Colecistectomia laparoscopica

La colecistectomia laparoscopica è una procedura chirurgica minimamente invasiva per la rimozione di una cistifellea malata. L'incidenza dei calcoli biliari aumenta con l'avanzare dell'età, con le donne più inclini a formare calcoli biliari rispetto agli uomini. Tra i 50 e i 65 anni circa il 20% delle donne e il 5% degli uomini hanno calcoli biliari. Nel complesso, il 75% dei calcoli biliari è composto da colesterolo e l'altro 25% è pigmentato. Nonostante la composizione dei calcoli biliari, i segni clinici e i sintomi sono gli stessi.
 

indicazioni

Colecistite (acuta/cronica)

• Colelitiasi sintomatica
• Discinesia biliare
• Colecistite acalcolosa
• Pancreatite da calcoli biliari
• Masse/polipi della cistifellea

Controindicazioni

• Incapacità di tollerare il pneumoperitoneo o l'anestesia generale
• Coagulopatia non correggibile
• Malattia metastatica

Complicazioni

Le complicazioni comuni includono, ma non sono limitate a, sanguinamento, infezione e danni alle strutture circostanti. Il sanguinamento è una complicazione comune poiché il fegato è un organo molto vascolare. I chirurghi esperti devono essere competenti per quanto riguarda le anomalie anatomiche delle arterie per prevenire potenziali perdite di sangue significative. La complicazione più grave è una lesione iatrogena del dotto biliare comune/epatico. Le lesioni a una di queste strutture possono richiedere un'ulteriore procedura chirurgica per deviare il flusso della bile nell'intestino. Questa procedura richiede solitamente un chirurgo epatobiliare appositamente formato

Infine, sebbene non sia una complicazione, la conversione a una procedura aperta è diventata un evento raro poiché l'esperienza dei chirurghi è aumentata nel corso degli anni. La conversione a una procedura aperta crea un'incisione addominale più grande, causa significativi problemi di controllo del dolore postoperatorio e porta a una cicatrice esteticamente sgradevole. Si prega di notare che la conversione a una procedura aperta non deve essere vista come una complicazione, ma come una decisione ponderata presa da un chirurgo esperto per prendersi cura in modo sicuro del paziente.
 

Significato clinico

La chirurgia artroscopica solitamente provoca meno dolore e rigidità alle articolazioni rispetto alla chirurgia aperta. Anche il recupero generalmente richiede meno tempo.

Avrai piccole ferite da puntura dove gli strumenti artroscopici sono entrati nel tuo corpo. Il giorno dopo l'operazione, potresti essere in grado di rimuovere le bende chirurgiche e sostituirle con piccole strisce per coprire le incisioni. Il tuo medico rimuoverà i punti non riassorbibili dopo una o due settimane.

Mentre le ferite guariscono, dovrai mantenere il sito il più asciutto possibile. Ciò significa coprirle con un sacchetto di plastica quando fai la doccia.

Il tuo medico ti dirà quali attività evitare quando torni a casa. Spesso puoi tornare al lavoro o a scuola entro pochi giorni dall'intervento. Il recupero completo dell'articolazione richiede in genere diverse settimane. Potrebbero volerci diversi mesi per tornare alla normalità.

L'eziologia della malattia della cistifellea è associata a una cistifellea mal funzionante e a bile superconcentrata. Normalmente, la cistifellea svuota il suo contenuto in risposta a cambiamenti fisiologici associati alla digestione (colecistochinina, input vagale dalla distensione antrale, complesso mioelettrico migrante). Le alte concentrazioni di colesterolo all'interno della cistifellea sono una causa nota di precipitazione di calcoli biliari di colesterolo. I calcoli pigmentati precipitano in genere da malattie emolitiche (calcoli neri) o da infezioni (calcoli marroni) in cui gli enzimi batterici scompongono la bilirubina in un contenuto insolubile. La stasi all'interno della cistifellea o dei dotti biliari aumenta la probabilità di formazione di calcoli. La malattia della cistifellea è esemplificata dall'ostruzione del dotto cistico. I pazienti possono sperimentare un'ostruzione acuta del dotto cistico da calcoli o occasionalmente, nella maggior parte dei pazienti gravemente malati, si verifica una colecistite acuta acalcolosa, in cui non vi è alcuna ostruzione meccanica ma un'ostruzione funzionale. Questa ostruzione, meccanica o meno, insieme al tentativo di escrezione della bile per la digestione, causerà un'infiammazione acuta della cistifellea.
 

Un riscontro classico per la malattia della cistifellea è il dolore addominale al quadrante superiore destro o epigastrico. Il dolore in genere insorge da 30 minuti a due ore dopo il consumo di cibi grassi. Il dolore può durare da una a due ore, fino a più di 24 ore. Il dolore che dura più di 24 ore è associato a un'infezione secondaria nota come colecistite acuta. Il dolore si irradia dal quadrante superiore destro al fianco destro e occasionalmente alla spalla destra a causa dell'innervazione simpatica. I sintomi associati includono, ma non sono limitati a, nausea, vomito (biliare), febbre, brividi e diarrea. Possono essere sperimentati sintomi meno specifici come indigestione, sintomi simili a GERD, sintomi PUD e dispepsia. Nelle fasi iniziali del processo della malattia il dolore sarà intermittente e associato all'assunzione orale di cibi grassi. Con il progredire del processo, il dolore può diventare più frequente e verificarsi indipendentemente dall'assunzione orale.
 

Eseguire un'anamnesi completa e un esame fisico, incluso l'esame addominale, e verificare in particolare la presenza del "segno di Murphy".
 

• Segno di Murphy: palpazione profonda nel quadrante superiore destro mentre il paziente inspira profondamente. Un test positivo si ha quando il paziente interrompe bruscamente l'inspirazione secondaria al dolore[10].
• Esami di laboratorio: emocromo completo con conta differenziale (leucocitosi), pannello di funzionalità epatica (bilirubina totale elevata, fosfatasi alcalina e possibile transaminite), amilasi/lipasi (un aumento può indicare pancreatite da calcoli biliari).
• Imaging:
  • L'ecografia addominale del quadrante superiore destro identificherà la presenza di calcoli biliari/fango/polipi/masse, lo spessore della parete della cistifellea (limiti normali inferiori a 3 mm), la larghezza del dotto biliare comune (limiti normali inferiori a 6 mm, tuttavia, 1 mm può essere aggiunto per decennio di vita dopo i 50 anni di età o nelle donne in gravidanza) e la presenza/assenza di liquido pericolecistico.
  • Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP): studio di imaging MRI per la visualizzazione non invasiva dei dotti biliari e pancreatici
  • Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): una procedura endoscopica invasiva che utilizza raggi X e coloranti per visualizzare i dotti biliari e pancreatici. Il vantaggio dell'ERCP è che è sia diagnostica che terapeutica. Tuttavia, questa è una procedura invasiva e comporta rischi procedurali
  • Scintigrafia con acido iminodiacetico epatobiliare (HIDA): studio di imaging per visualizzare fegato, cistifellea e dotti biliari. Un tracciante radioattivo viene iniettato nella vena, si lega ai substrati biliari e viene elaborato dal fegato. Uno scanner nucleare traccia quindi il flusso del tracciante attraverso il fegato, nei dotti biliari, nella cistifellea e nel duodeno. L'aggiunta di colecistochinina, CCK, in assenza di calcoli biliari è utile per diagnosticare la colecistite acalcolosa. Una frazione di eiezione misurata inferiore al 35% è solitamente indicativa di una cistifellea mal funzionante. È stato anche dimostrato che la riproduzione dei sintomi con la somministrazione di colecistochinina predice la risoluzione dei sintomi dopo la colecistectomia. La colecistochinina non deve essere somministrata in presenza di calcoli biliari poiché ciò potrebbe provocare il passaggio dei calcoli nel dotto biliare comune.