"Kordomalar nadirdir ve her yıl yaklaşık olarak milyonda 1 kişide görülür."

Genel Bakış

Kemik Kanserinin en yaygın türleri nelerdir?

Birkaç tip kemik tümörü vardır. Bunlar, başladıkları kemik veya doku alanına ve içerdikleri hücre tipine göre adlandırılır. En sık bulunan birincil kemik kanseri tipleri şunlardır:

osteosarkom: Osteosarkom veya osteogenik sarkom, kemik kanserinin ana türüdür. Osteosarkom, tümör hücrelerinin osteoid olarak bilinen olgunlaşmamış kemik ürettiği bir kanser türüdür. Osteosarkom nadir görülse de, çocukluk çağındaki en yaygın kemik kanseridir. Osteosarkom genellikle vücudun büyüme plakalarına yakın uzun kemiklerini etkiler, genç bir kişi büyürken yeni dokuların oluştuğu alanlar. Tümörlerin çoğu diz çevresinde femur veya kaval kemiğinde oluşur. Osteosarkom, özellikle yaşlı hastalarda, yumuşak dokulardaki kemiklerin dışında bile vücudun diğer bölgelerinden de kaynaklanabilir. Bu kansere kadınlardan daha çok erkek yakalanır.
kondrosarkom: Kondrosarkom, kıkırdak hücrelerinin kanseridir. Yetişkin kemik kanserlerinin %40'tan fazlası kondrosarkomdur ve bu da onu yetişkinlerde en yaygın görülen kemik kanseri yapar. Ortalama teşhis yaşı 51'dir ve vakaların %70'i 40 yaş üstü hastalarda görülür. Kondrosarkom genellikle erken evrede teşhis edilir ve genellikle düşük derecelidir. Birçok kondrosarkom tümörü iyi huyludur (kanser değildir). Tümörler, özellikle pelvis, bacak veya kol olmak üzere kıkırdak bulunan vücudun herhangi bir yerinde gelişebilir.
Ewing sarkomu: Ewing sarkomu, çocuklarda ve ergenlerde en sık görülen ikinci kemik kanseri türü ve yetişkinlerde en sık görülen üçüncü türdür. Yetişkinlerdeki kemik kanserlerinin yaklaşık %8'ini oluşturur. Ewing sarkomu kemiklerde, dokularda veya organlarda, özellikle pelvis, göğüs duvarı, bacaklar veya kollarda başlayabilir.
Kordomalar: Kordoma, omurganın merkezi kısımları boyunca kafatası tabanından kuyruk sokumuna kadar herhangi bir yerde oluşabilen nadir bir kanserli tümör türüdür. Kordomalar, kemik ve yumuşak doku bileşenlerine sahip, yavaş büyüyen tümörlerdir. Tedaviden sonra tekrarlamaları kötü bir şöhrete sahiptir ve vakaların yaklaşık %20-30'unda kanser akciğerler veya kemikler gibi vücudun diğer bölgelerine yayılır. Tüm kordomaların yaklaşık yarısı omurganın tabanında (sakrum), yaklaşık üçte biri kafatasının tabanında (oksiput) ve geri kalanı omurganın servikal (boyun), torasik (üst sırt) veya lomber (alt sırt) omurlarında oluşur. Kordoma büyüdükçe, beynin veya omuriliğin bitişik bölgelerine baskı yaparak belirti ve semptomlara yol açar. Omurganın herhangi bir yerinde bulunan bir kordoma sırtta, kollarda veya bacaklarda ağrı, güçsüzlük veya uyuşukluğa neden olabilir. Kordomalar genellikle 40 ila 70 yaş arasındaki yetişkinlerde görülür. Kordomaların yaklaşık %5'i çocuklarda teşhis edilir. Belirsiz nedenlerle, erkekler kadınlardan yaklaşık iki kat daha sık etkilenir.
Kordomalar ne kadar yaygındır?: Kordomalar nadirdir ve her yıl yaklaşık olarak milyonda 1 kişide görülür. Kordomalar, beyin ve omuriliği etkileyen tümörlerin yüzde 1'inden daha azını oluşturur.
Kordoma'nın nedenleri nelerdir?: TBXT genindeki değişiklikler kordoma ile ilişkilendirilmiştir. Birkaç ailede tanımlanan TBXT geninin kalıtsal bir kopyası, kordoma geliştirme riskinin artmasıyla ilişkilidir. TBXT geninin kopyaları ve ifadesindeki artışlar, aşırı brakiüri proteini üretimiyle sonuçlanır. Tümör hücreleri tarafından ifade edilen brakiüri, immünohistokimya ile kolayca tanımlanabilir.
İkincil (veya metastatik) kemik kanseri: İkincil (veya metastatik) kemik kanseri, vücudun başka bir yerinden kemiğe yayılan kanserdir. Bu tür kemik kanseri, birincil kemik kanserinden daha yaygındır.
Primer kemik sarkomları nasıl sınıflandırılır?: Aşağıda primer kemik sarkomlarının WHO sınıflandırması yer almaktadır.
Kemik sarkomları nasıl evrelenir?: Tüm kemik sarkomları aşağıdaki AJCC/TNM evreleme sistemine göre evrelendirilir.

Belirtileri

RANDEVU İÇİN

Kemik tümörü olan hastalarda genellikle aşağıdakilerden bir veya birkaçı görülür:

Tümör bölgesindeki ağrı genellikle donuk ve sızlayıcı olarak tanımlanır. Geceleri kötüleşebilir ve aktiviteyle artabilir.
Ateş ve gece terlemesi
Birçok hastada herhangi bir belirti görülmez, bunun yerine ağrısız bir kitle fark edilir.
Kemik tümörleri travmadan kaynaklanmasa da, bazen bir yaralanma tümörün ağrımaya başlamasına neden olabilir. Yaralanma ayrıca tümör tarafından zayıflatılan bir kemiğin kırılmasına veya çatlamasına neden olabilir. Bu çok ağrılı olabilir.
Bazen ayak bileği burkulması veya diz yaralanması gibi başka bir nedenle röntgen çekilirken tesadüfen tümörler keşfedilebilir.

Risk faktörleri

RANDEVU İÇİN

Çoğu kemik tümörü hastasının bilinen herhangi bir risk faktörü yoktur ancak genetik dahil olmak üzere kemik kanseri için bir dizi risk faktörü vardır. Paget hastalığı gibi uzun süreli inflamatuar hastalıkları olan kişiler artmış risk altındadır.

Kemik kanseri gelişimine yol açan diğer risk faktörleri şunlardır:

20 yaşın altında olmak
Farklı bir kanser türü için radyasyon tedavisi almak gibi radyasyona maruz kalma
Daha önce kemik iliği nakli yapılmış bir alıcı
Kemik kanseri olan yakın bir akrabaya sahip olmak
Çocuklarda en sık görülen göz kanseri türü olan kalıtsal retinoblastom hastalığı olan kişiler.

Tanı

RANDEVU İÇİN

APCC gibi uzmanlaşmış merkezlerde hastalar, kemik tümörlerini teşhis etmek için kullanılan bir veya daha fazla araç kombinasyonunun ardından doktor tarafından kapsamlı bir değerlendirmeye tabi tutulur:

X-ışını genellikle ilk incelemelerdir. Bazen kemik tümörlerinin daha iyi görüntülenmesini sağlamak için özel görünümler istenir.
Biyopsi, iğne biyopsisi veya cerrahi biyopsi olabilir. Kemik tümöründen, özellikle kanserli tümörlerden biyopsi yapılmadan önce birçok hususun akılda tutulması gerekir. Multidisipliner bir tümör kurulu, APCC'de gerektiğinde biyopsi almanın en iyi yaklaşımını tartışır. Kötü planlanmış veya uygulanmış kemik biyopsisi, daha sonraki tedavileri tehlikeye atabilir.
BT taramaları genellikle ilk kemik kanseri teşhisini oluşturmaya yardımcı olmak ve kanserin vücudun diğer bölgelerine yayılıp yayılmadığını görmek için kullanılır. BT taramaları ayrıca biyopsi iğnesini yönlendirmek için de kullanılabilir.
Kemik Taraması - Radyonüklid kemik taraması kemik kanserini teşhis etmek ve evrelemek için kullanılabilir. Bu kemik kanseri tespit aracı, birincil tümörün kemikteki diğer yerlere yayılıp yayılmadığını ve ne kadar hasara yol açtığını ortaya çıkarabilir. Kemik taramasında, küçük bir doz radyoaktif madde bir kan damarına enjekte edilir ve burada kan dolaşımına geçer. Daha sonra madde kemiklerde toplanır ve nükleer görüntüleme yoluyla bir tarayıcı tarafından tespit edilir. Bu test çok hassastır ve normal bir röntgende görünmeden önce küçük metastazları bulabilir. Ancak, artrit veya enfeksiyon gibi diğer durumlar taramada benzer görünür, bu nedenle genellikle doğrulayıcı bir biyopsi gerekir.
MRI kemikteki bir tümörün ana hatlarını çizmeye yardımcı olabilir ve ayrıca kanser hücrelerinin beyne veya omuriliğe yayılıp yayılmadığını belirlemeye yardımcı olabilir. Ayrıca tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılır ve takip sırasında kullanılır. MRI muhtemelen omurga tümörleri söz konusu olduğunda en iyi araştırmadır.
PET-CT taraması muhtemelen kanserler için en hassas tanımlama aracıdır. Hastalığın tedavi öncesi evrelemesinin yanı sıra tedavi sonrası izlemenin yapılması için önemli bir araçtır.
Kan tahlilleri, Alkalen Fosfataz, ESR, kemik iliği sitolojisi veya biyopsisi gibi diğer testler de yapılır.
Kemik sarkomu olan her hastada immünohistokimyayı da içeren patoloji hayati öneme sahiptir.
Ewing sarkomu ve diğer sarkomlar için EWS-FLI1 translokasyonu gibi genetik ve moleküler çalışmalar tanı için son derece önemlidir.

Tedavi

Kemik Tümörleri için MDT

Uzman bir kemik sarkomu MDT'si tarafından bakımın sağlanması veya denetlenmesinin yanı sıra, hastalara bir anahtar çalışan tahsis edilmelidir. Çocuklar, gençler ve genç yetişkinler de ilgili çocuk veya TYA (genç yetişkin) MDT'sinde görüşülmelidir. Bu, yaşa uygun bakımı sağlamak için yeterli uzman personel gerektirir. Bir kemik sarkomu MDT'si, ilgili uzmanlıkların çekirdek üyeliği için gerekliliklere uyarak ve her yıl tedavi edilen hasta sayısı için asgari kriterleri karşılayarak uygun şekilde oluşturulmalıdır; hastalar, tümörler, tedavi ve sonuçlar hakkında kararlaştırıldığı şekilde veri toplamalıdırlar.

Kemik Sarkomları ve Uzuv Kurtarma Cerrahisi için Cerrahi

Primer tümör için optimal cerrahi prosedür hakkındaki kararlar (yani uzuv kurtarma veya ampütasyon) tümör boyutu ve anatomik yapıların tutulumu, neoadjuvan tedavilere yanıt ve hasta tercihi göz önünde bulundurularak MDT tartışması gerektirir. Cerrahi rekonstrüksiyon hasta ve cerrahın tercihinden etkilenebilir ve mevcut seçeneklerin riskleri ve faydaları ile beklenen fonksiyonel sonuçların açık tartışmasını takip etmelidir.

Kemik sarkomlarının cerrahisi 3 aşamada gerçekleşir.

Tümörün yeterli sınırlarla rezeksiyonu.
Tümörün çıkarılması sonucu oluşan kemik defektinin rekonstrüksiyonu.
Yumuşak dokunun yeniden yapılandırılması ve yumuşak doku dengesinin sağlanması ile erken fonksiyona dönüş sağlanır.

Küratif cerrahi, tümörün tamamını yeterli sınırlarla çıkarmayı amaçlar. Mümkün olduğunda, etkilenen kemik parçasının ve ilgili yumuşak dokunun geniş en-blok rezeksiyonu yapılmalıdır. Yakın cerrahi sınırlar, cerrahi alana yerleştirilen (MRI-inert) klipslerle işaretlenebilir. Kemik sarkomlarında, cerrahi, mümkün olduğunda orijinal kemoterapi öncesi tümör hacminde yer alan tüm anatomik yapıların çıkarılmasını içermelidir. Örnek, patoloğun cerrahi sınırların anatomik yerini ve kalınlığını tanımlamasına olanak verecek şekilde yönlendirilmelidir.

Tümörün çıkarılmasından sonra kemiğin yeniden yapılandırılması, Tümörün konumuna ve hastanın yaşına bağlı olarak biyolojik veya biyolojik olmayan olabilir. Biyolojik olmayan yeniden yapılandırmalar, ameliyattan sonra hemen işleve geri dönmeyi sağlayacak Tümör megaprotezinin kullanımını içerir. Biyolojik yeniden yapılandırma, kemiğin çıkarılabileceği, yüksek doz radyasyonun tek bir fraksiyonu verilerek Tümör hücrelerinden sterilize edilebileceği ve uygun implantlarla sabitlendikten sonra yerine yeniden yerleştirilebileceği allotransplant kemikler veya ototransplant kemikler kullanmayı içerir.

Sistemik Tedavi (Kemoterapi/Hedefli Tedavi)

osteosarkom

Osteojenik Sarkom en yaygın kemik tümörlerinden biridir ve akciğerlere yayılma riski yüksektir. Bu nedenle, rezeksiyon gibi lokal tedaviyle birlikte, uzak metastazları önlemek için kemoterapiye de ihtiyaç vardır. Kemorezistan tümörler olarak kabul edilirler ve genellikle kombinasyon kemoterapisi kullanılır. Kullanılan iki ana rejim vardır: Yüksek Doz Metotreksat bazlı ve Ifosfamid/Sisplatin/Doksorubisin ile Kombinasyon tedavisi. Kemoterapi döngüleri genellikle ameliyattan önce neoadjuvan kemoterapi olarak ve ameliyattan sonra adjuvan kemoterapi olarak verilir. Her iki rejim de yan etki olasılığını azaltmak için filgrastim desteği, antiemetikler vb. gibi destekleyici ilaçlara ihtiyaç duyar. Metastatik Osteosarkom durumunda, ilk tedavi kemoterapi ve yeniden değerlendirmeyi içerir. Yeniden değerlendirmede metastatik lezyonlar (akciğer) çıkarılabilirse, çıkarılır ve kemoterapiye devam edilir.

Ewing sarkomu

Kemoterapi, Ewing sarkomu için standart tedavinin bir parçasıdır. Genellikle ergen ve genç yetişkin popülasyonunda görülürler. Tam evreleme çalışmaları tamamlandıktan sonra, indüksiyon kemoterapisi verilir ve ardından lokal tedaviye alınırlar. Lokal tedavi, cerrahi müdahale (periferik lezyonlar durumunda) veya radyoterapi (pelvik lezyonlar) veya her ikisidir (göğüs duvarı tümörleri durumunda). Toplam tedavi süresi uzundur: tedavi protokollerine göre 9-12 ay. Genellikle tedavi genç hastalar tarafından iyi tolere edilir. Tedaviden sonra, uzun vadeli tedaviyle ilişkili yan etkilerin derhal yönetilebilmesi için uzun vadeli takipte olmak çok önemlidir. Uygun tedaviyle oldukça küratif tümörlerdir.

Diğer kemik tümörleri

Kondrosarkom ve diğer iyi huylu kemik tümörlerinin tedavisi çoğunlukla cerrahidir, ancak kemoterapi dediferansiye ve mezenkimal alt tiplerde rol oynayabilir. Genellikle kemoterapiye dirençli kabul edilirler. Düşük dereceli kondrosarkom durumunda, semptomatik olmadıkları sürece gözlem de bir seçenektir.

Şu anda Kemik tümörlerinde Hedefli tedavinin çok fazla rolü yoktur

Kemik Sarkomları İçin Radyasyon Tedavisi

Radyoterapi, Ewing sarkomu için primer tümörün kesin tedavisinde sıklıkla kullanılır, ancak osteosarkom ve kondrosarkomun göreceli radyo direnci, yalnızca cerrahi bir seçenek olmadığında kesin tedavi olarak kullanıldığı anlamına gelir. Bu tümörler genellikle kalıcı kontrol için çok yüksek dozda radyasyon (>66Gy) gerektirir. Özellikle kafatasının tabanında, omurgada ve pelviste hassas yapılara yakınlık, özellikle total rezeksiyon mümkün görünmediğinde yüksek hassasiyetli radyoterapi gerektirir.

Radyoterapi rutin olarak ameliyat sonrası verilmez, ancak seçilmiş yüksek riskli vakalarda veya Kordomalar gibi durumlarda kullanılabilir. Radyoterapinin ayrıca tüm tümör tiplerinde palyatif bir rolü vardır.

Kemik Sarkomları için Proton Tedavisi

Protonlar veya karbon iyonları, sıklıkla fotonlarla birlikte, çıkarılamayan birincil kemik sarkomlarını tedavi etmek için giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Kafatası tabanı kondrosarkomları ve kordomalarda proton ışınlı radyoterapinin cerrahiyle birleştirilmesiyle yaklaşık %70-90 oranında lokal kontrol oranlarına ulaşılabildiği bildirilmektedir. Çıkarılamaz veya tam çıkarılamaz osteosarkomda beş yıllık hastalıksız sağ kalım (DFS) %65 ve 5 yıllık genel sağ kalım (OS) %67 olmuştur. Sakral kordomalarda da yüksek lokal kontrol oranları elde edilmiştir.

Kemik Sarkomları İçin Proton Terapisinin Faydaları

Daha yüksek kontrol oranları Proton terapisi ile IMRT/SRS/Cyberknife'a kıyasla. Amerika Birleşik Devletleri'nden Ulusal Kanser veritabanı çalışması, hastalar proton terapisi ile tedavi edildiğinde kontrol oranlarının IMRT, IGRT, SRS/Cyberknife vb. gibi geleneksel foton tekniklerine kıyasla önemli ölçüde daha iyi olduğunu göstermiştir.
Akut ve geç toksisite oranları düşüktür. Daha yüksek dozların verilmesi gerektiğinden, geleneksel radyasyon teknikleri nispeten daha büyük bir yan etki yüküyle ilişkilidir. Aslında, belirli durumlarda, yan etki olasılığını sınırlamak için radyasyon dozu azaltılır. Ancak, Proton terapisi, minimum toksisite ile daha yüksek radyasyon tedavisi dozlarının güvenli bir şekilde verilmesini sağlar.
İkinci Kanser riskinin azalması. Kemoterapi ile birlikte radyasyon tedavisi genellikle ikincil kanser riskinin artmasıyla ilişkilendirilir. Birkaç çalışma, proton tedavisinin ikinci kanserleri tetikleme olasılığının önemli ölçüde daha düşük olduğunu göstermiştir. Bu özellik özellikle genç hastalarda daha faydalıdır.

IMRT/SRS/Cyber knife ile karşılaştırma