„Chordomy jsou vzácné, vyskytují se přibližně u 1 na milion jedinců ročně.“

Přehled

Jaké jsou nejčastější typy rakoviny kostí?

Existuje několik typů kostních nádorů. Pojmenovány jsou podle oblasti kosti nebo tkáně, kde vznikají, a typu buněk, které obsahují. Nejčastěji se vyskytujícími typy primární rakoviny kostí jsou:

Osteosarkom: Osteosarkom nebo osteogenní sarkom je hlavním typem rakoviny kostí. Osteosarkom je typ rakoviny, při kterém nádorové buňky produkují nezralou kost známou jako osteoid. Ačkoli je osteosarkom vzácný, je to nejčastější rakovina kostí v dětství. Osteosarkom obvykle postihuje dlouhé kosti těla v blízkosti růstových plotének, oblasti, kde se v mladém věku tvoří nová tkáň. Většina nádorů se vyskytuje kolem kolena ve stehenní kosti nebo holenní kosti. Osteosarkom může vznikat i v jiných částech těla, a to i mimo kosti v měkkých tkáních, zejména u starších pacientů. Touto rakovinou trpí více mužů než žen.
Chondrosarkom: Chondrosarkom je rakovina chrupavky. Více než 40 % rakoviny kostí u dospělých je chondrosarkom, což z něj činí nejrozšířenější rakovinu kostí u dospělých. Průměrný věk při diagnóze je 51 let a 70 % případů je u pacientů starších 40 let. Chondrosarkom bývá diagnostikován v raném stádiu a často má nízký stupeň malignity. Mnoho chondrosarkomových nádorů je benigních (ne rakovinných). Nádory se mohou vyvinout kdekoli v těle, kde je chrupavka, zejména v pánvi, noze nebo paži.
Ewingův sarkom: Ewingův sarkom je druhým nejčastějším typem rakoviny kostí u dětí a dospívajících a třetím nejčastěji se vyskytujícím u dospělých. Představuje přibližně 8 % rakoviny kostí u dospělých. Ewingův sarkom může vzniknout v kostech, tkáních nebo orgánech, zejména v pánvi, hrudní stěně, nohou nebo pažích.
Chordomas: Chordom je vzácný typ rakovinného nádoru, který se může vyskytnout kdekoli podél centrálních částí páteře, od lebeční báze až po kostrč. Chordomy jsou pomalu rostoucí nádory, které mají kostní a měkké tkáňové složky. Jsou známé tím, že se po léčbě opakují a v přibližně 20–30 procentech případů se rakovina šíří do dalších oblastí těla, jako jsou plíce nebo kosti. Přibližně polovina všech chordomů se vyskytuje v oblasti báze páteře (křížové kosti), přibližně třetina se vyskytuje v oblasti lebeční báze (týlní kosti) a zbytek se vyskytuje v krčních (krčních), hrudních (horní část zad) nebo bederních (dolní část zad) obratlích páteře. Jak chordom roste, vyvíjí tlak na sousední oblasti mozku nebo míchy, což vede k následujícím příznakům a symptomům. Chordom kdekoli podél páteře může způsobit bolest, slabost nebo necitlivost v zádech, pažích nebo nohou. Chordomy se obvykle vyskytují u dospělých ve věku 40 až 70 let. U dětí je diagnostikováno přibližně 5 procent chordomů. Z nejasných důvodů jsou muži postiženi přibližně dvakrát častěji než ženy.
Jak časté jsou chordomy?: Chordomy jsou vzácné, vyskytují se přibližně u 1 z milionu jedinců ročně. Chordomy tvoří méně než 1 procento nádorů postihujících mozek a míchu.
Jaké jsou příčiny chordomu?: Změny v genu TBXT byly spojovány s chordomem. Zděděná duplikace genu TBXT identifikovaná v několika rodinách je spojena se zvýšeným rizikem vzniku chordomu. Duplikace i zvýšená exprese genu TBXT vedou k nadměrné produkci proteinu brachyurie. Brachyurie exprimovaná nádorovými buňkami lze snadno identifikovat imunohistochemicky.
Sekundární (nebo metastatický) karcinom kostí: Sekundární (nebo metastatická) rakovina kostí je rakovina, která se šíří do kosti z jiné části těla. Tento typ rakoviny kostí je častější než primární rakovina kostí.
Jak se klasifikují primární kostní sarkomy?: Následuje klasifikace primárních kostních sarkomů WHO.
Jak se provádí staging kostních sarkomů?: Všechny kostní sarkomy jsou klasifikovány podle následujícího stagingového systému AJCC/TNM.

Příznaky

NA SCHVÁLENÍ

Pacienti s kostním nádorem často zažívají jeden nebo více z následujících příznaků:

Bolest v oblasti nádoru je obecně popisována jako tupá a bolestivá. Může se zhoršovat v noci a zvyšovat při aktivitě.
Horečka a noční pocení
Mnoho pacientů nebude mít žádné příznaky, ale místo toho si všimnou bezbolestné masy.
Přestože kostní nádory nejsou způsobeny traumatem, zranění může někdy způsobit, že nádor začne bolet. Zranění může také způsobit zlomeninu nebo přetržení kosti oslabené nádorem. To může být velmi bolestivé.
Občas mohou být nádory objeveny náhodně při rentgenovém snímku pořízeném z jiného důvodu, například při vyvrtnutí kotníku nebo poranění kolena.

Rizikové faktory

NA SCHVÁLENÍ

Většina pacientů s nádory kostí nemá žádné známé rizikové faktory, nicméně existuje řada rizikových faktorů pro rakovinu kostí, včetně genetiky. Zvýšené riziko mají lidé s dlouhodobými zánětlivými onemocněními, jako je Pagetova choroba.

Mezi další rizikové faktory pro rozvoj rakoviny kostí patří:

Být mladší 20 let
Vystavení se záření, například podstupování radioterapie pro jinou rakovinu
Předchozí příjemce transplantace kostní dřeně
Mít blízkého příbuzného s rakovinou kostí
Jedinci s hereditárním retinoblastomem, což je typ rakoviny oka, který se nejčastěji vyvíjí u dětí.

Diagnóza

NA SCHVÁLENÍ

Ve specializovaných centrech, jako je APCC, jsou pacienti podrobeni důkladnému vyšetření lékařem, po kterém následuje jeden nebo více z kombinací nástrojů, které se používají k diagnostice kostních nádorů:

Rentgen je často prvním vyšetřením. Někdy se doporučují speciální snímky, které umožní lepší vizualizaci kostních nádorů.
Biopsie může být buď jehlová biopsie, nebo chirurgická biopsie. Před provedením biopsie kostního nádoru, zejména u rakovinných nádorů, je třeba zvážit mnoho faktorů. Multidisciplinární onkologická komise v APCC diskutuje o nejlepším přístupu k získání biopsie, pokud je to nutné. Špatně naplánovaná nebo provedená kostní biopsie může ohrozit další léčbu.
CT vyšetření se obvykle používá k určení počáteční diagnózy rakoviny kostí a ke zjištění, zda se rakovina rozšířila do dalších oblastí těla. CT vyšetření lze také použít k navedení bioptické jehly.
Skenování kostí – Radionuklidové skenování kostí může být použito k diagnostice a stanovení stadia rakoviny kostí. Tento nástroj pro detekci rakoviny kostí může odhalit, zda se primární nádor rozšířil do dalších míst v kosti a kolik poškození způsobil. Při skenování kostí se malá dávka radioaktivního materiálu vstříkne do cévy, odkud putuje krevním řečištěm. Materiál se poté shromažďuje v kostech a je detekován skenerem pomocí nukleárního zobrazování. Tento test je velmi citlivý a může odhalit malé metastázy dříve, než by se objevily na běžném rentgenovém snímku. Jiná onemocnění, jako je artritida nebo infekce, však na snímku vypadají podobně, takže je často nutná potvrzující biopsie.
Magnetická rezonance (MRI) může pomoci načrtnout nádor v kosti a také určit, zda se rakovinné buňky rozšířily do mozku nebo míchy. Používá se také k posouzení odpovědi na léčbu a provádí se během následného sledování. MRI je pravděpodobně nejlepším vyšetřením, pokud jde o nádory míchy.
PET-CT vyšetření je pravděpodobně nejcitlivějším nástrojem pro identifikaci rakoviny. Je důležitým nástrojem pro stanovení stadia onemocnění před léčbou i pro monitorování po léčbě.
Provádějí se také další testy, jako je krevní rozbor, alkalická fosfatáza, sedimentace erytrocytů (ESR), cytologie nebo biopsie kostní dřeně atd.
Patologie včetně imunohistochemie je klíčová pro každého pacienta s kostními sarkomy.
Genetické a molekulární studie, jako je translokace EWS-FLI1, pro Ewingovy sarkomy a další sarkomy jsou pro diagnózu nesmírně důležité.

Zacházení

MDT pro kostní nádory

Kromě péče poskytované nebo dohledované specialistou na kostní sarkom by pacientům měl být přidělen klíčový pracovník. Děti, dospívající a mladí dospělí by měli být také projednáni v příslušném dětském nebo TYA (mladé dospělé) MDT. To vyžaduje dostatek specializovaného personálu k zajištění péče odpovídající věku. MDT pro kostní sarkom by měl být řádně sestaven, měl by splňovat požadavky na základní členství v příslušných specializacích a minimální kritéria pro počet pacientů ošetřených každý rok; měl by shromažďovat údaje o pacientech, nádorech, léčbě a výsledcích dle dohody.

Chirurgie kostních sarkomů a záchranná chirurgie končetin

Rozhodnutí o optimálním chirurgickém postupu pro primární nádor (tj. záchrana končetiny nebo amputace) vyžaduje diskusi s multidiplomovým terapem (MDT), s ohledem na velikost nádoru a postižení anatomických struktur, reakci na neoadjuvantní terapii a preference pacienta. Chirurgická rekonstrukce může být ovlivněna volbou pacienta a chirurga a měla by následovat po otevřené diskusi o rizicích a přínosech dostupných možností a očekávaných funkčních výsledcích.

Chirurgický zákrok u kostních sarkomů probíhá ve 3 krocích.

Resekce nádoru s dostatečnými okraji.
Rekonstrukce kostního defektu vzniklého v důsledku odstranění nádoru.
Rekonstrukce měkkých tkání a jejich vyvážení umožňující brzký návrat k funkci.

Kurativní chirurgie si klade za cíl resekci celého nádoru s dostatečnými okraji. Pokud je to možné, měla by být provedena široká en bloc resekce postižené části kosti a postižených měkkých tkání. Blízké chirurgické okraje lze označit (necitlivými na MRI) klipy umístěnými v operačním poli. U kostních sarkomů by chirurgický zákrok měl zahrnovat odstranění všech anatomických struktur zapojených do původního objemu nádoru před chemoterapií, pokud je to proveditelné. Vzorek by měl být orientován tak, aby patolog mohl popsat anatomickou polohu a tloušťku chirurgických okrajů.

Rekonstrukce kosti po odstranění nádoru může být biologická nebo nebiologická v závislosti na umístění nádoru a věku pacientů. Nebiologické rekonstrukce zahrnují použití tumorové megaprotézy, která umožní okamžitý návrat k funkci po operaci. Biologická rekonstrukce zahrnuje použití alograftů kostí nebo autograftů, kdy lze kost odstranit, sterilizovat nádorové buňky jednorázovým ozářením vysokou dávkou záření a po stabilizaci vhodnými implantáty reimplantovat zpět na místo.

Systémová terapie (chemoterapie/cílená terapie)

Osteosarkom

Osteogenní sarkom je jedním z nejčastějších kostních nádorů a má vysoké riziko šíření do plic. Proto je kromě lokální terapie, jako je resekce, nutná také chemoterapie, aby se zabránilo vzdáleným metastázám. Jsou považovány za chemorezistentní nádory a obvykle se používá kombinovaná chemoterapie. Používají se dva hlavní režimy: vysokodávková terapie založená na methotrexátu a kombinovaná terapie s ifosfamidem/cisplatinou/doxorubicinem. Cykly chemoterapie se obvykle podávají před operací jako neoadjuvantní chemoterapie a po operaci jako adjuvantní chemoterapie. Oba režimy vyžadují podpůrné léky, jako je filgrastim, antiemetika atd., pro snížení pravděpodobnosti nežádoucích účinků. V případě metastatického osteosarkomu zahrnuje počáteční léčba chemoterapii a opětovné vyšetření. Pokud jsou při opětovném vyšetření metastatické léze (plíce) resekabilní, jsou odstraněny a chemoterapie pokračuje.

Ewingsův sarkom

Chemoterapie je součástí standardní léčby Ewingova sarkomu. Obvykle se vyskytuje u dospívajících a mladých dospělých. Po kompletním stanovení stadia je pacientům podávána indukční chemoterapie a poté je zahájena lokální léčba. Lokální léčba je buď chirurgická (v případě periferních lézí), nebo radioterapie (pánevní léze), nebo obojí (v případě nádorů hrudní stěny). Celková doba léčby je dlouhá: 9–12 měsíců dle léčebných protokolů. Mladí pacienti léčbu obvykle dobře snášejí. Po léčbě je velmi důležité dlouhodobé sledování, aby bylo možné včas zvládnout jakékoli dlouhodobé vedlejší účinky související s léčbou. Při správné léčbě se jedná o vysoce kurativní nádory.

Jiné kostní nádory

Léčba chondrosarkomu a většiny dalších benigních kostních nádorů zůstává převážně chirurgická, ačkoli chemoterapie může hrát roli u dediferencovaných a mezenchymálních podtypů. Tyto nádory jsou obvykle považovány za chemorezistentní. V případě nízkostupňového chondrosarkomu je možné sledovat pacienta, pokud nejsou symptomatické.

Cílená terapie v současné době nemá u kostních nádorů velkou roli.

Radioterapie pro kostní sarkomy

Radioterapie se u Ewingova sarkomu často používá k definitivní léčbě primárního nádoru, ale relativní radiorezistence osteosarkomu a chondrosarkomu znamená, že se používá jako definitivní léčba pouze tehdy, když neexistuje chirurgická možnost. Tyto nádory obvykle vyžadují pro trvalou kontrolu velmi vysoké dávky záření (>66 Gy). Sousedství s citlivými strukturami, zejména na lebeční bázi, páteři a pánvi, vyžaduje vysoce přesnou radioterapii, zejména pokud se zdá, že totální resekce není proveditelná.

Radioterapie se po operaci rutinně nepodává, i když může být použita ve vybraných vysoce rizikových případech nebo situacích, jako jsou chordomy. Radioterapie má také paliativní roli u všech typů nádorů.

Protonová terapie pro kostní sarkomy

Protony nebo uhlíkové ionty, často v kombinaci s fotony, se stále častěji používají k léčbě neresekovatelných primárních kostních sarkomů.

Vynikající výsledky jsou hlášeny u chondrosarkomů a chordomů lebeční báze, u kterých lze protonovou radioterapií v kombinaci s chirurgickým zákrokem dosáhnout lokální kontroly přibližně 70–90 %. U neresektabilního nebo neúplně resektabilního osteosarkomu bylo pětileté přežití bez onemocnění (DFS) 65 % a celkové pětileté přežití (OS) 5 %. Vysoké lokální kontroly bylo dosaženo i u sakrálních chordomů.

Výhody protonové terapie pro kostní sarkomy

Vyšší míra kontrol s protonovou terapií ve srovnání s IMRT/SRS/Cyberknife. Studie Národní databáze rakoviny ze Spojených států ukázala, že míra kontroly je dramaticky lepší, když jsou pacienti léčeni protonovou terapií ve srovnání s konvenčními fotonovými technikami, jako je IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife atd.
Nízká míra akutní a pozdní toxicity. Vzhledem k nutnosti podávání vyšších dávek jsou konvenční ozařovací techniky spojeny s relativně větším množstvím vedlejších účinků. V určitých situacích se dokonce dávka záření snižuje, aby se omezila pravděpodobnost vedlejších účinků. Protonová terapie však zajišťuje bezpečné podávání vyšších dávek radioterapie s minimální toxicitou.
Snížené riziko vzniku druhé rakoviny. Radioterapie v kombinaci s chemoterapií je často spojena se zvýšeným rizikem sekundárních nádorů. Několik studií prokázalo, že protonová terapie má významně nižší pravděpodobnost vyvolání druhotných nádorů. Tato vlastnost je obzvláště užitečná u mladších pacientů.

Srovnání s IMRT/SRS/kybernetickým nožem