„Chordomy jsou vzácné, vyskytují se přibližně u 1 na milion jedinců ročně.“

Přehled

Co jsou sarkomy měkkých tkání?: Sarkom měkkých tkání (STS) je forma rakoviny postihující měkké tkáně neboli podpůrné struktury těla. Nejčastěji vzniká v pojivové tkáni, jako jsou šlachy , vazy , fascie, tuk a synovie kloubů, ale může se vyskytnout i v jiných měkkých tkáních, včetně nervů, svalů a cév. Sarkom měkkých tkání je vzácný a tvoří přibližně jedno procento nových nádorů.
Jaké jsou typy sarkomů měkkých tkání?
Jak se před léčbou určuje stadium sarkomu měkkých tkání?: Staging nádorů se určuje na základě rozsahu primárního nádoru, rozsahu regionálního šíření a rozsahu metastáz.

Příznaky

NA SCHVÁLENÍ

Jak se projevují pacienti se sarkomy měkkých tkání?

Sarkom měkkých tkání v raných stádiích často nezpůsobuje žádné příznaky.

Prvním příznakem, kterého si lidé mohou všimnout, je bezbolestná bulka.
Někdy bulka způsobuje bolest, bolestivost nebo potíže s dýcháním, pokud tlačí na nervy, svaly nebo cévy.
Mnoho lidí si sarkomu měkkých tkání všimne až poté, co na tuto část těla upozorní nesouvisející zranění.

Rizikové faktory

NA SCHVÁLENÍ

U velké většiny sarkomů měkkých tkání není známa etiologie. Příčinou menšiny STS mohou být faktory prostředí nebo genetické faktory. Mezi faktory prostředí může patřit radiační expozice, chemické expozice (jako je vinylchlorid, dioxin, pesticidy obsahující arsen), imunosuprese a viry (virus lidské imunodeficience, lidský herpesvirus typu 8). Některé klinické syndromy jsou spojeny s genetickou predispozicí k rozvoji sarkomu. Mezi příklady patří Li-Fraumeniho syndrom a Wernerův syndrom, které jsou spojeny s rozvojem STS i dalších malignit; neurofibromatóza typu 1, která je spojena s rozvojem maligních nádorů periferních nervů; a familiární adenomatózní polypóza (Gardnerův syndrom), která je spojena s rozvojem abdominálních desmoidních nádorů.

Diagnóza

NA SCHVÁLENÍ

Biopsie

Vzhledem k tomu, že neexistují žádné spolehlivé příznaky nebo znaky, které by odlišovaly benigní nádory od maligních nádorů měkkých tkání, je nezbytné provést biopsii všech bulek měkkých tkání, které přetrvávají nebo rostou. Při provádění biopsie musí chirurg umístit řez na takové místo, aby neohrozil následnou definitivní chirurgickou excizi. Existují dva běžné druhy biopsie lézí měkkých tkání.

Biopsie True-Cut
Incizní biopsie
Biopsie excize

Ačkoli se v poslední době objevují názory, že biopsie z pravého řezu je užitečná v diagnostice sarkomů měkkých tkání, obecně se shoduje na tom, že pro stanovení přesné diagnózy a stupně je nezbytný velký vzorek tkáně. Incizní biopsie poskytuje dostatečný vzorek tkáně s minimálním narušením okolních tkání. Pokud není bioptický řez proveden ve vhodné lokalitě, může být řádná radikální resekce léze znemožněna a amputace končetiny může být jedinou alternativou k zajištění adekvátní léčby.

Imaging

Počítačová tomografie (CT) postižené oblasti je nejužitečnější radiografickou technikou v diagnostice sarkomů měkkých tkání. Používá se také k zobrazení hrudníku, který je častým místem šíření.

Magnetická rezonance (MRI) je také mimořádně užitečná. Kontrast mezi nádorem a svalem a nádorem a cévou je při MRI lepší než při CT vyšetření. Arteriografie se často používá k posouzení možného postižení a posunutí cév nádorem.

PET-CT vyšetření se často provádí při diagnóze k určení stadia onemocnění. Je také vyšetřením volby pro sledování odpovědi na léčbu a detekci recidivy onemocnění.
Další vyšetření, jako je vyšetření kostní dřeně u dětského rabdomyosarkomu.

Existuje několik typů sarkomů. Důrazně se doporučuje, aby patologii vyšetřil patolog specializovaný na hlášení sarkomů. Výsledky biopsie musí zahrnovat:

Nediferencovaný pleomorfní sarkom měkkých tkání: ačkoli je vzácný, stále je nejčastějším sarkomem u dospělých. Může se vyskytnout v jakékoli části těla, ale nejčastěji se vyskytuje v končetinách.
Liposarkom vzniká z buněk ukládajících tuk v hlubokých měkkých tkáních. Většina se vyskytuje ve stehnech a až třetina v břiše.
Leiomyosarkom vzniká z hladkých svalů, které se nacházejí v orgánech, jako je srdce, žaludek, stěna cév atd. V podstatě se může vyskytovat v jakékoli části těla, ale nejčastěji se vyskytuje v děloze, končetinách a žaludku.
Sarkom synoviálních buněk se obvykle vyskytuje v blízkosti hlavních kloubů paží, nohou a krku. Je také známo, že se vyskytuje na několika dalších místech.
Zhoubný nádor periferního nervového pouzdra vzniká z pojivové tkáně obklopující nervy. Také se označuje jako maligní schwannom nebo neurofibrosarkom.
Angiosarkom vzniká z vnitřní výstelky cév a může se vyskytnout v jakékoli části těla.
Solitární fibrotický nádor postihuje většinou pleuru, což je obal plic.
Dermatofibrosarkomový výrůstek se vyvíjí v hlubokých vrstvách kůže a nejčastěji se nachází na trupu, ale také v oblasti paží, nohou, hlavy a krku.
Desmoplastický malobuněčný nádor se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých a má obecně agresivní průběh. Klinické projevy často souvisejí s rozsáhlým onemocněním břicha.
Rabdomyosarkom vzniká z buněk tvořících kosterní svaly, svaly, které člověk ovládá dobrovolně. Je ironií, že se může objevit i v oblastech bez kosterních svalů. Nejčastějšími oblastmi, kde se RMS vyskytuje, jsou hlava, krk, pochva, paže, nohy a trup.
Desmoidní nádory, označované také jako agresivní fibromatóza, jsou vzácné nádory, které technicky nejsou sarkomy, ale jsou seskupeny, protože vznikají z fibroblastů, což jsou buňky nacházející se v celém těle, které poskytují oporu a ochranu orgánům, jako jsou plíce, játra, srdce, ledviny, kůže, střeva atd.

Stupeň nádorů

Určuje, jak agresivní jsou sarkomy. Existuje několik systémů hodnocení a nejčastěji se k jejich hodnocení na nízký, střední a vysoký stupeň používá systém FNCLCC.

Molekulární profilování

Vzhledem k velké heterogenitě sarkomů měkkých tkání se běžně doporučují testy k detekci molekulárních nebo genetických změn, aby se jeden od druhého odlišil a aby se nabídla cílená terapie.

Zacházení

Plánování léčby zahrnuje multidisciplinární tým* lékařských odborníků s vysokou úrovní zkušeností v léčbě těchto nádorů (obvykle nazývaných referenční nebo expertní centra). To obvykle zahrnuje setkání různých specialistů, nazývané multidisciplinární posudek nebo posouzení nádorové komise. Na tomto setkání bude projednáno plánování léčby na základě výše uvedených relevantních informací.

Léčba obvykle kombinuje terapie, které:

Působte na rakovinu lokálně, například chirurgicky nebo radioterapií.
Působte na rakovinné buňky v celém těle systémovou terapií*, jako je chemoterapie.

Rozsah léčby bude záviset na stádiu sarkomu, na charakteristikách nádoru a rizicích pro pacienta.

Chirurgie

Nejčastěji se u lokalizovaného sarkomu používá chirurgický zákrok. Vzhledem k tomu, že sarkomy měkkých tkání jsou vzácné, měl by chirurgický zákrok provádět chirurg, který se na jejich léčbu specializuje. Cílem většiny operací sarkomu je kompletní resekce bez zanechání jakýchkoli vad (mikroskopicky negativních okrajů), čímž se snižuje riziko lokální recidivy.

Úplnost chirurgické resekce lze definovat několika pojmy:

„RO“ resekce znamená úplné odstranění veškerého nádoru dle analýzy okrajů tkáně mikroskopicky provedené patologem;
Resekce „R1“ znamená, že okraje resekovaných částí vykazují při mikroskopickém pohledu přítomnost nádorových buněk;
Resekce „R2“ označuje makroskopické reziduální onemocnění (část nádoru viditelná pouhým okem).

Malé sarkomy lze obvykle účinně odstranit pouze chirurgicky. Okraje R1 a R2 mohou vyžadovat další chirurgickou léčbu; dalšími možnostmi je léčba resekovaného okraje obsahujícího nádorové buňky ozařováním a případně chemoterapií.

Systémová terapie (chemoterapie/cílená terapie)

Bylo identifikováno více než 50 typů sarkomů měkkých tkání. Většina z nich má molekulární alteraci typickou pro tento typ sarkomu a používá se k potvrzení diagnózy sarkomu. Například: synoviální sarkom: t(X; 18) (p11.2; q11.2), alveolární rabdomyosarkom t(2:13) (q13; q14) atd. Volba léčby závisí na typu sarkomu. Chemoterapie v současnosti hraje roli jak v kurativní, tak i v pokročilé léčbě rakoviny.

Současná role chemoterapie u pacientů s lokalizovaným onemocněním není dobře definována, ačkoli chemoterapie je více akceptována u vysoce rizikových sarkomů, jako jsou velké nádory, nádory s vysokým stupněm malignity a chemosenzitivní histologie, jako je synoviální sarkom, leiomyosarkom atd. V takových případech se chemoterapie často zvažuje v kombinaci (ifosfamid + doxorubicin, docetaxel + gemcitabin) po operaci. Lze ji zvážit zejména v těchto dvou situacích: Pokud je onemocnění považováno za vysoce rizikové pro recidivu (tj. vysoký stupeň, hluboké usazení, > 2 cm). Ve vybraných případech se spolu s radioterapií podává také preoperační chemoterapie, aby se zmenšil rozsah onemocnění a učinil se operabilním. Někdy se v určitých klinických situacích podává hypertermie s chemoterapií.

Chemoterapie je základem léčby pokročilého onemocnění, protože podávané léky vstupují do krevního oběhu a dosahují rakovinných buněk v celém těle. Tyto léky lze podávat samostatně nebo v kombinaci a mohou být podávány ambulantně nebo hospitalizováno s hospitalizací na několik dní. Chemoterapie se podává v cyklech a chemoterapeutický režim obvykle sestává z několika cyklů podávaných během stanoveného období: počet cyklů závisí na typu, místě a velikosti sarkomu a na tom, jak reaguje na léky. Nejběžnějším léčebným režimem je doxorubicin samotný nebo v kombinaci s ifosfamidem, docetaxel s gemcitabinem atd. Mezi běžné nežádoucí účinky patří nízký krevní obraz, zvracení, alopecie, únava a tyto vedlejší účinky lze do značné míry kontrolovat pomocí vhodné podpůrné péče. U některých sarkomů, jako je alveolární sarkom měkkých partií, a angiogeneze mají léky cílené na VEGF, jako je pazopanib, velmi dobrou klinickou aktivitu a pacienti dosahují dlouhodobé kontroly onemocnění. Probíhá mnoho studií v léčbě sarkomu, protože přínos chemoterapie stále není optimální.

Radioterapie

Vysoce maligní, hluboko uložené nádory větší než 5 cm se často léčí kombinací chirurgického zákroku a radioterapie; radioterapie může být použita před (neoadjuvantní) operací (ke zmenšení velikosti nádoru a umožnění jeho úplného odstranění) nebo po (adjuvantní) operaci (k usmrtění všech zbývajících rakovinných buněk); v případě pozitivních okrajů lze zvážit reoperaci.

Existují důkazy naznačující, že vysoce přesné radioterapie, jako je IMRT, VMAT/Tomoterapie, mohou vést k menší toxicitě u pacientů se sarkomem ve většině lokalit.

Brachyterapie pro sarkomy měkkých tkání

Brachyterapie zahrnuje umístění buď dočasného katétru s radioaktivním zdrojovým materiálem uvnitř, nebo permanentních radioaktivních semen do resekčního lůžka v době operace. Tyto zdroje jsou rozmístěny v rovnoměrných intervalech, aby pokryly oblast potenciálního šíření nádoru. Brachyterapii lze použít jako samostatnou léčebnou metodu nebo v kombinaci s externí radioterapií. Výhodou brachyterapie je, že použité zdroje mají strmější dávkové gradienty než zdroje pro externí radioterapii, což minimalizuje vystavení sousedních tkání značnému záření. Kromě toho je doba léčby u brachyterapie obecně kratší než u externí radioterapie. Lze ji také použít u pacientů s lokální recidivou v dříve ozářeném poli v kombinaci s chirurgickou resekcí. Brachyterapie však není vždy proveditelná u pacientů s obtížnou chirurgickou anatomií nebo u pacientů s kostními strukturami, neurovaskulárními strukturami nebo životně důležitými orgány bezprostředně sousedícími s nádorem.

Protonová terapie pro sarkomy měkkých tkání

Protonová radioterapie (RT) je léčebná metoda, která se používá k léčbě sarkomů lebeční báze a paraspinálních sarkomů a stále častěji se používá i pro STS v jiných lokalizacích. Použití protonů namísto fotonů používaných v konvenční RT má potenciál umožnit podstatné snížení dávky záření v přilehlých normálních tkáních. Stejně jako IMRT může být tato metoda obzvláště prospěšná u pacientů s retroperitoneálním onemocněním, vzhledem k přilehlým životně důležitým strukturám.