Лапароскопічна холецистектомія

Лапароскопічна холецистектомія – це малоінвазивна хірургічна операція з видалення хворого жовчного міхура. Захворюваність на утворення каменів у жовчному міхурі зростає зі збільшенням віку, причому у жінок більша ймовірність утворення каменів у жовчному міхурі, ніж у чоловіків. У віці від 50 до 65 приблизно 20% жінок і 5% чоловіків мають жовчні камені. Загалом 75% жовчних каменів складаються з холестерину, а інші 25% пігментовані. Незважаючи на склад жовчних каменів, клінічні ознаки та симптоми однакові.
 

Показання до застосування

Холецистит (гострий/хронічний)

• Симптоматична жовчнокам'яна хвороба
• Дискінезія жовчних шляхів
• Безкам'янийхолецистит
• Жовчнокам'яний панкреатит
• Утворення жовчного міхура/поліпи

Протипоказання

• Непереносимість пневмоперитонеуму або загального наркозу
• Коагулопатія, що не піддається корекції
• Метастатична хвороба

Ускладнення

Загальні ускладнення включають, але не обмежуються кровотечею, інфекцією та пошкодженням навколишніх структур. Кровотеча є поширеним ускладненням, оскільки печінка є дуже кровоносним органом. Досвідчені хірурги повинні знати анатомічні аномалії артерій, щоб запобігти потенційній значній крововтраті. Найбільш серйозним ускладненням є ятрогенне ушкодження загальної жовчної/печінкової протоки. Пошкодження будь-якої з цих структур може вимагати подальшої хірургічної процедури для перенаправлення потоку жовчі в кишечник. Ця процедура зазвичай потребує спеціально підготовленого гепатобіліарного хірурга

Нарешті, хоча це і не є ускладненням, перехід на відкриту процедуру став рідкістю, оскільки досвід хірургів з роками зростав. Перехід до відкритої процедури створює більший розріз живота, викликає значні проблеми з контролем болю після операції та призводить до косметично неприємного рубця. Зауважте, що перехід на відкриту процедуру не слід розглядати як ускладнення, а як обґрунтоване рішення, прийняте досвідченим хірургом щодо безпечного догляду за пацієнтом
 

Клінічне значення

Артроскопічна хірургія зазвичай призводить до меншого болю та скутості суглобів, ніж відкрита операція. Відновлення також зазвичай займає менше часу.

Ви матимете невеликі колоті рани, де артроскопічні інструменти увійшли у ваше тіло. Наступного дня після операції ви зможете зняти хірургічні пов’язки та замінити їх невеликими смужками, щоб закрити розрізи. Ваш лікар видалить нерозчинні шви через тиждень або два.

Поки ваші рани заживають, вам доведеться тримати місце якомога сухим. Це означає, що під час прийняття душу накривайте їх поліетиленовим пакетом.

Ваш лікар скаже вам, яких видів діяльності слід уникати, коли ви йдете додому. Часто ви можете повернутися до роботи чи навчання протягом кількох днів після операції. Повне відновлення суглоба зазвичай займає кілька тижнів. Може знадобитися кілька місяців, щоб повернутися до нормального стану.

Етіологія захворювання жовчного міхура пов'язана з поганою роботою жовчного міхура і надконцентрованої жовчю. У нормі жовчний міхур спорожнює свій вміст у відповідь на фізіологічні зміни, пов’язані з травленням (холецистокінін, вагусний надходження від розширення антрального відділу, мігруючий міоелектричний комплекс). Високі концентрації холестерину в жовчному міхурі є відомою причиною утворення холестеринових жовчних каменів. Пігментні камені зазвичай випадають внаслідок гемолітичних захворювань (чорні камені) або інфекції (коричневі камені), коли бактеріальні ферменти розщеплюють білірубін до нерозчинного вмісту. Стаз в жовчному міхурі або жовчних протоках підвищує ймовірність утворення каменів. Прикладом захворювання жовчного міхура є обструкція міхурової протоки. У пацієнтів може спостерігатися гостра обструкція міхурової протоки камінням або іноді, у більшості тяжкохворих пацієнтів, виникає гострий безкалькульозний холецистит, коли немає механічної обструкції, а є функціональна обструкція. Ця перешкода, механічна чи ні, у поєднанні зі спробою виведення жовчі для травлення спричинить гостре запалення жовчного міхура.
 

Класичним симптомом захворювання жовчного міхура є біль у правому верхньому квадранті або в епігастрії. Зазвичай біль з’являється через 30 хвилин – дві години після вживання жирної їжі. Біль може тривати від однієї-двох годин до більше 24 годин. Біль, що триває більше 24 годин, пов’язаний із вторинною інфекцією, відомою як гострий холецистит. Біль іррадіює з правого підребер’я в правий бік, а іноді і в праве плече внаслідок симпатичної іннервації. Супутні симптоми включають, але не обмежуються нудотою, блюванням (жовчним), лихоманкою, ознобом і діареєю. Можуть спостерігатися менш специфічні симптоми, такі як розлад травлення, симптоми, схожі на ГЕРХ, симптоми ЯЯ та диспепсія. На ранніх стадіях захворювання біль буде періодичним і пов’язаним із пероральним прийомом жирної їжі. У міру прогресування процесу біль може частішати і виникати незалежно від прийому всередину.
 

Завершіть ретельний анамнез і фізикальне обстеження, включаючи обстеження черевної порожнини, і особливо перевірте наявність «симптому Мерфі».
 

• Симптом Мерфі: глибока пальпація в правому підребер'ї при глибокому вдиху. Позитивний тест – це коли пацієнт різко припиняє вдих через біль [10].
• Лабораторії: загальний аналіз крові (CBC) з диференціальним аналізом (лейкоцитоз), панель функції печінки (підвищений загальний білірубін, лужна фосфатаза та можливий трансамініт), амілаза/ліпаза (підвищення може вказувати на жовчнокам’яний панкреатит).
• обробки зображень:
  • УЗД черевної порожнини правого верхнього квадранта визначить наявність жовчних каменів/осадів/поліпів/утворень, товщину стінки жовчного міхура (нормальні межі менше 3 мм), ширину загальної жовчної протоки (нормальні межі менше 6 мм, однак 1 мм може додаватися за десятиліття життя після 50 років або у вагітних жінок), а також наявність/відсутність перихолецистозної рідини.
  • Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP): МРТ-дослідження для неінвазивної візуалізації жовчних і панкреатичних проток
  • Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP): інвазивна ендоскопічна процедура використовує рентгенівські промені та барвник для візуалізації жовчних і панкреатичних проток. Перевага ЕРХПГ полягає в тому, що вона є як діагностичною, так і лікувальною. Однак це інвазивна процедура, яка пов’язана з процедурними ризиками
  • Сканування гепатобіліарної імінодіоцтової кислоти (HIDA): дослідження зображення для візуалізації печінки, жовчного міхура та жовчних проток. Радіоактивний індикатор вводиться у вену, приєднується до жовчних субстратів і обробляється печінкою. Потім ядерний сканер відстежує потік індикатора через печінку, в жовчні протоки, жовчний міхур і дванадцятипалу кишку. Додавання холецистокініну, CCK, за відсутності каменів у жовчному міхурі є корисним для діагностики безкам’яного холециститу. Виміряна фракція викиду менше 35% зазвичай свідчить про погану роботу жовчного міхура. Було також показано, що відтворення симптомів при введенні холецистокініну передбачає зникнення симптомів після холецистектомії. Холецистокінін не слід призначати при наявності каменів у жовчному міхурі, оскільки це може спровокувати проходження каменів у загальну жовчну протоку.