Test CK-MB: cosa misura, quando è utile e perché la troponina viene solitamente misurata per prima.

Principali takeaways

• La CK-MB è un marcatore di danno muscolare, non un marcatore specifico del cuore. Il muscolo scheletrico contiene piccole quantità di CK-MB, quindi valori elevati possono provenire da fonti esterne al cuore.
• La troponina ha sostituito la CK-MB come test primario per la diagnosi di infarto miocardico nella maggior parte delle linee guida indiane e internazionali.
• Il tempismo conta. I livelli di CK-MB possono risultare normali nelle prime ore successive alla comparsa dei sintomi, pertanto un singolo risultato normale non esclude un infarto.
• La CK-MB viene eliminata più rapidamente della troponina., motivo per cui alcune unità utilizzano ancora la CK-MB per individuare una seconda lesione cardiaca (reinfarto) poco dopo la prima.
• Nessun marcatore ematico da solo è sufficiente per diagnosticare un infarto. Il valore della CK-MB viene interpretato tenendo conto dei sintomi, dell'ECG e della valutazione del medico curante.

A colpo d'occhio

Conosciuto anche come

• Test CK-MB, dosaggio di massa CK-MB
• Creatina chinasi-MB, creatina fosfochinasi-MB (CPK-MB)
• Test degli enzimi cardiaci (termine generico che può includere anche la troponina)
• In India viene comunemente richiesto come "test degli enzimi cardiaci" o come parte di un "profilo dei marcatori cardiaci".

Cos'è il test CK-MB

La creatinchinasi (CK) è un enzima che aiuta le cellule muscolari a gestire l'energia. La CK esiste in tre isoenzimi: CK-MM (presente principalmente nel muscolo scheletrico), CK-MB (relativamente concentrata nel muscolo cardiaco) e CK-BB (presente principalmente nel cervello e nella muscolatura liscia). Il test CK-MB misura la forma MB nel sangue.

Quando le cellule del muscolo cardiaco vengono danneggiate, la CK-MB fuoriesce nel flusso sanguigno. È importante precisare che anche il muscolo scheletrico contiene CK-MB, seppur in una piccola percentuale del suo totale di CK. Pertanto, una lesione estesa al muscolo scheletrico può rilasciare una quantità di CK-MB sufficiente ad aumentarne i livelli nel sangue anche in assenza di danni cardiaci. Questa è la principale limitazione del test e il motivo per cui la troponina cardiaca, che è molto più specifica per il cuore, ha sostituito la CK-MB come marcatore standard.

I laboratori possono riportare la CK-MB come concentrazione di massa o come indice relativo (CK-MB in proporzione alla CK totale). Gli intervalli di riferimento variano a seconda del test e del laboratorio. Confronta il tuo risultato con l'intervallo riportato sul referto, non con un intervallo trovato online.

Perché viene eseguito il test CK-MB

• Valutazione di sospette lesioni del muscolo cardiaco nei casi in cui la troponina non è disponibile o quando l'équipe curante necessita di informazioni di supporto.
• Ricerca di un nuovo infarto. Poiché la CK-MB ritorna ai valori basali entro un paio di giorni, mentre la troponina rimane elevata fino a una settimana o più, un nuovo aumento della CK-MB può suggerire un nuovo danno subito dopo un evento iniziale.
• Dopo interventi o procedure cardiache, dove è previsto un certo danno miocardico e l'entità dell'aumento contiene informazioni.
• Aiutare a interpretare un aumento della CK totale, quando la questione è se la fonte sia probabilmente il muscolo scheletrico o includa il cuore.
• Miocardite e altre malattie del muscolo cardiaco, come parte di una valutazione più ampia.

Chi dovrebbe sottoporsi a questo test?

Il test CK-MB non è un test di screening e non è utile nelle persone asintomatiche. Viene prescritto da un medico, di solito in una delle seguenti situazioni:

• Persone con dolore al petto, mancanza di respiro, dolore alla mandibola o al braccio, sudorazione o collasso in cui si sospetta un infarto, insieme a ECG e troponina.
• Pazienti già ricoverati per infarto che sviluppano un nuovo dolore al petto, in cui si sospetta un reinfarto.
• Pazienti in fase di recupero dopo un intervento di cardiochirurgia, angioplastica, ablazione o defibrillazione, in cui l'équipe medica sta quantificando i danni correlati alla procedura.
• Persone con livelli elevati di CK totale di origine sconosciuta, nell'ambito delle indagini per individuarne la causa.
• Persone con sospetta miocardite, spesso in seguito a una malattia virale.

Chi non ne ha bisogno: le persone che si sottopongono a un controllo medico di routine e non presentano sintomi cardiaci. Un dosaggio di CK-MB in una persona sana ha molte più probabilità di generare confusione che di fornire informazioni utili. Se si desidera comprendere il proprio rischio cardiovascolare, è meglio parlare con il proprio medico di pressione sanguigna, lipidi, glicemia o HbA1c e anamnesi familiare.

Cosa il test CK-MB non può rilevare o escludere

Questa sezione è più importante di qualsiasi altra nella pagina.

• Il dosaggio della CK-MB non può escludere un infarto. Un valore normale di CK-MB, soprattutto nelle prime ore dalla comparsa dei sintomi, non significa che il cuore non abbia subito danni. I marcatori impiegano tempo ad aumentare. Se il dolore al petto persiste o si ripresenta, rivolgersi al pronto soccorso indipendentemente da un risultato normale.
• Il test CK-MB non è in grado di stabilire se le arterie coronarie sono ristrette. Non permette di visualizzare le arterie. Angina stabile, coronaropatia significativa e persino angina instabile possono manifestarsi con livelli di CK-MB completamente normali.
• La CK-MB non è in grado di distinguere con certezza il cuore dal muscolo scheletrico. Rabdomiolisi, traumi da schiacciamento, iniezioni intramuscolari, convulsioni, maratone e distrofie muscolari possono tutti contribuire ad aumentarlo.
• La CK-MB non è in grado di identificare la causa del danno cardiaco. Un valore elevato non permette di distinguere un'arteria ostruita da miocardite, stress correlato a sepsi, embolia polmonare o intervento cardiaco.
• La CK-MB non è in grado di valutare la funzione di pompaggio, le valvole o il ritmo cardiaco. Ciò richiede un esame ecocardiografico (ecocardiografia bidimensionale) e un elettrocardiogramma (ECG).
• Il CK-MB non è in grado di prevedere un futuro infarto. È un indicatore di un danno già avvenuto.
• Un risultato negativo significa "non rilevato", non "escluso". Se i sintomi persistono nonostante un risultato normale, consultare il medico o recarsi al pronto soccorso.

Confronto tra CK-MB e test simili

Questi test rispondono a domande diverse. Nessuno è universalmente superiore all'altro; la scelta del test da eseguire per primo dipende dal problema clinico.

In sintesi: se si sospetta un infarto, la troponina ad alta sensibilità associata all'ECG rappresenta il protocollo standard. La CK-MB è un test di supporto o da eseguire in determinate situazioni. Se il sospetto riguarda una patologia muscolare scheletrica o un dolore muscolare correlato all'assunzione di statine, il test rilevante è la CK totale, non la CK-MB.

Esami correlati ma diversi

• CK-MB contro indice CK-MB. L'indice esprime la CK-MB come proporzione della CK totale ed è stato ideato per ridurre le false attribuzioni al cuore quando la fonte è il muscolo scheletrico. I due valori vengono riportati in modo diverso e non sono intercambiabili.
• Pannello di marcatori cardiaci rispetto al singolo CK-MB. Molti laboratori indiani offrono un "profilo cardiaco" preconfezionato. Verificate quali analiti sono effettivamente inclusi; alcuni pacchetti contengono ancora marcatori obsoleti.
• CK-MB contro NT-proBNP/BNP. I peptidi natriuretici valutano l'insufficienza cardiaca e il sovraccarico di liquidi, non le lesioni muscolari acute. Si tratta di una questione completamente diversa.
• Marcatori ematici a confronto con le tecniche di imaging. L'angiografia coronarica TC, l'angiografia coronarica invasiva e il test da sforzo valutano le arterie e l'ischemia inducibile. Gli enzimi no.

Come preparare

Le istruzioni di preparazione sono operative e variano da ospedale a ospedale e da laboratorio a laboratorio. Le istruzioni scritte del vostro reparto hanno la precedenza su qualsiasi altra informazione riportata qui.

• In caso di emergenza, non c'è modo di prepararsi. Se il dosaggio di CK-MB viene effettuato a causa di dolore toracico, il campione deve essere prelevato immediatamente. Non ritardare le cure per la preparazione.
• Esercizio estenuante L'attività fisica svolta nei due giorni precedenti può aumentare i livelli di CK e CK-MB. Per un esame programmato e non urgente, è opportuno informare la persona che effettua il prelievo di aver svolto di recente attività fisica intensa, sessioni in palestra o corse di lunga distanza.
• Iniezioni intramuscolari recenti, cadute, traumi, interventi chirurgici o convulsioni dovrebbe essere reso pubblico, poiché tutti possono influenzare il risultato.
• Di solito non è necessario il digiuno solo per CK-MB. Se vengono eseguiti anche altri test, si applica il requisito del digiuno previsto per tali test.
• Farmaci: Informa il medico richiedente e il laboratorio di tutti i farmaci che assumi, inclusi statine, preparati AYUSH e a base di erbe, integratori per la palestra o proteine. Non interrompere l'assunzione di alcun farmaco prescritto prima dell'esame, a meno che non sia il medico a indicartelo.

Bambini

Gli intervalli di riferimento pediatrici differiscono da quelli per adulti e i valori di CK sono naturalmente più elevati in alcune fasce d'età. I ​​risultati pediatrici devono essere interpretati da un pediatra o da un cardiologo pediatrico in base agli intervalli di riferimento appropriati per l'età.

Gravidanza

I livelli di CK-MB possono aumentare durante il travaglio e il parto a causa dell'attività della muscolatura liscia uterina e subito dopo. L'interpretazione dei valori durante e intorno alla gravidanza richiede il parere di un ostetrico e di un cardiologo.

Malattia renale cronica

Nei pazienti con malattia renale cronica in stadio avanzato, i livelli dei marcatori cardiaci, inclusa la troponina, possono risultare persistentemente alterati. Un valore elevato nella malattia renale cronica non significa automaticamente che si stia per verificare un infarto acuto; è l'andamento nel tempo, rilevato tramite prelievi seriali, ad essere più rilevante del singolo valore.

Anziani e persone con diabete

Negli anziani e nelle persone con diabete di lunga data, gli attacchi cardiaci possono manifestarsi senza il classico dolore al petto, ma con affanno, affaticamento, confusione, sudorazione o collasso. Non aspettate la comparsa del dolore al petto prima di chiedere aiuto.

Cosa succede durante il test?

• Collezione di campioni: La pelle sopra una vena, di solito nella parte interna del gomito, viene disinfettata e viene inserito un ago. Il sangue viene raccolto in una provetta etichettata.
• Tempo preso: Il prelievo in sé richiede circa 5 minuti. In un pronto soccorso, il campione viene inviato con urgenza.
• Test in serie: Un singolo valore raramente è sufficiente. Ripetere i prelievi a intervalli di poche ore, stabiliti dall'équipe curante, permette di verificare se i livelli sono in aumento o in diminuzione; è l'andamento nel suo complesso che ha valore diagnostico.
• Dopo: Viene applicata pressione sulla zona interessata. È normale avvertire un lieve indolenzimento o un piccolo livido. Di solito è possibile riprendere le normali attività immediatamente, a meno che non siano state fornite indicazioni diverse.
• Disponibilità dei risultati: I marcatori cardiaci vengono gestiti come esami urgenti in ambito ospedaliero; i tempi esatti di refertazione dipendono dal laboratorio e dal fatto che l'analisi venga eseguita in loco.

Interpretare il referto CK-MB

Confronta il risultato ottenuto con l'intervallo di riferimento riportato sul referto. L'utilizzo di analizzatori e unità di misura diversi fa sì che un valore considerato normale in un referto possa non esserlo in un altro.

• Entro l'intervallo di riferimento: Al momento del prelievo del campione non è stato rilevato alcun rilascio significativo di enzimi muscolari. Questo non significa che "il tuo cuore stia bene". Una presentazione molto precoce, l'angina stabile e il restringimento coronarico possono coesistere con un valore normale di CK-MB.
• Leggermente rialzato: Non specifica. Attività fisica recente, un'iniezione intramuscolare, una caduta, una malattia muscolare o un evento cardiaco minore sono tutte possibilità. Il quadro clinico è determinante.
• Pressione arteriosa notevolmente elevata con andamento ascendente-discendente, accompagnata da sintomi tipici e alterazioni all'ECG: Questo quadro clinico suggerisce un danno miocardico acuto, ma la diagnosi viene formulata dal medico curante, non in base al valore numerico.
• Aumento della CK-MB con CK totale molto elevata e indice relativo basso: più indicativo del muscolo scheletrico come fonte.

Non fate autodiagnosi basandovi sul valore della CK-MB. Lo stesso valore può avere significati diversi in un venticinquenne dopo un allenamento in palestra, in un sessantenne con un forte dolore al petto e in una persona due giorni dopo un intervento di bypass. I risultati variano a seconda delle circostanze cliniche individuali.

Quando i risultati del CK-MB possono essere fuorvianti

Cause di aumento errato o non cardiaco della CK-MB

• Lesioni ai muscoli scheletrici: rabdomiolisi, lesioni da schiacciamento, traumi da incidente stradale, allenamento con pesi elevati, maratona o corsa di lunga distanza, crisi epilettiche prolungate.
• Iniezioni intramuscolari e interventi chirurgici recenti, inclusi interventi chirurgici non cardiaci.
• Malattia muscolare cronica: distrofie muscolari, miopatie infiammatorie, alcune patologie tiroidee (in particolare ipotiroidismo).
• Eventi elettrici: defibrillazione, cardioversione, lesioni da corrente elettrica.
• Macro-CK: Alcuni test possono rilevare in modo errato i complessi anticorpali presenti nel sangue, producendo un aumento della CK-MB anche in assenza di lesioni muscolari.
• Emolisi del campione e altri problemi pre-analitici possono interferire con alcuni test.
• Attività uterina durante il travaglio e il periodo immediatamente successivo al parto.

Cause di valori di CK-MB falsamente bassi o falsamente rassicuranti

• Campionamento effettuato troppo presto. L'aumento della CK-MB richiede diverse ore dopo l'insorgenza del trauma. Un test effettuato nelle prime ore in cui si manifesta il dolore toracico può risultare normale nonostante un vero e proprio infarto in corso. Questa è la più pericolosa falsa rassicurazione associata a questo test.
• Campionamento effettuato troppo tardi. I livelli di CK-MB tornano alla normalità entro un paio di giorni. Un paziente che si presenta diversi giorni dopo un evento potrebbe avere livelli di CK-MB normali, mentre la troponina potrebbe essere ancora elevata.
• Piccoli infarti. La CK-MB è meno sensibile della troponina ad alta sensibilità e può non rilevare lesioni miocardiche di lieve entità.
• Bassa massa muscolare nelle persone fragili o anziane può attenuare l'aumento.

A causa di questi errori di interpretazione, un singolo valore di CK-MB non dovrebbe mai essere utilizzato da solo per dimettere un paziente con dolore toracico.

Rischi e sicurezza dell'esame del sangue

Prelievo di sangue venoso di routine

I rischi sono bassi, ma non nulli. È possibile che si manifestino lieve dolore, lividi o un piccolo ematoma nel punto di puntura. Meno frequentemente, si possono verificare vertigini o svenimenti, e raramente infezioni locali o irritazioni nervose.

Persone che assumono anticoagulanti o che soffrono di disturbi della coagulazione.

È più probabile che si formino lividi e potrebbe essere necessario esercitare pressione più a lungo. Informi il flebotomista se assume anticoagulanti o farmaci antiaggreganti piastrinici, o se soffre di un disturbo della coagulazione. Non interrompa l'assunzione di questi farmaci per un esame del sangue, a meno che non le venga espressamente indicato dal medico.

Prelievo ripetuto di campioni in ospedale

Il prelievo seriale dei marcatori cardiaci prevede diversi prelievi nell'arco di uno o due giorni, il che può causare più lividi e dolore nella zona di prelievo. Qualora sia già presente una cannula, i campioni possono talvolta essere prelevati attraverso di essa.

Il test CK-MB nel contesto indiano

• Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte in India.Inoltre, le malattie coronariche tendono a manifestarsi in età più giovane nelle popolazioni dell'Asia meridionale rispetto a molte popolazioni occidentali. Questo influenza la facilità con cui viene indagato il dolore toracico.
• Rischio metabolico a BMI più basso. Le persone di origine sud-asiatica possono presentare un rischio cardiometabolico significativo anche con un peso corporeo considerato normale altrove. Una corporatura apparentemente normale non riduce la priorità di indagare su un eventuale dolore toracico.
• Cardiopatia reumatica Rimane rilevante in alcune zone dell'India. Colpisce le valvole cardiache anziché causare il rilascio di enzimi e viene diagnosticata tramite ecocardiografia, non con il dosaggio della CK-MB.
• Disponibilità. Non tutti i centri più piccoli dispongono di un test della troponina ad alta sensibilità in loco. La CK-MB può comunque essere eseguita laddove la troponina non sia disponibile, oppure si può utilizzare un test qualitativo della troponina point-of-care. In caso di trasferimento, porta con te tutti i referti, inclusi gli orari dei prelievi, poiché la tempistica è importante quanto i valori.
• Terminologia. I pazienti sentono spesso usare in modo generico termini come "enzimi cardiaci", "test degli enzimi cardiaci", "CPK-MB" o "trop-T". Chiedete all'équipe medica quale marcatore specifico è stato misurato.
• Integratori e prodotti non regolamentati. Integratori da palestra, agenti anabolizzanti e alcuni preparati a base di erbe sono ampiamente utilizzati e possono causare danni muscolari con conseguente aumento della creatinchinasi (CK). Dichiara tutto ciò che assumi.
• Protezione dati. Le cartelle cliniche e i risultati degli esami raccolti da ospedali e laboratori sono dati personali ai sensi della legge sulla protezione dei dati personali digitali del 2023. È possibile richiedere informazioni su come vengono archiviati e condivisi i propri referti.

Costi e assicurazioni in India

Il test CK-MB è economico rispetto alle tecniche di imaging, ma il costo totale in caso di emergenza cardiaca è determinato da tutti i fattori correlati, non dall'enzima in sé. I costi variano notevolmente tra strutture pubbliche, laboratori indipendenti e ospedali privati, nonché tra le diverse città. Richiedete un preventivo scritto prima di programmare l'esame.

Cosa influenza il prezzo?

• Sia che la CK-MB venga fatturata singolarmente o all'interno di un pannello di marcatori cardiaci
• Tipo di test, attività enzimatica rispetto al test di massa rispetto al test point-of-care
• Numero di campioni seriali prelevati durante il ricovero
• Elaborazione urgente o fuori orario
• Sia che il test venga eseguito in regime ambulatoriale o durante un ricovero ospedaliero, si applicano le tariffe per materiali di consumo, letto e consulto.
• Città, categoria della struttura e stato di accreditamento del laboratorio

Assicurazione: gli esami diagnostici ambulatoriali spesso non sono coperti a meno che la polizza non includa una copertura per visite ambulatoriali o esami diagnostici. Gli esami eseguiti durante un ricovero ospedaliero coperto per un evento cardiaco sono generalmente inclusi nel rimborso per il ricovero, in base ai termini, ai periodi di carenza e ai massimali previsti dalla polizza. Il programma Ayushman Bharat PM-JAY e i programmi statali coprono i ricoveri cardiaci presso gli ospedali convenzionati secondo pacchetti specifici. Prima di dare per scontata la copertura, si consiglia di verificare i dettagli con la propria compagnia assicurativa o con l'ufficio assicurazioni dell'ospedale.

Miti e realtà

Domande frequenti

Che cosa misura esattamente il test CK-MB?

Il test CK-MB misura l'isoenzima creatinchinasi-MB nel sangue. La CK-MB è relativamente concentrata nel muscolo cardiaco e fuoriesce quando le cellule del muscolo cardiaco sono danneggiate. Anche il muscolo scheletrico contiene una certa quantità di CK-MB, quindi il risultato deve essere interpretato insieme ai sintomi, ai reperti elettrocardiografici e, di solito, al livello di troponina cardiaca.

Il test CK-MB è migliore del test della troponina?

No. La troponina cardiaca I e T sono molto più specifiche per il muscolo cardiaco e i test ad alta sensibilità rilevano lesioni di minore entità in fase precoce. Le principali linee guida cardiologiche indicano la troponina come marcatore preferenziale per la diagnosi di infarto miocardico. La CK-MB mantiene un ruolo di supporto, principalmente in caso di sospetto reinfarto e dopo interventi cardiaci.

Perché si continua a usare la CK-MB se la troponina è più efficace?

La CK-MB viene eliminata dal sangue più rapidamente della troponina, solitamente entro due o tre giorni. Se una persona avverte un nuovo dolore al petto poco dopo un infarto, la troponina potrebbe essere ancora elevata a causa del primo evento, mentre un nuovo aumento della CK-MB può segnalare un nuovo danno. La disponibilità di questo test varia inoltre da centro a centro.

Quanto dura l'intero processo?

Il prelievo di sangue in sé richiede circa cinque minuti. Poiché un singolo valore è raramente conclusivo, la maggior parte dei pazienti viene sottoposta a prelievi seriali nell'arco di diverse ore, con tempistiche stabilite dall'équipe curante. In caso di emergenza, i marcatori cardiaci vengono analizzati con urgenza; i tempi esatti di refertazione dipendono dal singolo laboratorio.

Devo digiunare prima di un test CK-MB?

Di solito il digiuno non è necessario per il dosaggio della sola CK-MB. Se il test viene eseguito insieme a quelli per i lipidi o la glicemia, potrebbe essere necessario il digiuno anche per questi ultimi. Le procedure di preparazione variano da laboratorio a laboratorio, quindi è importante seguire le istruzioni scritte fornite dalla propria struttura. In caso di emergenza, non è necessaria alcuna preparazione.

L'esercizio fisico o una sessione in palestra possono aumentare i miei livelli di CK-MB?

Sì. L'allenamento con i pesi, la corsa di lunga distanza e l'esercizio fisico intenso e insolito possono rilasciare CK e CK-MB dai muscoli scheletrici per un giorno o più. Anche le iniezioni intramuscolari, le cadute e le convulsioni hanno lo stesso effetto. Informa il medico che richiede l'esame di eventuali sforzi fisici o infortuni recenti, in modo che il risultato possa essere interpretato correttamente.

I farmaci possono influenzare i livelli di CK-MB?

Le statine e alcuni altri farmaci possono causare danni muscolari che aumentano i livelli di CK totale e talvolta di CK-MB. Anche gli integratori per la palestra e alcuni preparati AYUSH o a base di erbe possono avere questo effetto. Informate il medico curante di tutto ciò che assumete, ma non interrompete o modificate autonomamente una terapia prescritta; consultate prima il medico.

Il mio livello di CK-MB è leggermente elevato, ma mi sento bene. Dovrei preoccuparmi?

Un lieve e isolato aumento della CK in un soggetto senza sintomi cardiaci è spesso di origine non cardiaca, dovuto ad esempio a un recente esercizio fisico, a un'iniezione, a una patologia muscolare o a un'anomalia del test, come nel caso della macro-CK. È comunque necessario un consulto con il medico che ha prescritto l'esame, il quale potrebbe valutare i livelli di CK totale, la funzionalità tiroidea o ripetere l'analisi, anziché ipotizzare un danno cardiaco.

Dovrei sottopormi al test CK-MB durante un controllo medico di routine?

No. La CK-MB non ha un ruolo consolidato nello screening di persone asintomatiche e spesso produce risultati fuorvianti. Per la valutazione del rischio cardiovascolare, è preferibile discutere con il proprio medico di pressione sanguigna, profilo lipidico, glicemia o HbA1c (il "test della glicemia trimestrale"), fumo, anamnesi familiare e rischio metabolico indipendente dal peso.

fonti

• Quarta definizione universale di infarto miocardico (2018), Thygesen K et al., task force congiunta ESC/ACC/AHA/WHF.
• Linee guida della Società Europea di Cardiologia per la gestione delle sindromi coronariche acute (2023).
• Linee guida dell'American Heart Association/American College of Cardiology sulla valutazione e la diagnosi del dolore toracico (2021).
• Linee guida di pratica di medicina di laboratorio dell'Accademia Nazionale di Biochimica Clinica sui biomarcatori delle sindromi coronariche acute e dell'insufficienza cardiaca.
• Legge sulla protezione dei dati personali digitali, 2023, Governo dell'India.
• Il Consiglio indiano per la ricerca medica (Indian Council of Medical Research) e l'iniziativa indiana per la riduzione del carico di malattie a livello statale (India State-Level Disease Burden Initiative) presentano un rapporto sul carico di malattie cardiovascolari in India.