ניתוח כריתת שקדים באמצעות קובלציה: טיפול, יתרונות והחלמה

בעיות שקדים שכיחות, במיוחד אצל ילדים, אך הן יכולות להשפיע גם על מבוגרים. דלקות גרון חוזרות ונשנות, הגדלת שקדים מתמשכת וקשיי נשימה במהלך השינה הן חלק מהסיבות לכך שמומחה אף אוזן גרון (א.א.ג) עשוי להעריך את הצורך בניתוח.

כריתת שקדים באמצעות קובלציה היא אחת מכמה טכניקות כירורגיות המשמשות להסרת שקדים. ניתן לשקול זאת כאשר מומחה אף אוזן גרון מאשר אינדיקציה ברורה, כגון דלקת שקדים חוזרת ומתועדת, הפרעות נשימה חסימתיות בשינה, מורסה חוזרת של הצפק או הגדלה חשודה של שקדים. כריתת שקדים באמצעות קובלציה משתמשת באנרגיית גלי רדיו ונועדה להגביל פגיעה הקשורה לחום במבנים הסובבים בהשוואה לכמה שיטות מסורתיות.

לא כל כאב גרון או שקד מוגדל דורשים ניתוח. ההחלטה תלויה בחומרת התסמינים, בתדירותם, בתיעודם, בהשפעתם על חיי היומיום, בתסמינים בדרכי הנשימה, בממצאי הבדיקה ובגיל ובמצב הבריאותי של המטופל. מאמר זה מסביר מתי מומלץ להסיר שקדים, כיצד פועלת כריתת שקדים, למה לצפות מההליך וכיצד ההחלמה מתקדמת בדרך כלל.
 

מהם שקדים ומדוע הם גורמים לצרות?

השקדים הם שתי רקמות לימפואידיות קטנות בחלק האחורי של הגרון. הן חלק ממערכת החיסון ועוזרות לזהות חיידקים הנכנסים דרך הפה והאף, במיוחד בילדות. אצל רוב האנשים הבריאים, כריתת השקדים בדרך כלל אינה גורמת לחולשה חיסונית משמעותית לטווח ארוך, מכיוון שרקמות חיסוניות רבות אחרות ממשיכות לתפקד.

עם זאת, שקדים יכולים להפוך למקור לבעיות מתמשכות כאשר הם:

• דלקת שקדים חוזרת ונשנית
• מוגדל כרוני מספיק כדי לחסום נשימה או בליעה
• מוגדל מספיק כדי לחסום את דרכי הנשימה
• קשור לאבצס פריטונסילי חוזר
• קשור להצטברות פסולת המובילה לריח רע מהפה
• מראה אסימטרי או חשוד (במיוחד אצל מבוגרים)

אבנים בשקדים ובריח רע מהפה ניתנות לטיפול ללא ניתוח אצל חולים רבים; כריתת שקדים נשקלת רק כאשר התסמינים נמשכים, מטרידים ומוערכים על ידי מומחה.

לא כל כאב גרון משמעו צורך להוציא את השקדים. למעשה, ההנחיות מדגישות כי ילדים רבים הסובלים מתסמיני גרון תכופים צריכים להיות במעקב תחילה, במיוחד כאשר מספר האירועים וחומרתם אינם עומדים בספים המקובלים לניתוח.
 

מתי מומלץ ניתוח כריתת שקדים?

ניתוח כריתת שקדים נשקל בדרך כלל משתי סיבות עיקריות:

1. זיהומים חוזרים

ניתוח עשוי להיות מומלץ כאשר דלקות גרון הן תכופות, בעלות משמעות קלינית, מתועדות, מטופלות כראוי ומפריעות ללימודים, עבודה, שינה, אכילה או חיי היומיום. ספים קליניים נפוצים כוללים:

• 7 פרקים או יותר בשנה אחת
• 5 פרקים או יותר בשנה במשך 2 שנים רצופות
• 3 פרקים או יותר בשנה במשך 3 שנים רצופות

אצל ילדים, התיעוד עשוי לכלול מאפיינים כגון חום, בלוטות צוואר מוגדלות, מוגלה/פרשות מהשקדים, או תוצאה חיובית בבדיקת סטרפטוקוקלית מקבוצה A, במידת הצורך.

אם זיהומים פחות תכופים, בדרך כלל עדיפה מעקב קפדני (המתנה ערנית).
 

2. חסימת דרכי הנשימה

שקדים מוגדלים יכולים להצר את דרכי הנשימה ולהוביל ל:

• נַחֲרָנִי
• נשימה בפה
• שינה לא רגיעה או באיכות ירודה
• דום נשימה בשינה
• הפסקות נשימה נצפו
• ישנוניות במהלך היום, בעיות התנהגות, ריכוז לקוי או בעיות גדילה

אצל ילדים, הדבר עלול להשפיע על התנהגות, ריכוז וגדילה. במקרים כאלה, ניתוח יכול לשפר משמעותית את התסמינים ואת איכות החיים. עם זאת, תסמיני נשימה חסימתיים הקשורים להפרעות שינה עלולים להימשך או לחזור אצל חלק מהמטופלים וייתכן שיהיה צורך במעקב נוסף.

אינדיקציות אחרות כוללות:

• מורסה חוזרת של הצפק
• קושי משמעותי בבליעה עקב שקדים מוגדלים
• הגדלה חשודה של שקדים חד צדדיים, במיוחד אצל מבוגרים, הדורשת הערכה מיידית של אף אוזן גרון
   

מהו ניתוח קובלציה של שקדים?

קובלציה היא ראשי תיבות של "אבלציה מבוקרת". בטכניקה זו, אנרגיית גלי רדיו עוברת דרך תמיסת מלח (תמיסת מלח במים) כדי ליצור שדה פלזמה המסיר רקמת שקדים בטמפרטורות נמוכות יותר מאשר אלקטרוקאוטריה סטנדרטית.

זה מאפשר למנתח:

• הסרת רקמת שקדים
• לשלוט בדימום במהלך ההליך
• עבודה בטמפרטורות נמוכות יחסית בהשוואה לאלקטרוקאוטריה מסורתית

המטרה היא להפחית את הפגיעה ברקמות הסובבות עקב חום. עם זאת, אין בכך כדי לבטל כאבים לאחר הניתוח או סיכונים אחרים הקשורים לניתוח.

ניתן להשתמש בקובלציה בשתי דרכים כלליות:

• כריתת שקדים חוץ-קפסולרית: הסרה מלאה של השקד והקפסולה
• כריתת שקדים/ניתוח שקדים תוך-קפסולרי: הסרת רוב רקמת השקדים תוך השארת שכבה דקה מעל שריר הגרון. פעולה זו עשויה להפחית כאב ודימום אצל מטופלים נבחרים, אך כרוך בסיכון קטן לצמיחה מחודשת או תסמינים חוזרים.
• גישות תוך-קפסולריות נחשבות לרוב לתסמינים חסימתיים מאשר לזיהום חוזר אצל חולים נבחרים.

הטכניקה המדויקת תלויה בגיל המטופל, באינדיקציה לניתוח, בגודל השקדים, בהעדפת המנתח, ובשאלה האם הסרה מלאה או חלקית מתאימה יותר.
 

במה שונה קובלציה מניתוח כריתת שקדים מסורתי?

ניתוח שקדים מסורתי יכול להתבצע באמצעות דיסקציה של פלדה קרה, אלקטרוקוטריה, דיאתרמיה דו-קוטבית, שיטות מיקרו-דברידר או טכנולוגיות אחרות. קובלציה היא אפשרות אחת מבין כמה.

הסיבה העיקרית לכך שהוא מושך עניין היא שהוא עשוי להציע:

• הפחתת התפשטות חום לרקמות הסובבות בהשוואה לשיטות מבוססות חום מסוימות
• הפחתת כאב מוקדם לאחר הניתוח בכמה מחקרים
• איבוד דם נמוך יותר במהלך הניתוח בכמה השוואות
• חזרה מהירה יותר לתזונה או פעילות גופנית רגילה אצל חלק מהמטופלים

עם זאת, התוצאות משתנות. מחקרים מסוימים מצביעים על פחות כאב מוקדם או חזרה מהירה יותר לנטילה דרך הפה אצל חולים נבחרים, במיוחד עם טכניקות תוך-קפסולריות, אך אין טכניקה שהיא בבירור הטובה ביותר עבור כל מטופל. דימום נותר הסיבוך החשוב ביותר לאחר כל ניתוח שקדים. תוצאות הניתוח תלויות במספר גורמים, כולל מצבו של המטופל, גילו וניסיון המנתח.
 

יתרונות של כריתת שקדים באמצעות קובלציה

עבור המטופל המתאים, קובלציה מציעה מספר יתרונות מעשיים.

1. הסרת רקמות מבוקרת עם התפשטות תרמית מוגבלת

מכיוון שהטכניקה פועלת בצורה מבוקרת, מנתחים יכולים להסיר רקמות תוך הגבלת נזק מיותר למבנים סמוכים.
 

2. פוטנציאל פחות כאב לאחר הניתוח

מספר מחקרים וסקירות השוואתיים מראים ציוני כאב נמוכים יותר, במיוחד בתקופת ההחלמה המוקדמת, בהשוואה לאלקטרוקוטריה או לטכניקות קונבנציונליות מסוימות.
 

3. פחות פגיעות חום

קובלציה פועלת בטמפרטורות נמוכות יותר מאשר שיטות סטנדרטיות המבוססות על צריבה. עם זאת, אין זה אומר שההליך אינו כואב.
 

4. החלמה תפקודית מהירה יותר אצל חלק מהמטופלים

מספר מחקרים מצביעים על חזרה מהירה יותר לצריכה דרך הפה, לבית הספר או לפעילות שגרתית, במיוחד עם גישות קובלציה תוך-קפסולריות.
 

5. שימושי ברפואה אף אוזן גרון לילדים

ניתוח שקדים מקושר לעיתים קרובות לילדים, אולם גם מבוגרים יכולים להפיק תועלת כאשר האינדיקציה חזקה. מבוגרים בדרך כלל חווים יותר כאב לאחר הניתוח והחלמה ארוכה יותר מילדים, ללא קשר לטכניקה, ולכן הייעוץ חייב להיות מציאותי.
 

מגבלות של ניתוח כריתת שקדים באמצעות קובלציה

קובלציה עדיין נחשבת לניתוח. היא דורשת הרדמה כללית, מיומנות בשימוש כירורגי וניטור מתאים לאחר הניתוח.

• זה עדיין יכול לגרום לכאבים לאחר הניתוח
• דימום נותר הסיבוך החשוב ביותר
• דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח או מספר ימים לאחר מכן
• ההחלמה עשויה להימשך עד שבועיים
• ההחלמה עשויה להיות ארוכה יותר אצל מבוגרים

בניתוחים תוך-קפסולריים, נותרת כמות קטנה של רקמת שקדים, כך שיכולה להיות צמיחה מחודשת נדירה או תסמינים חוזרים במקרים נבחרים.

ניתוח תוך-קפסולי בדרך כלל אינו מתאים אם קיים חשד לסרטן או אם נדרשת הסרה מלאה של רקמה. מטופלים לא צריכים להניח שטכנולוגיה חדשה יותר מבטלת לחלוטין את הסיכון. כריתת שקדים מכל סוג שהוא כרוכה בסיבוכים מוכרים, כולל דימום, התייבשות, סיכוני הרדמה, חששות לזיהום ובעיות הקשורות בדרכי הנשימה מיד לאחר הניתוח.
 

מה קורה לפני ניתוח כריתת שקדים באמצעות קובלציה?

לפני הניתוח, מומחה אף אוזן גרון לוקח אנמנזה מפורטת ובוחן את הגרון, האף, האוזניים, ולעתים קרובות גם תסמינים הקשורים לשינה. מומחה אף אוזן גרון מאשר גם האם האינדיקציה לניתוח היא זיהום חוזר, תסמינים חסימתיים, בעיות בדרכי הנשימה או חשד לגידול ממאיר.

הכנה טרום ניתוחית כוללת בדרך כלל:

• סקירת תדירות וחומרת דלקות שקדים
• תיעוד של האופן שבו תסמינים משפיעים על בית הספר, העבודה, השינה, האכילה או חיי היומיום
• היסטוריה של תרופות, במיוחד מדללי דם
• סקירת אספירין, NSAIDs, תוספי תזונה והיסטוריית דימום
• היסטוריה של אלרגיות והרדמה
• מחקר שינה בילדים נבחרים, במיוחד ילדים צעירים מאוד, השמנת יתר, מחלות קרניופאציאליות או עצב-שריריות, תסמונת דאון, תסמינים חמורים או אי ודאות לגבי האבחנה
• הוראות צום לפני ניתוח
• דיון בחלופות, יתרונות, סיכונים, תוכנית ניהול כאב, אמצעי זהירות לדימום, ציפיות להחלמה ומתי לפנות לטיפול רפואי דחוף

בדרך כלל מומלץ למטופלים להימנע מתרופות מסוימות לפני ניתוח אם הן מגבירות את הסיכון לדימום, אם כי הדבר צריך תמיד להיות מונחית על ידי הרופא המטפל.
 

מה קורה במהלך ניתוח כריתת שקדים באמצעות קובלציה?

ניתוח קובלציה להסרת שקדים מתבצע בחדר ניתוח תחת הרדמה כללית, כך שהמטופל ישן ואינו חש כאב במהלך ההליך.

המנתח ניגש לשקדים דרך הפה, כך שאין חתכים חיצוניים על העור.

באמצעות שרביט הקובלציה, המנתח מפריד ומסיר רקמת שקדים תוך שליטה בדימום.

משך הניתוח יכול להשתנות בהתאם לאנטומיה, לטכניקה הכירורגית, לדימום, ולשאלה האם מבוצעת גם כריתת אדנואידים או הליך אחר.

במקרים רבים מדובר בהליך של טיפול יום, כלומר המטופל חוזר הביתה באותו היום. עם זאת, ייתכן שיהיה צורך בהשגחה למשך הלילה עבור ילדים צעירים מאוד, דום נשימה חסימתי בשינה משמעותי, השמנת יתר, מחלה נלווית, בעיות הרדמה, צריכה לקויה דרך הפה או סיכון לדימום.

אם השקד נראה חשוד או אסימטרי, ניתן לשלוח רקמה להערכה היסטופתולוגית.
 

התאוששות לאחר כריתת שקדים באמצעות קובלציה

ההחלמה היא אחד החלקים החשובים ביותר במסע המטופל.

בעיות נפוצות בהחלמה לאחר ניתוח כוללות:

• כאב גרון (לעתים קרובות משמעותי)
• כאב שמקרין לאוזניים
• קושי לבלוע
• תיאבון מופחת
• ריח רע מפה
• כתמי ריפוי לבנים או צהובים בגרון

הכאב עלול להחמיר בסביבות הימים 4-7 לפני שישתפר בהדרגה.
 

ציר זמן התאוששות טיפוסי:

• 24-48 שעות ראשונות: נמנום, כאב גרון, קושי בבליעה
• ימים 3-7: הכאב עלול להחמיר, אכילה עדיין עשויה להיות קשה
• ימים 5-10: הסיכון לדימום נותר חשוב במיוחד ככל שרקמת הריפוי מתרופפת
• ימים 7–14: הריפוי ממשיך; גלדים מתרופפים; הסיכון לדימום נותר חשוב
• לאחר שבועיים: מצבם של מטופלים רבים השתפר משמעותית, אם כי אצל מבוגרים מסוימים ייתכן שייקח זמן רב יותר להגיע לנוחות מלאה
   

אמצעי התאוששות מועילים

• קח תרופות נגד כאבים באופן קבוע
• יש להשתמש בפרצטמול/אצטמינופן ואיבופרופן אם הרופא ממליץ על כך.
• אין לתת תרופות המכילות קודאין לילדים צעירים לאחר כריתת שקדים
• הימנעו מאספירין אלא אם כן נקבעה במפורש
• שתו הרבה נוזלים
• עודדו נוזלים תכופים מכיוון שהתייבשות עלולה להחמיר את הכאב ואת הסיכון לדימום.
• אכלו אוכל רך או רגיל לפי הנסבלות במקום להרעיב את הגרון
• הימנעו ממזונות קשים, מחוספסים, חריפים או מגרים אם הם כואבים
• נוחו, אך חזרו לפעילות בהדרגה
• הימנעו מחשיפה לעישון
• הימנעו מפעילות מאומצת, משחק גס או נסיעה הרחק מטיפול רפואי במהלך תקופת הדימום בסיכון גבוה יותר
• יש לפעול לפי הוראות המנתח בנוגע לחזרה ללימודים או לעבודה, שלרוב מתרחשת לאחר 10-14 ימים.
   

מהם סימני האזהרה לאחר ניתוח שקדים?

סימן האזהרה החשוב ביותר הוא דימום מהפה או מהגרון. אפילו כמות קטנה של דימום אדום טרי לאחר כריתת שקדים דורשת טיפול רפואי דחוף מכיוון שהדימום יכול להפוך לחמור במהירות. זהו אחד הסיבוכים העיקריים שרופאים דנים בהם לפני הניתוח.

פנו לטיפול דחוף אם יש:

• דימום טרי מהפה או מהגרון
• יריקות דם חוזרות ונשנות
• הקאות דם וקרישי דם כהים
• קשיי נשימה
• נשימה רועשת או נפיחות גוברת בגרון
• התייבשות קשה או חוסר יכולת לשתות
• סימני התייבשות כגון מעט מאוד שתן, יובש בפה, עייפות או חוסר דמעות אצל ילדים צעירים
• חום מתמשך, במיוחד אם מלווה בכאב מחמיר, צריכה לקויה דרך הפה או דימום
• נמנום קיצוני או כאב מדאיג שאינו נשלט על ידי תרופות מרשם

יש להתייחס תמיד לדימום טרי לאחר כריתת שקדים כאל דימום דחוף.
 

סיכונים וסיבוכים של כריתת שקדים באמצעות קובלציה

אף מאמר כירורגי אינו שלם ללא הסבר מאוזן של הסיכון. הסיכונים העיקריים של כריתת שקדים כוללים:

• תגובה להרדמה
• דימום במהלך הניתוח או לאחריו
• דימום בתוך 24 השעות הראשונות או מספר ימים לאחר מכן
• כאב וצריכה לקויה דרך הפה
• התייבשות
• נפיחות המשפיעה על הנשימה בתקופה המיידית שלאחר הניתוח
• בחילה והקאה
• שינוי קול זמני או אי נוחות בבליעה
• אי נוחות/פגיעה בשיניים, בשפתיים, בלשון או בלסת כתוצאה ממכשירים בפה
• זיהום יכול להתרחש, אך אנטיביוטיקה שגרתית לאחר הניתוח אינה מומלצת לכל החולים
• צורך נדיר לחזור לחדר הניתוח לצורך שליטה בדימום
• צורך נדיר באשפוז חוזר בבית חולים

החדשות הטובות הן שכריתת שקדים היא ניתוח אף אוזן גרון נפוץ ובדרך כלל בטוח בידיים המתאימות. אך עדיין יש להתייחס אליו בכבוד, במיוחד בקרב מבוגרים, שלעתים קרובות מדווחים על החלמה קשה יותר מילדים.
 

מי לא יכול להיות מועמד מיידי לניתוח?

ניתוח קובלציה של שקדים עשוי להתעכב או לשקול מחדש אצל אנשים הסובלים מ:

• אין אינדיקציה קלינית ברורה לניתוח
• זיהום חריף בזמן המתוכנן של הניתוח
• הפרעות דימום לא מבוקרות
• שימוש לאחרונה בתרופות מדללות דם שלא ניתן לטפל בהן בבטחה
• סיכונים מסוימים של הרדמה
• מחלה רפואית בלתי נשלטת או התייבשות חמורה
• אינדיקציה לא מספקת לניתוח
• פחות זיהומים מספי ההנחיות המקובלים ללא סיבוכים משמעותיים
• צורך בהערכה נוספת של שינה, דרכי הנשימה או סרטן לפני תכנון ניתוח

הגדלה חשודה של שקדים חד צדדית אינה סיבה לדחות את ההערכה ודורשת הערכה מהירה של אף אוזן גרון. זו הסיבה שהערכה של אף אוזן גרון חשובה. לא כל שקד מוגדל או מגורה לעתים קרובות דורש ניתוח.
 

האם הסרת שקדים מחלישה את המערכת החיסונית?

זוהי דאגה נפוצה. שקדים הם חלק ממערכת החיסון, במיוחד בילדות, אך הם רק חלק אחד מרשת חיסונית גדולה בהרבה. אצל אנשים בריאים בדרך כלל, כריתת שקדים אינה גורמת בדרך כלל לחולשה חיסונית משמעותית לטווח ארוך.

ניתוח מומלץ רק כאשר התועלת הצפויה, כגון פחות זיהומים חמורים או שיפור הנשימה במהלך השינה, עולים על הסיכונים. ילדים או מבוגרים עם הפרעות חיסוניות זקוקים להערכה פרטנית של מומחה.
 

המנות העיקריות

• ניתוח כריתת שקדים מומלץ במקרים נבחרים, לרוב עבור דלקות שקדים חוזרות ומתועדות ומשתקות, תסמינים חסימתיים כגון נחירות והפרעות נשימה בשינה, מורסה חוזרת של הצפק או הגדלה חשודה של שקדים.
• לא כל כאבי גרון דורשים ניתוח. ניתן לטפל בחולים רבים באמצעות השגחה וטיפול רפואי, וההחלטות מבוססות על תדירות, חומרה ותיעוד האירועים.
• כריתת שקדים באמצעות קובלציה היא אחת מכמה טכניקות המשמשות להסרת שקדים ומשתמשת באנרגיית גלי רדיו בטמפרטורות נמוכות יותר בהשוואה לאלקטרוקוטריה מסורתית.
• מספר מחקרים מצביעים על כך שקובלציה עשויה להיות קשורה לפחות כאב מוקדם לאחר הניתוח ולחזרה מהירה יותר לפעילות שגרתית אצל מטופלים נבחרים, אם כי התוצאות יכולות להשתנות.
• קובלציה אינה בהכרח עדיפה בכל המקרים, ובחירת הטכניקה תלויה במטופל, באינדיקציה ובניסיון המנתח.
• ניתוח כריתת שקדים תוך-קפסולרית עשוי להפחית כאב ודימום אצל חלק מהמטופלים, אך משאיר מאחור כמות קטנה של רקמת שקדים, מה שקדים הנושא סיכון קטן לצמיחה מחדש או תסמינים חוזרים.
• ניתוח כריתת שקדים מבוצע בדרך כלל בהרדמה כללית ולעתים קרובות הוא הליך קצר מועד או אשפוז יום. ההחלמה אורכת בדרך כלל 7 עד 14 ימים, והכאב עלול להחמיר לפני שישתפר.
• דימום הוא הסיבוך החשוב ביותר ויכול להתרחש אפילו מספר ימים לאחר הניתוח. דימום טרי מהפה או מהגרון דורש טיפול רפואי דחוף.
• אנטיביוטיקה שגרתית לאחר ניתוח אינה מומלצת לכל הילדים לאחר כריתת שקדים.
• אין להשתמש בתרופות המכילות קודאין בילדים צעירים לאחר כריתת שקדים.
• תסמיני הפרעות נשימה בשינה עשויים להימשך או לחזור אצל חלק מהמטופלים וייתכן שידרשו מעקב נוסף.
• כריתת השקדים אינה מחלישה באופן משמעותי את מערכת החיסון אצל אנשים בריאים בדרך כלל, והחלטות טיפול צריכות תמיד להיות אינדיבידואליות.