内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：用途、流程、风险和恢复

关键外卖

• ERCP 主要用于治疗。 仅用于诊断的 ERCP 已基本被 MRCP 和内镜超声 (EUS) 所取代。
• ERCP 治疗的是阻塞，而不是胆囊本身。 胆囊内的结石仍然需要手术（胆囊切除术）。
• ERCP术后胰腺炎是最重要的风险。 这种情况并不罕见；它在相当一部分患者中发生，而且可能很严重。
• 胆管造影结果正常并不能排除疾病。 小结石、早期肿瘤和胰腺实质疾病都可能被漏诊。
• 不同医院的准备规定有所不同。 请遵照为您进行ERCP手术的科室提供的书面指示。

一目了然

也被称为

• ERCP检查
• 胆管内镜检查
• 内镜下胆管结石取出术（治疗性）
• 胆胰管造影术，内镜
• 在印度诊所通常称为“pittey ki naali ki 内窥镜检查”或“胆管 ki dooarbeen”

ERCP是什么

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）使用一根侧视十二指肠镜，经口腔插入十二指肠，到达胆管和胰管在十二指肠壶腹处开口的地方。一根细导管或导丝经内镜送入胆管系统。注入造影剂后，X射线图像（透视）显示胆管系统的形状。

通过同一通道，内镜医师可以切开壶腹肌（括约肌切开术），用球囊或取石篮取出结石，扩张狭窄处，对狭窄部位进行刷检或活检，以及放置塑料或金属支架。因此，ERCP 相当于一种无需腹部切口的体内手术。

为什么要进行ERCP？

• 胆总管结石（胆总管结石症）： 括约肌切开术后取出，常见于梗阻性黄疸或胆石性胰腺炎患者。
• 急性胆管炎： 紧急引流感染阻塞的胆管。
• 恶性胆道梗阻： 胰头癌、胆管癌、壶腹癌或胆囊癌的支架置入术，以及刷取细胞学或活检的组织取样。
• 良性狭窄： 术后、移植后、慢性胰腺炎相关或炎症性狭窄。
• 胆汁渗漏： 胆囊切除术或肝脏手术后，采用支架置入术治疗。
• 胰管问题： 部分慢性胰腺炎伴结石或狭窄，以及胰管破裂病例。
• 寄生虫性胆道疾病： 例如蛔虫病，偶尔在印度部分地区可见。

哪些人适合接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）？

当高度怀疑存在可通过内镜治疗的胆管问题时，ERCP 是合适的选择。典型的适应症包括：

• 黄疸，影像学检查显示胆管扩张，可能存在结石或狭窄。
• 经磁共振胰胆管造影（MRCP）、超声内镜（EUS）或超声检查确诊为胆管结石。
• 胆管炎，伴有发热、黄疸和上腹部疼痛，需要引流。
• 胆石性胰腺炎伴持续性胆道梗阻或胆管炎。
• 胆囊或肝脏手术后疑似胆汁渗漏。
• 肿瘤引起的阻塞性黄疸，需要在手术或化疗前进行支架置入，或用于姑息治疗。

对于不明原因的腹痛、肝功能检查和超声检查结果均正常的患者，或仅仅为了“检查”胆管， ERCP 通常不宜作为首选检查。在这些情况下，手术风险可能超过其获取的信息。是否进行 ERCP 的决定由消化内科医生或肝胆外科团队根据患者的整体临床情况进行评估。检查结果和预后因个体临床情况而异。

ERCP 无法检测或排除的情况

• ERCP 无法对肝脏、胰腺或胆囊组织进行成像。 它勾勒出导管腔的轮廓。不使导管变形的胰腺肿块可能无法被观察到。
• 小石子容易被忽略。 造影剂可能会掩盖细小的结石，而且结石可能在手术前自行排出。胆管造影结果清晰并不能排除结石病。
• 阴性检测结果并不能排除患癌风险。 从狭窄处刷取细胞进行检查的敏感性有限；阴性结果意味着没有发现恶性细胞，而不是没有癌症。
• ERCP 不能对癌症进行分期。 扩散至淋巴结、肝脏或腹膜需要进行 CT、MRI、EUS 或 PET 检查。
• ERCP 不能治疗胆囊内的结石。 它可以疏通胆管；但胆囊本身通常仍需手术切除。
• ERCP 不能评估肝纤维化、肝炎或弥漫性肝病。
• 只有当解剖结构允许时，才能植入支架。 在某些胃部手术或旁路手术后，标准内窥镜可能无法到达壶腹部。

如果黄疸、发烧或疼痛等症状在正常或“成功”的 ERCP 后持续存在或复发，请返回您的医生处，可能需要进一步影像检查或再次介入治疗。

相关但不同的考试

这些检查旨在解答不同的问题。具体先做哪一项取决于临床问题：无痛性黄疸伴体重减轻通常先进行超声检查，然后是CT或EUS；胆石性胰腺炎后疑似胆管结石通常先进行MRCP或EUS；已知存在梗阻的胆管炎则直接进行ERCP引流。

如何准备

准备工作由执行该操作的单位制定。您收到的书面说明优先于任何一般性指导，包括本页内容。

• 禁食： 大多数科室要求患者在镇静前数小时内禁食固体食物，并在较短时间内禁饮清澈液体。请与您所在科室确认具体时间。
• 药物： 请携带一份完整的用药清单，包括血液稀释剂、抗血小板药物、胰岛素、口服降糖药、草药和AYUSH制剂以及健身补剂。切勿自行停用或更改任何处方药物，请咨询开处方医生或内镜检查团队。
• 过敏： 报告以往对碘造影剂、抗生素或麻醉药物的任何不良反应。
• 植入物和器械： 请告知团队您的心脏起搏器、除颤器以及既往胃肠道手术史，因为这些都会影响治疗方案的制定。
• 护送： 镇静剂会影响您当天剩余时间的判断力和协调能力。请安排一位负责任的成年人陪同您回家。请勿驾车。
• 同意： 在进行镇静之前，会向患者解释包括胰腺炎在内的各种风险，并征得患者的同意。

接受降血糖治疗的糖尿病患者

禁食可能导致低血糖。胰岛素或片剂的剂量和服用时间可能需要在当天进行调整，这必须由您的主治医生提前决定，而不是由您自己或根据一般的说明书决定。

服用血液稀释剂或抗血小板药物的人

括约肌切开术存在出血风险，因此有时会暂停使用这些药物，但对于近期接受过支架植入或机械瓣膜置换术的患者，停用这些药物可能很危险。只有开处方的心脏病专家或内科医生才能与内镜医师共同做出此决定。

患有心力衰竭、晚期慢性肾病或需要限制液体摄入的人群

对于这些人群，ERCP术前输注的静脉液体（通常用于降低胰腺炎风险）必须进行调整。请在术前告知医疗团队您的心脏或肾脏疾病以及任何液体摄入限制。

怀孕

妊娠期ERCP仅在明确必要时进行，通常用于治疗胆管结石或胆管炎，并采取措施最大程度地减少辐射暴露，有时甚至不使用透视。该手术需要资深内镜医师和产科医生的参与。

儿童

小儿ERCP并不常见，通常在专门的中心进行，采用全身麻醉，并使用儿科专用设备（如有）。

过程中会发生什么

您躺在X光检查台上，通常是左侧卧或俯卧。牙套会保护您的牙齿。医生会通过静脉滴注给您注射镇静剂或麻醉剂，并连接氧气和监护设备。

• 内窥镜插入： 十二指肠镜经口腔、食道和胃进入十二指肠，不会影响呼吸。
• 插管： 将导管和导丝引导至胆管或胰管的壶腹部。这一步骤可能需要一些时间，而且并非每次都能一次成功。
• 成像： 注入造影剂后进行透视成像。
• 治疗方法： 根据检查结果，可进行括约肌切开术、球囊或取石篮取石术、机械碎石术、球囊扩张术、刷取细胞学检查、活检或支架置入术。
• Recovery: 取出内窥镜后，您将被密切观察，直到镇静剂的药效消退。

ERCP需要多长时间

• 程序本身： 通常需要 30-90 分钟。简单的取石手术通常耗时较短；而插管困难、需要体外冲击波碎石的大结石或肝门支架置入术则可能需要更长时间。
• 准备和入住： 手术前请在医院预留更多时间。
• 立即恢复： 通常镇静后需观察几个小时。
• 卸货： 有些病房当天即可出院；许多病房会让病人留院过夜，特别是括约肌切开术后或患有胆管炎或其他疾病的病人。
• 恢复日常作息： 如果没有并发症，通常第二天即可恢复，治疗后需减少活动几天。恢复情况因个人临床情况而异。

了解您的ERCP报告

ERCP 没有数值上的“正常范围”。该报告是对内镜医师所见所闻和操作的描述。典型内容包括：

• 插管： 是进入了胆管还是胰管，以及需要尝试多少次。
• 胆管造影结果： 导管口径、充盈缺陷（通常是结石）、狭窄、不规则狭窄、渗漏。
• 实施的干预措施： 括约肌切开术、结石清除术及其是否彻底、支架类型、尺寸和位置。
• 采集的样本： 送检的刷取物或活检样本将进行细胞学或组织病理学检查，这些结果稍后才能得出，并且与手术报告分开。
• 计划： 再次进行ERCP以进行支架更换、转诊手术或进一步影像检查。

一份报告显示“未见充盈缺损”，意味着当时未发现结石。但这并不证明胆管内从未有过结石。每份报告都需要由为您安排检查的医生结合您的症状、肝功能检查结果和其他影像学检查结果进行解读。

ERCP 检查结果可能具有误导性

可能出现假性异常的检查结果

• 气泡 注射造影剂后，可使填充物缺损看起来像结石。
• 近期胰腺炎或支架引起的炎症 即使没有肿瘤，也可能使导管看起来像变窄了。
• 慢性胰腺炎、IgG4相关疾病或原发性硬化性胆管炎中的良性狭窄 仅凭胆管造影结果，就可能与恶性肿瘤非常相似。
• 外在压缩 淋巴结或血管引起的病变可能看起来像导管内病变。

可能看起来正常或被低估的检查结果

• 一块已经通过的石头 即使引起黄疸或胰腺炎，也能保持导管畅通。
• 高对比度 可能隐藏着小结石，这些结石会在后续的影像检查或重复ERCP中被发现。
• 管道填​​充不完全 在狭窄的管道上方，上游系统无法得到评估。
• 刷检细胞学检查结果为阴性 即使存在癌症，这种情况也经常发生；一次阴性结果不应被视为令人放心。
• 未插管的导管 未经评估，也未被证实为正常。

风险与安全

与胃镜或结肠镜等诊断性内镜检查相比，ERCP 的并发症发生率更高。风险因具体操作和患者个体差异而异。

ERCP术后胰腺炎

最常见的严重并发症。其症状轻则腹痛，仅需短暂住院治疗，重则发展为需要重症监护的严重胰腺炎。年轻患者、女性、疑似奥迪氏括约肌功能障碍患者、胰管管径正常者、插管困难者以及误入胰管者风险更高。对于部分患者，可使用直肠非甾体抗炎药、积极补液和胰管支架来降低风险。

出血

主要与括约肌切开术相关。通常可通过内镜控制；偶尔需要输血或放射介入治疗。凝血功能障碍、肝病和抗血栓治疗会增加风险。

感染（胆管炎、胆囊炎）

阻塞性肝系统显影不清但未完全引流时，以及肝门狭窄时，这种情况更易发生。在某些情况下会使用抗生素。

打孔

不常见但很严重；可累及十二指肠壁、括约肌切开部位或胆管。可能需要手术治疗。

镇静和麻醉风险

呼吸抑制、低血压、误吸和心脏事件，尤其是在老年人和患有心脏或肺部疾病的人群中。

支架相关问题

塑料支架会随着时间推移发生阻塞或移位，通常需要定期更换。金属支架也可能发生阻塞。错过预定的支架更换可能导致胆管炎。

辐射

透视检查会涉及电离辐射。辐射剂量会尽可能控制在最低水平，对于孕妇和需要多次检查的患者来说，这是一个需要特别考虑的问题。

特殊情况

怀孕

仅在有明确治疗指征的情况下进行，例如胆管炎伴胆管结石。辐射剂量被降至最低，使用铅防护，一些中心在不使用透视的情况下进行导丝引导的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。在印度，孕期超声检查受1994年《产前诊断技术（性别鉴定）法案》（PC-PNDT Act 1994）的管辖；禁止进行性别鉴定，这适用于入院前后进行的任何产科影像检查。

儿童

适应症包括胆总管囊肿、胰胆管汇合异常、胆结石和外伤。手术在具有儿科专长的医疗中心进行，采用全身麻醉。

老年人

通常耐受性良好，但镇静风险较高。对于体弱患者，支架置入术可能优于长时间的取石尝试。

接受降血糖治疗的糖尿病患者

需要与主治医生商定禁食和用药计划，并在手术前后进行血糖监测。

慢性肾病

碘化造影剂是注入胰管而非血液，因此全身暴露量较低，但用于预防胰腺炎的液体负荷必须根据具体情况进行调整。镇静剂和抗生素的剂量也可能需要调整。

心脏衰竭

标准的积极补液方案可能并不安全。补液量应根据个体情况而定并进行监测。

手术解剖结构的改变

在毕氏II式、Roux-en-Y式或Whipple手术后，标准ERCP可能无法到达壶腹部。此时可能需要球囊小肠镜辅助ERCP、EUS引导下引流或经皮引流，但各医院的开展情况有所不同。

印度背景下的ERCP

• 在印度，胆结石疾病呈现出明显的南北差异。其中，恒河带地区的发病率更高。这意味着在许多北方医疗中心，与胆管结石相关的内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）占了很大一部分工作量。
• 胆囊癌 在印度北部和东北部部分地区较为常见，通常表现为梗阻性黄疸，需要进行胆道支架置入术。
• 胆道蛔虫病 在某些地区仍然会遇到这种情况，可以通过内镜治疗。
• 结核病 可引起胆道狭窄和胆管淋巴结受压；抗结核治疗本身常引起药物性肝损伤，当肝功能检查异常时，这可能会使情况变得复杂。
• 戊型和甲型肝炎 即使没有胆管阻塞，也可能引起黄疸。单纯的黄疸并非行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）的指征，必须首先证实存在胆管阻塞。
• 草药、AYUSH（印度传统医学）和健身补剂相关的肝损伤 在印度，肠梗阻是导致黄疸的重要原因之一，在排除机械性肠梗阻之前必须考虑此因素。请告知医生您服用的所有非处方药。
• 术语： 在印度，肝酶检测结果通常以SGPT（ALT）和SGOT（AST）的形式报告；超声检查结果可能写作USG腹部检查或超声造影。这些检查项目与它们的国际名称相同。
• 权限： 治疗性ERCP、EUS和肠镜辅助ERCP主要集中在三级医疗中心。各州之间以及公立和私立医疗机构之间的转诊途径和等待时间差异很大。

印度的成本和保险

ERCP 是一项手术，而非简单的检查，因此费用是按项目打包收取，而非单一固定费用。费用在不同城市、公立医院和私立医院之间，以及病例的复杂程度上差异很大。入院前请索取书面费用估算。

成本驱动因素是什么？

• 治疗内容： 诊断性插管的费用远低于括约肌切开取石术、体外碎石术或多支架置入术。
• 消耗品： 篮筐、球囊、导丝，尤其是支架，自膨式金属支架的价格是塑料支架的数倍。
• 麻醉： 由麻醉师实施的镇静或全身麻醉会增加费用。
• 住宿： 并发症后，日间护理、过夜护理还是入住ICU？
• 重复上述步骤： 塑料支架通常需要定期更换，因此请预留多次手术的时间。
• 附加组件： 术前 MRCP 或 EUS 检查、组织病理学和细胞学检查费用、抗生素费用。
• 医院级别和所在城市： 大都市地区的私立三级医院通常比规模较小的医院收费更高。

保险

由于ERCP通常需要住院治疗，因此在大多数健康保险中，如果医学上认为有必要，通常会将其纳入住院或日间手术福利的报销范围。具体报销范围取决于保单条款、等待期、既往病史条款、病房费用限额、耗材和植入物（例如支架）的费用限额，以及医院是否在保险公司的网络内。术前请务必与您的保险公司和医院的第三方管理机构（TPA）确认是否已获得预授权。政府的医疗计划，例如Ayushman Bharat PM-JAY，涵盖了指定医院的部分项目；请您自行查询是否符合资格以及项目包含哪些内容。

神话与事实

常见问题

ERCP是用来做什么的？

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）主要用于治疗胆管和胰管阻塞，包括取出结石、疏通狭窄处、引流感染和放置支架。ERCP还可以对狭窄处进行组织取样。由于磁共振胰胆管造影术（MRCP）和内镜超声检查能够提供类似的信息，且无需承担手术风险，因此纯粹的诊断性ERCP现在已不常见。

ERCP会痛吗？

该手术在深度镇静或全身麻醉下进行，因此患者不会感到疼痛。术后一天内，常见的症状包括咽喉痛、腹胀和轻微腹部不适。ERCP术后出现剧烈或加剧的腹痛并不常见，需要紧急就医，因为这可能提示胰腺炎。

ERCP手术需要多长时间？我什么时候可以回家？

大多数ERCP手术需要30-90分钟，复杂的结石或狭窄手术则需要更长时间。术后需进行数小时的观察。部分科室允许患者当天出院；许多科室则要求患者留院观察一晚，尤其是在进行括约肌切开术后或病情较重的患者。您的出院时间取决于您的恢复情况和检查结果。

ERCP 与 MRCP 有何不同？

磁共振胰胆管造影（MRCP）是一种无需器械、镇静或造影剂即可对胰管进行成像的磁共振扫描，不会引起胰腺炎，但无法治疗任何疾病。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种侵入性手术，可以在同一次手术中取出结石或放置支架。通常先进行MRCP检查以确定是否需要进行ERCP。

ERCP最严重的风险是什么？

ERCP术后胰腺炎是最主要的并发症，且并不少见。括约肌切开术后出血、胆管感染、穿孔以及镇静相关问题也可能发生。风险取决于患者个体情况、手术适应症以及具体操作。您的内镜医师会在您签署知情同意书前向您详细解释您的个人风险。

做完ERCP后还需要做胆囊手术吗？

通常情况下是的，如果胆囊内仍有结石。ERCP 可以清除胆管内的结石，但保留胆囊，因此结石可能会再次移位，导致胆管阻塞、疼痛或胰腺炎复发。胆囊切除术的时机由外科团队根据您的具体情况决定。

ERCP能检测出癌症吗？

ERCP 可以显示疑似癌变的狭窄部位，并允许进行刷检或活检。然而，取样敏感性有限，阴性结果并不能排除恶性肿瘤。通常需要进行 CT 或 MRI 等横断面影像学检查，以及内镜超声引导下细针穿刺取样，以进行诊断和分期。

我在做内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）之前应该停用血液稀释剂吗？

切勿自行停用抗凝血药物。某些内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）需要切开括约肌，这会带来出血风险，因此有时建议暂时调整剂量，但对于近期植入心脏支架或机械心脏瓣膜的患者，停药可能很危险。只有您的处方医生和内镜团队才能共同做出此决定。

回家后我应该注意些什么？

如果出现剧烈腹痛、持续呕吐、高烧伴寒战、呕血或黑便、或呼吸困难等症状，请立即就医。如果出现新的黄疸、低烧或疼痛持续不缓解，也请于当日联系医院。轻微的咽喉痛和腹胀通常会持续一两天。

来源

• 美国胃肠内镜学会 (ASGE) 发布了关于 ERCP 在胆总管结石中的作用以及 ERCP 不良事件的指南。
• 欧洲胃肠内镜学会 (ESGE) 发布了关于 ERCP 术后胰腺炎预防、胆道支架置入和胆总管结石内镜治疗的指南。
• 东京急性胆管炎和胆囊炎诊疗指南。
• 印度胃肠病学会和印度胃肠内镜学会关于治疗性 ERCP 的立场和实践声明。
• 印度医学研究理事会/国家癌症登记计划报告了印度胆囊癌的发病率。
• 1994 年印度政府《孕前和产前诊断技术（禁止性别选择）法》。