Estimulación cerebral profunda: procedimiento y beneficios

Resumen

La estimulación cerebral profunda (ECP) es una terapia de neuromodulación que consiste en implantar electrodos con precisión en determinadas zonas profundas del cerebro y administrar pulsos eléctricos generados por un generador de pulsos implantado. Estos pulsos eléctricos modifican la actividad eléctrica de esas zonas para producir el efecto deseado. Los parámetros de los pulsos se pueden ajustar mediante un programador externo. Los efectos son mucho más duraderos que los del tratamiento médico.


Es un procedimiento multidisciplinario, que involucra a un neurocirujano entrenado en ECP, un neurólogo especialista en trastornos del movimiento, un neurofisiólogo, un neuropsicólogo, un neuropsiquiatra y un neurotécnico.

Algunas de las indicaciones más comunes son:

• Enfermedad de Parkinson
• Temblor esencial
• distonía
• El trastorno obsesivo compulsivo
• Depresión mayor
• sindrome de Tourette
• Epilepsia refractaria a tratamiento médico

¿Por qué está hecho?

Actualmente, la DBS está aprobada por la FDA para su uso en la enfermedad de Parkinson, el síndrome de Tourette, los temblores esenciales, las distonías y la epilepsia. Sin embargo, hay resultados prometedores en todo el mundo y se está utilizando cada vez más en muchas enfermedades psiquiátricas como el TOC, la depresión y las adicciones. Incluso las enfermedades neurológicas como el Alzheimer responden en cierta medida. Estas enfermedades se tratan primero con medicamentos. Pero, cuando los medicamentos fallan o no tienen el efecto adecuado, ¡la DBS llega para salvar el día!

La estimulación cerebral profunda es una cirugía relativamente segura, pero, como toda cirugía, pueden surgir complicaciones, ya sea por la cirugía o por los efectos secundarios de la estimulación.

¿Cómo se realiza?

Se realizan pequeños orificios en el cráneo y se colocan electrodos con precisión en áreas profundas del cerebro, utilizando maquinaria estereotáctica avanzada y neuronavegación asistida por computadora. Luego, los cables de conexión se introducen desde la cabeza hasta el pecho a través del cuello y se conectan a una batería que se implanta en el pecho.

Durante muchos de estos procedimientos, el paciente está completamente despierto, de modo que el efecto de la estimulación se puede evaluar en tiempo real. El paciente se mantiene bastante cómodo durante el procedimiento, mediante técnicas avanzadas de sedación, posicionamiento óptimo, manteniendo la temperatura de la sala de operaciones cálida, cuidando de la infiltración adecuada y oportuna de anestesia local y, en general, entablando una conversación cálida con el paciente despierto. La mayoría de las veces, registramos la actividad eléctrica del objetivo, para confirmar su ubicación. Luego, también estimulamos esas áreas utilizando electrodos temporales para evaluar el efecto clínico de esta estimulación, en características como temblores y rigidez. Todo esto se hace para garantizar una alta precisión de la colocación, a nivel submilimétrico.

Riesgos: Algunos de los riesgos quirúrgicos incluyen la colocación incorrecta de los electrodos, sangrado a lo largo del trayecto de los electrodos, convulsiones e infecciones. Los riesgos anestésicos también se incluyen como riesgos quirúrgicos, y estos incluyen náuseas, problemas respiratorios y problemas cardíacos. Los posibles efectos secundarios de la estimulación incluyen visión doble, problemas del habla, sensaciones de hormigueo, rigidez muscular o cambios progresivos del estado de ánimo. Por lo general, estos riesgos son mucho menores en pacientes despiertos.

El dispositivo se enciende y la estimulación se inicia generalmente dos semanas después de la cirugía. El proceso de encontrar el mejor parámetro de estimulación posible, teniendo en cuenta los efectos y los efectos secundarios de la estimulación, es un desafío y su médico de cabecera, generalmente un neurólogo capacitado, participará activamente.

El proceso antes de acudir a una cirugía DBS

Etapa 1: Cuando se diagnostica una enfermedad que podría controlarse con estimulación cerebral profunda, se seguirá tratando médicamente. Sin embargo, si la respuesta es inadecuada o si los efectos secundarios médicos son altos, se considerará la posibilidad de realizar una estimulación cerebral profunda. En este punto, el neurólogo o un psiquiatra derivará al paciente a un neurocirujano especializado en estimulación cerebral profunda. Es posible que se necesiten imágenes cerebrales especiales. Si es necesario, también se realiza una evaluación psicológica y psiquiátrica.
Etapa 2: Un equipo multidisciplinario que incluye al neurólogo especialista en estimulación cerebral profunda, un neurocirujano especializado en estereotáctica y funcional, un neuropsicólogo, un neurofisiólogo, un neuroanestesista, un neurorradiólogo, un especialista en medicina nuclear (en algunos casos, cuando se utilizan exploraciones con radionúclidos) y un neurotécnico, analizará el caso en detalle para llegar a una concordancia. Se trata de determinar si la estimulación cerebral profunda es adecuada, segura y factible para el paciente. Incluso para establecer un diagnóstico, pueden necesitarse varias modalidades de diagnóstico por imagen, como una resonancia magnética o una tomografía computarizada por emisión de fotón único, junto con los desafíos terapéuticos.
Etapa 3:A continuación, se explican detalladamente al paciente y a sus cuidadores los pros y contras de la cirugía. Se obtiene el consentimiento informado y se realiza una evaluación médica preanestésica.

Cirugía DBS: qué hacemos el día de la cirugía

La cirugía se realiza en dos fases, en el mismo día. La parte cerebral y la parte torácica.

Parte del cerebro: El día de la cirugía, el paciente es trasladado a una sala de procedimientos. Se le habrá aplicado una crema anestésica local al menos una hora antes en el cuero cabelludo. Un anestesista capacitado logra una anestesia completa del cuero cabelludo que “bloquea” los seis nervios que irrigan el cuero cabelludo. Bajo una sedación suave, se fija un marco especial para la cabeza (marco estereotáctico) en la cabeza. Este permanecerá hasta el final del procedimiento. Con el marco colocado, se realiza una resonancia magnética o una tomografía computarizada. Luego, se planificarán los puntos de entrada y el objetivo de los electrodos en función de esta imagen y en relación con el marco.


Luego el paciente es trasladado al quirófano.

Parte del cerebro: En muchos casos, los electrodos se colocarán mientras usted esté despierto y alerta. Se le aplicará anestesia local o un bloqueo nervioso para adormecer el cuero cabelludo y el hueso durante la cirugía. Esto es para asegurarse de que se puedan evaluar completamente los efectos de la estimulación. Sin embargo, en algunos casos, la cirugía se puede realizar con anestesia general.

La trayectoria se calcula mediante un cálculo avanzado. Se fijan otros instrumentos en el marco, al mismo tiempo que se fija la cabeza del paciente a la mesa de operaciones para la cirugía propiamente dicha. Utilizando coordenadas precalculadas, se colocan los electrodos en los objetivos. Antes de esto, se colocan microelectrodos en la misma región para registrar las señales eléctricas. Luego, el objetivo es estimulado para evaluar los efectos y los efectos secundarios, por el neurólogo, el neurocirujano y, a veces, por un logopeda. Dependiendo de esto, se micromanipula la posición para obtener el mejor efecto clínico. Los electrodos se bloquean en su lugar. Los cables de conexión se mantienen debajo de la piel y se cierran. Por lo general, se realiza una tomografía computarizada posoperatoria con el marco, para confirmar la posición de los electrodos.

En determinados lugares y condiciones, se colocan directamente bajo anestesia general,
• Parte de la pared torácica: La segunda parte, generalmente bajo anestesia general, implica crear un bolsillo en la piel debajo de la clavícula y colocar la batería (generador de pulsos implantable, IPG) justo debajo de la clavícula. Esto se puede hacer con o sin quitar el marco. Los cables que conectan el cuero cabelludo se introducen en la cavidad torácica y se conectan a la batería.

Después de la operación, el paciente permanecerá en la UCI durante la noche y se reanudará la medicación habitual. Normalmente, la estimulación NO se inicia, al menos durante dos semanas después de la cirugía.

Después del procedimiento

Generalmente, después de dos semanas, se retiran las suturas. El especialista en trastornos del movimiento programa el generador de pulsos en la clínica ambulatoria. Ahora hay electrodos avanzados, con los que incluso podemos dirigir la dirección de suministro de corriente. Algunas afecciones, como la enfermedad de Parkinson o los temblores esenciales, tendrán efectos notables inmediatos. Algunas afecciones, como el TOC o la distonía, no manifestarán un efecto de "encendido" inmediato, sino que solo se notarán después de 3 a 6 meses. Es posible que se necesiten múltiples sesiones de reprogramación para llegar a los parámetros de estimulación óptimos y esto puede llevar hasta seis meses. A menudo, a los pacientes se les da un dispositivo simple con el que pueden encender o apagar sus dispositivos y ajustar el voltaje en cada electrodo. Si se reducen los parámetros y se apaga cuando no se necesita (por ejemplo, por la noche), se prolongará en gran medida la vida útil de la batería.

Batería y reemplazo: La duración de la batería depende del uso. Hay baterías recargables de larga duración (normalmente 15 años), pero es necesario cargarlas una hora cada dos semanas con un dispositivo externo. Las baterías no recargables suelen durar entre 6 y 7 años. Justo antes de que se acabe la vida útil de la batería, se sustituye. Durante este proceso, solo se vuelve a abrir la herida del pecho y es relativamente sencillo. Ahora hay baterías avanzadas que también pueden detectar las ondas cerebrales y proporcionar al médico programador una retroalimentación para permitir una mejor programación.

Resultados

La estimulación cerebral profunda es una cirugía segura y muy eficaz que ha ayudado a millones de personas en todo el mundo. Aunque cura la enfermedad, controla notablemente sus síntomas debilitantes, lo que proporciona una gran calidad de vida en la fase más productiva de la vida. Además, el efecto de la estimulación cerebral profunda mejora con el tiempo y dura fácilmente más de 20 años.