Test de l'adénosine désaminase (ADA) : utilisations, limites et signification de votre rapport

Points clés à retenir

• Soutien, et non confirmation : Une élévation du taux d'ADA dans le liquide pleural augmente la probabilité d'une pleurésie tuberculeuse, mais ne la prouve pas.
• Un taux d'ADA normal n'exclut pas la tuberculose : Des valeurs faibles ont été rapportées dans la tuberculose associée au VIH et dans certains épanchements précoces.
• Élevé dans d'autres conditions également : L'empyème, l'épanchement parapneumonique, la pleurésie rhumatoïde et certains lymphomes peuvent également augmenter le taux d'ADA.
• Le type d'échantillon est important : L'ADA se comporte différemment dans le liquide pleural, le liquide d'ascite, le liquide céphalo-rachidien et le sérum, et les seuils ne sont pas interchangeables.
• La partie invasive est le prélèvement de fluides.: thoracocentèse, ponction d'ascite ou ponction lombaire, et non l'analyse en laboratoire.

En un coup d'oeil

Aussi connu sous le nom

• Test ADA
• Liquide pleural ADA
• Activité de l'adénosine désaminase / dosage enzymatique
• Couramment demandé en Inde sous les appellations « ADA dans le liquide pleural », « test de dépistage de la tuberculose dans le liquide pleural » ou « test enzymatique de la tuberculose dans le liquide pleural ».

Qu'est-ce que le test de l'adénosine désaminase ?

L'adénosine désaminase (ADA) est une enzyme du métabolisme des purines présente dans la plupart des cellules et particulièrement active dans les lymphocytes et les monocytes. Lors de l'activation des lymphocytes T, comme dans l'inflammation tuberculeuse d'une séreuse, l'activité de l'ADA dans le liquide environnant tend à augmenter. Le test ADA mesure cette activité enzymatique dans un échantillon de liquide.

Le test ADA est un marqueur biochimique de l'activité lymphocytaire et non un test de détection de Mycobacterium tuberculosis . Le résultat du test ADA ne fournit aucune information sur l'organisme, son ADN ou sa résistance aux médicaments.

En immunologie, le dosage de l'ADA a une autre application, distincte et sans lien avec la précédente : une activité ADA sévèrement déficiente dans les globules rouges est associée à un déficit immunitaire combiné sévère par déficit en ADA chez le nourrisson. Il s'agit d'une investigation immunologique pédiatrique spécialisée, différente du test ADA dans le liquide pleural présenté ici.

Pourquoi effectue-t-on le test de l'adénosine désaminase ?

• Évaluation d'un épanchement pleural exsudatif lymphocytaire là où la tuberculose est une possibilité réaliste et où le rendement microbiologique devrait être faible.
• Ajouter du poids à un tableau clinique lorsque le frottis AFB est négatif, ce qui est fréquent dans la pleurésie tuberculeuse car le liquide contient peu d'organismes.
• Aider à décider de procéder ou non à une biopsie pleurale ou de traiter empiriquement en attendant l'analyse culturelle, dans le cadre d'une évaluation plus large.
• Utilisation occasionnelle dans le liquide d'ascite, le liquide péricardique ou le LCR en cas de suspicion de péritonite, de péricardite ou de méningite tuberculeuse, où les preuves sont plus faibles et les pratiques locales variables.

Qui devrait passer ce test

• Chez les adultes présentant un épanchement pleural exsudatif à prédominance lymphocytaire nouvellement découvert, en particulier accompagné de fièvre, de perte de poids, de sueurs nocturnes, de toux ou de douleurs thoraciques pleurétiques.
• Chez les personnes faisant l'objet d'une enquête pour suspicion de péricardite tuberculeuse ou d'ascite tuberculeuse, lorsque l'équipe soignante considère l'ADA comme utile en complément d'autres analyses de fluides.
• Chez les personnes pour lesquelles l'examen cytologique et le frottis pleural (recherche de BAAR) ne sont pas concluants et pour lesquelles une décision doit être prise concernant d'autres examens invasifs.
• Qui n'en a pas besoin : Les personnes présentant un transsudat évident dû à une insuffisance cardiaque, une cirrhose ou une maladie rénale ; les personnes chez qui une autre cause est confirmée ; et les personnes atteintes de tuberculose pulmonaire confirmée par examen des expectorations et ayant déjà reçu un diagnostic microbiologique. L’ADA n’est pas un test de dépistage de la tuberculose et n’a aucun rôle à jouer dans le dépistage d’une tuberculose latente chez une personne en bonne santé.

Ce que le test ADA ne peut ni détecter ni exclure

• Le test ADA n'identifie aucun organisme. Il ne peut pas distinguer M. tuberculosis d'autres causes d'inflammation lymphocytaire.
• Le test ADA ne permet pas de détecter la résistance aux médicaments. Les informations sur la résistance à la rifampicine nécessitent un test Xpert MTB/RIF, un test de génotypage ou un test de sensibilité aux médicaments basé sur la culture.
• Un taux d'ADA normal ou faible n'exclut pas la tuberculose. Des valeurs plus faibles peuvent être observées en cas d'infection par le VIH à un stade avancé avec une fonction lymphocytaire altérée, dans les épanchements très précoces et dans certaines collections cloisonnées. Un résultat négatif décrit l'échantillon analysé, et non l'ensemble du processus pathologique.
• Un taux d'ADA élevé n'exclut pas le cancer. Les épanchements malins sont généralement associés à des taux d'ADA plus faibles, mais un chevauchement existe ; la cytologie et, si nécessaire, la biopsie restent nécessaires.
• Le test ADA ne dit rien sur le parenchyme pulmonaire. Il ne remplace pas l'imagerie thoracique ni l'analyse des expectorations.
• Les seuils ne sont pas universels. Les seuils de positivité varient selon la méthode d'analyse, le laboratoire et le type de fluide, et les seuils publiés proviennent de populations présentant des prévalences de tuberculose différentes. Un résultat proche du seuil ne doit jamais être interprété comme une réponse binaire (oui/non).

Si les symptômes persistent malgré un résultat ADA rassurant, consultez à nouveau le médecin qui a prescrit l'examen. Une dyspnée persistante, de la fièvre ou une perte de poids nécessitent une réévaluation, quel que soit le taux d'enzyme.

Examens connexes mais différents

Ces tests répondent à des questions différentes. Aucun n'est universellement supérieur ; l'ordre des examens dépend du tableau clinique. Un patient présentant une toux productive et une cavité visible à la radiographie thoracique bénéficiera d'examens des expectorations, et non d'un dosage de l'ADA pleural. Un patient présentant un épanchement pleural inexpliqué et sans expectorations nécessite une analyse du liquide pleural.

Comment préparer l'installation

La préparation concerne presque exclusivement la procédure de prélèvement, et non le dosage enzymatique. Les instructions varient selon les hôpitaux et les services ; les instructions écrites de votre service prévalent sur toute recommandation générale.

• Médicaments: Signalez à l'équipe soignante tout traitement que vous prenez : anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, insuline ou autres médicaments hypoglycémiants, corticoïdes ou immunosuppresseurs. N'interrompez ni ne modifiez vous-même votre traitement ; consultez votre médecin ou l'équipe qui réalisera l'intervention.
• Jeûne: En général, une ponction pleurale ou d'ascite n'est pas nécessaire. Certains services demandent un jeûne de courte durée si une sédation est prévue. Veuillez vous renseigner auprès de votre service.
• Consentement et imagerie : La plupart des services pratiquent désormais les ponctions pleurales et d'ascite sous contrôle échographique et recueillent le consentement écrit du patient.
• Vêtements et escorte : Les vêtements amples sont utiles ; la présence d'un accompagnateur est judicieuse si une sédation ou une ponction lombaire est prévue.

Si vous prenez des anticoagulants ou si vous souffrez d'un trouble de la coagulation

Les résultats de l'hémostase et le taux de plaquettes sont souvent vérifiés avant le prélèvement de liquide. Toute décision d'interrompre un traitement anticoagulant est prise par l'équipe prescriptrice ou l'équipe en charge de l'intervention, après évaluation du risque de thrombose par rapport au risque hémorragique.

Si vous êtes diabétique et sous traitement hypoglycémiant

Si votre service vous demande d'être à jeun, demandez précisément comment gérer l'insuline ou les sulfonylurées ce matin-là, car des doses non ajustées en cas de repas sauté peuvent provoquer une hypoglycémie.

Si vous souffrez d'insuffisance cardiaque, d'une maladie rénale chronique avancée ou d'une restriction hydrique

Mentionnez ces éléments avant l'intervention. Ils influent sur le positionnement, la quantité de liquide pouvant être drainée en toute sécurité en une seule séance et l'interprétation du liquide lui-même, car les épanchements dans ces conditions sont souvent des transsudats pour lesquels l'ADA est peu utile.

Vous êtes enceinte

Le prélèvement de liquide amniotique peut être effectué pendant la grossesse lorsque cela est cliniquement nécessaire, en veillant au positionnement et en évitant toute exposition inutile aux rayonnements ionisants. Veuillez indiquer l'âge gestationnel à l'équipe soignante afin qu'elle puisse planifier l'examen échographique.

Enfants

Le prélèvement de liquides biologiques chez l'enfant est effectué par des cliniciens expérimentés, souvent sous sédation ou par des activités ludiques préparatoires, et avec des volumes d'échantillon plus faibles. Les seuils établis pour les adultes ne doivent pas être transposés aux enfants sans avis pédiatrique.

Adultes plus âgés

L’insuffisance cardiaque concomitante, l’anticoagulation et la fragilité influencent à la fois le risque procédural et l’interprétation, car plusieurs causes d’épanchement peuvent être présentes simultanément.

Que se passe-t-il pendant le test ?

L'étape en laboratoire consiste simplement en un dosage de l'activité enzymatique du fluide. La partie que vous observez est le prélèvement.

• Thoracocentèse (ponction pleurale) : Vous êtes assis(e), penché(e) en avant sur un support. Le site de ponction est repéré, souvent par échographie, nettoyé et anesthésié localement. Une aiguille ou un petit cathéter est inséré entre les côtes et le liquide est prélevé. La durée totale de l'intervention est généralement de 15 à 30 minutes ; si un volume plus important est drainé à visée thérapeutique, cela peut prendre plus de temps. Certains services effectuent une radiographie thoracique après l'intervention.
• ponction d'ascite : Vous êtes allongé sur le dos ; l'abdomen est nettoyé et anesthésié, puis du liquide est prélevé, généralement en 15 à 30 minutes.
• Ponction lombaire: Vous êtes allongé(e) sur le côté, le ventre replié sur le ventre, ou assis(e) penché(e) en avant. Après une anesthésie locale, une fine aiguille prélève du LCR. L'intervention dure généralement de 20 à 30 minutes et est suivie d'une période de repos, conformément au protocole du service.
• Échantillon de sang pour le dosage de l'ADA sérique : une ponction veineuse de routine qui prend quelques minutes.

L'anesthésie locale provoque une brève sensation de brûlure. Une pression ou une douleur sourde lors du prélèvement de liquide est fréquente. Signalez immédiatement au personnel soignant toute douleur thoracique, toux sévère, étourdissements ou essoufflement pendant l'intervention.

Comprendre votre rapport

L'activité enzymatique (ADA) est exprimée par litre, généralement en U/L ou UI/L. Le rapport doit préciser le type de fluide, la méthode d'analyse et la valeur de référence ou de décision propre au laboratoire. Ces valeurs varient d'un laboratoire à l'autre ; celle figurant sur votre rapport est celle qui s'applique à votre échantillon.

• Activité ADA plus élevée dans un épanchement exsudatif lymphocytaire augmente la probabilité d'une pleurésie tuberculeuse, en particulier dans un contexte de forte prévalence de tuberculose et avec un tableau clinique compatible.
• Activité ADA réduite Cela diminue la probabilité d'une pleurésie tuberculeuse, mais ne l'exclut pas pour autant.
• Valeurs limites sont courantes et sont interprétées en parallèle avec les protéines liquides, la LDH, le glucose, la formule cellulaire, la microbiologie indépendante de l'adénosine et l'imagerie.

L'ADA ne s'interprète jamais isolément et ne permet jamais d'établir un diagnostic à elle seule. Le médecin prescripteur l'interprétera en tenant compte de vos symptômes, de l'examen clinique, de l'imagerie thoracique, des autres analyses d'électrolytes et, le cas échéant, de votre statut VIH et de vos antécédents de traitement. Les résultats varient selon la situation clinique de chaque patient.

Quand les résultats de l'ADA peuvent être trompeurs

Valeur faussement élevée ou trompeusement élevée

• Empyème et épanchement parapneumonique compliqué : Un liquide infecté riche en neutrophiles peut présenter une activité ADA élevée qui n'a rien à voir avec la tuberculose.
• Pleurésie rhumatoïde et autres séroites auto-immunes : Une activité immunitaire locale intense augmente le taux d'ADA.
• Lymphome et autres hémopathies malignes impliquant la plèvre ou le péritoine.
• Échantillons tachés de sang (hémorragiques), car l'ADA cellulaire peut contribuer à l'activité mesurée.

Faussement abaissé ou trompeusement bas

• VIH avancé avec un faible taux de CD4, où la réponse lymphocytaire qui stimule l'ADA est atténuée.
• Autres immunosuppressions importantes, notamment les corticostéroïdes à forte dose, les protocoles post-transplantation et certaines thérapies biologiques.
• Échantillonnage très précoce, avant qu'une réponse lymphocytaire ne se soit développée.
• Échantillons dilués ou partiellement coagulés, transport retardé ou stockage en dehors des conditions spécifiées par le laboratoire, ce qui peut réduire l'activité enzymatique mesurée.
• Collections localisées où la poche aspirée n'est pas représentative.

Variabilité du dosage et du seuil

Les méthodes et les seuils de positivité varient d'un laboratoire à l'autre. Comparer un taux d'ADA d'un laboratoire avec le seuil indiqué par un autre ou avec une valeur trouvée en ligne n'est pas fiable. Le suivi sériel des taux d'ADA ne permet pas de contrôler la réponse au traitement de la tuberculose.

Risques et sécurité

Le dosage enzymatique en lui-même ne présente aucun risque pour vous. Le risque provient du prélèvement de l'échantillon et varie considérablement selon les méthodes de prélèvement ; il convient donc de ne pas les regrouper sous une seule déclaration de sécurité.

Ponction veineuse pour le dosage de l'ADA sérique

Douleur brève, ecchymoses, étourdissements occasionnels ; l'infection au point d'injection est rare.

Thoracentèse

Douleurs possibles au point d'intervention, saignements, pneumothorax (nécessitant parfois un drainage thoracique), infection et œdème pulmonaire de réexpansion en cas d'ablation rapide d'un volume important. Le guidage échographique et l'expérience du personnel permettent de réduire ces risques, sans toutefois les éliminer.

ponction d'ascite

Risque de saignement, d'écoulement de liquide au point de ponction, de lésion intestinale ou vésicale (rare) et d'infection. Une évaluation individuelle est nécessaire chez les personnes atteintes de cirrhose et de coagulopathie.

La ponction lombaire

Les céphalées post-opératoires constituent le problème le plus fréquent. Des douleurs dorsales, des névralgies transitoires, des saignements et des infections peuvent survenir. Une hypertension intracrânienne ou la présence d'une lésion occupant un espace doivent être envisagées avant l'intervention, ce qui explique pourquoi un examen d'imagerie est parfois réalisé au préalable.

Prélèvement de liquide péricardique

La péricardiocentèse comporte des risques plus élevés que les prélèvements pleuraux ou d'ascite, notamment d'arythmie, de lésions cardiaques ou vasculaires et d'hémorragie. Elle est pratiquée sous surveillance médicale par des spécialistes.

Situations particulières

Personnes vivant avec le VIH

La tuberculose est fréquente et le taux d'ADA peut être plus bas que prévu en cas de faible taux de CD4. On accorde alors une importance accrue aux tests moléculaires, à la culture et au prélèvement de tissus.

Grossesse

La grossesse ne justifie pas la réalisation d'investigations en cas de suspicion d'épanchement pleural tuberculeux. Le prélèvement sous contrôle échographique est privilégié et l'exposition aux radiations est minimisée ; la prise en charge est coordonnée entre les pneumologues et les obstétriciens.

Enfants

Les enfants ne produisent souvent pas d'expectorations ; par conséquent, les prélèvements de liquide et de tissu sont plus importants. Les seuils et les volumes de décision diffèrent chez l'enfant par rapport à l'adulte, et les résultats sont interprétés par un pédiatre.

Les personnes âgées et les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque

Les épanchements sont fréquemment transsudatifs et liés à une pathologie cardiaque ou rénale, pour laquelle l'ADA n'apporte que peu d'informations supplémentaires. Deux causes peuvent coexister ; il convient donc de caractériser le liquide comme transsudat ou exsudat avant d'interpréter le dosage de l'ADA.

Les personnes sous immunosuppresseurs ou produits biologiques

Les traitements immunomodulateurs peuvent à la fois augmenter le risque de tuberculose et atténuer la réponse immunitaire. Signalez à l'équipe soignante tous les médicaments de ce type, y compris ceux que vous avez récemment arrêtés.

maladie rénale chronique avancée

La pleurésie urémique et les épanchements liés à la dialyse sont d'autres explications possibles, et les variations de volume influent sur la quantité de liquide qu'il est possible d'éliminer sans risque.

Le test ADA dans le contexte indien

L'Inde supporte une part importante de la charge mondiale de tuberculose, et l'épanchement pleural tuberculeux est l'une des formes extrapulmonaires les plus fréquentes observées dans les services de pneumologie indiens. La probabilité pré-test de tuberculose étant élevée en Inde, un taux élevé d'ADA pleural revêt une importance clinique plus grande que dans un pays à faible incidence. De même, il est essentiel d'exclure activement d'autres diagnostics, tels que les affections malignes et l'empyème, plutôt que de les écarter d'emblée.

• Terminologie que vous pourriez entendre : "ADA dans le liquide pleural", "test TB du liquide", "ponction pleurale" ou "ponction de la poitrine" pour thoracocentèse.
• Parcours du programme national : En Inde, le diagnostic et le traitement de la tuberculose sont organisés par le Programme national d'élimination de la tuberculose, qui privilégie les tests moléculaires tels que Xpert MTB/RIF pour le diagnostic et la détection de la résistance aux médicaments. L'ADA contribue à la prise de décision clinique, mais ne constitue pas un test diagnostique officiel ; la notification des cas de tuberculose diagnostiqués est obligatoire.
• Conditions coexistantes qui modifient le tableau : Le diabète est fréquent et augmente le risque de tuberculose ; l’anémie et la malnutrition sont fréquentes ; une co-infection par le VIH doit être envisagée et recherchée avec le consentement du patient.
• Surveillance du traitement avec précaution : Les traitements antituberculeux peuvent provoquer des lésions hépatiques, et la prise concomitante de produits à base de plantes, de produits AYUSH ou de compléments alimentaires pour sportifs peut aggraver ce risque. Signalez à l'équipe soignante tous les produits que vous prenez.

Coût et assurance en Inde

Les prix indiqués ci-dessous ne sont que des fourchettes de prix indicatives et peuvent varier considérablement selon les laboratoires, les villes et les catégories d'hôpitaux. Veuillez confirmer le prix en vigueur auprès du service de facturation du laboratoire ou de l'hôpital avant l'examen.

• Dosage ADA seul : Il s'agit généralement d'un supplément modeste pour une analyse de fluides.
• Le coût le plus important réside dans la procédure et le comité d'experts qui l'entoure.: guidage échographique, frais de soins ambulatoires ou de salle d'intervention, consommables, biochimie des fluides, cytologie, frottis AFB, tests moléculaires et culture.

Facteurs influençant le coût : le type de prélèvement (ambulatoire, hospitalisation de jour ou en milieu hospitalier) ; le recours à l’échographie ou à la sédation ; le nombre d’analyses de fluides incluses dans le forfait ; l’ajout de tests moléculaires et de cultures ; le laboratoire accrédité NABL ou non ; les prix pratiqués en milieu urbain ou en petite ville ; et la nécessité de répéter le prélèvement si le premier aspirat est insuffisant.

Assurance : les examens diagnostiques réalisés dans le cadre d’une hospitalisation ou d’une prise en charge ambulatoire sont généralement couverts lorsqu’ils sont médicalement nécessaires, sous réserve des conditions, délais de carence et plafonds de remboursement prévus par votre contrat. Les examens réalisés uniquement en ambulatoire peuvent ne pas être remboursés, sauf si votre contrat inclut une garantie pour les consultations externes. Les établissements publics et les services du Programme national d’élimination de la tuberculose proposent des diagnostics et des traitements antituberculeux à coût réduit ou gratuitement. Renseignez-vous auprès de votre assureur ou du service des assurances de l’hôpital.

Mythes et faits

Foire aux questions

Le test ADA peut-il à lui seul confirmer la tuberculose ?

Non. Le test ADA mesure l'activité enzymatique liée à l'activation des lymphocytes, et non la bactérie de la tuberculose. Une valeur élevée oriente le diagnostic lorsque le tableau clinique est compatible, mais sa confirmation nécessite des analyses moléculaires, une culture, une cytologie ou une biopsie pleurale. Les décisions thérapeutiques reposent sur l'ensemble des symptômes, et non sur la seule valeur de cette enzyme.

Mon taux d'ADA dans le liquide pleural est légèrement supérieur au seuil de détection du laboratoire. Qu'est-ce que cela signifie ?

Les valeurs limites se situent dans une zone d'incertitude réelle. Votre médecin les évaluera en fonction du taux de protéines dans le liquide pleural, du taux de LDH, de la formule leucocytaire, des résultats d'imagerie et de microbiologie, ainsi que de vos symptômes. Parfois, il est préférable de répéter le prélèvement ou de procéder à une biopsie pleurale plutôt que d'accepter le résultat comme une conclusion définitive.

Le test ADA nécessite-t-il d'être à jeun ?

Le jeûne n'est généralement pas nécessaire pour le prélèvement d'ADA lui-même. Certains services demandent un jeûne de courte durée lorsqu'une sédation est prévue. Les instructions de préparation étant propres à chaque service, suivez attentivement les instructions écrites fournies par votre hôpital et renseignez-vous spécifiquement sur la prise d'insuline ou d'autres médicaments hypoglycémiants.

Combien de temps dure tout le processus?

Une ponction pleurale ou d'ascite dure généralement de 15 à 30 minutes, installation du patient, anesthésie locale et pansement compris, suivies d'une courte période d'observation. Une ponction lombaire dure habituellement de 20 à 30 minutes, temps de repos inclus. Le délai d'obtention des résultats du dosage d'ADA dépend du planning du laboratoire.

Le test ADA est-il sûr ?

L'analyse en laboratoire ne présente aucun risque pour vous. Le risque est lié au prélèvement et varie selon la voie d'administration : la ponction veineuse comporte un risque minimal, la thoracocentèse un risque de pneumothorax et d'hémorragie, et la péricardiocentèse, plus risquée, est réalisée sous surveillance médicale. Les résultats et la durée du rétablissement varient d'une personne à l'autre.

En quoi le test ADA diffère-t-il d'un test IGRA ou de Mantoux ?

Le test IGRA et le test cutané à la tuberculine évaluent si votre système immunitaire a déjà rencontré des antigènes de la tuberculose ; aucun des deux ne permet de distinguer une infection d’une tuberculose active. Le dosage des anticorps anti-tuberculeux (ADA) pleural évalue l’activité immunitaire dans un prélèvement de liquide spécifique. Ces tests répondent à des questions différentes et ne sont pas interchangeables.

Les médicaments peuvent-ils modifier mon résultat ADA ?

Les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les biothérapies peuvent atténuer la réponse lymphocytaire et diminuer le taux d'ADA mesuré. N'interrompez ni ne modifiez jamais vous-même ce traitement ; informez l'équipe qui effectue le test des médicaments que vous prenez et discutez de tout changement uniquement avec le médecin qui vous les a prescrits.

L'ADA peut-elle déterminer si ma tuberculose est résistante aux médicaments ?

Non. Les informations sur la résistance aux médicaments proviennent de tests moléculaires tels que Xpert MTB/RIF ou le test de génotypage, ainsi que de tests de sensibilité aux médicaments basés sur la culture. Si la résistance aux médicaments est une préoccupation, l'équipe soignante organisera ces tests spécifiquement ; l'ADA n'apporte aucune information à ce sujet.

Mon taux d'ADA était normal, mais je ne me sens toujours pas bien. Que dois-je faire ?

Retournez voir le médecin qui a prescrit l'analyse. Un taux normal d'ADA décrit cet échantillon, et non l'ensemble de votre maladie. La persistance de la fièvre, de la perte de poids, des sueurs nocturnes ou de l'essoufflement nécessite une réévaluation, qui peut comprendre de nouveaux examens d'imagerie, des prélèvements supplémentaires de liquide ou de tissu, ou des investigations pour rechercher une cause non tuberculeuse.

Références

• Organisation mondiale de la santé, directives consolidées sur la tuberculose : module sur le diagnostic (diagnostics rapides pour la détection de la tuberculose).
• Division centrale de la tuberculose, ministère de la Santé et du Bien-être familial, gouvernement de l'Inde, directives techniques et opérationnelles du Programme national d'élimination de la tuberculose pour la lutte contre la tuberculose en Inde.
• Rapport mondial de l'OMS sur la tuberculose, données annuelles sur la charge de morbidité liée à la tuberculose en Inde.
• Recommandations de la British Thoracic Society sur les maladies pleurales, investigation des épanchements pleuraux unilatéraux chez l'adulte.
• Revues systématiques et méta-analyses évaluées par des pairs sur l'adénosine désaminase du liquide pleural pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse.
• Lumière RW, Maladies pleurales, ouvrage de référence standard sur l'analyse du liquide pleural.