da retinoblastoma ereditario, un tipo di tumore all'occhio che si sviluppa più comunemente nei bambini.

Diagnosi

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Nei centri specializzati come l'APCC, i pazienti vengono sottoposti a una valutazione approfondita da parte del medico, a cui segue l'uso di una o più combinazioni di strumenti utilizzati per diagnosticare i tumori ossei:

La radiografia è spesso la prima indagine. A volte vengono ordinate delle proiezioni speciali per consentire una migliore visualizzazione dei tumori ossei.
Una biopsia può essere una biopsia con ago o una biopsia chirurgica. Molte considerazioni devono essere tenute a mente prima di eseguire una biopsia da un tumore osseo, in particolare tumori cancerosi. Un comitato multidisciplinare per i tumori discute il miglior approccio per ottenere una biopsia quando necessario presso l'APCC. Una biopsia ossea mal pianificata o eseguita può compromettere ulteriori trattamenti.
Le scansioni TC sono solitamente utilizzate per aiutare a formulare una diagnosi iniziale di cancro alle ossa e per vedere se il cancro si è diffuso ad altre aree del corpo. Le scansioni TC possono anche essere utilizzate per guidare l'ago della biopsia.
Scintigrafia ossea - Una scintigrafia ossea con radionuclidi può essere utilizzata per diagnosticare e stadiare il cancro alle ossa. Questo strumento di rilevamento del cancro alle ossa può rivelare se il tumore primario si è diffuso in altre parti dell'osso e quanto danno ha causato. In una scintigrafia ossea, una piccola dose di materiale radioattivo viene iniettata in un vaso sanguigno, dove viaggia attraverso il flusso sanguigno. Il materiale si accumula quindi nelle ossa e viene rilevato da uno scanner tramite imaging nucleare. Questo test è molto sensibile e può trovare piccole metastasi prima che appaiano su una normale radiografia. Tuttavia, altre condizioni come l'artrite o l'infezione appaiono simili sulla scansione, quindi è spesso necessaria una biopsia di conferma.
La risonanza magnetica può aiutare a delineare un tumore nell'osso e può anche aiutare a determinare se le cellule cancerose si sono diffuse al cervello o al midollo spinale. Viene anche utilizzata per valutare la risposta al trattamento e viene utilizzata durante il follow-up. La risonanza magnetica è probabilmente la migliore indagine quando si tratta di tumori spinali.
La scansione PET-CT è probabilmente lo strumento di identificazione più sensibile per i tumori. È uno strumento importante per eseguire la stadiazione pre-trattamento della malattia e il monitoraggio post-trattamento.
Vengono eseguiti anche altri esami, come analisi del sangue, fosfatasi alcalina, VES, citologia o biopsia del midollo osseo, ecc.
L'esame istologico, compresa l'immunoistochimica, è fondamentale per ogni paziente affetto da sarcomi ossei.
Studi genetici e molecolari come la traslocazione EWS-FLI1 per il sarcoma di Ewing e altri sarcomi sono estremamente cruciali per una diagnosi.

Trattamento

MDT per tumori ossei

Oltre a ricevere assistenza o supervisione da un MDT specializzato in sarcomi ossei, ai pazienti dovrebbe essere assegnato un operatore chiave. Anche bambini, adolescenti e giovani adulti dovrebbero essere discussi presso il MDT pediatrico o TYA (giovane adulto) pertinente. Ciò richiede personale specializzato sufficiente per garantire un'assistenza adeguata all'età. Un MDT per sarcomi ossei dovrebbe essere costituito correttamente, rispettando i requisiti per l'appartenenza di base delle specialità pertinenti e soddisfacendo i criteri minimi per il numero di pazienti trattati ogni anno; dovrebbero raccogliere dati su pazienti, tumori, trattamento e risultati come concordato.

Chirurgia per sarcomi ossei e chirurgia di salvataggio degli arti

Le decisioni sulla procedura chirurgica ottimale per il tumore primario (ad esempio salvataggio dell'arto o amputazione) richiedono una discussione MDT, considerando le dimensioni del tumore e il coinvolgimento delle strutture anatomiche, la risposta alle terapie neoadiuvanti e le preferenze del paziente. La ricostruzione chirurgica può essere influenzata dalla scelta del paziente e del chirurgo e dovrebbe seguire la discussione aperta dei rischi e dei benefici delle opzioni disponibili e dei risultati funzionali attesi.

L'intervento chirurgico per i sarcomi ossei avviene in 3 fasi.

Resezione del tumore con margini adeguati.
Ricostruzione del difetto osseo creatosi a seguito della rimozione del tumore.
Ricostruzione dei tessuti molli e loro bilanciamento, consentendo un rapido ritorno alla funzionalità.

La chirurgia curativa mira a resecare l'intero tumore con margini adeguati. Ove possibile, dovrebbe essere eseguita un'ampia resezione en-bloc della parte interessata dell'osso e dei tessuti molli coinvolti. I margini chirurgici ravvicinati possono essere contrassegnati con clip (inerti per RM) posizionate nel campo chirurgico. Nei sarcomi ossei, l'intervento chirurgico dovrebbe comportare la rimozione di tutte le strutture anatomiche coinvolte nel volume tumorale originale pre-chemioterapia, ove possibile. Il campione dovrebbe essere orientato per consentire al patologo di descrivere la posizione anatomica e lo spessore dei margini chirurgici.

La ricostruzione ossea dopo la rimozione del tumore può essere biologica o non biologica a seconda della posizione del tumore e dell'età dei pazienti. Le ricostruzioni non biologiche comportano l'uso di Tumourmegaprosthesis che consentirà un ritorno immediato alla funzionalità dopo l'intervento chirurgico. La ricostruzione biologica comporta l'uso di ossa alloinnestate o autoinnestate, in cui l'osso può essere rimosso, sterilizzato dalle cellule tumorali somministrando una singola frazione di radiazioni ad alta dose e reimpiantato in posizione dopo la stabilizzazione con impianti idonei.

Terapia sistemica (chemioterapia/terapia mirata)

Osteosarcoma

Il sarcoma osteogenico è uno dei tumori ossei più comuni e presenta un rischio elevato di diffusione ai polmoni. Pertanto, insieme alla terapia locale come la resezione, è necessaria anche la chemioterapia per prevenire le metastasi a distanza. Sono considerati tumori chemioresistente e solitamente viene utilizzata la chemioterapia combinata. Sono utilizzati due regimi principali: terapia a base di metotrexato ad alto dosaggio e terapia combinata con ifosfamide/cisplatino/doxorubicina. I cicli di chemioterapia vengono solitamente somministrati prima dell'intervento chirurgico come chemioterapia neoadiuvante e dopo l'intervento chirurgico come chemioterapia adiuvante. Entrambi i regimi necessitano di farmaci di supporto come supporto di filgrastim, antiemetici ecc. per ridurre le possibilità di effetti collaterali. Nel caso di osteosarcoma metastatico, il trattamento iniziale include chemioterapia e rivalutazione. Se alla rivalutazione le lesioni metastatiche (polmone) sono resecabili, vengono rimosse e la chemioterapia viene continuata.

Sarcoma di Ewing

La chemioterapia fa parte del trattamento standard per il sarcoma di Ewing. Di solito si riscontrano nella popolazione di adolescenti e giovani adulti. Dopo la stadiazione completa, viene somministrata loro una chemioterapia di induzione e poi vengono sottoposti a trattamento locale. Il trattamento locale è un intervento chirurgico (in caso di lesioni periferiche) o una radioterapia (lesioni pelviche) o entrambi (in caso di tumori della parete toracica). La durata totale del trattamento è lunga: 9-12 mesi secondo i protocolli di trattamento. Di solito, il trattamento è ben tollerato dai pazienti giovani. Dopo il trattamento, è molto importante seguire un follow-up a lungo termine in modo che eventuali effetti collaterali a lungo termine correlati al trattamento possano essere gestiti tempestivamente. Sono tumori altamente curativi con un trattamento adeguato.

Altri tumori ossei

Il trattamento del condrosarcoma e della maggior parte degli altri tumori benigni dell'osso rimane prevalentemente chirurgico, sebbene la chemioterapia possa avere un ruolo nei sottotipi dedifferenziati e mesenchimali. Di solito sono considerati chemioresistenti. In caso di condrosarcoma di basso grado, anche un'osservazione è un'opzione, a meno che non siano sintomatici.

Attualmente, non c'è molto ruolo per la terapia mirata nei tumori ossei

Radioterapia per i sarcomi ossei

La radioterapia è spesso utilizzata nella gestione definitiva del tumore primario per il sarcoma di Ewing, ma la relativa radioresistenza dell'osteosarcoma e del condrosarcoma implica che venga utilizzata solo come trattamento definitivo quando non vi è alcuna opzione chirurgica. Questi tumori richiedono in genere dosi molto elevate di radiazioni (>66 Gy) per un controllo duraturo. La contiguità con strutture sensibili, in particolare alla base del cranio, della colonna vertebrale e del bacino, richiede una radioterapia ad alta precisione, in particolare quando la resezione totale sembra non essere fattibile.

La radioterapia non viene somministrata di routine nel post-operatorio, sebbene possa essere utilizzata in casi o situazioni ad alto rischio selezionati come i cordomi. La radioterapia ha anche un ruolo palliativo in tutti i tipi di tumore.

Terapia protonica per i sarcomi ossei

I protoni o gli ioni carbonio, spesso in combinazione con i fotoni, sono sempre più utilizzati per trattare i sarcomi ossei primari non resecabili.

Sono stati riportati risultati eccellenti per i condrosarcomi e i cordomi della base cranica, in cui la radioterapia a fascio di protoni combinata con la chirurgia può raggiungere tassi di controllo locale di circa il 70-90%. Nell'osteosarcoma non resecabile o non completamente resecabile, la sopravvivenza libera da malattia (DFS) a cinque anni è stata del 65% e la sopravvivenza complessiva (OS) a cinque anni è stata del 5%. Sono stati raggiunti alti tassi di controllo locale anche nei cordomi sacrali.

Benefici della terapia protonica per i sarcomi ossei

Tassi di controllo più elevati con terapia protonica rispetto a IMRT/SRS/Cyberknife. Uno studio del National Cancer Database degli Stati Uniti ha dimostrato che i tassi di controllo sono notevolmente migliori quando i pazienti vengono trattati con terapia protonica rispetto alle tecniche convenzionali a base di fotoni come IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife, ecc.
Bassi tassi di tossicità acuta e tardiva. Poiché devono essere somministrate dosi più elevate, le tecniche di radioterapia convenzionali sono associate a un carico relativamente maggiore di effetti collaterali. Infatti, in determinate situazioni, per limitare la probabilità di effetti collaterali, la dose di radiazioni viene ridotta. Tuttavia, la terapia protonica garantisce la somministrazione sicura di dosi più elevate di radioterapia con tossicità minime.
Rischio ridotto di secondo tumore. La radioterapia in combinazione con la chemioterapia è spesso associata a un rischio aumentato di tumori secondari. Diversi studi hanno dimostrato che la terapia protonica ha una probabilità significativamente inferiore di indurre tumori secondari. Questa proprietà è particolarmente utile nei pazienti più giovani.

Confronto con IMRT/SRS/Cyber Knife