"Chordomas er sjældne og forekommer hos cirka 1 pr. million individer hvert år."

Oversigt

Hvad er bløddelssarkomer?: Blødtvævssarkom (STS) er en form for kræft, der påvirker blødt væv eller kroppens støttestrukturer. Det opstår oftest i bindevæv såsom sener , ledbånd , fascia, fedt og synovium i leddene, men kan også forekomme i andet blødt væv, herunder nerver, muskler og blodkar. Blødtvævssarkom er sjældent og udgør omkring en procent af nye kræfttilfælde.
Hvad er typerne af bløddelssarkomer?
Hvordan iscenesættes bløddelssarkomer før behandling?: Tumorer iscenesættes baseret på omfanget af primær, omfanget af regional spredning og omfanget af metastaser.

Symptomer

TIL BESTEMMELSE

Hvordan optræder patienter med bløddelssarkomer?

Bløddelssarkom giver ofte ikke symptomer i de tidlige stadier.

Det første symptom, folk kan bemærke, er en smertefri klump.
Nogle gange forårsager klumpen smerte, ømhed eller åndedrætsbesvær, hvis den presser på nerver, muskler eller blodkar.
Mange mennesker bemærker først bløddelssarkom, efter at en ikke-relateret skade henleder opmærksomheden på den del af kroppen.

Risikofaktorer

TIL BESTEMMELSE

For det store flertal af bløddelssarkomer er der ingen kendt ætiologi. Miljømæssige eller genetiske faktorer kan være årsag til en minoritet af STS. Miljøfaktorer kan være strålingseksponering, kemisk eksponering (såsom vinylchlorid, dioxin, arseniske pesticider), immunsuppression og vira (humant immundefektvirus, humant herpesvirus type 8). Visse kliniske syndromer er forbundet med en genetisk disposition for udvikling af sarkom. Nogle få eksempler omfatter Li-Fraumeni syndrom og Werner syndrom, som er forbundet med udviklingen af STS såvel som andre maligne sygdomme; neurofibromatose type 1, som er forbundet med udviklingen af maligne perifere nerveskede-tumorer; og familiær adenomatøs polypose (Gardner syndrom), som er forbundet med udviklingen af abdominale desmoid-tumorer.

Diagnose

TIL BESTEMMELSE

Biopsi

Da der ikke er nogen pålidelige symptomer eller tegn, der adskiller godartede tumorer fra ondartede bløddelstumorer, er det bydende nødvendigt at biopsi alle bløddelsklumper, der fortsætter eller vokser. Ved udførelse af en biopsi skal kirurgen placere snittet på et sådant sted for ikke at kompromittere den efterfølgende definitive kirurgiske excision. Der er to almindelige typer biopsi for bløddelslæsioner.

True-cut biopsi
Incisional biopsi
Excision biopsi

Selvom det for nylig er blevet foreslået, at en sand-cut biopsi er nyttig til diagnosticering af bløddelssarkomer, er det generelt enighed om, at en stor prøve af væv er nødvendig for at tildele en nøjagtig diagnose og karakter. Incisionsbiopsien giver en generøs prøve af væv med minimal forstyrrelse af de omgivende vævsplaner. Medmindre et biopsisnit er passende placeret, kan korrekt radikal resektion af læsionen udelukkes, og amputation af en ekstremitet kan være det eneste alternativ til at sikre tilstrækkelig behandling.

Imaging

Computertomografi (CT) scanning gennem det berørte område er den mest nyttige radiografiske teknik til diagnosticering af bløddelssarkomer. Det bruges også til at afbilde brystet, som er et almindeligt spredningssted.

Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er også yderst nyttig. Kontrasten mellem tumor og muskel og tumor og kar er bedre med MR end ved CT-scanning. Arteriografi bruges ofte til at vurdere tumorens mulige involvering og karforskydning.

PET-CT-scanning udføres ofte ved diagnose for at iscenesætte sygdommen. Det er også den foretrukne undersøgelse for at overvåge respons og at påvise tilbagefald af sygdommen.
Andre undersøgelser såsom knoglemarvsundersøgelse ved pædiatrisk rhabdomyosarkom.

Der er flere typer sarkomer. Det anbefales kraftigt, at patologien gennemgås af en patolog, der er specialiseret i rapportering af sarkomer. Resultaterne af biopsien skal omfatte:

Udifferentieret pleomorft bløddelssarkom: Selvom det er sjældent, er det stadig det mest almindelige sarkom hos voksne. Det kan forekomme i alle dele af kroppen, men er mest almindeligt i ekstremiteter.
Liposarkom opstår fra celler, der lagrer fedt i dybt blødt væv. De fleste forekommer i låret og op til en tredjedel forekommer i maven.
Leiomyosarcoma opstår fra glatte muskler, som findes i organerne såsom hjertet, maven, blodkarvæggen osv. De kan i det væsentlige også forekomme i alle dele af kroppen, men forekommer oftest i livmoderen, lemmerne og maven.
Synovialcellesarkom forekommer normalt tæt på hovedleddene i arme, ben og nakke. Det vides også at forekomme flere andre steder.
Ondartet perifer nerveskedetumor opstår fra bindevævet omkring nerverne. Disse omtales også som malignt schwannom eller neurofibrosarkom.
Angiosarkom opstår fra de indre beklædninger af blodkar og kan forekomme i alle områder af kroppen.
Solitær fibrøs tumor involverer for det meste lungehinden, som er et dække over lungerne.
Dermatofibrosarcoma fremspring udvikler sig i dybe hudlag og findes oftest på torsoen, men også i arme, ben, hoved og nakke.
Desmoplastisk små rundcellet tumor forekommer hos unge og unge voksne og har generelt et aggressivt forløb. Kliniske manifestationer er ofte relateret til den omfattende abdominale sygdom.
Rhabdomyosarkom opstår fra celler, der laver skeletmuskulaturen, de muskler man kontrollerer frivilligt. Ironisk nok kan det endda opstå i områder blottet for skeletmuskler. De mest almindelige områder, hvor RMS kan ses, er hovedhals, vagina, arme, ben og kropssnue.
Desmoidtumorer, også kaldet aggressiv fibromatosis, er sjældne tumorer, der ikke teknisk set er sarkomer, men er grupperet, fordi de opstår fra fibroblaster, som er celler, der findes i hele kroppen, der yder støtte og beskyttelse til organer som lunger, lever, hjerte, nyrer, hud, tarm osv.

Grad af tumorer

Bestemmer, hvor aggressive sarkomerne er. Der findes adskillige karaktersystemer, og oftest bruges FNCLCC-systemet til at klassificere dem som lav kvalitet, mellemklasse og høj kvalitet.

Molekylær profilering

Da der er meget heterogenitet i bløddelssarkomer, anbefales tests til at påvise molekylære eller genetiske ændringer almindeligvis at adskille den ene fra den anden samt at tilbyde målrettede terapier.

Behandling

Planlægning af behandlingen involverer et tværfagligt team* af medicinske fagfolk med et højt niveau af erfaring i håndtering af disse tumorer (normalt kaldet reference- eller ekspertcentre). Dette indebærer normalt et møde mellem forskellige specialister, kaldet multidisciplinær udtalelse eller tumor board review. På dette møde vil planlægningen af behandlingen blive drøftet i henhold til de relevante oplysninger nævnt før.

Behandlingen vil normalt kombinere terapier, der:

Handle mod kræft lokalt, såsom operation eller strålebehandling.
Virker på kræftcellerne over hele kroppen ved systemisk terapi*, såsom kemoterapi.

Omfanget af behandlingen vil afhænge af sarkomstadiet, af tumorens karakteristika og risikoen for patienten.

Kirurgi

Oftest er kirurgi standardbehandlingsmetoden til lokaliseret sarkom. Da bløddelssarkomer er sjældne, bør operation udføres af en kirurg, der er specialiseret i at behandle dem. Målet med de fleste sarkomoperationer er fuldstændig resektion uden at efterlade noget (mikroskopisk negative marginer), hvorved risikoen for lokalt tilbagefald reduceres.

Fuldstændigheden af den kirurgiske resektion kan defineres af flere udtryk:

"RO"-resektion betyder fuldstændig fjernelse af al tumor ifølge analysen af vævsmarginerne ved mikroskop udført af patologen;
"R1"-resektion indikerer, at randene af de resekerede dele viser tilstedeværelsen af tumorceller, når de ses mikroskopisk;
"R2" resektion indikerer en makroskopisk resterende sygdom (en del af tumoren synlig for det blotte øje).

Små sarkomer kan normalt effektivt fjernes ved kirurgi alene. R1 og R2 marginer kan have behov for yderligere behandling ved kirurgi; andre muligheder er at behandle den resekerede margin indeholdende tumorceller med stråling og eventuelt kemoterapi.

Systemisk terapi (kemoterapi/målrettet terapi)

Bløddelssarkomer er blevet identificeret til at være af mere end 50 typer. De fleste af dem har en molekylær ændring, som er typisk for den type sarkom og bruges til at bekræfte diagnosen sarkom. For eksempel: Synovialt sarkom: t(X; 18) (p11.2; q11.2), Alveolar Rhabdomyosarcoma t (2:13) (q13; q14) osv. Valget af behandling afhænger af typen af sarkom. Kemoterapiens rolle er i øjeblikket der i både helbredende og avancerede kræftindstillinger.

Kemoterapiens nuværende rolle for patienter, der har lokaliseret sygdom, er ikke defineret godt, selvom der er mere accept af kemoterapi ved højrisikosarkomer som store tumorer, høje grader og kemosensitive histologier som synovialt sarkom, leiomyosarkom osv. Kemoterapi overvejes ofte i kombination (ifoscincit+ doxoruetaxel-tilfælde) Det kan især overvejes i disse 2 situationer: Når sygdommen vurderes at have høj risiko for recidiv (dvs. høj grad, dybtliggende, > 5 cm). I udvalgte tilfælde gives præoperativ kemoterapi også sammen med strålebehandling for at mindske sygdommen for at gøre den operationel. Nogle gange afgives hypertermi med kemoterapi i visse kliniske situationer.

Kemoterapi er grundpillen i behandlingen af fremskreden sygdom, da de indgivne lægemidler kommer ind i blodbanen og når kræftceller i hele kroppen. Disse lægemidler kan gives alene eller i kombination og kan gives som ambulant eller som indlagt patient med indlæggelse på hospitalet i et par dage. Kemoterapi gives i behandlingscyklusser, og kemoterapikuren består normalt af flere cyklusser givet over en bestemt periode: antallet af cyklusser afhænger af sarkomets type, sted og størrelse, og hvordan det reagerer på lægemidlerne. Det mest almindelige lægemiddelregime er doxorubicin alene eller i kombination med Ifosfamid, Docetaxel med Gemcitabin osv. De almindelige bivirkninger er lavt blodtal, opkastning, alopeci, træthed, og disse bivirkninger kan i høj grad kontrolleres med passende støttende medicin. I nogle sarkomer som f.eks. alveolær bløddel sarkom og angiogenese-lægemidler, som er rettet mod VEGF, som pazopanib, har meget god klinisk aktivitet, og patienten opnår langsigtet sygdomskontrol. Der foregår mange forsøg med sarkombehandling, da fordelen ved kemoterapi stadig ikke er optimal.

Strålebehandling

Dybtliggende tumorer større end 5 cm af høj kvalitet behandles ofte med en kombination af kirurgi og strålebehandling; strålebehandling kan anvendes før (neo-adjuverende) operation (for at formindske tumorstørrelsen og tillade den at blive fjernet fuldstændigt) eller efter (adjuverende) operation (for at dræbe eventuelle resterende kræftceller); gendrift kan overvejes i tilfælde af positive marginer.

Der er beviser, der tyder på, at højpræcisionsstrålebehandlingsteknikker såsom IMRT, VMAT/Tomoterapi kan føre til mindre toksicitet hos patienter med sarkom de fleste steder.

Brachyterapi til bløddelssarkomer

Brachyterapi involverer anbringelse af enten et midlertidigt kateter med radioaktivt kildemateriale indeni eller permanente radioaktive frø i resektionslejet på operationstidspunktet. Disse kilder er fordelt med jævne mellemrum for at dække området med potentiel tumorspredning. Brachyterapi kan bruges som en eneste behandlingsmodalitet eller i forbindelse med ekstern strålestråling. En fordel ved brachyterapi er, at de anvendte kilder har stejlere dosisgradienter end dem til ekstern strålebehandling, hvilket minimerer eksponering af tilstødende væv for betydelig stråling. Desuden er behandlingsvarigheden generelt kortere med brachyterapi end med ekstern strålebehandling. Det kan også bruges til patienter med lokalt recidiv i et tidligere bestrålet felt, kombineret med kirurgisk resektion. Imidlertid er brachyterapi ikke altid mulig hos patienter med vanskelig kirurgisk anatomi eller patienter med ossøse strukturer, neurovaskulære strukturer eller vitale organer umiddelbart ved siden af tumoren.

Protonterapi til bløddelssarkomer

Proton-beam RT er en behandlingsmodalitet, der er blevet brugt til behandling af kraniebase og Para spinale sarkomer og bliver i stigende grad brugt til STS andre steder. Brugen af protoner, snarere end de fotoner, der anvendes i konventionel RT, har potentialet til at tillade væsentlige dosisreduktioner til tilstødende normale væv. Som med IMRT kan denne modalitet være af særlig fordel hos patienter med den retroperitoneale sygdom, givet de tilstødende vitale strukturer.