Les défis des tumeurs phyllodes du sein.

À propos du patient et de son état

Une femme de 27 ans (nouvellement mariée) avait une grosseur de longue date dans son sein droit qui a été évaluée ailleurs. Une échographie du sein a indiqué qu'il s'agissait d'une lésion encapsulée et hypoéchogène de 32 mm x 23 mm. Une cytologie par aspiration à l'aiguille fine (FNAC) a indiqué qu'il s'agissait d'une lésion fibro-épithéliale, très probablement un fibroadénome. La patiente a opté pour un traitement conservateur avec un suivi régulier.

Après 3 mois, la taille de la lésion a augmenté et une échographie a montré qu'elle mesurait 8 mm x 53 mm x 51 mm, qu'elle était partiellement solide et partiellement kystique, avec des échos mobiles et un œdème environnant. Le radiologue a estimé que le fibroadénome présentait désormais une dégénérescence kystique et une inflammation environnante.

Scénario de cas

À ce stade, la patiente s'est présentée au Dr Uma Krishnaswamy, chirurgienne consultante en chirurgie mammaire et oncoplastique aux hôpitaux Apollo de Chennai. L'examen a révélé une masse kystique sensible de 10 cm x 10 cm dans le sein droit adjacent au complexe aréolo-mamelonnaire, s'étendant des secteurs 6 heures à 9 heures avec des ecchymoses cutanées étendues. Le diagnostic clinique suggérait fortement un fibroadénome géant avec dégénérescence et un hématome non résolu induit après FNAC. Le deuxième diagnostic était une tumeur phyllode du sein, peut-être maligne.

Les paramètres sanguins préopératoires de routine n'ont révélé aucune anomalie de coagulation. Une échographie a été réalisée dans le cadre du triple diagnostic. Elle a révélé une masse solide kystique de 66 mm x 53 mm, partiellement bien définie, encapsulée, avec un mouvement brownien. Le Doppler couleur a montré un flux vasculaire interne minimal. Une fois de plus, les résultats de la radiologie suggéraient un fibroadénome dégénératif avec un hématome environnant.

Cette intervention a été suivie d'une biopsie guidée par imagerie. 60 ml de sang frais et franc ont été aspirés avec remplissage immédiat, empêchant le radiologue interventionnel de procéder à la biopsie par crainte d'hémorragie. Cet événement a fait naître la possibilité qu'il s'agisse d'une lésion papillaire intrakystique avec saignement ou d'une tumeur phyllode.

Poursuivant le parcours diagnostique, une mammographie IRM a été réalisée. Elle a montré une lésion encapsulée et hétérointense avec un contenu nécrotique et hémorragique possible. Aucune information diagnostique supplémentaire n'était disponible.

Scénario mondial

La prise en charge chirurgicale des tumeurs phyllodes du sein, qu'elles soient bénignes ou malignes, est semée d'embûches. La maladie est bien établie, avec une incidence inférieure à 1 % de toutes les tumeurs du sein. Il existe cependant des défis majeurs dans le diagnostic préopératoire et la différenciation entre une phyllode bénigne et une phyllode maligne, bien que les lésions bénignes soient plus courantes. Ce défi est aggravé par la technique chirurgicale à utiliser pour les exciser avec une marge nette afin d'éviter la récidive, ainsi que de préserver l'esthétique du sein. Cela est particulièrement important car les tumeurs phyllodes surviennent dans une tranche d'âge relativement jeune (25-30 ans) dans les populations asiatiques avec une prépondérance chez les femmes et rarement chez les hommes atteints de gynécomastie.

L'expertise des hôpitaux Apollo

Après évaluation générale et anesthésie, la patiente a été prise en charge chirurgicale avec consentement éclairé. Les résultats ont été ceux d'une masse nécrotique partiellement encapsulée avec du sang ancien et des caillots, avec une graisse inflammatoire et un œdème environnants. Une large excision de la masse a été réalisée. Pour combler le déficit de volume, une reconstruction par lambeau intra-mammaire a été réalisée. La patiente a pu sortir après 24 heures.

L'examen histopathologique a révélé une masse solide et kystique de 9 x 6 x 4 cm avec un matériau friable rouge foncé. La microscopie a montré une lésion néoplasique avec des espaces tapissés d'épithélium et un stroma de cellules fusiformes avec des mitoses dispersées et des marges claires. (Figure 3).

L'examen immunohistochimique a révélé : une valeur Ki67 de 7 et un p53 négatif. L'impression était donc celle d'un phyllode de grade limite avec un faible potentiel malin. Comme un panel génomique pour les lésions fibroépithéliales n'est actuellement pas disponible dans le commerce en Inde, il n'a pas été poursuivi.

Hôpitaux Apollo – Toucher des vies

L'équipe multidisciplinaire des hôpitaux Apollo a décidé de procéder à une radiothérapie. Une fois celle-ci terminée, le patient reste sous étroite surveillance. La satisfaction du patient a été élevée car il n'y a eu aucune récidive de la tumeur phyllode jusqu'à présent et le résultat esthétique a été excellent.

Témoignage du patient

Le patient était satisfait des services et du traitement offerts dans les hôpitaux Apollo.

[Caption id = "attachment_32227" align = largeur "de alignnone" = "700"] Figure 1 : Examen échographique du sein droit[/caption]

[Caption id = "attachment_32228" align = largeur "de alignnone" = "700"] Figure 2 : Mammographie par IRM[/caption]

[Caption id = "attachment_32229" align = largeur "de alignnone" = "700"] Figure 3 : Microphotographie montrant des conduits bordés de couches bicouches
épithélium et augmentation de la cellularité stromale et atypie
(grossissement x400)[/caption]

[Caption id = "attachment_32226" align = largeur "de alignnone" = "700"] Figure 4 : Ki 67 : 7[/caption]

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