Ujian Chikungunya: Bagaimana Chikungunya Didiagnosis, Ujian Yang Perlu Dilakukan dan Bila

Pengambilan kunci

• Masa menentukan ujian: RT-PCR pada peringkat awal penyakit, ujian antibodi IgM dari kira-kira akhir minggu pertama dan seterusnya.
• Ujian negatif tidak mengecualikan chikungunya: Sampel yang diambil terlalu awal atau terlalu lewat boleh terlepas jangkitan.
• Chikungunya dan denggi kelihatan serupa: Di India kedua-duanya beredar bersama, jadi ujian denggi biasanya dilakukan bersama, kerana denggi membawa profil risiko yang berbeza.
• Ujian tidak mengubah rawatan teras: Penjagaan adalah menyokong, tetapi diagnosis yang disahkan membantu menjelaskan sakit sendi yang berpanjangan dan membimbing kelegaan kesakitan yang selamat.
• Keputusan memerlukan tafsiran klinikal oleh doktor yang mengarahkan ujian, berserta simptom, hari sakit dan sejarah perjalanan atau wabak.

Sekilas pandang

Juga dikenali sebagai

• Chikungunya IgM ELISA; ujian antibodi chikungunya
• CHIKV RT-PCR; ujian PCR chikungunya
• Ujian kad pantas Chikungunya
• Lazimnya ditanya sebagai "ujian darah chikungunya", "ujian demam chikungunya", atau ringkasnya "pemeriksaan chikungunya"

Apakah ujian chikungunya itu?

Chikungunya disebabkan oleh virus chikungunya (CHIKV), yang disebarkan oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus , yang kebanyakannya menggigit pada waktu siang. Penyakit ini biasanya bermula dengan demam yang mendadak dan sakit sendi yang ketara, selalunya simetri, menjejaskan tangan, pergelangan tangan, buku lali dan lutut. Ruam dan sakit kepala adalah perkara biasa.

Ujian chikungunya bukanlah satu ujian sahaja. Ia adalah sekumpulan kaedah makmal:

• RT-PCR: mengesan bahan genetik virus semasa virus masih beredar dalam darah. Ini mengesahkan jangkitan aktif.
• Ujian antibodi IgM (ELISA): mengesan tindak balas antibodi awal. Mencadangkan jangkitan baru-baru ini.
• Ujian antibodi IgG (ELISA): mengesan antibodi yang lebih lama dan tahan lama. Biasanya mencerminkan pendedahan lalu.
• Kad antibodi pantas: Kit penjagaan segera di tempat rawatan. Berguna untuk triaj, tetapi prestasi berbeza-beza antara kit dan ia secara amnya dianggap sebagai andaian dan bukannya pengesahan.

Mengapa ujian chikungunya dilakukan

• Untuk mengesahkan punca penyakit demam akut dengan sakit sendi semasa atau selepas monsun, atau selepas perjalanan ke kawasan yang mengalami penularan.
• Untuk memisahkan chikungunya daripada denggi, yang boleh berkongsi demam, ruam dan sakit badan tetapi boleh berkembang menjadi kebocoran plasma, pendarahan dan renjatan.
• Untuk menjelaskan sakit sendi berterusan beberapa minggu atau bulan selepas demam, di mana chikungunya terdahulu disyaki.
• Untuk menyokong pengawasan kesihatan awam semasa wabak.

Siapa yang patut menjalani ujian ini

• Orang yang mengalami demam secara tiba-tiba serta sakit sendi yang ketara atau bengkak sendi, terutamanya jika chikungunya dilaporkan berlaku di peringkat tempatan.
• Orang yang mengalami demam dan ruam yang kembali dari kawasan yang diketahui mempunyai jangkitan.
• Orang yang mengalami sakit sendi simetri berterusan yang tidak dapat dijelaskan selepas penyakit demam dalam beberapa bulan yang lalu.
• Bayi yang baru lahir daripada ibu yang mengalami demam sekitar waktu bersalin, jika pakar pediatrik yang merawat mengesyaki penularan perinatal.
• Warga emas dan penghidap diabetes, jantung, buah pinggang atau penyakit hati yang menghidap penyakit seperti denggi, memandangkan kumpulan ini memerlukan pemantauan yang lebih rapi tanpa mengira virus yang bertanggungjawab.

Ujian biasanya tidak diperlukan untuk setiap demam ringan yang singkat tanpa gejala sendi. Doktor yang merawat akan membuat keputusan berdasarkan gambaran klinikal dan aktiviti wabak setempat.

Apa yang tidak dapat dikesan atau dikecualikan oleh ujian chikungunya

• RT-PCR negatif tidak mengecualikan chikungunya. Tahap virus dalam darah menurun dengan cepat, selalunya dalam minggu pertama. Disampel kemudian, RNA mungkin tidak lagi wujud.
• IgM negatif tidak mengecualikan chikungunya jika sampel diambil lebih awal, sebelum antibodi terbentuk. Ujian berulang kemudian mungkin dinasihatkan.
• Keputusan chikungunya negatif tidak mengecualikan denggi, malaria, scrub tifus, leptospirosis, demam enterik, hepatitis E, COVID-19 atau punca demam akut yang lain. Ini memerlukan ujian mereka sendiri.
• Ujian ini tidak dapat mengukur tahap keterukan atau meramalkan sama ada sakit sendi akan hilang dalam beberapa minggu atau berterusan selama berbulan-bulan.
• Positiviti IgG sahaja tidak dapat menentukan tarikh jangkitan. Ia tidak memberitahu anda sama ada pendedahan itu berlaku bulan lepas atau bertahun-tahun yang lalu, dan ia bukanlah cara yang boleh dipercayai untuk mengaitkan simptom semasa dengan chikungunya.
• Ujian ini tidak menilai kerosakan sendi. Artritis berterusan selepas chikungunya didiagnosis secara klinikal, kadangkala dengan kajian pengimejan dan reumatologi, bukan dengan mengulang serologi.

Penemuan menerangkan apa yang dikesan dalam sampel tersebut pada masa itu. Jika simptom berterusan atau bertambah buruk walaupun keputusannya normal atau negatif, berjumpalah semula dengan doktor anda dan bukannya menganggap penyakit itu telah diketepikan.

Peperiksaan berkaitan tetapi berbeza

Yang mana didahulukan bergantung pada pembentangan, bukan pada sebarang kedudukan ujian. Demam selama dua hari dengan sakit badan adalah titik permulaan yang berbeza daripada sakit sendi tiga bulan selepas demam, dan ujian pertama yang munasabah berbeza sewajarnya.

Bagaimana untuk menyediakan

• Tidak perlu berpuasa untuk ujian RT-PCR atau antibodi chikungunya. Jika ujian lain digabungkan pada cabutan yang sama, syarat puasa bagi ujian tersebut terpakai.
• Catatkan tarikh simptom anda bermula. Ini merupakan maklumat paling berguna untuk memilih dan mentafsir ujian. Beritahu kakitangan pengumpulan.
• Sebutkan sejarah perjalanan sejak beberapa minggu lalu, dan sama ada orang lain di rumah atau di tempat kerja pernah mengalami demam yang sama.
• Senaraikan semua ubat, termasuk ubat tahan sakit, pencair darah, steroid dan sebarang AYUSH atau persediaan bebas.
• Minum air seperti biasa melainkan jika doktor anda telah mengehadkan pengambilan cecair anda. Dehidrasi tidak memalsukan serologi chikungunya, tetapi ia boleh menjadikan darah lebih sukar untuk dikeluarkan.

Waktu pengambilan, pengendalian sampel dan sama ada RT-PCR ditawarkan secara dalaman atau dirujuk keluar berbeza antara makmal. Arahan makmal anda sendiri diutamakan berbanding nasihat umum.

Sekiranya anda mengandung

Pensampelan darah adalah selamat semasa kehamilan. Chikungunya semasa kehamilan memerlukan input obstetrik, terutamanya jika demam berlaku berhampiran dengan kelahiran, kerana risiko jangkitan kepada bayi baru lahir sekitar waktu kelahiran. Laporkan demam semasa kehamilan dengan segera dan bukannya menunggu keputusan ujian.

Jika anda sedang menjalani sekatan cecair, mengalami kegagalan jantung atau CKD peringkat lanjut

Jangan tingkatkan pengambilan cecair sebelum ujian atas nasihat umum. Ikut had yang ditetapkan oleh doktor yang merawat anda. Pelega kesakitan juga memerlukan penjagaan rapi dalam kumpulan ini, kerana sesetengah ubat penahan sakit yang biasa digunakan menjejaskan fungsi buah pinggang dan keseimbangan cecair, tanya doktor anda tentang analgesik yang sesuai untuk anda.

Jika anda menghidap diabetes yang sedang menjalani rawatan penurun glukosa

Tiada puasa diperlukan untuk ujian chikungunya, jadi teruskan makan dan mengambil ubat seperti biasa melainkan jika doktor anda memberitahu sebaliknya. Jika ujian puasa lain sedang dilakukan pada masa yang sama, tanya doktor tentang cara menetapkan masa pengambilan ubat anda.

Kanak-kanak

Persampelan pediatrik menggunakan isipadu yang lebih kecil. Ibu bapa biasanya boleh tinggal bersama anaknya. Demam dengan penyusuan yang berkurangan, kelesuan atau pengeluaran air kencing yang rendah pada kanak-kanak memerlukan pemeriksaan perubatan pada hari yang sama, sebelum keputusan diperoleh.

Orang yang mengambil ubat pengencer darah

Beritahu pakar phlebotomis. Jangan hentikan antikoagulan untuk ujian darah. Tekanan yang lebih kuat dan lebih lama di atas tapak tusukan biasanya sudah memadai.

Apa yang berlaku semasa ujian

Seorang pakar phlebotomis membersihkan kulit, memakai tourniquet dan mengambil darah dari vena lengan ke dalam satu atau lebih tiub. Ujian kad pantas sebaliknya mungkin menggunakan titisan jari. Anda mungkin merasakan rasa pedih sebentar dan, kadangkala, lebam ringan selepas itu.

Berapa lama proses itu mengambil masa

• Pengumpulan darah: biasanya dua hingga lima minit.
• Kad antibodi pantas: Keputusan biasanya dibaca dalam masa kira-kira 15-30 minit, mengikut arahan pada kit.
• ELISA IgM/IgG: Ujian itu sendiri mengambil masa beberapa jam, tetapi makmal biasanya menjalankan plat ELISA dalam kelompok, jadi pelaporan bergantung pada penjadualan kelompok.
• RT-PCR: Proses amplifikasi mengambil masa beberapa jam; jumlah masa bergantung kepada sama ada sampel diproses secara dalaman atau dirujuk ke makmal rujukan.

Waktu pelaporan sebenar berbeza antara makmal. Tanya pusat pengumpulan anda untuk jadual semasa mereka.

Memahami laporan chikungunya anda

Keputusan Chikungunya biasanya dilaporkan sebagai "dikesan / tidak dikesan" untuk RT-PCR dan "reaktif / tidak reaktif" atau "positif / negatif" untuk antibodi. Sesetengah makmal juga melaporkan indeks atau nisbah ketumpatan optik; had interpretasi ditakrifkan oleh kit yang digunakan dan dicetak pada laporan makmal tersebut.

RT-PCR dikesan

RNA virus Chikungunya hadir. Ini menyokong jangkitan aktif dan semasa.

RT-PCR tidak dikesan

Tiada RNA virus ditemui dalam sampel tersebut. Ini tidak mengecualikan chikungunya, terutamanya selepas minggu pertama penyakit. Doktor anda mungkin menambah atau mengulangi ujian antibodi.

IgM reaktif

Menunjukkan jangkitan baru-baru ini. IgM boleh kekal dikesan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan pada sesetengah orang, jadi keputusan reaktif IgM pada seseorang yang mengalami sakit sendi yang berpanjangan tidak selalunya bermakna jangkitan itu baru.

IgG reaktif, IgM tidak reaktif

Biasanya menunjukkan pendedahan lalu. Ia tidak mengesahkan bahawa penyakit semasa adalah chikungunya, dan ia bukan bukti perlindungan sepanjang hayat.

Kedua-dua IgM dan IgG reaktif

Sering dilihat dalam fasa pemulihan jangkitan baru-baru ini, atau dalam jangkitan baru-baru ini pada seseorang yang sebelum ini terdedah. Tafsiran bergantung pada hari penyakit.

Semua negatif

Sama ada chikungunya bukanlah puncanya, atau sampel telah diambil sebelum antibodi terbentuk. Jika demam dan sakit sendi berterusan, punca lain mesti dicari secara aktif.

Tiada keputusan yang boleh dibaca secara berasingan. Doktor yang meminta ujian tersebut akan mentafsirkannya berdasarkan simptom anda, hari sakit, dapatan pemeriksaan dan keputusan darah yang lain.

Bilakah keputusan chikungunya boleh mengelirukan

Negatif palsu (jangkitan wujud, ujian mengatakan tidak)

• Sampel RT-PCR terlalu lewat: Viremia adalah jangka pendek, jadi RNA mungkin telah dibersihkan.
• Sampel IgM diambil terlalu awal: Antibodi mungkin belum dapat diukur dalam beberapa hari pertama.
• Imunosupresi: orang yang sedang menjalani rawatan imunosupresif atau dengan kompromi imun yang ketara mungkin menunjukkan tindak balas antibodi yang lebih lemah atau tertangguh.
• Had kad pantas: Kit rawatan di tempat biasanya kurang sensitif berbanding ELISA makmal, terutamanya pada awal penyakit.
• Pengendalian sampel: Pengangkutan yang tertangguh atau penyimpanan yang tidak betul boleh merendahkan RNA.

Positif palsu atau ditafsirkan secara berlebihan (ujian menunjukkan lebih daripada benar)

• Reaktiviti silang dengan alfavirus lain dan, dengan beberapa ujian, pendedahan flavivirus lain atau vaksinasi baru-baru ini boleh merumitkan serologi.
• IgM yang berterusan daripada jangkitan yang lebih lama mungkin disalahtafsir sebagai jangkitan baharu semasa penyakit demam baharu.
• Faktor reumatoid dan beberapa autoantibodi boleh mengganggu ujian IgM tertentu.
• IgG dibaca sebagai "imuniti": IgG reaktif bukanlah sijil perlindungan dan tidak sepatutnya mengubah tingkah laku mengelakkan nyamuk.

Keputusan berbeza-beza bergantung pada keadaan klinikal individu, ujian yang digunakan dan hari sakit sampel diambil.

Risiko dan keselamatan

Pengambilan darah vena

Secara amnya berisiko rendah. Kesan yang mungkin termasuk sakit seketika, lebam, pening dan, jarang sekali, hematoma kecil. Jangkitan di tempat tusukan jarang berlaku. Orang yang mengambil antikoagulan lebih mudah lebam.

Ujian pantas jari

Risiko minimum melebihi kesakitan sementara di hujung jari dan lebam kecil.

Risiko akibatnya sendiri

Bahaya utama adalah jaminan yang salah tempat. Ujian chikungunya negatif pada seseorang yang benar-benar menghidap denggi boleh melambatkan pengecaman tanda-tanda amaran. Inilah sebabnya mengapa penilaian denggi selari dan pemantauan platelet penting semasa bulan-bulan monsun dan pasca-monsun di India.

Keadaan khas

Mengandung

Chikungunya semasa kehamilan biasanya diuruskan secara sokongan, tetapi demam menjelang masa bersalin menimbulkan kebimbangan tentang penularan kepada bayi yang baru lahir. Pasukan obstetrik dan neonatal harus dimaklumkan. Pilihan ubat tahan sakit semasa kehamilan mesti dibincangkan dengan doktor yang merawat.

Bayi yang baru lahir dan kanak-kanak

Chikungunya neonatal boleh muncul secara tidak normal, dengan pemakanan yang tidak baik, kerengsaan, ruam atau aktiviti yang berkurangan dan bukannya sakit sendi yang dilaporkan. Pengujian dan interpretasi pada neonatus adalah bidang khusus. Pada kanak-kanak secara amnya, dehidrasi berkembang lebih cepat daripada orang dewasa.

Orang dewasa yang lebih tua

Warga emas lebih cenderung mengalami simptom sendi yang berpanjangan dan lebih terdedah kepada komplikasi, dehidrasi dan dekompensasi penyakit jantung, buah pinggang atau paru-paru yang sedia ada semasa sebarang penyakit demam.

Orang yang menghidap diabetes, CKD atau kegagalan jantung

Demam, pengambilan ubat yang tidak mencukupi dan perubahan perfusi buah pinggang boleh menjejaskan kestabilan keadaan jangka panjang. Sesetengah analgesik yang biasa digunakan untuk sakit sendi chikungunya tidak sesuai untuk penyakit buah pinggang atau kegagalan jantung. Tanyakan kepada doktor anda tentang ubat penahan sakit yang sesuai untuk anda dan bukannya mengubati sendiri.

Orang yang menghidap artritis sedia ada

Chikungunya boleh merebak atau menyerupai artritis radang, dan serologi boleh menjadi lebih sukar untuk ditafsirkan apabila terdapat faktor rheumatoid. Kajian reumatologi selalunya membantu apabila simptom sendi berterusan.

Ujian Chikungunya dalam konteks India

• Peredaran bersama adalah peraturan, bukan pengecualian. Di banyak bandar di India, penularan denggi dan chikungunya memuncak bersama selepas monsun, dan jangkitan bersama berlaku. Ujian untuk chikungunya sahaja boleh memberikan gambaran yang tidak lengkap.
• Tingkah laku vektor: Aedes Nyamuk membiak di dalam air bersih yang disimpan, tangki atas, peti sejuk, dulang pasu bunga, tayar terbuang dan tapak pembinaan, dan menggigit terutamanya pada siang hari. Mengurangkan tapak pembiakan isi rumah adalah langkah kawalan praktikal.
• Pengawasan: Pusat Kebangsaan Kawalan Penyakit Bawaan Vektor (NCVBDC) di bawah Kementerian Kesihatan dan Kebajikan Keluarga mengumpulkan data chikungunya mengikut negeri di India; angka tahun semasa diterbitkan di laman web NCVBDC.
• Risiko pengambilan ubat sendiri: Ubat tahan sakit yang dibeli di kaunter, dan beberapa suplemen herba atau gim yang diambil semasa pemulihan, boleh menyebabkan kecederaan hati atau buah pinggang. Digabungkan dengan penyakit virus, ini boleh merumitkan keadaan. Beritahu doktor anda semua yang anda ambil.
• Ketersediaan ujian: IgM ELISA boleh didapati secara meluas di India, termasuk di makmal pengawasan sentinel yang ditetapkan; RT-PCR ditawarkan terutamanya oleh makmal yang lebih besar atau makmal rujukan dan boleh dihantar.

Kos dan insurans di India

Ujian Chikungunya secara amnya merupakan penyiasatan pesakit luar. Kosnya berbeza dengan ketara di seluruh negara, dan ujian antibodi biasanya jauh lebih murah daripada RT-PCR.

Faktor-faktor yang mempengaruhi harga:

• Kaedah yang digunakan, kad pantas berbanding ELISA berbanding RT-PCR
• Sama ada sampel diproses di dalam makmal atau dirujuk ke makmal rujukan
• Sama ada ujian dipesan secara individu atau sebagai panel demam dengan denggi, malaria dan kiraan darah
• Bandar, jenis kemudahan (kerajaan, amanah, rangkaian korporat, makmal kendiri) dan pemprosesan segera atau selepas waktu pejabat
• Caj pengambilan rumah, jika berkenaan

Insurans: ujian diagnostik pesakit luar selalunya tidak dibayar balik melainkan polisi tersebut merangkumi faedah OPD. Jika dimasukkan ke hospital, siasatan semasa kemasukan biasanya dianggap sebagai sebahagian daripada tuntutan kemasukan ke hospital, tertakluk kepada terma polisi. Kemudahan kerajaan selalunya menyediakan ujian chikungunya secara percuma atau pada kos nominal semasa wabak. Sahkan caj dengan makmal dan perlindungan dengan penanggung insurans anda sebelum ujian.

Mitos dan fakta

Soalan lazim

Pada hari demam yang manakah ujian chikungunya perlu dilakukan?

Ia bergantung pada kaedahnya. RT-PCR paling bermaklumat dalam beberapa hari pertama gejala, semasa virus masih berada di dalam aliran darah. Ujian antibodi IgM secara amnya menjadi berguna dari sekitar hari kelima hingga ketujuh dan seterusnya. Beritahu makmal tarikh mula gejala anda supaya ujian yang betul dipilih.

Bolehkah chikungunya dan denggi diuji daripada sampel darah yang sama?

Ya. Makmal biasanya menjalankan ujian denggi NS1 atau IgM, chikungunya IgM, kiraan darah lengkap dan ujian malaria daripada satu pengambilan vena. Ini sering diutamakan di India, kerana penyakit tersebut bertindih secara klinikal dan jangkitan bersama berlaku semasa musim penularan bersama.

Adakah ujian kad chikungunya pantas boleh dipercayai?

Kad pantas memberikan jawapan yang pantas dan berguna untuk triage awal, tetapi sensitiviti berbeza-beza antara kit dan ia boleh terlepas jangkitan awal. Kad negatif pada seseorang yang mempunyai gambaran klinikal yang meyakinkan biasanya memerlukan ELISA makmal atau RT-PCR. Ujian pengesahan diputuskan oleh doktor yang merawat.

Perlukah saya berpuasa sebelum ujian chikungunya?

Tidak. Ujian RT-PCR Chikungunya dan antibodi tidak memerlukan puasa. Jika penyiasatan lain seperti profil lipid atau glukosa puasa dilakukan bersama, ikuti arahan puasa untuk ujian tersebut dan tanyakan kepada doktor anda tentang masa pengambilan ubat diabetes anda.

Sakit sendi saya telah berlarutan selama berbulan-bulan: adakah ujian akan mengesahkan chikungunya menyebabkannya?

Tidak secara muktamad. IgG positif atau IgM yang berterusan menunjukkan pendedahan tetapi tidak dapat membuktikan bahawa chikungunya menyebabkan simptom hari ini. Sakit sendi yang berpanjangan dinilai secara klinikal, kadangkala dengan semakan reumatologi dan ujian untuk bentuk artritis lain, dan bukannya dengan mengulangi serologi chikungunya.

Perlukah saya menjalani ujian saringan jika saya tidak mengalami sebarang gejala tetapi seseorang di rumah menghidap chikungunya?

Menguji kontak tanpa gejala biasanya tidak membantu, kerana ia tidak akan mengubah pengurusan dan chikungunya tidak merebak secara langsung dari orang ke orang. Sebaliknya, fokuskan untuk membuang tempat pembiakan nyamuk di rumah dan menggunakan penghalau nyamuk, dan dapatkan ujian jika demam atau sakit sendi berlaku.

Adakah keputusan positif mengubah rawatan?

Rawatan kekal menyokong: rehat, cecair dan melegakan kesakitan yang dipilih oleh doktor anda. Diagnosis yang disahkan masih membantu, kerana ia menjelaskan simptom sendi yang berpanjangan, mengurangkan ujian lanjut yang tidak perlu dan mendorong pemantauan yang lebih teliti untuk komplikasi dalam kumpulan yang terdedah seperti bayi baru lahir dan warga emas.

Bolehkah chikungunya didiagnosis tanpa sebarang ujian?

Semasa wabak, doktor mungkin merawat chikungunya yang berkemungkinan secara klinikal tanpa pengesahan. Walau bagaimanapun, kerana denggi berkongsi ciri-ciri awal dan membawa risiko yang berbeza, ujian dan kiraan platelet sering dinasihatkan untuk mengelakkan daripada terlepas pandang keadaan yang memerlukan pemantauan yang lebih teliti.

Adakah ujian chikungunya diperlukan lagi selepas pemulihan?

Ujian ulangan rutin selepas pemulihan tidak diperlukan. Ujian ulangan atau tambahan hanya dipertimbangkan apabila simptom berterusan, berubah atau bertambah buruk, dan doktor yang merawat perlu menilai semula diagnosis. Susulan memberi tumpuan kepada simptom dan fungsi sendi dan bukannya pada tahap antibodi.

Sumber

• Pertubuhan Kesihatan Sedunia, helaian fakta Chikungunya dan panduan diagnosis makmal
• Pusat Kebangsaan Kawalan Penyakit Bawaan Vektor (NCVBDC), Kementerian Kesihatan dan Kebajikan Keluarga, Kerajaan India, garis panduan chikungunya dan data pengawasan mengikut negeri
• Majlis Penyelidikan Perubatan India (ICMR), Institut Virologi Kebangsaan, rangkaian ujian diagnostik chikungunya
• Pusat Kawalan dan Pencegahan Penyakit AS, virus Chikungunya: penilaian klinikal dan ujian diagnostik
• Akta Dadah dan Ubat Sihir (Iklan yang Tidak Boleh Disetujui), 1954, Kerajaan India