Esame del sangue per il calcio (calcio sierico): scopo, preparazione e interpretazione del referto

Principali takeaways

• Cosa misura: Calcio nel siero sanguigno, sia calcio totale che calcio ionizzato (libero).
• Ciò che non misura: densità ossea, rischio di fratture o adeguatezza dell'apporto di calcio con la dieta.
• L'interpretazione dipende dall'albumina: Bassi livelli di albumina riducono il calcio totale senza che la frazione attiva (ionizzata) subisca variazioni.
• I risultati anomali sono un punto di partenza: Solitamente seguono gli esami per PTH, vitamina D, fosfato, magnesio, funzionalità renale e talvolta calcio urinario.
• Il contesto conta: Solo il medico che ha richiesto l'esame può interpretare il risultato, unitamente ai sintomi, ai farmaci assunti e all'anamnesi del paziente. I risultati variano a seconda delle circostanze cliniche individuali.

A colpo d'occhio

Conosciuto anche come

• Calcio sierico; S. Calcio; Prova Ca
• Test del calcio totale; calcio ionizzato; calcio libero; Ca²⁺
• Calcio corretto o calcio aggiustato per l'albumina
• Comunemente richiesto in India come "esame del sangue per il calcio", "test del livello di calcio" o come parte di un "check-up completo".

Cos'è il test del calcio

La maggior parte del calcio presente nell'organismo si trova nelle ossa. Solo una piccola frazione circola nel sangue e il corpo mantiene tale frazione entro un intervallo ristretto grazie all'ormone paratiroideo (PTH), alla vitamina D e ai reni. L'esame del sangue per la misurazione del calcio rileva proprio questa frazione circolante.

Il calcio totale comprende il calcio legato alle proteine ​​(principalmente albumina), il calcio legato a piccoli anioni e il calcio ionizzato libero. Il calcio ionizzato misura solo la porzione libera biologicamente attiva ed è meno influenzato dai livelli proteici, ma richiede un'attenta manipolazione del campione e non è disponibile in tutti i laboratori. Quando i livelli di albumina sono anomali, i laboratori o i medici possono riportare un valore di calcio corretto (aggiustato) , che è una stima calcolata piuttosto che una misurazione diretta.

Perché si esegue il test del calcio

• Indagine sui sintomi: formicolio intorno alla bocca o alle dita, crampi o spasmi muscolari, convulsioni, sete e minzione eccessive, stitichezza, dolore alle ossa, confusione o sonnolenza.
• Sospetti disturbi delle paratiroidi: iperparatiroidismo primario, ovvero bassi livelli di calcio dopo un intervento chirurgico alla tiroide o alle paratiroidi.
• Nefropatia: come parte della valutazione dei disturbi minerali e ossei nella malattia renale cronica, insieme al fosfato e al PTH.
• Cura del cancro: L'ipercalcemia può complicare il mieloma, il tumore al seno, al polmone e altri tipi di cancro.
• Monitoraggio di farmaci e integratori: per le persone che assumono integratori di vitamina D o calcio, diuretici tiazidici, litio o farmaci usati per l'osteoporosi e l'ipercalcemia.
• Approfondimenti sui reperti incidentali: conferma di un valore anomalo inatteso di calcio riscontrato in un pannello metabolico di routine.

Chi dovrebbe sottoporsi a questo test?

• Persone con crampi inspiegabili, formicolio, tetania o convulsioni, in cui si sospetta una causa elettrolitica.
• Persone con calcoli renali ricorrenti, osteoporosi diagnosticata in fase precoce o fratture da fragilità.
• Persone affette da malattia renale cronica, in dialisi o dopo un trapianto di rene, nell'ambito di controlli programmati.
• Persone sottoposte a tiroidectomia o intervento chirurgico alle paratiroidi, in cui i livelli di calcio possono diminuire rapidamente.
• Persone con malassorbimento, celiachia, malattie infiammatorie croniche intestinali, pancreatite cronica o dopo chirurgia bariatrica.
• Persone con un tumore già diagnosticato che presentano di recente sonnolenza, sete, vomito o stitichezza.
• Persone che assumono iniezioni di vitamina D ad alto dosaggio o integratori di calcio a lungo termine, farmaci ampiamente auto-prescritti in India.

L'esame di routine del calcio in una persona senza sintomi, senza fattori di rischio e che non assume farmaci specifici spesso produce risultati al limite della norma, che portano a ulteriori accertamenti senza tuttavia modificare la terapia. La necessità di eseguire l'esame spetta al medico.

Cosa il test del calcio non può rilevare o escludere

• Non misura la resistenza ossea. I livelli di calcio sierico sono generalmente normali nell'osteoporosi. Tuttavia, un livello di calcio normale non significa che le ossa siano sane e non permette di stimare il rischio di fratture. A questo quesito risponde la densitometria ossea (DEXA).
• Non misura l'assunzione di calcio attraverso la dieta. L'organismo difende il calcio nel sangue attingendo alle riserve ossee, pertanto una persona con un apporto insufficiente di calcio da lungo tempo può comunque presentare un valore normale.
• Non misura la vitamina D. La carenza di vitamina D spesso coesiste con livelli normali di calcio. È necessario un test separato per la 25-idrossivitamina D.
• Non ne identifica la causa. Un livello di calcio alto o basso indica la presenza di un problema, ma non quale sia il problema. Il PTH è solitamente l'esame successivo decisivo.
• Non esclude la malattia delle paratiroidi. Esiste l'iperparatiroidismo primario normocalcemico e, nelle fasi iniziali o intermittenti della malattia, i livelli di calcio possono rientrare nell'intervallo di riferimento.
• Non esclude il cancro. La maggior parte delle persone affette da cancro presenta livelli di calcio normali.
• Non dice nulla riguardo al calcio coronarico o vascolare. I depositi di calcio nelle arterie vengono valutati tramite diagnostica per immagini, non tramite la misurazione del livello di calcio nel sangue.
• Un risultato normale è una descrizione, non un giudizio definitivo di assenza di problemi. Se i sintomi persistono nonostante un livello di calcio nella norma, è consigliabile tornare dal medico anziché dare per scontato che il problema sia stato escluso.

Esami correlati ma diversi

Come preparare

La preparazione viene stabilita dal laboratorio di prelievo, non da una regola universale. Le istruzioni scritte relative al vostro dispositivo hanno la precedenza su qualsiasi altra indicazione qui riportata.

• Digiuno: Spesso non è necessario per il solo calcio. Se il calcio fa parte di un pannello di esami che include glucosio o lipidi, il personale del centro potrebbe richiedere un digiuno notturno.
• Medicinali e integratori: Informa il medico richiedente di eventuali compresse di calcio, bustine o iniezioni di vitamina D, antiacidi, multivitaminici, diuretici, litio, steroidi e qualsiasi integratore AYUSH o per la palestra. Non iniziare, interrompere o modificare alcuna terapia farmacologica prescritta per prepararsi all'esame; consultare prima il medico curante.
• Timing: Se assumete un integratore di calcio o di vitamina D, chiedete se il campione deve essere prelevato prima della dose giornaliera.
• Laccio emostatico e postura: Un tempo prolungato di applicazione del laccio emostatico o il serrare il pugno possono alterare leggermente il risultato. Se richiesto, si prega di rimanere in silenzio per qualche minuto prima dell'estrazione.

Se hai il diabete e sei in trattamento ipoglicemizzante

Non digiunare per lunghi periodi senza consultare il medico, soprattutto se si assumono insulina o sulfoniluree. Chiedi di essere visitato al mattino presto e porta con te una fonte di zucchero ad azione rapida.

Se soffri di malattia renale cronica o sei in dialisi

È importante rispettare la tempistica dei prelievi in ​​relazione alle sedute di dialisi e alle dosi di chelanti del fosfato o analoghi della vitamina D. Seguire il programma dell'équipe di nefrologia.

Se soffri di insufficienza cardiaca o di restrizione dei liquidi

Ignora i consigli generici del tipo "bevi molta acqua prima dell'esame". Attieniti al limite di liquidi stabilito dal tuo medico.

Se sei incinta o stai allattando

Il prelievo di sangue in sé non cambia. I livelli di calcio e albumina variano durante la gravidanza, quindi l'interpretazione dei risultati deve essere effettuata dal vostro team ostetrico o medico.

Bambini

I valori di riferimento variano in base all'età e alla fase di crescita, e i risultati pediatrici devono essere interpretati in relazione agli intervalli di riferimento appropriati all'età. Potrebbe essere disponibile un anestetico topico o una tecnica di distrazione; chiedere al personale addetto al prelievo.

Cosa succede durante il test del calcio?

I tuoi dati e il modulo di richiesta vengono controllati. Viene applicato un laccio emostatico, la pelle viene disinfettata e viene prelevato un campione di sangue da una vena del braccio, raccogliendolo nella provetta specificata dal laboratorio. Viene applicata pressione e posizionata una medicazione. L'inserimento dell'ago dura solitamente meno di un minuto e l'intera procedura, una volta che vieni chiamato, richiede in genere pochi minuti, anche se i tempi di attesa variano a seconda del centro.

Per il calcio ionizzato, il campione potrebbe dover essere conservato in un contenitore sigillato, refrigerato o trasportato rapidamente, pertanto a volte viene prelevato solo in punti specifici. Generalmente è possibile riprendere le normali attività subito dopo. Informare il personale in anticipo in caso di svenimento durante prelievi di sangue, disturbi della coagulazione o assunzione di anticoagulanti.

Interpretare il referto del calcio

Confronta il valore ottenuto con l'intervallo di riferimento riportato sul tuo referto. Gli intervalli di riferimento variano da laboratorio a laboratorio perché dipendono dall'analizzatore e dal metodo utilizzato, quindi non confrontare il risultato con un intervallo di riferimento di un altro laboratorio o con un sito web.

• Calcio totale e albumina insieme: Se l'albumina è bassa, spesso anche il calcio totale è basso, mentre il calcio ionizzato attivo è normale. In genere, questo quadro non richiede alcun trattamento a base di calcio.
• Calcio elevato (ipercalcemia): Tra le spiegazioni più comuni si annoverano l'iperparatiroidismo primario, le neoplasie, l'eccessivo apporto di vitamina D o calcio, i diuretici tiazidici, il litio, le malattie granulomatose come la tubercolosi o la sarcoidosi e l'ipercalcemia ipocalciurica familiare. Un aumento del calcio con un PTH elevato o inappropriatamente normale indica una patologia paratiroidea; un aumento del calcio con PTH soppresso indica un'altra causa.
• Bassi livelli di calcio (ipocalcemia): Tra le spiegazioni più comuni si annoverano la carenza di vitamina D, la malattia renale cronica, l'ipoparatiroidismo (spesso in seguito a interventi chirurgici al collo), bassi livelli di magnesio, malassorbimento, pancreatite e alcuni farmaci.
• Risultati al limite della significatività: Un valore leggermente anomalo in una persona sana viene spesso ripetuto, idealmente con l'albumina, prima di qualsiasi altro intervento.

Nessun risultato relativo al calcio è sufficiente da solo a diagnosticare una malattia. L'interpretazione spetta al medico che ha richiesto l'esame, tenendo conto dei sintomi, dell'esame obiettivo, dei farmaci assunti e di altri risultati.

Quando i risultati relativi al calcio possono essere fuorvianti

Cause di un valore di calcio falsamente elevato o sovrastimato

• Laccio emostatico prolungato o chiusura del pugno, che permette di concentrare il campione localmente.
• Disidratazione, che aumenta il calcio totale senza alterare lo stato minerale sottostante.
• Albumina alta o globuline elevate (ad esempio nel mieloma), aumento del calcio totale mentre il calcio ionizzato può essere normale.
• Assunzione recente di dosi elevate di vitamina D o calcio, comprese le iniezioni e le bustine da banco.
• Campione tracciato sopra una linea di gocciolamento, o contaminazione da fluidi contenenti calcio.
• Elaborazione ritardata o emolisi, che può falsare alcune misurazioni degli analiti, il laboratorio potrebbe richiedere un campione ripetuto.

Cause di un basso livello di calcio falsamente basso o interpretato in modo errato

• Albumina bassa La carenza di calcio totale è la causa più comune di bassi livelli di calcio, dovuta a malattie del fegato, sindrome nefrosica, malnutrizione o malattie acute, e non richiede alcun trattamento a base di calcio.
• Contaminazione con EDTA o citrato a causa di una provetta errata o di un ordine di provette sbagliato, che lega il calcio e può produrre un valore sorprendentemente basso.
• Diluizione dai fluidi endovenosi che scorrono nel braccio di prelievo.
• Alcalosi, anche da iperventilazione, che riduce il calcio ionizzato rispetto al calcio totale e può causare formicolio anche in presenza di un livello normale di calcio totale.
• Gestione errata dei campioni di calcio ionizzato, come ad esempio un campione esposto all'aria o sottoposto a un processo ritardato.

Se il risultato non corrisponde al quadro clinico, ripetere il test con la tecnica corretta è solitamente il passo successivo più indicato.

Rischi e sicurezza

Prelievo standard di sangue venoso

Di solito si verificano fastidio nel punto di iniezione, piccoli lividi e un breve senso di vertigini, che nella maggior parte dei casi si risolvono entro un giorno o due. La comparsa di lividi più estesi è più probabile se si assumono anticoagulanti o farmaci antiaggreganti piastrinici. Possono verificarsi svenimenti e, raramente, infezioni locali o irritazioni nervose. Informate il personale se non vi sentite bene durante il prelievo.

Prelievo di campioni capillari nei neonati e nei bambini piccoli

Si può utilizzare una puntura al tallone o al dito. La formazione di lividi e la necessità di ripetere il prelievo sono più frequenti, e la compressione può compromettere la qualità del campione, pertanto a volte si preferisce un prelievo venoso.

Calcio ionizzato arterioso o point-of-care in terapia intensiva

Quando si misura il calcio ionizzato su un campione di sangue arterioso o di emogasanalisi, i rischi sono quelli della puntura arteriosa, dolore, ematomi e, raramente, sanguinamento o lesioni vascolari. I risultati variano a seconda delle circostanze cliniche individuali.

Situazioni speciali

Gravidanza

L'espansione del volume plasmatico riduce l'albumina, quindi il calcio totale spesso diminuisce mentre il calcio ionizzato rimane stabile. Interpretare i dati confrontandoli con i valori di riferimento appropriati per la gravidanza, consultando l'équipe ostetrica; non iniziare autonomamente l'assunzione di integratori ad alto dosaggio.

Bambini e adolescenti

I valori di riferimento cambiano con l'età e la crescita. I bambini in crescita possono avere livelli più elevati di fosfatasi alcalina, il che è normale e non deve essere interpretato come una patologia ossea. In caso di valori anomali di calcio, è necessaria una visita pediatrica.

Gli anziani

L'iperparatiroidismo primario viene spesso diagnosticato in età avanzata, frequentemente in modo casuale. Sintomi come ipercalcemia, stitichezza, umore depresso, confusione e affaticamento possono essere facilmente confusi con i segni dell'invecchiamento. I diuretici tiazidici sono una causa comune.

Malattia renale cronica

Il calcio deve essere valutato insieme a fosfato, PTH e vitamina D nell'ambito del disturbo minerale e osseo associato alla malattia renale cronica (CKD). Le formule di correzione dell'albumina risultano poco efficaci nella CKD avanzata, pertanto a volte si preferisce il calcio ionizzato. I chelanti del fosfato, i calcimimetici e gli analoghi della vitamina D possono alterare i risultati; solo il nefrologo può regolarne l'assunzione.

Insufficienza cardiaca e restrizione dei liquidi

Il tipo e la dose di diuretico influenzano i livelli di calcio e magnesio. I diuretici dell'ansa tendono ad aumentare la perdita urinaria di calcio; i tiazidici tendono a trattenere il calcio. È preferibile segnalare la comparsa di nuovi crampi o palpitazioni piuttosto che modificare autonomamente la dose.

Persone che assumono farmaci per il diabete

La questione riguarda le istruzioni relative al digiuno, non il calcio in sé. Chiedete conferma al vostro medico se il digiuno è necessario e per quanto tempo.

Dopo un intervento chirurgico alla tiroide o alle paratiroidi

I livelli di calcio possono diminuire nei primi giorni successivi all'intervento chirurgico. I controlli periodici sono la norma e qualsiasi formicolio o crampo in questo periodo deve essere segnalato tempestivamente.

Il test del calcio nel contesto indiano

• Uso diffuso di integratori: Le compresse di calcio e le bustine e iniezioni di vitamina D ad alto dosaggio vengono spesso assunte senza supervisione o monitoraggio periodico. Un'assunzione eccessiva è una causa riconosciuta di ipercalcemia, quindi porta con te ogni flacone, bustina e prescrizione medica all'appuntamento.
• Tubercolosi: La tubercolosi, sia in fase attiva che trattata, e altre malattie granulomatose possono aumentare i livelli di calcio attraverso una maggiore produzione di vitamina D attiva. Data l'incidenza della tubercolosi in India, questo è un fattore rilevante da considerare nei casi di ipercalcemia di origine sconosciuta.
• Carenza di vitamina D: Bassi livelli di vitamina D sono frequentemente riscontrati negli studi sulla popolazione indiana, in particolare tra i lavoratori urbani che operano in ambienti chiusi e le persone con carnagione più scura e scarsa esposizione al sole. I test per la vitamina D e il calcio sono separati e spesso necessari per la misurazione congiunta.
• Nutrizione e modelli alimentari: Un basso apporto di latticini in alcune diete e un elevato apporto di fitati o ossalati possono influenzare l'assorbimento di calcio a lungo termine, anche se i livelli di calcio nel sangue possono comunque risultare normali.
• Calcoli renali: La calcolosi renale è comune in diversi stati indiani e gli esami del calcio, del PTH e delle urine fanno parte della valutazione metabolica per la diagnosi di calcolosi ricorrente.
• Pacchetti "Check-up completo": Il calcio è solitamente presente in fasci. Valori leggermente fuori range in una persona sana sono spesso spiegati dall'albumina o dalla tecnica di analisi e dovrebbero essere ripetuti prima di ulteriori test.
• Privacy dei dati: I referti di laboratorio e qualsiasi modulo online compilato contengono dati sanitari personali trattati ai sensi del Digital Personal Data Protection Act, 2023. Chiedi come verranno condivisi e archiviati i tuoi referti.

Costi e assicurazioni in India

In India, la misurazione del calcio sierico come esame singolo è uno dei test biochimici meno costosi e il suo prezzo si aggira solitamente su poche centinaia di rupie. Il calcio ionizzato, invece, ha generalmente un costo maggiore a causa della necessità di una manipolazione e di un analizzatore specifici. I pacchetti di analisi che includono il calcio hanno un costo complessivo più elevato, ma il prezzo per singolo test è inferiore. I prezzi sono puramente indicativi e variano in base alla città, al centro e al pacchetto scelto; si consiglia di verificare il prezzo attuale con il laboratorio prima di prenotare l'esame.

Fattori che influenzano il prezzo da pagare:

• Sia che abbiate bisogno di calcio totale o di calcio ionizzato.
• Sia che il calcio venga ordinato singolarmente, sia all'interno di un pannello metabolico o osseo che includa PTH, vitamina D, fosfato e magnesio.
• Stato di accreditamento del laboratorio e metodo utilizzato.
• La città e se il centro è un laboratorio ospedaliero, un laboratorio indipendente o un punto di prelievo.
• Costi aggiuntivi per il ritiro a domicilio e per le pratiche urgenti o al di fuori dell'orario di lavoro.
• Ripetere il test per conferma, oppure effettuare un monitoraggio seriale dopo un intervento chirurgico o in caso di malattia renale cronica.

Assicurazione: gli esami diagnostici ambulatoriali spesso non sono coperti a meno che la polizza non includa una copertura per visite ambulatoriali o check-up. In caso di ricovero, il test del calcio è solitamente incluso nella fattura ospedaliera e coperto secondo i termini della polizza. I programmi governativi e le relative tariffe variano da stato a stato. Verifica con la tua compagnia assicurativa o con l'ufficio assicurazioni dell'ospedale prima di dare per scontata la copertura.

Miti e realtà

Domande frequenti

Devo digiunare prima di un esame del sangue per il calcio?

Di solito il digiuno non è necessario per la misurazione del solo calcio sierico. Se il calcio fa parte di un pannello di esami che include anche glucosio o lipidi, il laboratorio potrebbe richiedere un digiuno notturno. Segui le istruzioni fornite dal centro prelievi e consulta prima il tuo medico se assumi insulina o sulfoniluree.

Qual è la differenza tra calcio totale e calcio ionizzato?

Il calcio totale comprende sia il calcio legato alle proteine ​​che quello libero, quindi varia in base ai livelli di albumina. Il calcio ionizzato misura solo la frazione libera attiva ed è meno influenzato dai livelli proteici. La misurazione del calcio ionizzato richiede un'attenta e tempestiva manipolazione del campione e non è disponibile in tutti i laboratori; per questo motivo, si utilizza più frequentemente il calcio totale con albumina.

Quanto dura il test e quando riceverò il referto?

Il prelievo di sangue in sé richiede solitamente solo pochi minuti, a cui si aggiungono i tempi di registrazione e di attesa presso il centro. Il dosaggio del calcio sierico è un esame biochimico di routine e la maggior parte dei laboratori lo referta rapidamente, spesso in giornata. I tempi di refertazione dipendono dal singolo laboratorio, quindi è consigliabile chiedere informazioni al banco prelievi.

Il mio livello di calcio è leggermente basso, ma mi sento bene. Cosa succede adesso?

Un lieve abbassamento del livello di calcio totale in una persona sana è spesso dovuto a bassi livelli di albumina o a una tecnica di prelievo errata. Il medico in genere ripeterà l'esame includendo l'albumina e potrebbe aggiungere magnesio, fosfato, vitamina D, PTH e valutare la funzionalità renale. Non iniziare ad assumere integratori di tua iniziativa.

Quale test è migliore, quello per il calcio o quello per la vitamina D?

Nessuno dei due sostituisce l'altro; rispondono a domande diverse. Il calcio indica il livello attuale di questo minerale in circolo, mentre la 25-idrossivitamina D indica le riserve dell'ormone che favorisce l'assorbimento del calcio. La vitamina D può essere bassa anche se il calcio rimane nella norma, motivo per cui spesso vengono richiesti entrambi gli esami.

I farmaci possono alterare i miei risultati relativi al calcio?

Sì. I diuretici tiazidici, il litio, gli integratori di vitamina D e calcio, gli antiacidi, gli steroidi e alcuni farmaci per il cancro e per le ossa possono alterare i livelli di calcio. I diuretici dell'ansa aumentano la perdita di calcio attraverso le urine. Elenca tutto ciò che assumi, inclusi i preparati AYUSH e gli integratori per la palestra, e non interrompere mai l'assunzione di un farmaco prescritto senza prima consultare il medico.

Il test del calcio viene utilizzato per diagnosticare l'osteoporosi?

No. L'osteoporosi viene diagnosticata tramite test di densità minerale ossea, solitamente DEXA, supportati dall'anamnesi di fratture e dalla valutazione del rischio. I livelli sierici di calcio sono spesso normali nell'osteoporosi. Il dosaggio del calcio viene comunque richiesto negli esami ossei per escludere patologie paratiroidee, carenza di vitamina D o altre cause secondarie.

I bambini possono sottoporsi a un esame del calcio?

Sì. Il dosaggio del calcio viene utilizzato nei bambini in caso di sospetto rachitismo, tetania, convulsioni, problemi di crescita, malattie renali e disturbi metabolici. I valori di riferimento variano in base all'età, pertanto i risultati devono essere interpretati da un pediatra in relazione agli intervalli di riferimento appropriati per l'età. È possibile utilizzare un volume di campione inferiore o un campione capillare.

Con quale frequenza va ripetuto l'esame del calcio?

La frequenza dipende dal motivo per cui è stato eseguito il test. Un valore limite riscontrato una sola volta può essere semplicemente ripetuto. Malattia renale cronica, iperparatiroidismo trattato, ipercalcemia correlata al cancro o ipocalcemia post-operatoria richiedono un monitoraggio programmato stabilito dall'équipe curante. Non esiste un intervallo raccomandato valido per tutti.

fonti

• Istituto Nazionale per l'Eccellenza Sanitaria e l'Assistenza Sanitaria (NICE), linee guida sull'iperparatiroidismo e sulla malattia renale cronica.
• Malattia renale: miglioramento degli esiti globali (KDIGO), Linee guida di pratica clinica sulla malattia renale cronica e i disturbi del metabolismo minerale e osseo.
• Dichiarazioni di consenso della Endocrine Society e di workshop internazionali sulla gestione dell'iperparatiroidismo primario e dell'ipoparatiroidismo.
• Linee guida del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sul prelievo di sangue venoso e sulla gestione dei campioni.
• Materiale del Consiglio indiano per la ricerca medica sulla vitamina D e la salute delle ossa, e sulla tubercolosi.

Le linee guida vengono aggiornate periodicamente; si prega di verificare l'edizione corrente con il proprio medico curante.