Teste de Dímero-D: O que ele pode e não pode dizer sobre coágulos sanguíneos

Principais takeaways

• O teste de dímero-D é um teste de exclusão, não de confirmação; ele é mais útil quando o resultado é negativo e a suspeita clínica já é baixa.
• Um nível elevado de dímero-D não confirma a presença de um coágulo. Infecção, cirurgia, trauma, gravidez, câncer, doença hepática e idade avançada são fatores que elevam o dímero-D.
• Um resultado negativo no teste de dímero-D não exclui a presença de um coágulo quando a probabilidade clínica é alta; nesses casos, é necessário realizar exames de imagem independentemente do resultado do dímero-D.
• Os valores de corte, as unidades e os métodos de ensaio do dímero-D variam entre os laboratórios, portanto, os resultados de diferentes laboratórios não são diretamente comparáveis.
• A coleta de sangue leva alguns minutos; o teste de dímero-D em si não indica onde está o coágulo.

Num relance

Também conhecido como

• exame de sangue para dímero D
• teste de fragmentação da degradação da fibrina
• Ensaio quantitativo de dímero-D / ensaio de dímero-D de alta sensibilidade
• Na Índia, é comummente solicitado como "teste de coagulação", "teste DD" ou "relatório de dímero-D", juntamente com o perfil de coagulação (TP/INR, TTPa).

O que é o teste de dímero-D?

Quando o corpo forma um coágulo, ele deposita uma malha de fibrina interligada. Quando esse coágulo é decomposto pela enzima plasmina, pequenos fragmentos são liberados na corrente sanguínea. Um desses fragmentos é o dímero-D. O exame de dímero-D mede a concentração desses fragmentos.

O dímero-D, portanto, reflete a formação e a quebra de coágulos que ocorrem em algum lugar do corpo. Ele não indica onde, por que, qual o tamanho ou a idade do coágulo. Não consegue distinguir um coágulo em uma veia da perna da renovação da fibrina causada por pneumonia, uma cirurgia recente ou uma contusão.

Diferentes laboratórios utilizam diferentes plataformas de ensaio. Alguns reportam os resultados em unidades de dímero-D e outros em unidades equivalentes de fibrinogênio, que são aproximadamente o dobro. Por isso, um resultado de um laboratório não deve ser comparado diretamente com um resultado de outro. Sempre compare o resultado com o intervalo de referência impresso no respectivo laudo.

Por que o teste de dímero-D é realizado?

• Suspeita de trombose venosa profunda (TVP): Dor, inchaço e calor na panturrilha ou coxa. Um resultado negativo no teste de dímero-D de alta sensibilidade em um paciente com baixa probabilidade de trombose venosa profunda (TVP) torna a TVP suficientemente improvável a ponto de dispensar a ultrassonografia da perna.
• Suspeita de embolia pulmonar (EP): Falta de ar súbita, dor torácica pleurítica, frequência cardíaca acelerada inexplicável. O dímero-D é utilizado após a avaliação da probabilidade clínica (como a de Wells ou Genebra), e não antes.
• Suspeita de coagulação intravascular disseminada (CIVD): O dímero-D é um dos componentes do painel de avaliação da CIVD, juntamente com a contagem de plaquetas, o tempo de protrombina e o fibrinogênio. O dímero-D isoladamente não diagnostica a CIVD.
• Decidir sobre a duração da anticoagulação: Em alguns pacientes com trombose venosa espontânea, a dosagem de dímero-D após a suspensão da anticoagulação pode auxiliar o especialista a avaliar o risco de recorrência. Essa é uma decisão especializada, não um procedimento de rotina.
• Suspeita de dissecção da aorta: O dímero-D é por vezes utilizado como parte da avaliação de risco, mas não substitui a realização urgente de exames de imagem quando há suspeita de dissecção.

Quem deve fazer este teste?

• Pessoas com sintomas sugestivos de TVP ou TEP, que foram avaliadas por um médico como baixo ou intermediário probabilidade clínica.
• Pacientes em avaliação para CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) no contexto de sepse grave, trauma grave, complicações obstétricas ou certos tipos de câncer.
• Pacientes selecionados com tromboembolismo venoso não provocado estão sendo avaliados por um hematologista para determinar por quanto tempo devem continuar a anticoagulação.

Quem geralmente não deve fazer este teste

• Pessoas em Alto A probabilidade clínica de embolia pulmonar (EP) ou trombose venosa profunda (TVP) exige exames de imagem imediatos, pois um resultado negativo no dímero-D não altera a conduta.
• Pessoas assintomáticas que procuram um exame de "rastreamento de coágulos". O dímero-D não é um exame de rastreio para pessoas saudáveis ​​e frequentemente apresenta resultados elevados que levam a exames desnecessários.
• Pessoas em que um resultado elevado é quase inevitável e ininterpretável, por exemplo, imediatamente após uma cirurgia de grande porte, a menos que uma questão clínica específica esteja sendo levantada.

O que o teste de dímero-D não consegue detectar ou excluir

• Não consegue localizar um coágulo. Um nível elevado de dímero-D não fornece informações sobre qual vaso sanguíneo está envolvido. É necessário realizar exames de imagem.
• Não é possível confirmar se há trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP). A especificidade é baixa. Muitas pessoas com níveis elevados de dímero-D não apresentam nenhum coágulo.
• Não é possível excluir com segurança a presença de coágulos em pacientes com alta probabilidade. Nesse grupo, um nível normal de dímero-D ainda deixa um risco residual inaceitável, então o exame de imagem prossegue mesmo assim.
• Coágulos pequenos, distais ou mais antigos podem não elevar o dímero-D o suficiente. Pequenos trombos isolados em veias da panturrilha, pequenos êmbolos pulmonares subsegmentares e coágulos com vários dias ou semanas de idade podem estar associados a um resultado normal ou quase normal.
• A anticoagulação reduz o dímero D. Um paciente que já esteja em uso de heparina, varfarina ou um anticoagulante oral direto pode apresentar um nível normal de dímero-D, mesmo na presença de trombose.
• Não avalia o risco de sangramento. e não substitui o TP/INR, o TTPa ou a contagem de plaquetas.
• Não diagnostica câncer, COVID-19, ataque cardíaco ou derrame. embora o dímero-D possa aumentar em todos esses casos.

Um resultado "não detectado" ou normal para o dímero-D descreve o que o exame mediu naquela amostra naquele momento. Não significa que um coágulo tenha sido descartado. Se a sua falta de ar, dor no peito ou inchaço nas pernas persistirem ou piorarem, mesmo com um resultado normal para o dímero-D, consulte o seu médico.

Exames relacionados, mas diferentes: como se compara o teste de dímero-D?

Esses testes respondem a perguntas diferentes. Nenhum deles é universalmente superior; o primeiro teste correto depende da apresentação clínica e da probabilidade de haver um coágulo.

É importante distinguir o teste qualitativo de dímero-D à beira do leito/no local de atendimento do ensaio laboratorial quantitativo de alta sensibilidade. Somente os ensaios quantitativos de alta sensibilidade são validados para excluir com segurança a embolia pulmonar em protocolos diagnósticos.

Como se preparar para o teste de dímero-D

O preparo é mínimo, mas as instruções são definidas localmente por cada laboratório. Caso as instruções do seu centro de coleta sejam diferentes das descritas abaixo, siga as instruções do seu centro de coleta.

• Jejum: Geralmente não é necessário jejum para o exame de dímero-D. Alimente-se e hidrate-se normalmente, a menos que a mesma coleta de sangue inclua exames que exijam jejum.
• Medicamentos: Informe o médico solicitante e o flebotomista sobre quaisquer anticoagulantes (heparina, varfarina, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana), antiplaquetários e qualquer tratamento trombolítico que esteja utilizando. Não interrompa nem altere nenhum medicamento prescrito para este exame; consulte o médico antes.
• Acontecimentos recentes: Mencione cirurgias recentes, traumas, fraturas, internações hospitalares, infecções, viagens de longa distância, tratamento ativo contra o câncer ou perda gestacional ou parto recente, pois todos esses fatores influenciam a interpretação.
• Hidratação e veias: Manter-se razoavelmente hidratado facilita a coleta de sangue. Se você tem restrição de líquidos devido a insuficiência cardíaca ou doença renal, não aumente a ingestão de líquidos para este exame; mantenha-se dentro do limite estabelecido pelo seu médico.
• Roupas: Uma manga folgada que se enrola acima do cotovelo ajuda.

Gravidez

O dímero-D aumenta progressivamente durante a gravidez normal e permanece elevado no início do período pós-parto. Os valores de corte padrão têm desempenho insatisfatório na gravidez, e os protocolos para suspeita de pré-eclâmpsia na gestação variam. Informe a equipe médica que você está grávida ou que deu à luz recentemente antes da coleta da amostra.

Crianças

O dímero-D é usado com muito menos frequência em crianças e os intervalos de referência variam de acordo com a idade, principalmente em recém-nascidos. Os resultados pediátricos exigem interpretação pediátrica.

Adultos mais velhos

Os níveis de dímero-D aumentam com a idade. Muitos médicos utilizam um ponto de corte ajustado à idade para pacientes acima de 50 anos ao avaliar suspeita de embolia pulmonar, o que reduz a necessidade de exames de imagem desnecessários. A aplicação de um limiar ajustado à idade depende do ensaio e do protocolo local.

Pessoas que já fazem uso de anticoagulantes

A anticoagulação reduz o dímero-D e pode produzir um resultado falsamente tranquilizador. O exame é muito menos informativo em pessoas que já estão em tratamento. Continue tomando a medicação prescrita e informe o médico que está fazendo o tratamento.

Doença renal ou hepática

O dímero-D tende a ser mais elevado em casos avançados de doença renal crônica e doença hepática crônica, independentemente da presença de coágulos. Isso reduz a utilidade de um valor de corte padrão nesses grupos.

O que acontece durante o teste de dímero-D?

• Cadastro e verificação: Seus dados e as instruções do médico solicitante foram confirmados.
• Coleta de sangue: Aplica-se um torniquete, limpa-se a pele na parte interna do cotovelo e coleta-se sangue em um tubo com citrato, geralmente com tampa azul-clara. O tubo deve ser preenchido até a linha marcada, pois o preenchimento insuficiente pode invalidar a amostra.
• Duração: A agulha geralmente permanece na veia por menos de um minuto. A coleta completa leva cerca de cinco minutos, e a maioria das pessoas entra e sai da área de coleta em 15 a 30 minutos.
• Mais tarde: Aplica-se pressão por um ou dois minutos e coloca-se um pequeno curativo. As atividades normais podem ser retomadas imediatamente. Evite levantar objetos pesados ​​com esse braço por cerca de uma hora, caso o local esteja dolorido.
• Processamento: A amostra é centrifugada e analisada em um analisador de coagulação automatizado. Nos serviços de emergência, o dímero-D é geralmente analisado com urgência, pois o resultado afeta decisões imediatas; o tempo de resposta para pacientes ambulatoriais de rotina é maior e definido por cada laboratório.

Entendendo seu relatório de dímero-D

Compare o número com o intervalo de referência e a unidade impressa no seu relatório. Duas coisas devem coincidir para que qualquer comparação faça sentido: o sistema de unidades (DDU ou FEU) e a plataforma de ensaio.

• Resultado abaixo do limite de corte do laboratório: Em um paciente cujo médico já considerou a presença de coágulos improváveis, isso torna a TVP ou a TEP suficientemente improváveis ​​a ponto de, muitas vezes, não ser necessário realizar exames de imagem. Isso não significa que seja impossível a existência de um coágulo.
• Resultado acima do limite de corte do laboratório: Isso significa que a fibrina está sendo degradada em algum lugar. É comum, frequentemente tem uma explicação não relacionada a coágulos e, por si só, não constitui um diagnóstico. O próximo passo usual é a realização de exames de imagem direcionados com base nos sintomas: Doppler de membros inferiores para suspeita de TVP, angiotomografia computadorizada pulmonar (angioTC) ou cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q) para suspeita de TEP.
• Resultados muito elevados: Números mais altos têm uma probabilidade estatística maior de estarem associados à trombose, mas nenhum número isolado confirma a presença de um coágulo, e não existe um limite acima do qual a realização de exames de imagem possa ser dispensada.

O exame de dímero-D nunca deve ser interpretado isoladamente. Ele é interpretado em conjunto com seus sintomas, achados do exame físico, fatores de risco e escore de probabilidade clínica pelo médico que o solicitou. Os resultados variam dependendo das circunstâncias clínicas individuais.

Quando os resultados do dímero-D podem ser enganosos

Causas de um nível de dímero-D falsamente elevado ou inespecificamente elevado

• O aumento da idade, mesmo sem doença.
• Gravidez e período pós-parto
• Cirurgia recente, trauma, fratura ou hematoma significativo
• Infecção e sepse, incluindo pneumonia grave e dengue.
• Câncer ativo
• Doença hepática crônica e doença renal crônica avançada
• Ataque cardíaco recente, acidente vascular cerebral, fibrilação atrial ou insuficiência cardíaca.
• Doença inflamatória e autoimune
• Hematoma extenso, queimaduras ou trombólise recente.
• Fator reumatoide e certos anticorpos heterófilos que interferem no ensaio
• Amostras marcadamente hemolisadas ou lipêmicas, dependendo da plataforma.

Causas de um nível falsamente baixo de dímero-D

• O tratamento anticoagulante já foi iniciado.
• Coágulo pequeno, isolado nas veias distais da panturrilha ou subsegmentar.
• Os sintomas podem persistir por vários dias, período em que o nível de dímero-D pode ter diminuído.
• Tubo de citrato com volume insuficiente diluindo a amostra
• Transporte atrasado ou armazenamento incorreto da amostra
• Níveis muito elevados de lipídios ou bilirrubina que interferem em alguns ensaios ópticos.
• Raramente, o "efeito gancho" ocorre em concentrações extremamente altas em certos ensaios.

Riscos e segurança do teste de dímero-D

O exame de dímero-D requer apenas uma amostra de sangue venoso padrão. Os riscos são os mesmos de qualquer punção venosa e geralmente são mínimos.

• Comuns e menores: Breve sensação de ardência, uma pequena equimose, leve dor no local da perfuração.
• Menos comum: Sensação de desmaio ou tontura, hematoma maior (mais provável se você toma anticoagulantes ou antiplaquetários), necessidade de uma segunda tentativa se a veia for difícil de acessar.
• Incomum: Uma pequena coleção de sangue sob a pele, infecção local ou irritação nervosa temporária que causa formigamento.

Informe o flebotomista com antecedência se você já desmaiou durante exames de sangue, tem algum distúrbio hemorrágico, toma anticoagulantes ou tem linfedema ou fístula arteriovenosa em um dos braços, para que o outro braço seja utilizado.

Situações especiais

Gravidez e período pós-parto

O dímero-D aumenta normalmente ao longo dos trimestres, portanto, um resultado elevado na gravidez geralmente reflete a própria gestação. A suspeita de embolia pulmonar na gravidez é avaliada utilizando protocolos específicos para gestantes, que podem incluir inicialmente um Doppler de membros inferiores, seguido por uma cintilografia de ventilação/perfusão ou angiotomografia computadorizada pulmonar, com considerações sobre a dose de radiação. As decisões são tomadas em conjunto pelas equipes de obstetrícia e clínica médica.

Crianças

A trombose venosa é incomum em crianças e geralmente ocorre com cateter venoso central, infecção grave ou alguma condição subjacente. O dímero-D não foi validado em crianças da mesma forma que em adultos, portanto, as decisões pediátricas dependem muito mais de exames de imagem e avaliação clínica.

Adultos mais velhos

Como o nível basal de dímero-D aumenta com a idade, um valor de corte fixo classifica muitos idosos saudáveis ​​como anormais. Um limiar ajustado à idade é frequentemente usado para suspeita de embolia pulmonar acima de 50 anos para reduzir exames desnecessários, quando o teste confirma o diagnóstico.

Pessoas com diabetes

Não é necessário alterar a medicação para baixar a glicose para o teste de dímero-D, já que o jejum geralmente não é exigido. Se a coleta de sangue for combinada com testes em jejum, discuta primeiro o horário de administração de insulina ou sulfonilureias com o médico para evitar hipoglicemia.

A doença renal crônica

O nível de dímero-D costuma ser mais elevado em casos avançados de DRC (Doença Renal Crônica) sem a presença de coágulos. Se, nesses casos, for necessário realizar exames de imagem, o uso de contraste para angiotomografia computadorizada pulmonar (angioTC) deve ser avaliado em função da função renal, conforme avaliação da equipe médica responsável pelo tratamento.

Insuficiência cardíaca

O dímero-D pode estar elevado em casos de insuficiência cardíaca descompensada e fibrilação atrial, e a falta de ar decorrente da insuficiência cardíaca pode simular uma embolia pulmonar. Não aumente a ingestão de líquidos antes do exame se estiver seguindo uma restrição hídrica.

Câncer

O câncer ativo eleva tanto o dímero-D quanto o risco real de coágulos, portanto, o teste perde grande parte de sua capacidade de discriminação. Exames de imagem costumam ser escolhidos mais precocemente em pessoas com câncer.

O teste de dímero-D no contexto indiano

• Elevações nos níveis de glicose causadas por infecções são comuns. Dengue, febre entérica, tuberculose, pneumonia grave e sepse elevam o dímero-D. Em um paciente febril, um nível elevado de dímero-D é frequentemente explicado pela infecção, e não por um coágulo.
• Hábitos de testagem pós-COVID. O dímero-D passou a ser amplamente solicitado durante a pandemia e ainda é, por vezes, pedido em pessoas sem sintomas de trombose. Fora de um contexto clínico agudo, a dosagem de dímero-D em uma pessoa saudável frequentemente causa ansiedade e exames de tomografia computadorizada desnecessários, em vez de esclarecer a situação.
• A tromboembolia venosa é subdiagnosticada. Historicamente, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP) eram consideradas incomuns em sul-asiáticos, e essa suposição ainda atrasa o diagnóstico. Tromboses pós-cirúrgicas, pós-parto e relacionadas à imobilidade ocorrem e devem ser consideradas quando os sintomas se encaixam.
• Doença cardíaca reumática e fibrilação atrial permanecem relativamente comuns e podem estar associadas a níveis elevados de dímero-D e a eventos cardioembólicos.
• Anemia e amostras hemolisadas. A dificuldade na coleta da amostra e a hemólise podem afetar algumas plataformas de ensaio; nesses casos, pode ser solicitada uma nova amostra.
• Variação nos ensaios entre laboratórios. Os laboratórios indianos utilizam diversas plataformas e sistemas de unidades diferentes. Ao consultar um novo médico, leve o laudo original em vez de apenas o número e espere uma repetição do exame em vez de uma comparação direta.

Custo e seguro na Índia

O teste de dímero-D é um exame laboratorial comum, com preço entre baixo e médio para investigações de coagulação. Os valores variam bastante entre cidades, entre centros de coleta independentes e laboratórios hospitalares, e entre processamento de rotina e urgente. Consulte o laboratório sobre o preço atual antes da coleta da amostra.

O que afeta o preço:

• A plataforma de ensaio utilizada, em geral, faz com que os ensaios quantitativos de alta sensibilidade custem mais do que os qualitativos.
• Processamento urgente ou emergencial versus processamento em lote de rotina
• Se o teste é independente ou está incluído em um painel de coagulação ou de emergência.
• Preços hospitalares versus preços de laboratórios independentes e classificação por cidade
• Taxas de coleta de amostras em domicílio
• Situação de acreditação do laboratório

Seguro: quando o exame de dímero-D é realizado durante uma internação ou atendimento ambulatorial, geralmente é coberto pelo plano de saúde, sujeito às condições da apólice. Exames ambulatoriais costumam ser cobertos apenas se o plano incluir cobertura para consultas ambulatoriais ou uma cobertura diagnóstica específica. Cláusulas de doenças preexistentes e períodos de carência podem ser aplicáveis. Confirme com sua seguradora ou com o setor de seguros do hospital antes de considerar a cobertura.

Mitos e fatos

Perguntas frequentes

Para que serve o teste de dímero-D?

O teste de dímero-D ajuda os médicos a decidir se a trombose venosa profunda ou a embolia pulmonar são suficientemente improváveis ​​para evitar exames de imagem, em pacientes já classificados como de baixo ou médio risco. O teste de dímero-D também contribui para os sistemas de pontuação da coagulação intravascular disseminada, juntamente com a contagem de plaquetas, o tempo de protrombina e o fibrinogênio.

Quanto tempo demora o exame de dímero-D?

A coleta de sangue em si leva aproximadamente cinco minutos, e a maioria das pessoas permanece de 15 a 30 minutos no centro de coleta, incluindo o cadastro. A análise laboratorial é rápida em analisadores automatizados, e os departamentos de emergência geralmente processam o exame de dímero-D com urgência. O tempo de entrega dos resultados para pacientes ambulatoriais de rotina é definido por cada laboratório; informe-se no momento da coleta da amostra.

Preciso fazer jejum antes de um exame de dímero-D?

O jejum geralmente não é necessário para o exame de dímero-D, portanto, você pode comer e beber normalmente. Se a mesma consulta incluir exames em jejum, como perfil lipídico ou glicemia em jejum, siga as instruções desses exames. Se você usa insulina ou comprimidos para diabetes e for solicitado a fazer jejum, converse primeiro com seu médico sobre o horário ideal para o exame.

Meu nível de dímero-D está elevado, mas o exame de imagem deu normal. E agora?

Essa é uma combinação comum e geralmente tranquilizadora. Um nível elevado de dímero-D com exames de imagem direcionados normais geralmente reflete infecção, inflamação, cirurgia recente, gravidez, idade ou outra causa não relacionada a coágulos. Seu médico investigará essa causa. Retorne imediatamente se houver falta de ar, dor no peito ou inchaço nas pernas, ou se esses sintomas piorarem.

O teste de dímero-D pode estar errado?

O teste de dímero-D é sensível, mas não específico, portanto, resultados elevados ocorrem frequentemente mesmo sem a presença de um coágulo. Resultados falsamente baixos podem ocorrer com o uso de anticoagulantes, coágulos pequenos ou distais, sintomas que duram muitos dias ou um tubo de coleta com volume insuficiente. A interpretação sempre depende da probabilidade clínica avaliada pelo seu médico.

O dímero-D é o mesmo que um perfil de coagulação ou TP/INR?

Não. O TP/INR e o TTPa medem a capacidade do sangue de formar um coágulo e ajudam a avaliar o risco de sangramento ou a dosagem de varfarina. O teste de dímero-D mede os fragmentos restantes após a dissolução do coágulo. Eles respondem a perguntas opostas e não são intercambiáveis, embora ambos possam ser solicitados juntos.

Devo fazer um exame de dímero-D se me sinto bem, mas estou preocupado com a possibilidade de coágulos?

Geralmente não. O teste de dímero-D não é validado como teste de rastreio em pessoas assintomáticas. Em pessoas saudáveis, ele frequentemente apresenta um valor levemente elevado e inexplicável, o que leva à ansiedade e à realização desnecessária de tomografia computadorizada. Discuta seus fatores de risco específicos com um médico.

O uso de anticoagulantes afeta o resultado do dímero D?

Sim. Anticoagulantes como heparina, varfarina, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana reduzem os níveis de dímero-D e podem produzir um resultado falsamente tranquilizador. Informe o laboratório e o médico solicitante sobre todos os medicamentos que você toma. Não suspenda nem ajuste a dose de nenhum anticoagulante para a realização de um exame sem antes consultar o médico que o prescreveu.

Por que meu nível de dímero-D está alto durante a gravidez?

A gravidez aumenta naturalmente a atividade dos fatores de coagulação e a renovação da fibrina, fazendo com que o dímero-D se eleve ao longo dos trimestres e permaneça elevado após o parto. Portanto, os valores de corte padrão apresentam desempenho insatisfatório durante a gravidez. A suspeita de trombose venosa profunda na gravidez é avaliada por meio de protocolos específicos para gestantes, geralmente começando com ultrassonografia Doppler dos membros inferiores.

Fontes

• Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE), diretriz sobre doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico, tratamento e testes de trombofilia (NG158).
• Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda.
• Diretrizes da Sociedade Americana de Hematologia sobre tromboembolismo venoso: diagnóstico de tromboembolismo venoso.
• Diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia sobre o diagnóstico e tratamento da coagulação intravascular disseminada.
• Diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute sobre testes de coagulação, coleta de amostras e preenchimento de tubos com citrato.