"Chordomas er sjældne og forekommer hos cirka 1 pr. million individer hvert år."

Oversigt

Hvad er de mest almindelige typer af knoglekræft?

Der findes flere typer knogletumorer. De er navngivet efter det område af knogle eller væv, hvor de starter, og den type celler, de indeholder. De mest almindeligt forekommende typer af primær knoglekræft er:

osteosarkom: Osteosarkom eller osteogent sarkom er den vigtigste type knoglekræft. Osteosarkom er en type kræft, hvor tumorceller producerer umoden knogle kendt som osteoid. Selvom osteosarkom er sjælden, er det den mest almindelige knoglekræft i barndommen. Osteosarkom påvirker normalt kroppens lange knogler nær vækstpladerne, områder hvor der dannes nyt væv som ungt menneske. De fleste tumorer opstår omkring knæet i enten lårbenet eller skinnebenet. Osteosarkom kan også opstå fra andre dele af kroppen selv uden for knoglerne i det bløde væv, især hos ældre patienter. Flere mænd end kvinder får denne kræftsygdom.
chondrosarcoma: Chondrosarkom er kræft i bruskceller. Mere end 40 % af knoglekræft hos voksne er chondrosarkom, hvilket gør det til den mest udbredte knoglekræft hos voksne. Gennemsnitsalderen for diagnosen er 51, og 70% af tilfældene er hos patienter over 40. Chondrosarkom har en tendens til at blive diagnosticeret på et tidligt stadium og er ofte lavgradigt. Mange chondrosarkom-tumorer er godartede (ikke kræft). Tumorer kan udvikle sig overalt i kroppen, hvor der er brusk, især bækken, ben eller arm.
Ewings sarkom: Ewings sarkom er den næstmest udbredte type knoglekræft hos børn og unge, og den tredje hyppigst forekommende hos voksne. Det tegner sig for omkring 8% af knoglekræft hos voksne. Ewings sarkom kan starte i knogler, væv eller organer, især bækkenet, brystvæggen, benene eller armene.
Chordomas: Et chordoma er en sjælden type kræftsvulst, der kan forekomme overalt langs de centrale dele af rygsøjlen, fra kraniets base til halebenet. Chordomas er langsomt voksende tumorer, som har knogle- og bløddelskomponenter. De er berygtet for at gentage sig efter behandling, og i omkring 20-30 procent af tilfældene spredes kræft til andre områder af kroppen, såsom lunger eller knogler. Cirka halvdelen af alle chordomas forekommer ved bunden af rygsøjlen (sacrum), omkring en tredjedel forekommer i bunden af kraniet (occiput), og resten forekommer i de cervikale (nakke), thorax (øvre ryg) eller lændehvirvler (lavere ryg) af rygsøjlen. Når chordoma vokser, lægger det pres på de tilstødende områder af hjernen eller rygmarven, hvilket fører til tegn og symptomer. Et chordoma hvor som helst langs rygsøjlen kan forårsage smerte, svaghed eller følelsesløshed i ryggen, armene eller benene. Chordomas forekommer typisk hos voksne mellem 40 og 70 år. Omkring 5 procent af chordomas diagnosticeres hos børn. Af uklare årsager er mænd ramt omkring dobbelt så ofte som kvinder.
Hvor almindelige er chordomas?: Chordomas er sjældne og forekommer hos cirka 1 pr. million individer hvert år. Chordomas udgør færre end 1 procent af tumorer, der påvirker hjernen og rygmarven.
Hvad er årsagerne til chordoma?: Ændringer i TBXT-genet er blevet forbundet med chordoma. En arvelig duplikation af TBXT-genet identificeret i nogle få familier er forbundet med en øget risiko for at udvikle et chordoma. Duplikationer og stigninger i ekspression af TBXT-genet resulterer begge i produktionen af overskydende brachyury-protein. Brachyury udtrykt af tumorcellerne kan let identificeres ved immunhistokemi.
Sekundær (eller metastatisk) knoglekræft: Sekundær (eller metastatisk) knoglekræft er kræft, der spreder sig til knoglen fra en anden del af kroppen. Denne type knoglekræft er mere udbredt end primær knoglekræft.
Hvordan klassificeres primære knoglesarkomer?: Følgende er WHO-klassificeringen af primære knoglesarkomer.
Hvordan iscenesættes knoglesarkomer?: Alle knoglesarkomer iscenesættes i henhold til følgende AJCC/TNM-stadiesystem.

Symptomer

TIL BESTEMMELSE

Patienter med en knogletumor vil ofte opleve en eller flere af følgende:

Smerter i tumorområdet beskrives generelt som matte og ømme. Det kan forværres om natten og øges med aktivitet.
Feber og nattesved
Mange patienter vil ikke have nogen symptomer, men vil i stedet bemærke en smertefri masse.
Selvom knogletumorer ikke er forårsaget af traumer, kan en skade nogle gange få en tumor til at begynde at gøre ondt. Skader kan også få en knogle, der er svækket af en tumor, til at bryde eller knække. Dette kan være meget smertefuldt.
Lejlighedsvis kan tumorer blive opdaget tilfældigt, når der tages et røntgenbillede af en anden årsag, såsom en forstuvet ankel eller knæskade.

Risikofaktorer

TIL BESTEMMELSE

De fleste knogletumorpatienter har ingen kendte risikofaktorer, men der er en række risikofaktorer for knoglekræft, herunder genetik. Mennesker med langvarige inflammatoriske sygdomme, såsom Pagets sygdom, har en øget risiko.

Andre risikofaktorer for at udvikle knoglekræft omfatter:

At være under 20 år
Udsættelse for stråling, såsom at modtage strålebehandling for en anden kræftsygdom
En tidligere knoglemarvstransplanteret modtager
At have en nær slægtning med knoglekræft
Personer med arvelig retinoblastom, en type øjenkræft, der oftest udvikler sig hos børn.

Diagnose

TIL BESTEMMELSE

På specialiserede centre som APCC udsættes patienterne for en grundig evaluering af lægen, som efterfølges af en eller flere af kombinationen af værktøjer, der bruges til at diagnosticere knogletumorer:

Røntgen er ofte de første undersøgelser. Nogle gange bestilles særlige visninger for at muliggøre bedre visualisering af knogletumorer.
En biopsi kan enten være en nålebiopsi eller en kirurgisk biopsi. Mange overvejelser skal huskes, før der udføres en biopsi fra en knogletumor, især kræftsvulster. Et multidisciplinært tumorpanel diskuterer den bedste tilgang til at få en biopsi, når det er nødvendigt på APCC. Dårligt planlagt eller udført knoglebiopsi kan kompromittere yderligere behandlinger.
CT-scanninger bruges normalt til at hjælpe med at danne en indledende knoglekræftdiagnose og for at se, om kræft har spredt sig til andre områder af kroppen. CT-scanninger kan også bruges til at styre biopsinålen.
Knoglescanning - En radionuklid-knoglescanning kan bruges til at diagnosticere og iscenesætte knoglekræft. Dette knoglekræftdetektionsværktøj kan afsløre, om den primære tumor har spredt sig til andre steder i knoglen, og hvor meget skade den har forårsaget. Ved en knoglescanning sprøjtes en lille dosis radioaktivt materiale ind i et blodkar, hvor det bevæger sig gennem blodbanen. Materialet samler sig derefter i knoglerne og detekteres af en scanner gennem nuklear billeddannelse. Denne test er meget følsom og kan finde små metastaser, før de vises på et almindeligt røntgenbillede. Men andre tilstande såsom gigt eller infektion ligner på scanningen, så en bekræftende biopsi er ofte nødvendig.
MR kan hjælpe med at skitsere en tumor i knoglen og kan også hjælpe med at bestemme, om kræftceller har spredt sig til hjernen eller rygmarven. Det bruges også til at vurdere behandlingsrespons og bruges under opfølgning. MR er nok den bedste undersøgelse, når det kommer til spinal tumorer.
PET-CT-scanning er nok det mest følsomme identifikationsværktøj for kræftformer. Det er et vigtigt værktøj til at udføre stadieinddeling af sygdommen før behandling samt overvågning efter behandling.
Der udføres også andre tests såsom blodopsamling, alkalisk fosfatase, ESR, knoglemarvscytologi eller biopsi osv.
Patologi inklusive immunhistokemi er afgørende for enhver patient med knoglesarkomer.
Genetiske og molekylære undersøgelser såsom EWS-FLI1-translokation for Ewings sarkomer og andre sarkomer er ekstremt afgørende for en diagnose.

Behandling

MDT for knogletumorer

Ud over at have pleje leveret eller overvåget af en specialist i knoglesarkom MDT, bør patienter tildeles en nøglemedarbejder. Børn, teenagere og unge voksne bør også drøftes på det relevante børne- eller TYA (ung voksen) MDT. Dette kræver tilstrækkeligt specialistpersonale til at sikre alderssvarende pleje. Et knoglesarkom MDT skal være korrekt sammensat, overholde kravene til kernemedlemskab af de relevante specialer og opfylde minimumskriterier for antallet af patienter, der behandles hvert år; de bør indsamle data om patienter, tumorer, behandling og resultater som aftalt.

Kirurgi for knoglesarkomer og lemmerredningskirurgi

Beslutninger om den optimale kirurgiske procedure for den primære tumor (dvs. redning af lemmer eller amputation) kræver MDT-diskussion under hensyntagen til tumorstørrelse og involvering af anatomiske strukturer, respons på neoadjuverende terapier og patientpræference. Kirurgisk rekonstruktion kan være påvirket af patientens og kirurgens valg og bør følge den åbne diskussion af risici og fordele ved tilgængelige muligheder og forventede funktionelle resultater.

Kirurgi for knoglesarkomer foregår i 3 trin.

Resektion af tumoren med tilstrækkelige marginer.
Rekonstruktion af knogledefekt skabt på grund af fjernelse af tumoren.
Rekonstruktion af det bløde væv og balancering af blødt væv, der muliggør en tidlig tilbagevenden til funktion.

Kurativ kirurgi har til formål at fjerne hele tumoren med tilstrækkelige marginer. Hvor det er muligt, bør der udføres bred en-blok resektion af den berørte del af knoglen og involveret blødt væv. Tætte kirurgiske marginer kan markeres med (MRI-inerte) clips placeret i det kirurgiske felt. Ved knoglesarkomer bør operation involvere fjernelse af alle anatomiske strukturer involveret i det oprindelige prækemoterapitumorvolumen, hvor det er muligt. Prøven skal orienteres, så patologen kan beskrive den anatomiske placering og tykkelsen af kirurgiske marginer.

Genopbygning af knogle efter fjernelse af tumoren kan være biologisk eller ikke-biologisk afhængigt af tumorens placering og patienternes alder. Ikke-biologiske rekonstruktioner involverer brugen af Tumormegaprotese, som vil give mulighed for en øjeblikkelig tilbagevenden til funktion efter operationen. Biologisk rekonstruktion involverer anvendelse af allograftknogler eller autograft, hvor knoglen kan fjernes, steriliseres af tumorceller ved at give en enkelt fraktion af højdosisstråling og reimplantation tilbage på plads efter stabilisering med passende implantater.

Systemisk terapi (kemoterapi/målrettet terapi)

osteosarkom

Osteogent sarkom er en af de mest almindelige knogletumorer, og de har en høj risiko for spredning til lungerne. Derfor er der sammen med lokal terapi som resektion også et behov for kemoterapi for at forhindre fjernmetastaser. De betragtes som kemoresistente tumorer, og normalt anvendes kombinationskemoterapi. Der anvendes to hovedregimer: højdosis-methotrexatbaseret og kombinationsbehandling med Ifosfamid/Cisplatin/Doxorubicin. Kemoterapicyklusserne gives normalt før operationen som neoadjuverende kemoterapi og efter operationen som adjuverende kemoterapi. Begge regimer har brug for understøttende medicin som filgrastim-støtte, antiemetika osv. for at mindske chancerne for bivirkninger. I tilfælde af metastatisk osteosarkom omfatter den indledende behandling kemoterapi og revurdering. Hvis de metastatiske læsioner (lunge) ved revurdering er resekterbare, fjernes de, og kemoterapien fortsættes.

Ewings sarkom

Kemoterapi er en del af standardbehandlingen for Ewings sarkom. De ses normalt i den unge og unge voksne befolkning. Efter fuldstændig iscenesættelse får de induktionskemoterapi og tages derefter op til lokal behandling. Den lokale behandling er enten kirurgi (i tilfælde af perifere læsioner) eller strålebehandling (bækkenlæsioner) eller begge dele (i tilfælde af brystvægssvulster). Den samlede behandlingsvarighed er lang: 9-12 måneder i henhold til behandlingsprotokollerne. Normalt tolereres behandlingen godt af unge patienter. Efter behandlingen er det meget vigtigt at være på langtidsopfølgning, så eventuelle langtidsbehandlingsrelaterede bivirkninger kan håndteres omgående. De er meget helbredende tumorer med korrekt behandling.

Andre knogletumorer

Behandling af chondrosarcoma og de fleste andre godartede knogletumorer forbliver overvejende kirurgisk, selvom kemoterapi kan have en rolle i dedifferentierede og mesenkymale subtyper. De betragtes normalt som kemoresistente. I tilfælde af lavgradig chondrosarkom er en observation også en mulighed, medmindre de er symptomatiske.

I øjeblikket er der ikke meget rolle for målrettet terapi i knogletumorer

Stråleterapi for knoglesarkomer

Stråleterapi bruges ofte til den endelige behandling af den primære tumor for Ewing-sarkom, men den relative radioresistens af osteosarkom og chondrosarkom betyder, at den kun bruges som endelig behandling, når der ikke er nogen kirurgisk mulighed. Disse tumorer kræver typisk meget høje doser af stråling (>66Gy) for varig kontrol. Kontiguitet til følsomme strukturer, især ved bunden af kraniet, rygsøjlen og bækkenet, kræver højpræcisionsstrålebehandling, især når total resektion ikke synes at være mulig.

Strålebehandling gives ikke rutinemæssigt postoperativt, selvom det kan bruges i udvalgte højrisikotilfælde eller situationer som f.eks. chordomas. Strålebehandling har også en palliativ rolle i alle tumortyper.

Protonterapi til knoglesarkomer

Protoner eller carbonioner, ofte i kombination med fotoner, bruges i stigende grad til behandling af ikke-operable primære knoglesarkomer.

Der er rapporteret fremragende resultater for kraniebase-chondrosarcomer og chordomas, hvor protonstrålebehandling kombineret med kirurgi kan opnå lokale kontrolrater på ca. 70-90 %. Ved uoperabelt eller ufuldstændigt resektabelt osteosarkom var den femårige sygdomsfri overlevelse (DFS) 65 %, og den samlede 5-årige overlevelse (OS) var 67 %. Høje lokale kontrolrater er også blevet opnået i sakrale chordomas.

Fordele ved protonterapi til knoglesarkomer

Højere kontrolhastigheder med protonterapi sammenlignet med IMRT/SRS/Cyberknife. National Cancer-databaseundersøgelse fra USA har vist, at kontrolraterne er dramatisk bedre, når patienter behandles med protonterapi sammenlignet med konventionelle fotonteknikker såsom IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife osv.
Lave rater af akutte og sene toksiciteter. Da højere doser skal afgives, er konventionelle strålingsteknikker forbundet med en relativt større byrde af bivirkninger. Faktisk reduceres strålingsdosis i visse situationer for at begrænse sandsynligheden for bivirkninger. Protonterapi sikrer dog sikker levering af højere doser af strålebehandling med minimal toksicitet.
Reduceret risiko for anden kræft. Strålebehandling i kombination med kemoterapi er ofte forbundet med en øget risiko for sekundære kræftformer. Adskillige undersøgelser har vist, at protonterapi har en signifikant lavere sandsynlighed for at inducere anden cancer. Denne egenskab er især mere nyttig hos yngre patienter.

Sammenligning med IMRT/SRS/Cyberkniv